FORMULARIO DE REGISTRO

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "FORMULARIO DE REGISTRO"

Transcripción

1 ....:::4,1,. t:... S. S. 00.N '..., : Allan Akerman M.D Fecha de Hoy: FORMULARIO DE REGISTRO PCP: Apellido del Paciente: Nombre: INFORMACION DEL PACIENTE Inicial: Sr. Srta. 0 Sra. Estado Civil (seleccionar en circulo) Soltero/a Casado/a Divorciado/a Separado/a Viudo/a Este es su nombre legal? Si NO, icual es su nombre legal? Nombre Anterior: Fecha de Nacimiento Edad: YES NO / / Direccion: No. de Seguro Social: # de Telefono casa: Sexo: M CIF Ciudad: Estado: COdigo Postal: # de Telefono celular: Ocupacion: Empleador: # de Telefono del trabajo: Eligio esta clinica porque/ Referido a esta clinica por (favor marcar una casilla) Doctor Aseguranza/seguro medico Hospital 0 Familiar Amigo 0 Cercania casa/trabajo Internet 0 Otro Correo Electronico: Persona responsable de Ia factura: Esta persona es paciente aqui? INFORMACION ASEGURANZA/SEGURO MEDICO Fecha de Nacimiento: / / (Favor dar su tarjeta de aseguranza a Ia recepcionista) Si 0 NO Direccion (si es diferente): # S.S. de la persona asegurada: # Telefono: Empleador: Direccion de empleador: # de telefono del empleador: Favor indicar cual es su aseguranza primaria 0 Aetna 0 Blue Cross 0 Blue Shield Cigna 0 Health Net 0 TriCare United Healthcare/PacifiCare Medicare 0 Medi-cal/Cal Optima Otra Nombre de Ia aseguranza primaria: No. de poliza: No. Del grupo: Co-pago: Relacion paciente-suscriptor: Si Mismo Conyugue 0 Hijo 0 Otro Nombre de la aseguranza secundaria (si aplica): Nombre del suscriptor: No. de Poliza: No. de Grupo: $ Relacion paciente-suscriptor: 0 Si Mismo 0 Conyugue Hijo Otro EN CASO DE EMERGENCIA Nombre de amigo o pariente local (que no reside en la misma direccion) # telefono de Casa: Relacion con el paciente: # telefono trabajo: Esta informacion es verdadera. Autorizo a mi compania de seguro de salud/ aseguranza a pagar directamente a CLINICA PRENATAL SAN JOSE, INC. por los servicios recibidos. Entiendo que soy responsable del pago de todo saldo no cubierto por mi seguro medico y autorizo a o a la comparsia aseguradora a compartir Ia informacion necesaria para procesar el pago de los servicios ofrecidos por CLINICA PRENATAL SAN JOSE, Inc, Allan Akerman, M.D. y/o Debbie Tobin N.P y/o Brandi Beresford N.P. Firma del paciente / encargado/a: Fecha:

2 Allan Akerman M.D HISTORIAL MEDICO FECHA: Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Es usted alergica a algun medicamento?: atoma medicamentos a diario? En caso afirmativo, cuales?: acuantos embarazos ha tenido (incluyendo abortos)?: veces ha dado luz?: RazOn de su visita: El primer dia de su Ultimo periodo: / / Fue a tiempo y regular?: aesta usando algun tipo de anticonceptivo?: acuando fue su ultimo Papanicolaou?: / / DOnde se lo hizo?: atodos sus Papanicolaou han sido normales?: Cuando fue su ultimo mamografia?: / / atiene historial de infecciones femeninas?: aha tenido alguna infeccion sexual?: aha tenido algun problema medico o enfermedad?: aha tenido alguna cirugia?: En caso afirmativo por favor explique: afuma?: atoma bebidas alcoholicas?: aconsume/usa drogas?: ahay historia de cancer, diabetes, alta presion, problemas del corazon u otras enfermedades en su familia? Cuales?: aha tenido problemas respiratorios, fiebre, tos, resfriados en los ultimos dias?: asufre de problemas digestivos?: LHa experimentado cambios en su orina?: cha experimentado recientemente algun dolor pelvic, abdominal o de espalda? Explique: Comentarios: Firma Fecha

3 Allan Akerman M.D Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento: METODO AUTORIZADO DE COMUNICACION (ESCOJA TODOS QUE APLICAN) Telefono casa de celular trabajo Correspondencia escrita DirecciOn Dejar numero de contacto solamente; no dejar mensaje Dejar ncimero de contacto solamente; no dejar mensaje Dejar nomero de contacto solamente; no dejar mensaje Fax persona persona operador Correo electronico/ personal: mensaje detallado en correo de voz mensaje detallado en correo de voz mensaje detallado en correo de voz Correo electronic del trabajo: Comentarios: FIRMA: FECHA:

4 1::" : S : : too 5 a* Allan Akerman M.D Estimado paciente: Cada paciente que tenemos oportunidad de cuidar tiene derecho a recibir y recibira el mejor cuidado que podemos ofrecer. Sin embargo, entre seminarios medicos, reuniones y vacaciones periodicas, es humanamente imposible para cualquier medico que este disponibles 24 horas at dia, 365 dias at an. Cuando (lame tal vez no estemos disponibles. Esto no significa que no recibira la atencion medica que necesite. Cuando no estamos disponibles, otro medico igualmente calificado le proporcionara atencion medica. Estos acuerdos nos ayudan a asegurarnos de que usted va ser atendida por un medico que es capaz de funcionar a lo maxim de su eficiencia y capacidades cuando usted lo necesita. El medico de guardia esta igualmente capacitado para proporcionarle atencion durante el parto, problemas ginecologicos y/o visitas a la sala de emergencias. En caso de emergencia y si nuestra oficina esta cerrada, por favor (lame al numero de telefono de nuestro servicio 24hrs y la operadora la pondra en contacto con el medico de guardia. Si se trata de una emergencia y su Ilamada no es devuelta inmediatamente, proceda directamente al hospital o (lame at 911. Si su caso no es una emergencia, el medico de guardia le devolvera la Ilamada en un tiempo razonable. Al Ilamar at medico, por favor tenga listo el niimero de telefono de la farmacia mas cercana en caso de que sea necesario recetarle un medicamento. Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla durante su cita medica. Atentamente, Allan Akerman, M.D. CERTIFICO HABER RECIBIDO ESTA CARTA. Firma de paciente: Fecha:

5 Allan Akerman M.D Deberes Financieros A nuestros pacientes: Gracias por seleccionar nuestra oficina para su cuidado medico. Estamos para servirle y ofrecerle los mejores servicios medicos. Su entendimiento de nuestras normas financieras es esencial en nuestra relacion profesional. La informacion siguiente esta disponible para prevenir cualquier malentendido con respecto a la responsabilidad por el pago de nuestros servicios medicos: Nuestros servicios medicos no son gratuitos. El paciente es responsable por el pago de servicios medicos ofrecidos por un medico de nuestra oficina en el momento de servicio. Aceptamos efectivo, cheque o tarjeta de credit. Los copagos deben ser cancelados/pagos en el momento de servicio y nuestra oficina no manda una factura por ellos. Si ciertos beneficios no son cubiertos por su plan de aseguranza/seguro medico, usted sera responsable por el pago de la totalidad de los servicios. Si el balance se convierte en su responsabilidad, la cantidad tendra que ser pagada dentro de 30 dias si no sera asignado a una agencia exterior de coleccion. Pacientes fuera del area tendran que pagar la cantidad total al momento de servicio. Es responsabilidad del paciente conocer los servicios cubiertos por su plan medico/aseguranza. SEGURO HMO/PPO Si usted tiene cobertura de un seguro con el que tenemos contratos es necesario que traiga su tarjeta de aseguranza. Adicionalmente el pago de su deducible y/o el copago debe ser realizado en nuestra oficina el dia de su cita. Si no tenemos la informacion de su aseguranza el dia de su cita o al momento de suministrarle un servicio, debera cancelar con anterioridad el valor total. Por favor este preparada para pagar su copago completo el dia de su cita. Medicare Nuestros medicos participan en el plan de Medicare. Las citas medicas son cubiertas por la parte B del programa de Medicare. Medicare pagara el 80% del valor de nuestros servicios despues de que usted pague su deducible anual. Si usted tiene un seguro/aseguranza suplementario, requerimos una copia de su tarjeta de seguro. Todos los servicios ofrecidos no cubiertos por el seguro medico son Ia responsabilidad del paciente. Si un cheque es regresado por el banco por falta de fondos se cobrar6 una cantidad adicional a la de la cantidad del cheque regresado. Despues de esto la paciente debera pagar en efectivo todas sus futuras visitas. En caso de cualquier demanda, la paciente es responsable del pago de una suma razonable para cubrir los honorarios de un abogado ademas de costos adicionales. He leido toda Ia informacion anterior y asumo toda responsabilidad por el balance de mi cuenta por el servicio profesional rendido. En caso de que mi aseguranza cubra y sea responsable del pogo, autorizo el pago de los beneficios medicos a Clinica Prenatal San Jose, Inc. Una fotocopia de este acuerdo es considerada efectiva y valida como la original. Firma Fecha

INFORMACION DE PACIENTE

INFORMACION DE PACIENTE INFORMACION DE PACIENTE : Nombre de Paciente: SSN#: de nacimiento: Edad: Sexo: M F Estado Civil (Por favor marque uno): Soltero/a Casado/a Divorciado/a Separado/a Viudo/a Apellido de soltera de madre:

Más detalles

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel. Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático

Más detalles

Para los siguientes seguros, por favor, rellene este formulario:

Para los siguientes seguros, por favor, rellene este formulario: Para los siguientes seguros, por favor, rellene este formulario: AETNA AMERIGROUP ANTHEM BCBS CAREFIRST BCBS CIGNA CORESOURCE COVENTRY HEALTH GEHA GOLDEN RULE GREAT WEST GUARDIAN LIFE INSURANCE MD MEDICAL

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#:

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Información del Paciente Nombre de Paciente: de Nacimiento: Casado/soltero/a: Dirección: SS#: - - Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Correo Electronico: Cellular #: Lenguaje Primario: Raza:

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

Digestive and Liver Center of Florida, P.A.

Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Formularios de registro (NO deje espacios en blanco. Si una pregunta no corresponde a su caso, escriba N/A y si desconoce la respuesta, escriba no lo sé ) Nombre

Más detalles

ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS

ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS Nombre del Paciente: de Nacimiento: Normas de Privacidad del Paciente Al firmar abajo, yo estoy reconociendo que he recibido una copia de las Normas de Privacidad de Caring Pediatrics.

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE 1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero

Más detalles

Joel Holiner, M.D. Walter Elliston, M.D. 1. Informacion General del Paciente. Nombre del Paciente: Apellido 1er Nombre 2do Nombre **Nombre preferido

Joel Holiner, M.D. Walter Elliston, M.D. 1. Informacion General del Paciente. Nombre del Paciente: Apellido 1er Nombre 2do Nombre **Nombre preferido Joel Holiner, M.D. Walter Elliston, M.D. 1 Rodolfo Molina, M.D. Robert Freele, M.D. Dante Burgos, M.D. Arthur Chavason, M.D. Informacion General del Paciente : Cuenta #: Nombre del Paciente: Apellido 1er

Más detalles

Rios Family Medicine Clinic, PA

Rios Family Medicine Clinic, PA BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente

Más detalles

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera

Más detalles

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( )

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: Señale en

Más detalles

Riverside Pediatric Group

Riverside Pediatric Group 714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346

Más detalles

Caring Pediatrics Perfil del Paciente

Caring Pediatrics Perfil del Paciente Caring Pediatrics Perfil del Paciente INFORMACIÓN del PACIENTE : Nombre: Sexo: Hombre Mujer Dirección: de Nacimiento / / Seguro Social #: - - Parientes/Guardián 1: Relación: SS# Parientes/Guardián 2: Relación:

Más detalles

**Por favor entregue toda tarjeta de seguro a la recepcionista para que le haga copias**

**Por favor entregue toda tarjeta de seguro a la recepcionista para que le haga copias** Fecha: Información sobre el paciente: Nombre y apellido: Fecha de nacimiento: Edad: Domicilio: Ciudad: Estado: Código Postal: Correo electrónico: Teléfono de casa: Teléfono celular: Cuál es el número preferido?

Más detalles

Cancelación/NoShowPolicy. Lateness Policy

Cancelación/NoShowPolicy. Lateness Policy Cancelación/NoShowPolicy Paradigm de la terapia física requiere 24 horas de anticipación para la cancelación de una cita programada. Hay un cargo de $50,00 para presentarse o cancelación sin previo aviso

Más detalles

Mark J. Cossentino MD PA Gastroenterólogo INFORMACION DEL PACIENTE (TINTA NEGRA SOLAMENTE)

Mark J. Cossentino MD PA Gastroenterólogo INFORMACION DEL PACIENTE (TINTA NEGRA SOLAMENTE) Mark J. Cossentino MD PA Gastroenterólogo INFORMACION DEL PACIENTE (TINTA NEGRA SOLAMENTE) Nombre del Paciente: Apellido Nombre Segundo Nombre Domicilio & P.O. Box: Calle #Departamento Seguro Social#:

Más detalles

Nombre: - ---:: :--_-: --:----:-::'":'" _ Primer nombre Segundo nombre Apellido. #Apartamento. Direccion de su Trabajo

Nombre: - ---:: :--_-: --:----:-::':' _ Primer nombre Segundo nombre Apellido. #Apartamento. Direccion de su Trabajo WEL!STAR., ~ - Physicians Group Wellstar Northwest Women's Care INFORMACION DEL PACIENTE (por favor escribe) Nombre: - ---:::---: --:----:-::'":'" Primer nombre Segundo nombre Apellido Fecha de Nacimiento

Más detalles

Historial de Salud. Fecha de Nacimiento: Perfil Personal. Casada Pareja Soltera Viuda Divorciada Orientacion Sexual:

Historial de Salud. Fecha de Nacimiento: Perfil Personal. Casada Pareja Soltera Viuda Divorciada Orientacion Sexual: Valley Women s Health McMinnville OR 97128 Historial de Salud mbre: de hoy: Apodo: de Nacimiento: Numero de Telefono: Otro Telefono: Medico Particular: Person que la Refiere: Perfil Personal Estado Civil:

Más detalles

3001 W. 10th Ave. Ste A101 Kennewick, WA 99336 (509) 737-WELL(9355) www.newedgewellness.com INFORMACION GENERAL

3001 W. 10th Ave. Ste A101 Kennewick, WA 99336 (509) 737-WELL(9355) www.newedgewellness.com INFORMACION GENERAL 3001 W. 10th Ave. Ste A101 Kennewick, WA 99336 (509) 737-WELL(9355) www.newedgewellness.com INFORMACION GENERAL Nombre: Fecha de nacimiento: / / Edad: Dirección: Sexo: masculino femenina Ciudad: Estado:

Más detalles

www.swofm.com 407.352.9717 phone 407.354.5425 fax Lista de Verificación

www.swofm.com 407.352.9717 phone 407.354.5425 fax Lista de Verificación Lista de Verificación Los siguientes elementos son NECESARIOS para su visita a la oficina Paquete de paciente nuevo COMPLETADO. Los REGISTROS MEDICOS de proveedor anterior/especialista(s) -Esto incluye

Más detalles

Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID:

Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: Persona Encargada si el

Más detalles

BOLETIN DE INSCRIPCION(imprima por favor)

BOLETIN DE INSCRIPCION(imprima por favor) Fecha de hoy: BOLETIN DE INSCRIPCION(imprima por favor) PCP: INFORMACION DE PACIENTE Apellido: Nombre: Medio: Este es su nombre legal? Si noes asi,cual es su nombre legal? q Sr. q Sra. q Srita Estado Civil

Más detalles

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0. Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información,

Más detalles

Family Medicine Health Center

Family Medicine Health Center : Numero de cuenta #: INFORMACION DE EL PACIENTE Apellido de el paciente: Nombre: Segundo nombre: Estado civil (Marque uno) Soltero / casado / Divorciado / Separado / viudo Direccion de su calle: Numero

Más detalles

Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID:

Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: Persona Encargada si el

Más detalles

CHIROPRACTIC, ACUPUNCTURE & MASSAGE CENTER Dr. Amir Ahmadiyar, D.C.

CHIROPRACTIC, ACUPUNCTURE & MASSAGE CENTER Dr. Amir Ahmadiyar, D.C. Your Back to Health Choice for All Ages Cuestionario De Salud 1 Apellido: Primer Nombre: Dirección: Cuidad: Estado: Código Postal: Numero de casa: Numero de trabajo: Numero de Celular: Correo electrónico:

Más detalles

Continúa en la parte posterior de esta página

Continúa en la parte posterior de esta página Por favor, tenga en cuenta: Para que podamos mantener la información más actualizada y acertada, además de los resúmenes de la historia clínica que se le presentan en cada visita, le pediremos que revise

Más detalles

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. REGISTRACIÓN DE PACIENTE Por favor ESCRIBA con claridad nombre de paciente primero segundo apellido fecha de nacimiento edad dirección Num. de apt. ciudad

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del

Más detalles

Primer nombre Inicial del Segundo nombre. Empleador. Teléfono Nº Plan Nº Grupo/Póliza Fecha Efect. Nombre Cumpleaños Nombre Cumpleaños

Primer nombre Inicial del Segundo nombre. Empleador. Teléfono Nº Plan Nº Grupo/Póliza Fecha Efect. Nombre Cumpleaños Nombre Cumpleaños Bienvenido! de hoy Por favor complete la siguiente información TITULAR DE LA CUENTA/ JEFE DE FAMILIA Sr. Sra. Srta. A pellido Primer nombre Inicial del Segundo nombre Estado Cod. Postal Teléfono particular

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual 1400 E. Southern Avenue, Suite 735 Tempe, AZ 85282 Póngase en contacto con SCAN Health Plan Arizona si necesita información en otro idioma o formato (braille).

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal WELLSTAR Physician Group Informacion del paciente - por favor Imprimir SPANISH Nombre Completo Nombre Soltera, Fecha de Nacimiento SexOM OF Seguro Social -" Estado Civil Nfunero de telefono Direcci6n PostaVNumero

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección

Más detalles

Formas Para Pacientes Nuevos

Formas Para Pacientes Nuevos Stephen Tyring, MD, PhD, MBA Karan Sra, MD Saira George, MD Formas Para Pacientes Nuevos Bienvenidos a nuestra oficina. Proveer a usted con un cuidado excepcional es la motivación y la intención de nuestros

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

M a r y la n d Associates

M a r y la n d Associates Gracias por escoger nuestra practica. El personal de Maryland Perinatal esperan que su visita en esta practica sea grata. Por favor tome unos minutos para leer las polizas de nuestra oficina con referencia

Más detalles

Informacion General del Paciente. Nombre del Paciente: Apellido 1er Nombre 2do Nombre **Nombre preferido

Informacion General del Paciente. Nombre del Paciente: Apellido 1er Nombre 2do Nombre **Nombre preferido Joel Holiner, M.D. Walter Elliston, M.D. Rodolfo Molina, M.D. Robert Freele, M.D. Aditya Sharma, MD Arthur Chavason, M.D. Informacion General del Paciente : Cuenta #: Nombre del Paciente: Apellido 1er

Más detalles

Children of Joy Pediatrics

Children of Joy Pediatrics Fecha: Children of Joy Pediatrics 134 Summit Avenue Hackensack, NJ 07601 Tell: (201) 525-0077 Fax: (201) 525-0072 Información De Paciente Y Seguro PACIENTE / INFORMACIÓN DE LOS PADRES Office use Chart#:

Más detalles

Nelson Dermatology, PLLC

Nelson Dermatology, PLLC Seccion 1: Informacion del Paciente Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: / / Dirección: Num. de Seguro Social: Estado y codigo: Sexo: Masculino Femenina Edad: Correo Electrónico: Num. de celular:

Más detalles

Paquete de información para paciente nuevo

Paquete de información para paciente nuevo Paquete de información para paciente nuevo Estimado paciente, Hola y bienvenido-a a Southwest Kidney Institute, PLC. Para que su primer visita con nosotros sea sin problemas, por favor revise y complete

Más detalles

Informacion del Paciente

Informacion del Paciente STEVEN C. CHANG DDS, P.C. A Softcare Dental A Healthy Smile Dental A Beary Nice Smile Dental A Wadl Family Dentistry 432 N Litchfield Rd, Ste 316 4105 N 51 st Ave, Ste 109 3608 W Camelback Rd. 13954 W

Más detalles

Forma de Elegibilidad Programa de Colorado de Asistencia para Medicina del SIDA (ADAP) Departamento de Salud Pública y el Medio Ambiente de Colorado

Forma de Elegibilidad Programa de Colorado de Asistencia para Medicina del SIDA (ADAP) Departamento de Salud Pública y el Medio Ambiente de Colorado Forma de Elegibilidad Programa de Colorado de Asistencia para Medicina del SIDA (ADAP) Departamento de Salud Pública y el Medio Ambiente de Colorado Marque una caja: Solicitud Nueva Solicitud para renovación

Más detalles

Buxton Eye Surgical Group

Buxton Eye Surgical Group BIENVENIDO Gracias por escoger nuestra oficina para el cuidado de sus ojos. Por favor complete esta forma en tinta. Si tiene alguna pregunta no dude en pedirnos ayuda. INFORMA NFORMACION DEL PACIENTE Nombre

Más detalles

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. REGISTRACIÓN DE PACIENTE Por favor ESCRIBA con claridad nombre de paciente primero segundo apellido fecha de nacimiento edad dirección Num. de apt. ciudad

Más detalles

Marque en los dibujos de arriba, con un circulo solido donde tiene el dolor. Si su dolor empieza en un punto y le va a otro lado, dibuje una linea

Marque en los dibujos de arriba, con un circulo solido donde tiene el dolor. Si su dolor empieza en un punto y le va a otro lado, dibuje una linea Marque en los dibujos de arriba, con un circulo solido donde tiene el dolor. Si su dolor empieza en un punto y le va a otro lado, dibuje una linea desde ese punto hasta donde le termina. Si su dolor es

Más detalles

Bienvenido a Clear Creek Dental

Bienvenido a Clear Creek Dental Bienvenido a Clear Creek Dental Nombre Completo: Fecha: Número de seguro social Fecha de nacimiento Dirección de correos correo electrónico (email) Cuidad: Estado Código Postal No de Teléfono casa: Trabajo:

Más detalles

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente: Idioma preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Telefono: Trabajo: Celular: Numero Social: Correo Electrónico: Estado

Más detalles

Alchemy Counseling 2412 W Greenway Rd, Suit A1 Phoenix, AZ 85023 602.842.4388. Nombres: Apellidos:

Alchemy Counseling 2412 W Greenway Rd, Suit A1 Phoenix, AZ 85023 602.842.4388. Nombres: Apellidos: Nombres: Apellidos: Fecha de Hoy: Dirección: (Calle) (Ciudad) (Código Postal) Teléfono de Casa: Celular: Teléfono de Trabajo: Otro Teléfono: Se puede dejar mensajes en estos números? Sí No Si se puede,

Más detalles

7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582

7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 Fecha de hoy: 7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Del Paciente Apellido: Nombre: q el Sr r señorita q la señora r Sra. Es éste su nombre

Más detalles

Registro e Historial Quiropráctico

Registro e Historial Quiropráctico Registro e Historial Quiropráctico 1. Información del Paciente Nombre: Fecha de Nacimiento: SS/HIC/Paciente ID #: Dirección: Ciudad: Estado: Codigo: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Sexo: M F (Ponga

Más detalles

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (braille),

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

(nombre de un amigo/familiar que no viva con usted que pueda ser contactado en caso de una emergencia)

(nombre de un amigo/familiar que no viva con usted que pueda ser contactado en caso de una emergencia) Información del paciente Nombre MI Apellido Fecha de Nacimiento / / Edad Seguro Social - - Estado civil: S/C/D/V Idioma preferido: Raza / ascendencia (ej. blanco, asiático, hispano): Raza / región de origen

Más detalles

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet

Más detalles

FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA: 5300 North Braeswood Boulevard Suite 4 400 Houston, Texas 77096 832-975-7824 FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

Más detalles

Bienvenidos! Queridos Pacientes:

Bienvenidos! Queridos Pacientes: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

Nombre de Paciente: Genero: Hombre Mujer. Fecha de Nacimiento: Numero de Social: Direccion: Ciudad: Codigo Postal:

Nombre de Paciente: Genero: Hombre Mujer. Fecha de Nacimiento: Numero de Social: Direccion: Ciudad: Codigo Postal: Nombre de Paciente: Genero: Hombre Mujer Fecha de Nacimiento: Numero de Social: Direccion: Ciudad: Codigo Postal: Telefono de casa: Cellular: Trabajo: Estado civil: Soltero Casado Separado Divorciado Viuda

Más detalles

BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA

BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA 341 Magnolia Avenue, Suite 201 Corona, CA 92879 Fax 951-371-5830 951-371-6979 BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA El personal de grupo ASPEN MEDICAL GROUP, INC., esta comprometido a proveerle a usted el mejor

Más detalles

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM Cómo inscribirse en Easy Choice 1 Por favor lea este formulario de inscripción en su totalidad para asegurarse de que comprende la información.

Más detalles

BOLETIN DE INSCRIPCION(imprima por favor)

BOLETIN DE INSCRIPCION(imprima por favor) Fecha de hoy: Apellido: Nombre: Medio: Este es su nombre legal? Si noes asi,cual es su nombre legal? BOLETIN DE INSCRIPCION(imprima por favor) PCP: INFORMACION DE PACIENTE Sr. Sra. (nombre anterior): Srita

Más detalles

Algunas cosas que debería saber: (Por favor, lea atentamente)

Algunas cosas que debería saber: (Por favor, lea atentamente) Los miembros de AAHC son voluntarios que recaudan fondos para ayudar a sufragar gastos que no sean médicos de pacientes que están recibiendo un tratamiento activo contra el cáncer. Se apoya en los esfuerzos

Más detalles

2015 SilverScript / /.

2015 SilverScript / /. 2015 SilverScript Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Anual Me voy a inscribir entre el 10/15/14 12/7/14 el actual Período de Inscripción Anual. Razones de Elegibilidad para el Período

Más detalles

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Seccion A Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Informacion del Paciente Fecha de Hoy: Nombre Completo del Paciente: Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo postal: Telefono: Celular: Mensajes: Estado Civil: Fecha

Más detalles

Katy Trail Community Health FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) INFORMACIO DEL PACIENTE

Katy Trail Community Health FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) INFORMACIO DEL PACIENTE Katy Trail Community Health FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) de Hoy: Proveedor Medico de KTCH: Proveedor Dental de KTCH: INFORMACIO DEL PACIENTE Primer Nombre (Paciente): Inicial: Apellido:

Más detalles

InterConsulta Manual Instructivo

InterConsulta Manual Instructivo InterConsulta Manual Instructivo Estimado Asegurado/a:. Recientemente usted ha contactado a Best Doctors, para solicitar el servicio de InterConsulta. Le agradecemos la confianza que ha depositado en nosotros.

Más detalles

Minimally Invasive Surgeons of North County 2385 S. Melrose Drive Vista, CA 92081 760-300-3647

Minimally Invasive Surgeons of North County 2385 S. Melrose Drive Vista, CA 92081 760-300-3647 Adam Fierer, M.D. FACS Karen Hanna, M.D. FACS Jay R. Grove, M.D. FACS INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: (Apellido) (Primero) (Inicial) Dirección: (Ciudad) (Estado/Zip) Teléfono: Casa: Celular:

Más detalles

Formulario de elección de inscripción individual

Formulario de elección de inscripción individual Formulario de elección de inscripción individual Contacte con Phoenix Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Phoenix Health Plans, proporcione la siguiente

Más detalles

FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO. Segundo nombre

FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO. Segundo nombre FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO Nombre del Paciente Apellido Género Masculino Femenino Dirección Postal Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento Seguro Social # Ciudad Estado Código postal Dpto/Suite

Más detalles

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente Nadal Pediatrics Información del Paciente Fecha: Nombre de paciente: Fecha de nacimiento.: Dirección: Sexo: Ciudad: Código postal: Teléfono.: ( Seguridad Social #: Teléfono Celular: ( ) ) Alergias del

Más detalles

Usted es elegible para nuestros servicios, SI LAS TRES afirmaciones siguientes son VERDADERAS.

Usted es elegible para nuestros servicios, SI LAS TRES afirmaciones siguientes son VERDADERAS. Estimado paciente prospectivo de Alianza, Gracias por su interés en el Ministerio de Alianza Medica. Usted es elegible para nuestros servicios, SI LAS TRES afirmaciones siguientes son VERDADERAS. 1. Vivo

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Presente la solicitud Envíela completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way,

Más detalles

Bienvenidos! Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos:

Bienvenidos! Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

Dental Care Association Historia y Información del Paciente

Dental Care Association Historia y Información del Paciente Dental Care Association Historia y Información del Paciente Nos gustaría darle la bienvenida a nuestra oficina. Nuestro objetivo es hacer de la visita de todo el mundo agradable y educativa. Nos esforzamos

Más detalles

Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland. Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad

Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland. Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad El Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC)

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA

FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA Reglas financiera FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA Los doctores de FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA somos orgullosos de proporcionar un servicio de calidad a nuestros pacientes y visitantes. Los costos implicados

Más detalles

Rodney D. Henderson, M.D. PC

Rodney D. Henderson, M.D. PC Phone (928) 726-2990*Fax (928) 726-0786 email: rhendersonmd@yahoo.com ACCIDENTE DE TRABAJO FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Fecha: Paciente Nuevo Paciente actual Edad: Referido por: Familiar Amigo Doctor

Más detalles

FORMAS DE REGISTRO. Nombre Relación con el paciente. Nombre preferido. Email Fecha de nacimiento. Dirección Ciudad

FORMAS DE REGISTRO. Nombre Relación con el paciente. Nombre preferido. Email Fecha de nacimiento. Dirección Ciudad Fecha de hoy FORMAS DE REGISTRO Persona Responsable (Persona de contacto primario para programación de citas y facturas) Nombre Relación con el paciente Nombre preferido Números de telefonos Casa Celular

Más detalles

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Información Del Paciente DOCTOR FECHA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE IMPRIMIR POR FAVOR CUENTA DE PACIENTE APELLIDO NOMBRE INICIAL SEX

Más detalles

1618 E. Pine Street, Silver City, NM 88061 Teléfono: (575) 388-1561 1(888)388-1562 Gratis Fax: (575) 388-9952

1618 E. Pine Street, Silver City, NM 88061 Teléfono: (575) 388-1561 1(888)388-1562 Gratis Fax: (575) 388-9952 1618 E. Pine Street, Silver City, NM 88061 Teléfono: (575) 388-1561 1(888)388-1562 Gratis Fax: (575) 388-9952 Recepción al centro de salud de Cassie para las mujeres (CHCW). Estamos contentos que usted

Más detalles

BIENVENIDO/A. Información General del Paciente. Nos esforzamos por ofrecer calidad, atención integral a niños, adolocentes y adultos.

BIENVENIDO/A. Información General del Paciente. Nos esforzamos por ofrecer calidad, atención integral a niños, adolocentes y adultos. Joel Holiner, MD Rodolfo Molina, MD Walter Elliston, MD Robert Freele, MD Arthur Chavason, MD Aditya Sharma, MD BIENVENIDO/A Información General del Paciente Nos esforzamos por ofrecer calidad, atención

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy:

Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy: de hoy: Nombre: Correo Electrónico: Calle: Cuidad: Estado: ZIP: Teléfono: de Nacimiento: Edad: Altura: Peso: SSN# - - Patrón/título del trabajo: Contacto De Emergencia Relación: Teléfono: _ Nivel máximo

Más detalles

He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health.

He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health. Hora de llegada: He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health. Firma del Paciente o Representante del Paciente Relación del Representante con el paciente 2400 State Road

Más detalles

Fuera de red: $ 3,000 $ 4,500 $ 4,500 $ 6,000. Dólares adicionales acumulados: + $480 = $880 + $480 = $1,080 + $960 = $1,560 + $960 = $1,760

Fuera de red: $ 3,000 $ 4,500 $ 4,500 $ 6,000. Dólares adicionales acumulados: + $480 = $880 + $480 = $1,080 + $960 = $1,560 + $960 = $1,760 Este es solo un resumen de los beneficios médicos. Usted también tiene valiosos beneficios que se describen en el resumen de beneficios y cobertura de farmacia ( Pharmacy SBC. ) Usted debería leer este

Más detalles

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro

Más detalles

Firma del Paciente: Fecha:

Firma del Paciente: Fecha: 1 Información del Paciente de Workers Compensation Como escucho de nuestro centro? Nombre: Segundo Nombre: Apellido: Fecha de Nacimiento: Sexo: [ ] hombre [ ] mujer Seguro Social: Dirección: Calle Ciudad

Más detalles

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable DE LA COBERTURA AL CUIDADO DE SU SALUD Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable Paso 2 Entienda su cobertura de salud 2 SU INFORMACIÓN IMPORTANTE Esta Guía le Pertenece a: Nombre del Plan

Más detalles

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Asegúrese de completar todo el formulario de inscripción. Luego, envíe por correo el formulario a P.O. Box 659403, San Antonio,

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles