FORMULARIO DE REGISTRO

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1 ....:::4,1,. t:... S. S. 00.N '..., : Allan Akerman M.D Fecha de Hoy: FORMULARIO DE REGISTRO PCP: Apellido del Paciente: Nombre: INFORMACION DEL PACIENTE Inicial: Sr. Srta. 0 Sra. Estado Civil (seleccionar en circulo) Soltero/a Casado/a Divorciado/a Separado/a Viudo/a Este es su nombre legal? Si NO, icual es su nombre legal? Nombre Anterior: Fecha de Nacimiento Edad: YES NO / / Direccion: No. de Seguro Social: # de Telefono casa: Sexo: M CIF Ciudad: Estado: COdigo Postal: # de Telefono celular: Ocupacion: Empleador: # de Telefono del trabajo: Eligio esta clinica porque/ Referido a esta clinica por (favor marcar una casilla) Doctor Aseguranza/seguro medico Hospital 0 Familiar Amigo 0 Cercania casa/trabajo Internet 0 Otro Correo Electronico: Persona responsable de Ia factura: Esta persona es paciente aqui? INFORMACION ASEGURANZA/SEGURO MEDICO Fecha de Nacimiento: / / (Favor dar su tarjeta de aseguranza a Ia recepcionista) Si 0 NO Direccion (si es diferente): # S.S. de la persona asegurada: # Telefono: Empleador: Direccion de empleador: # de telefono del empleador: Favor indicar cual es su aseguranza primaria 0 Aetna 0 Blue Cross 0 Blue Shield Cigna 0 Health Net 0 TriCare United Healthcare/PacifiCare Medicare 0 Medi-cal/Cal Optima Otra Nombre de Ia aseguranza primaria: No. de poliza: No. Del grupo: Co-pago: Relacion paciente-suscriptor: Si Mismo Conyugue 0 Hijo 0 Otro Nombre de la aseguranza secundaria (si aplica): Nombre del suscriptor: No. de Poliza: No. de Grupo: $ Relacion paciente-suscriptor: 0 Si Mismo 0 Conyugue Hijo Otro EN CASO DE EMERGENCIA Nombre de amigo o pariente local (que no reside en la misma direccion) # telefono de Casa: Relacion con el paciente: # telefono trabajo: Esta informacion es verdadera. Autorizo a mi compania de seguro de salud/ aseguranza a pagar directamente a CLINICA PRENATAL SAN JOSE, INC. por los servicios recibidos. Entiendo que soy responsable del pago de todo saldo no cubierto por mi seguro medico y autorizo a o a la comparsia aseguradora a compartir Ia informacion necesaria para procesar el pago de los servicios ofrecidos por CLINICA PRENATAL SAN JOSE, Inc, Allan Akerman, M.D. y/o Debbie Tobin N.P y/o Brandi Beresford N.P. Firma del paciente / encargado/a: Fecha:

2 Allan Akerman M.D HISTORIAL MEDICO FECHA: Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Es usted alergica a algun medicamento?: atoma medicamentos a diario? En caso afirmativo, cuales?: acuantos embarazos ha tenido (incluyendo abortos)?: veces ha dado luz?: RazOn de su visita: El primer dia de su Ultimo periodo: / / Fue a tiempo y regular?: aesta usando algun tipo de anticonceptivo?: acuando fue su ultimo Papanicolaou?: / / DOnde se lo hizo?: atodos sus Papanicolaou han sido normales?: Cuando fue su ultimo mamografia?: / / atiene historial de infecciones femeninas?: aha tenido alguna infeccion sexual?: aha tenido algun problema medico o enfermedad?: aha tenido alguna cirugia?: En caso afirmativo por favor explique: afuma?: atoma bebidas alcoholicas?: aconsume/usa drogas?: ahay historia de cancer, diabetes, alta presion, problemas del corazon u otras enfermedades en su familia? Cuales?: aha tenido problemas respiratorios, fiebre, tos, resfriados en los ultimos dias?: asufre de problemas digestivos?: LHa experimentado cambios en su orina?: cha experimentado recientemente algun dolor pelvic, abdominal o de espalda? Explique: Comentarios: Firma Fecha

3 Allan Akerman M.D Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento: METODO AUTORIZADO DE COMUNICACION (ESCOJA TODOS QUE APLICAN) Telefono casa de celular trabajo Correspondencia escrita DirecciOn Dejar numero de contacto solamente; no dejar mensaje Dejar ncimero de contacto solamente; no dejar mensaje Dejar nomero de contacto solamente; no dejar mensaje Fax persona persona operador Correo electronico/ personal: mensaje detallado en correo de voz mensaje detallado en correo de voz mensaje detallado en correo de voz Correo electronic del trabajo: Comentarios: FIRMA: FECHA:

4 1::" : S : : too 5 a* Allan Akerman M.D Estimado paciente: Cada paciente que tenemos oportunidad de cuidar tiene derecho a recibir y recibira el mejor cuidado que podemos ofrecer. Sin embargo, entre seminarios medicos, reuniones y vacaciones periodicas, es humanamente imposible para cualquier medico que este disponibles 24 horas at dia, 365 dias at an. Cuando (lame tal vez no estemos disponibles. Esto no significa que no recibira la atencion medica que necesite. Cuando no estamos disponibles, otro medico igualmente calificado le proporcionara atencion medica. Estos acuerdos nos ayudan a asegurarnos de que usted va ser atendida por un medico que es capaz de funcionar a lo maxim de su eficiencia y capacidades cuando usted lo necesita. El medico de guardia esta igualmente capacitado para proporcionarle atencion durante el parto, problemas ginecologicos y/o visitas a la sala de emergencias. En caso de emergencia y si nuestra oficina esta cerrada, por favor (lame al numero de telefono de nuestro servicio 24hrs y la operadora la pondra en contacto con el medico de guardia. Si se trata de una emergencia y su Ilamada no es devuelta inmediatamente, proceda directamente al hospital o (lame at 911. Si su caso no es una emergencia, el medico de guardia le devolvera la Ilamada en un tiempo razonable. Al Ilamar at medico, por favor tenga listo el niimero de telefono de la farmacia mas cercana en caso de que sea necesario recetarle un medicamento. Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla durante su cita medica. Atentamente, Allan Akerman, M.D. CERTIFICO HABER RECIBIDO ESTA CARTA. Firma de paciente: Fecha:

5 Allan Akerman M.D Deberes Financieros A nuestros pacientes: Gracias por seleccionar nuestra oficina para su cuidado medico. Estamos para servirle y ofrecerle los mejores servicios medicos. Su entendimiento de nuestras normas financieras es esencial en nuestra relacion profesional. La informacion siguiente esta disponible para prevenir cualquier malentendido con respecto a la responsabilidad por el pago de nuestros servicios medicos: Nuestros servicios medicos no son gratuitos. El paciente es responsable por el pago de servicios medicos ofrecidos por un medico de nuestra oficina en el momento de servicio. Aceptamos efectivo, cheque o tarjeta de credit. Los copagos deben ser cancelados/pagos en el momento de servicio y nuestra oficina no manda una factura por ellos. Si ciertos beneficios no son cubiertos por su plan de aseguranza/seguro medico, usted sera responsable por el pago de la totalidad de los servicios. Si el balance se convierte en su responsabilidad, la cantidad tendra que ser pagada dentro de 30 dias si no sera asignado a una agencia exterior de coleccion. Pacientes fuera del area tendran que pagar la cantidad total al momento de servicio. Es responsabilidad del paciente conocer los servicios cubiertos por su plan medico/aseguranza. SEGURO HMO/PPO Si usted tiene cobertura de un seguro con el que tenemos contratos es necesario que traiga su tarjeta de aseguranza. Adicionalmente el pago de su deducible y/o el copago debe ser realizado en nuestra oficina el dia de su cita. Si no tenemos la informacion de su aseguranza el dia de su cita o al momento de suministrarle un servicio, debera cancelar con anterioridad el valor total. Por favor este preparada para pagar su copago completo el dia de su cita. Medicare Nuestros medicos participan en el plan de Medicare. Las citas medicas son cubiertas por la parte B del programa de Medicare. Medicare pagara el 80% del valor de nuestros servicios despues de que usted pague su deducible anual. Si usted tiene un seguro/aseguranza suplementario, requerimos una copia de su tarjeta de seguro. Todos los servicios ofrecidos no cubiertos por el seguro medico son Ia responsabilidad del paciente. Si un cheque es regresado por el banco por falta de fondos se cobrar6 una cantidad adicional a la de la cantidad del cheque regresado. Despues de esto la paciente debera pagar en efectivo todas sus futuras visitas. En caso de cualquier demanda, la paciente es responsable del pago de una suma razonable para cubrir los honorarios de un abogado ademas de costos adicionales. He leido toda Ia informacion anterior y asumo toda responsabilidad por el balance de mi cuenta por el servicio profesional rendido. En caso de que mi aseguranza cubra y sea responsable del pogo, autorizo el pago de los beneficios medicos a Clinica Prenatal San Jose, Inc. Una fotocopia de este acuerdo es considerada efectiva y valida como la original. Firma Fecha