Formas Para Pacientes Nuevos

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1 Stephen Tyring, MD, PhD, MBA Karan Sra, MD Saira George, MD Formas Para Pacientes Nuevos Bienvenidos a nuestra oficina. Proveer a usted con un cuidado excepcional es la motivación y la intención de nuestros médicos y empleados. Le apreciamos tomando el tiempo para completar estas formas correctamente de modo que nosotros podamos poner su información importante en su registro medico. Esta información es muy importante para nosotros en poder asistir le con el cuidado, tratamiento, y administración de sus condiciones dermatológicas. Hay cuatro páginas para usted para llenarse. La primera pagina es una FORMA DE REGISTRO que solicita la información del paciente y del seguro medico. Su firma y fecha en el fondo son requeridas. Después es un cuestionario de HISTORIA MEDICO de dos páginas. Debemos saber los detalles de su condición médica corriente y previa a fin de proveerle de la asistencia médica de calidad. La página final detalla sus RESPONSABILIDADES FINANCIERAS y sus derechos acerca de la PRIVACIDAD DE SU INFORMACION DE SALUD. Por favor lea estas pólizas y firme y fecha en ambos sitios. Si usted necesita ayuda en completar estas formas, nuestra recepcionista será feliz en ayudar. Gracias por su cooperación. Tenemos ganas de ayudarle a mejorar su salud! DERMATOLOGICAL ASSOCIATION OF TEXAS

2 PATIENT DEMOGRAPHIC INFORMATION Please PRINT clearly and complete ALL sections : INFORMACION DEL PACIENTE Apellido Primer Nombre Inicial Media Sobrenombre Domicilio # de apartamento / unidad Ciudad Estado Código Postal Teléfono de Casa Teléfono de Trabajo Teléfono de Celular de Nacimiento Genero: M INFORMACION DE SEGURO MEDICO Medico de Cuidado Primario # de Teléfono Medico de Referencia # de Teléfono F Tiene usted seguro medico? Si No Es usted el asegurado o depende? Asegurado Dependiente Seguro Primario Dirección de Seguro Teléfono de Seguro Nombre del asegurado: Apellido, Nombre y Inicial Media (si el paciente es un dependiente) Dirección de Seguro: Calle, Cuidad, Estado, Código Postal (si es diferente del paciente) de Nacimiento del Asegurado Numero del Asegurado Relación del Paciente al Asegurado Nombre de Padre Primario/Guarda: Apellido, Nombre, Inicial Media (si el paciente es un menor) Seguro Secundario Dirección de Seguro #de Teléfono Nombre de Asegurado (si no es el paciente) de Nacimiento Relación al Paciente PREFERENCIAS DE INFORMACION MEDICA Podemos nosotros enviarle por correo electrónico recordatorios de cita o información? Si No Podemos nosotros dejar mensajes sobre información medica o recordatorios de cita en su: Teléfono de Casa? Si No Teléfono Celular? Si No Teléfono de Trabajo? Si No Raza: Blanco Negro Asiático Indio Indígena Otro Pertenencia Étnica: Hispano No Hispano Nombre de Farmacia Dirección Numero de Teléfono En caso de emergencia, a quien podemos notificar: Nombre EMERGENCIA E INFORMACION DE CONTACTO Numero de Teléfono Otro Numero Relación al paciente Hay otros miembros de familia o personas con quien usted nos autoriza para hablar de su información medica? Si No Si se: Nombre Teléfono Relación Nombre Teléfono Relación FIRMA Firma del Paciente Por este medio afirmo que soy el padre legal o el guarda del paciente y tengo autoridades para tomar la decisión en cuanto a tratamientos médicos. Padre/Guarda: (Apellido, Nombre, Inicial Media) Firma de Padre/Guarda Mande por fax la forma completa con su licencia o ID y tarjeta de seguro: Oficina en Clear Lake: Oficina en Centro Medico de Texas:

3 Historia Médica del Paciente Nombre Apellido Razón de visita de hoy de Nacimiento Nivel de incomodidad: Ninguno Moderado Suave Severo Cuanto tiempo tiene usted con los síntomas? dais semanas meses anos ANOTE TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE USTED TOMA ACTUALMENTE, INCLUSO SUPLEMENTOS Y PARA QUE CONDICION MÉDICA (use una hoja adicional si es necesario): Medicamentos Condición TIENE USTED ALERGIAS MEDICAS? SI NO SI SI, POR FAVOR ESPECIFIQUE EL TIPO Y LA REACCION: Nombre de Medicación Tipo de Reacción Alérgica ANOTE TODOS LOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS QUE USTED HA TENIDO EN LOS ULTIMOS 5 ANOS (use una hoja adicional si es necesario): Cirugía Mes/Ano ANOTE TODOS LAS HOSPITALIZACIONES QUE HA TENIDO EN LOS ULTIMOS 5 ANOS (use una hoja adicional si es necesario): Condición Medica Mes/Ano

4 HOSPITALIZACIONES continuado HISTORIA MEDICA FAMILIAR Madre Vivo Edad Fallecido Causa de muerte Padre Vivo Edad Fallecido Causa de muerte # Hijos Edad M F Edad M F Edad M F Edad M F Edad M F Historia Familiar: Cancer de la Piel Otro Cancer Culibria Herpes/Fogasos PERSONAL/HABITOS SOCIALES E HISTORIA: Usted fuma cigarrillos? No Si # de paquetes por día Usted bebe alcohol? No Si # bebidas por semana Hace usted algún tipo de drogas? No Si A sido usted expuesto al VIH? No Si Ha sido usted expuesto al Hepatitis? No Si Cantidad de exposición al sol diaria? bajo medio alto Usa usted camas bronceadoras? No Si Usted se broncea intencionadamente en sol? No Si # veces por mes Estado Civil Soltero/a Casado/a Relación comprometida Ocupación Tiempo completo Tiempo Parcial Tipo de trabajo Jubilado OTRA INFORMACION MEDICA A tenido cambio de color en sus lunares? Si No Tiene usted cualquier masa en su piel? Si No Tiene usted piel seca o sensible? Si No Tiene usted problema con curación de la piel? Si No Tiene usted un fabricante de paso o un desfibrilador? Si No Tiene usted la tendencia de desarrollar cicatrices? Si No Es usted alérgico a cinta o vendas? Si No Es usted alérgico a antibióticos actuales? Si No Toma aspirina o otro medicamento para adelgazar la Si No sangre? Tiene usted ocurrencia de la válvula mitial? Si No Es su sistema inmunológico normal? Si No Usted experimenta la sudación excesiva? Si No Tiene problemas con sus unas de los dedos de las manos o los pies? ESTA USTED INTERESADO EN RECIVIR INFORMACION O UNA CONSULTA GRATIS SOBRE: Productos de cuidado de piel Si No Facial y Venas de Pierna Si No Botox y Rellenos Si No Retiro de pelo de Láser Si No Foto de Laser Facial Si No Cascaras Faciales Si No Tratamientos Anti-envejecidos Si No Abrasion de Microderm Si No Si No

5 POLIZA SOBRE LA RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL PACIENTE El suministro de la asistencia médica de calidad para nuestros pacientes es nuestra preocupación primaria. Lo siguiente es un resumen de nuestra póliza financiera. Seriamos felices proporcionar la aclaración adicional si es necesario. Preguntamos que usted leer y firmar el siguiente para reconocer que usted ha sido informado de su responsabilidad financiera de servicios médicos proporcionados aquí. Antes de la vista de un profesional medico en DAT, un empleado hablara con usted de los gastos probables implicados en su procedimiento (s) y examinara su responsabilidad financiera. Aceptamos unos ciertos proyectos de seguro; por lo tanto por favor provéanos de su tarjeta de seguros. Le avisaremos si su plan es un para que somos un abastecedor designado. Si usted desea ser visto en DAT, usted es responsable del pago de todas las co-pagas y o gastos deducibles en el momento del servicio. Si su seguro es un plan para el cual no somos un abastecedor designado, somos más que complacientes a proporcionar el cuidado y usted será responsable del pago en el momento del servicio. Por favor recuerde que las pólizas de seguros pueden no cubrir todas las condiciones y honorarios. Para ser totalmente conciente de su lista de ventajas, por favor lea su póliza de seguros o llame a un representante de seguros. Algunos procedimientos realizados en DAT son considerados cosméticos y no serán cubiertos por el seguro. Cualquier análisis de laboratorio que requerimos, pero no realizamos interior, será enviado a un laboratorio externo como requerido por su seguro. Usted puede recibir una cuenta separada para servicios de laboratorio. Aceptamos Medicare y archivaremos todas las reclamaciones para pacientes con Medicare. Por favor dénos su tarjeta de seguros secundaria y también lo archivaremos. Aceptamos el pago en la forma de dinero efectivo, cheque, o tarjeta de crédito o debito. Cualquier cheque devuelto a nosotros debido a fondos insuficientes es procesado por Telecheck. El honorarios de Telecheck depende de la cantidad del cheque. Si usted no va a poder asistir a su cita, previo aviso de 24 horas es solicitado. He leído esta póliza financiera y entiendo que tengo la responsabilidad del pago de servicios médicos proporcionados por DAT, y por este medio asumo y garantizo el pago de todos los gastos incurridos durante mi visita. Se demanda judicial ser requerido asegurar el pago de esta cuenta, consiento en pagar los gastos judiciales incurridos por esta oficina. Firma del Paciente o Partido Responsable Practicas de Privacidad de HIPAA Como requerido a consecuencia de Acto de Responsabilidad y Portabilidad de seguro Medico de 1996 (HIPAA) Nuestro Aviso de Practicas de Privacidad proporciona la información sobre como nosotros podemos usar y revelar la información de salud protegida sobre usted. El aviso contiene una sección acerca de los Derechos de Pacientes conforme a la ley. Usted puede examinar el aviso antes de firmar este consentimiento. El paciente tiene el derecho de restringir los usos de su información. Firmando esta forma, usted reconoce que usted ha leído y entiende nuestro aviso de Prácticas de Privacidad y consiente en nuestro uso y revelación de la información de salud protegida sobre usted para tratamiento, cobertura y pago de su compañía de seguro medico y operaciones de asistencia medica totales. Firma del Paciente o Partido Responsable

6 Pacientes con Medicare y Medigap MEDICARE Se requiere que esta oficina le guarde firma en el archivo que nos autoriza para archivar reclamaciones de Medicare para usted y libere la información al pagador si ellos lo requieren para la consideración apropiada de una reclamación. Por favor lea y firme la declaración siguiente: Autorizo a cualquier sostenedor de la información medica u otra sobre mi para liberar a los Centros de Medicare y Medicaid o sus intermediarios o portador cualquier información necesaria para este o una reclamación relacionadas con Medicare. Permito a una copia de esta autorización ser usado en el lugar del original, y el pago de petición del seguro medico se beneficia a mi o el partido que acepta la asignación. Lasa regulaciones que pertenecen a la asignación de Medicare de ventajas se aplican. Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. La Firma del Paciente como aparece en la tarjeta de Medicare MEDIGAP Si usted tiene una póliza suplemental y esto es una póliza Medigap a la cual Medicaid automáticamente atraviesa, se requiere que nosotros guardemos una firma separada en el archivo. Por favor lea y firme la declaración que sigue: Solicito ventajas de Medigap autorizadas para ser hechas de mi parte para cualquier servicio amueblado a mí. Autorizo a cualquier sostenedor de la información medica para liberar a mi portador Medigap cualquier información que necesite para determinar estas ventajas o las ventajas pagaderas para servicios relacionados. La Firma del Paciente como aparece en la tarjeta de Medicare

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