Lista de verificación de atención de caridad

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1 Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante de ingresos Declaración de impuestos estatal o federal del año anterior firmada, W-2(s), 1099 Dos (2) recibos de sueldo mensuales (los más recientes) Carta del empleador Comprobante de desempleo Comprobante de manutención de hijos Comprobante de ingresos del seguro social (carta de adjudicación anual) Comprobante de pensión alimenticia, manutención de hijos, desempleo y/o pensión Carta del médico, si es incapaz de trabajar. Carta legalizada si está recibiendo manutención de sus familiares/amigos o está desempleado. Carta de verificación si está recibiendo cupones de alimentos.(carta de aviso de acción) Comprobante de no elegibilidad para Medicaid Comprobante de residencia legal en Estados Unidos (tarjeta del seguro social, residencia/visa permanente) Otros: Otros: (Paquete de atención de caridad - Página 1 de 7)

2 RE: Solicitud de atención de caridad para el paciente (solicitud adjunta) Para que Baptist Health pueda evaluar su situación financiera, tenemos que recibir toda la información solicitada. Envíe la siguiente información dentro de los treinta (30) días para que podamos procesar su solicitud: 1) La solicitud completa de atención de caridad adjunta a esta carta. 2) Comprobante de ingresos, ingresos del cónyuge y comprobante de ingresos de cualquier familiar en edad laborar que viva con usted. a. El último formulario de impuesto a las ganancias firmado, completo con una copia de W-2(s), 1099, etc. Si no presentó impuestos, se requiere una verificación de no presentación del IRS. (IRS Llame al ) b. Comprobante de ingresos del seguro social, si corresponde. c. Fotocopias de dos (2) o más recibos de sueldo mensuales más recientes (o una carta de su empleador que haya sido legalizada o que tenga el membrete de la compañía para verificar los ingresos brutos). d. Comprobante de pensión alimenticia, manutención de hijos, desempleo, pensión, etc. 3) Si es incapaz de trabajar debido a una enfermedad, se requiere una carta de su médico que confirme su incapacidad de trabajar. 4) Si no recibe ingresos y está siendo mantenido por familiares o amigos, se requiere una carta legalizada que explique estos arreglos. La carta debe estar firmada por la(s) persona(s) que brinde(n) asistencia. 5) Si usted, su cónyuge o cualquier persona en edad laboral que viva con usted está desempleado, también se requiere una carta legalizada que indique el período de desempleo, junto con el nombre y el vínculo que tiene con usted la persona desempleada. 6) Si usted o cualquier persona de su casa recibe cupones de alimentos, se requiere una carta de verificación. 7) Comprobante de no elegibilidad de Medicaid, si se presentó una solicitud de Medicaid al estado. Una vez que haya completado la solicitud adjunta y reunido toda la documentación enumerada, envíe la información por correo a Baptist Health Financial Counseling, PO Box , Montgomery, AL o llame al (334) para programar una cita con uno de nuestros asesores financieros. Si necesita ayuda para completar la solicitud o tiene preguntas acerca de la documentación solicitada, llame a nuestra oficina al (334) En caso de no enviar la información solicitada, se le negará esta solicitud. Si falsifica alguna información de la solicitud de atención de caridad, la ayuda financiera será nula e inválida. Esto también se aplica a las renovaciones de atención de caridad/con descuento. (Paquete de atención de caridad - Página 2 de 7)

3 Solicitud de atención de caridad para el paciente (Página 1 de 4) (Letra de imprenta) Fecha: _ INFORMACIÓN DEL PACIENTE N.º DE CUENTA:_ N.º DE SEGURO SOCIAL:_ Estado civil: Casado / Soltero / Divorciado Por cuánto tiempo ha vivido en Alabama? Fecha de nacimiento: / / (mm/dd/aaaa) Domicilio actual:_ Domicilio anterior: Número de teléfono: () () () (Casa) (Trabajo) (Celular) INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE (Si el paciente es menor de 19 años) Nombre: Fecha de nacimiento: / / (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) (mm/dd/aaaa) Domicilio actual: Domicilio anterior: Número de teléfono: () () () (Casa) (Trabajo) (Celular) Vínculo con el paciente: N.º DE SEGURIDAD SOCIAL: LISTA DE TODAS LAS PERSONAS a ser incluidas en el proceso de solicitud: Nombre Fecha de nacimiento No. Seguro social Ingresos anuales Solicitante Cónyuge Dependiente Dependiente Dependiente Dependiente Dependiente (Enumere los dependientes adicionales en una hoja separada). (Paquete de atención de caridad - Página 3 de 7)

4 Solicitud de atención de caridad para el paciente (Página 2 de 4) Nombre: (Letra de imprenta)(apellido)(nombre)(inicial del segundo nombre) INGRESOS ACTIVOS Descripción Ingresos mensuales Descripción Cantidad Sueldo bruto del solicitante $ A. Cuenta corriente $ Nombre del empleador: Nombre del banco: Sueldo bruto del cónyuge $ B. Cuenta de ahorros $ Nombre del empleador: Nombre del banco: Dividendos e intereses $ C. IRA $ Ingresos por alquiler $ D. Póliza de seguro $ Ingresos por pensión $ E. Hogar $ Manutención de hijos (ingresos) $ F. Coche $ Pensión alimenticia (ingresos) $ G. Otros activos - $ Enumere Ingresos adicionales $ - $ Beneficios del Seguro Social $ - $ V.A. Beneficios $ - $ Bienestar $ - $ Otros - Enumere $ - $ - $ - $ TOTAL DE INGRESOS MENSUALES $ TOTAL DE ACTIVOS $ Comprendo que la información que presento está sujeta a verificación por parte de Baptist Health y sujeta a revisión por las agencias de cumplimiento estatales y/o federales y otras tal como sea requerido. Doy mi consentimiento al servicio administrativo de atención de caridad de Baptist Health. Certifico bajo pena de perjurio que la información en estas páginas es verdadera y correcta, y que no cuento con medios financieros para pagar la atención médica brindada al paciente mencionado anteriormente. Si mi situación financiera cambia en el año natural siguiente, informaré estos cambios a Baptist Health de inmediato. *Mi firma en esta solicitud verifica que, si tengo derecho a otros beneficios médicos, inclusive, solo a título enunciativo, una póliza de seguro complementaria, le proporcionaré a Baptist Health esta información. Si decido no divulgar información con respecto a mi proveedor de seguro complementario, me podrían negar la solicitud de ayuda y podría ser responsable por el valor total de las facturas acumuladas en Baptist Health. *La ayuda financiera no incluye medicamentos. Firma de la persona responsable:_ Fecha: (Paquete de atención de caridad - Página 4 de 7)

5 Solicitud de atención de caridad para el paciente (Página 3 de 4) Nombre: (Letra de imprenta) (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) Información del seguro: Su cónyuge tiene seguro de salud? (Sí_/No_) Si es sí, enumere a continuación: Compañía de seguro N.º de póliza N.º de grupo 1. \\ 2. \\ 3. \\ Sus empleadores le facilitan un seguro de salud? Sí No N/S, N/C Ha rechazado una cobertura de seguro de salud que le haya ofrecido su empleador o el empleador de la persona responsable? Sí No N/S, N/C Ha recibido o espera recibir una declaración de responsabilidad de terceros relacionada con un accidente o lesión que resulte en su admisión a Baptist Health? Sí No Si su admisión es a causa de un accidente o lesión, está representado por un abogado? Sí No Si la respuesta es "Sí", complete la siguiente información: Nombre del abogado: _ Domicilio del abogado: Teléfono del abogado: _ Mi firma a continuación certifica que la información precedente es válida y verdadera. Firma de la persona responsable: Fecha: (Paquete de atención de caridad - Página 5 de 7)

6 Solicitud de atención de caridad para el paciente (Página 4 de 4) Nombre: (Letra de imprenta) (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) La atención de caridad y la atención con descuento no cubren los siguientes servicios: Cirugía reconstructiva Cirugía plástica Implantes mamarios Reducción de mamas Extracciones dentales, excepto radiación o trasplantes para pacientes Cirugía para perder peso Las pruebas genéticas que se requieren para determinar el tratamiento estarán cubiertas, pero todas las demás pruebas genéticas serán a cargo del paciente. Tratamiento para la infertilidad, inclusive, solo a título enunciativo, inseminación artificial Servicio de rehabilitación contra las adicciones Medicamentos Equipos médicos duraderos Servicios que no suelen estar cubiertos por el seguro de salud Esto es un ejemplo de los servicios que no están cubiertos por el Programa de Atención de Caridad o Atención con Descuento. Esta lista podría no incluir todas las excepciones del programa. Si tiene alguna pregunta acerca de su plan de atención específico, no dude en llamar a nuestra oficina al (334) Nos reservamos el derecho de modificar o actualizar los servicios cubiertos o no cubiertos sin notificación previa. Las auditorías de cargos para descuentos adicionales en base a las correcciones de cargos podrían no ser requeridas después de que un descuento de caridad en base a los ingresos haya sido aprobado. Mi firma a continuación verifica que he leído y comprendido la lista y las declaraciones precedentes. Firma de la persona responsable: Fecha: (Paquete de atención de caridad - Página 6 de 7)

7 Solo complete este formulario si: Solicitud de atención de caridad para el paciente Confirmación de discapacidad por parte del médico Se le han negado o tiene pendientes beneficios por discapacidad pero le informaron que no es capaz de trabajar debido a una enfermedad o lesión, o si está temporalmente incapacitado para trabajar debido a una enfermedad o lesión. Su médico debe responder las siguientes preguntas para permitirnos evaluar apropiadamente su solicitud de atención de caridad en base a su afección médica. Necesitaremos información específica acerca de cada una de las enfermedades, lesiones u otras afecciones médicas que le impiden trabajar. Una vez completo, usted, el solicitante, tendrá que enviar este formulario junto con su solicitud. Si usted o su médico tienen preguntas acerca de este formulario, llame al (334) Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) Fecha de nacimiento: _ Fecha: Información del médico: Nombre del médico que completa el formulario Firma del médico Número de teléfono Número de FAX 1. Cuál es la enfermedad, lesión o afección más importante que impide que su paciente trabaje? 2. Durante cuánto tiempo cree que el paciente estará incapacitado para trabajar? (es decir, 1 mes, 3 meses, 6 meses, etc.) (Paquete de atención de caridad - Página 7 de 7)

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