Sobrenombre Edad Fecha de Nacimiento Sexo M F. Dirección Ciudad Apt# Estado Código Postal. Nombre de la Escuela y Teléfono

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1 Fecha Información del Paciente Nombre del menor Nombre Segundo Nombre Apellido Sobrenombre Edad Fecha de Nacimiento Sexo M F Dirección Ciudad Apt# Estado Código Postal Teléfono de casa ( ) Nombre de la Escuela y Teléfono A quien podemos agradecer por referirlo a nuestro consultorio? Como cortesía cómo le gustaría ser contactado en relación con las próximas citas? Telefono Otro Información de la Familia Tiene algún familiar que ha sido paciente en nuestra oficina en el pasado?. Si es así por favor indique: Nombre de la Madre/Guardian Fecha de Nacimiento Correo Electrónico Estado Civil : Casado / Soltero / Divorciado / Otro Ocupación Empleador Trabajo ( ) Celular ( ) Nombre del Padre/Guardian Fecha de Nacimiento Correo Electrónico Estado Civil : Casado / Soltero / Divorciado / Otro Ocupación Empleador Trabajo ( ) Celular ( )

2 Información del Seguro Dental Seguro Principal Teléfono ( ) Responsable del Seguro Responsable Soc.Sec.# Número de Identificación Parentesco con el Paciente Fecha de Nacimiento del Responsable Número de Grupo Empleador Seguro Secundario Responsable del Seguro Teléfono ( ) Parentesco con el Paciente Responsable Soc.Sec.# Número de Identificación Fecha de Nacimiento del Responsable Número de Grupo Empleador Historia Dental del Paciente Es esta la primera visita de su hijo(a) al dentista? Si No Si la respuesta es NO por favor proporcione la información del dentista anterior y el motivo de la visita: Su hijo(a) tiene alguna queja reciente sobre problemas dentales? Si No. Por favor explicar Su hijo(a) toma fluoruro de alguna forma? Si No enjuague bucal / Gel / botella de agua / pasta dental / otro Su hijo(a) ha tenido ó tiene los siguientes problemas o hábitos? Por favor marque todas las que correspondan: Abcesos Mal aliento Problemas de conducta Inflamación y/o sangramiento de encías Lactancia Rechina los dientes Respira por la boca Comer ó se muerde las uñas Usa chupón Usa biberón o sippy cup Ronca Tiene dificultad para hablar Se chupa los dedos Otro:

3 Historia Médica del Paciente Médico General Nombre Teléfono Fecha del último examen. Su hijo(a) se encuentra bajo algún tratamiento médico? Si No Su hijo(a) toma medicinas o prescripciones médicas? Si No. Por favor explicar Su hijo(a) ha sido hospitalizado alguna vez? Si No. Por favor explicar cuando y porque Su hijo(a) ha tenido alguna cirugía? Si No. Por favor explicar Alergias Penicilina Amoxicilina Latex Sulfa Otro Su hijo ha tenido ó tiene algunas de las enfermedades ó condiciones médicas abajo señaladas? Por favor marque todas las que correspondan. ADHD / ADD Cerebral Palsy Soplo de Corazón Problemas Respiratorios Sida / HIV Varicela Hepatitis Fiebre Reumática Anemia Epilepsia Presión Alta Convulsiones Asma Diabetes Jaundice/Bilirrubina Sinusitis Autismo Infección de oído Enfermedad Renal Tiroides Problemas de Vesícula Eczema Problemas del Hígado Tuberculosis Mala Coagulación Lesión Cerebral Sarampión Tumores Problemas de Huesos Sordera Mononucleosis Problemas de Visión Cáncer Problemas Cardiacos Paperas Otro SOLO PARA MUJERES: La paciente está actualmente tomando pastillas anticonceptivas? Si No La paciente está actualmente embarazada? Si No

4 Autorización y Consentimiento para Tratamiento del Paciente Yo, certifico que leí y entendí la información a la mayor compresión y que las preguntas que se me hicieron las respondí correctamente con el mejor de mi conocimiento. Entiendo que es mi responsabilidad informar a Arlington Pediatric Dentistry si mi hijo(a) tiene ó ha tenido un cambio reciente en su salud. Yo soy el Padre / Madre o Guardian de Por favor escriba el nombre del niño(a) y no hay órdenes judiciales actualmente que me prohiban firmar este consentimiento. Y comprendo también que es mi responsabilidad informar a Arlington Pediatric Dentistry si hubiera algún cambio en el estatus legal de los padres o guardian. Por la presente autorizo a Arlington Pediatric Dentistry prestar los servicios dentales necesarios a mi menor hijo(a) cuyo nombre se indica arriba. Yo entiendo que las personas nombradas en la Información Familiar ó una persona autorizada previa carta de autorización, debe estar presente al momento del tratamiento. Yo autorizo y doy consentimiento a Arlington Pediatric Dentistry a utilizar la información de salud de mi niño(a) mencionado arriba con las compañias de seguro y sus agentes con el fin de obtener el pago por los servicios prestados y la determinación de los beneficios del seguro. Por favor escriba el nombre del Padre / Madre o Guardian Firma del Padre/Madre o Guardian Fecha Fecha Contactos de Emergencia En caso de una emergencia a quien debemos contactar? Nombre Teléfono ( ) Parentesco con el paciente Nombre Teléfono ( ) Parentesco con el paciente

5 Citas y Acuerdos de Pago Gracias por elegir nuestra oficina para el cuidado de su hijo(a). Con el fin de construir una relación de confianza para los años venideros le pedimos que tome un minuto para familiarizarse con nuestras citas y acuerdos de pago. 1. Hacemos todo lo posible para ver a todos los pacientes a tiempo y solicitamos que extienda la misma cortesía y que lleguen a tiempo a su cita. Mientras que nuestras citas de emergencia podrían retrasar nuestro horario, le pedimos su paciencia durante estos tiempos. Le aseguramos que vamos a tratar a su hijo(a) con el mismo cuidado y consideración. 2. Como cortesía nos comunicaremos con nuestros pacientes para confirmar sus citas con dos días de anticipación. Si usted no nos informa que va a cancelar o cambiar su cita por lo menos dos días hábiles previos a la fecha programada consideraremos la cita como cancelada sin previo aviso e incurrirá en un cargo de $50.00 por cita cancelada y se aplicará a su cuenta. Si el paciente no está en la oficina hasta 10 minutos después de la hora de la cita programada, nos reservaremos el derecho de cancelar la cita. En este caso le pedimos que contacte nuestra oficina para ver si aún podría ser posible atender a su hijo(a) ó reprogramar la cita para otra fecha. También nos reservamos el derecho de no programar citas futuras de su hijo(a) si hay un historial de citas canceladas sin previo aviso ó si el paciente llega tarde a sus citas con frecuencia. 3. El pago por los servicios profesionales prestados se deben cancelar el mismo día que se realiza el tratamiento dental. 4. La persona que acompaña al paciente es responsable por el pago de los servicios prestados el mismo dia de la cita, independientemente de quien sea el responsable del seguro dental. Asimismo, solicitamos que la persona que acompaña al niño(a) no se retire de la oficina durante el tiempo que dure la cita en el evento de que algunas preguntas se formulen con respecto al tratamiento. 5. Nuestra oficina participa con la mayoría de seguros y planes dentales PPO. Le recomendamos que se ponga en contacto con su compañia de seguros para revisar sus beneficios. De igual modo como proveedores de su plan dental enviaremos el reclamo de servicios dentales a su seguro en su nombre. En el día de su visita a nuestro consultorio se le pedirá cancelar el deducible u otros montos por los servicios prestados que su seguro no cubra. 6. Su compañia de seguros está obligada a pagar o rechazar cada reclamo dentro de los 45 días de la recepción del mismo. En caso de que su plan de seguro no cubra la totalidad ó sólo cubra una parte de los servicios prestados, el balance pendiente pasará a ser responsabilidad completa del paciente. Si su seguro no cubre el reclamo presentado dentro de los 45 días desde el tiempo de los servicios prestados el saldo pasará también a ser responsabilidad del paciente. Y si después del pago del seguro quedara un balance cuya responsabilidad es del paciente, se solicita que este balance sea cancelado dentro de los 30 días, a menos que haya hecho otros arreglos de pago con nuestra oficina previamente. 7. Para los pacientes que tuvieran un plan dental con el cual nuestra oficina no participa ó no nos encontramos dentro de la red de proveedores de seguros, se les cargará el monto total en la misma fecha en que los servicios son prestados. 8. Los pagos pueden hacerse en efectivo, con tarjetas de crédito ó debito y/o cheques personales. Se cobrará un monto de $25.00 por cualquier cheque devuelto. Los cargos incurridos por Arlington Pediatric Dentistry relacionado con cobro de cuentas atrasadas se añadirá a la cuenta del paciente con un cargo mínimo de $50.00, además de los honorarios de abogados y tribunales. Por favor mantenga a nuestra oficina informada de cualquier cambio en su plan de seguro dental, tales como nombre del responsable, nombre, dirección y teléfono de la compañia de seguros, así como cambios en su información personal. ENTIENDO Y ACEPTO EL ACUERDO DE CITAS Y PAGOS DE ARLINGTON PEDIATRIC DENTISTRY Y ORTHODONTICS Y LOS CUMPLIRE. TODAS MIS PREGUNTAS SOBRE ESTE ACUERDO HAN SIDO CONTESTADAS. Firma Imprimir el Nombre Paciente Parentesco con el Paciente

6 GUIA DE TERMINOS DENTALES USADOS POR NUESTRA OFICINA Estimados Padres Con el fin de mejorar las posibilidades para que su hijo(a) tenga una experiencia positiva en nuestra oficina, queremos y somos cuidadosos en el uso de los términos dentales los cuales aplicamos día a día con todos nuestros pacientes. Tratamos de evitar las palabras que asustan a los niños debido a experiencias dentales previas y/o primeras visitas con el dentista. Por favor apóyenos no utilizando palabras negativas cuando expliquen a sus niños los servicios para el cuidado de los dientes. Como por ejemplo: NO UTILICE Aguja o inyección Taladro odontológico Perforar el diente Extraer o sacar el diente Caries Evaluación Limpieza Explorador o instrumento Caucho Dental Gas NUESTRO EQUIVALENTE Jugo mágico Silbato Curar o limpiar el diente Bailar el diente Gusanito Contar los dientes Cosquillas en los dientes Contador de dientes Sombrilla para los dientes Aire mágico Esto ayudará a su hijo(a) a entender los servicios que se prestarán el día de la visita al dentista en una forma más divertida. Nuestra intención no es la de engañar a su hijo(a), muy por el contrario es crear una experiencia positiva. Le agradecemos su cooperación en ayudar a construir una buena actitud hacia la atención y la higiene dental para su hijo(a). Acuerdo Usted puede elegir si desea ó no permanecer en la sala de espera durante la cita de su hijo(a). Aunque está comprobado que la mayoría de los niños(a) muestran un comportamiento diferente cuando los padres no están presentes, estamos de acuerdo y permitiremos que uno de ustedes acompañe a su hijo(a). Si decide estar presente, tenemos las siguientes reglas para obtener los mejores resultados posibles de la visita. 1) Permítanos preparar a su hijo(a) para el tratamiento. 2) Apoye los términos dentales pediátricos que la oficina considera necesarios emplear. a) Por favor sea un observador silencioso, apoye a su hijo(a) con señas, no palabras. b) Esto nos permitirá mantener la comunicación directa con su hijo(a). c) Recuerde que los niños escucharán a sus padres y no las instrucciones de nuestros dentistas y asistentes. d) Usted podría dar información incorrecta o instrucciones en una forma diferente a la nuestra. 3) En caso que solicitemos su salida de la habitación, por favor esté dispuesto a hacerlo inmediatamente. a) Muchos niños intentan controlar la situación usando mal comportamiento. b) Mal comportamiento es normal, pero inaceptable mientras el tratamiento se realiza. c) Puede confiar en que nosotros siempre apoyaremos y queremos lo mejor para su hijo(a) en todo momento. LAS REGLAS AQUÍ DETALLADAS SON MUY IMPORTANTES Y SOBRETODO SU COLABORACION ACTIVA AYUDARA EL ÉXITO DE LA VISITA DE SU HIJO(A). ESTAMOS SEGUROS DE QUE TODO SOLDARA BIEN Y ESPERAMOS QUE ESTAS PAUTAS LE AYUDARAN A PREPARAR CON CONFIANZA A SU NINO(A) PARA PROXIMA VISITA. Firma del Padre/Madre ó Guardian Imprimir el Nombre Fecha

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