SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA

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1 SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA I. Identificación del Paciente Nombre: Seguro Social Núm.: - - Número de licencia de conducir u otra identificación: Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: Edad: años Género: F / M Nombre de custodio del paciente (si aplica): II. Información de contacto del Paciente o Custodio (si aplica) Teléfono de la casa: - - Celular: - - Correo Dirección: III. Plan de seguro de salud Tiene plan de seguro de salud? [ ] Sí [ ] No Si tiene, indique todos los tipos de planes que apliquen: [ ] Mi Salud [ ] Seguro Privado (Identifique: ) [ ] Medicaid [ ] Medicare [ ] Medicare Plus [ ] Otro: Posee cubierta de farmacia? [ ] Sí [ ] No Si no tiene, explique detalladamente porqué y demuestre haber agotado las posibilidades de obtener cubierta de seguro de salud:

2 Página 2 IV. Información financiera del Paciente o Custodio (si aplica) Número de personas viviendo en el hogar: Edades: Ingreso anual familiar: Haga una lista de las fuentes de ingreso de cada persona en el hogar y la relación al paciente, incluyendo todas las posibles fuentes de ingresos tales como empleo, seguro social, asistencia pública, pago por incapacidad (incluyendo SSI, SSD), pensión alimentaria, pensión o pago de retiro, desempleo y otros: Junto con esta solicitud, debe someter evidencia reciente de estas fuentes de ingreso. Detalle los documentos complementarios que está sometiendo: V. Información médica y autorización para obtener información de salud Recuerde que debe someter el formulario sobre Información Médica que se aneja, completado por un profesional de la salud o un representante del Programa de Ayuda Financiera, así como el formulario autorizando a la Fundación Oncológica HIMA San Pablo a solicitar copia de sus expedientes médicos que contengan información necesaria para evaluar su solicitud. Nombre de persona que someterá su formulario sobre Información de Salud: Teléfono: - - Correo

3 Página 3 VI. Ayuda solicitada Total de ayuda solicitada: Desglose de gastos propuestos: Aviso: De aprobarse su solicitud, deberá someter documentación que evidencia los gastos propuestos que sean aprobados. VII. Plan de Alianza Entiendo que, a cambio de recibir ayuda económica de la Fundación Oncológica HIMA San Pablo, ésta podría requerir que lleve a cabo trabajo caritativo a beneficio de personas con cáncer por el periodo de tiempo y en la manera en que se disponga en un Plan de Alianza. Entiendo que de no cumplir con mi Plan de Alianza, si aplica, no podré participar en este programa de ayuda económica nuevamente. VIII. Certificación Certifico que soy (el Paciente / el custodio del Paciente) que está solicitando ayuda económica a la Fundación Oncológica HIMA San Pablo, que la información que he provisto en este formulario es cierta y correcta y que la proveo con el propósito de obtener ayuda económica. Certifico que he leído todos los requisitos de participación en este programa de ayuda económica y que cumplo con los mismos. Estoy de acuerdo con proveer información adicional para que mi solicitud sea evaluada, de ser necesario, y entiendo que la misma no será atendida de no ser completada. Entiendo que los fondos de la Fundación Oncológica HIMA San Pablo son limitados y que ésta no tiene la obligación de ofrecerme ayuda económica aún si cumplo con todos los requisitos del programa y que, de obtener ayuda, la misma puede ser descontinuada en cualquier momento. La Fundación Oncológica HIMA San Pablo no tiene la obligación de ofrecerme ayuda económica mientras dure mi condición. Entiendo que proveer información falsa con el propósito de participar en este programa de ayuda económica constituye un fraude y podría estar sujeto a consecuencias legales o a que se me descalifique para recibir ayuda. Nombre: Firma: Fecha:

4 INFORMACIÓN DE SALUD I. Identificación del Paciente que ha solicitado ayuda económica Nombre: Número de solicitud sometida: Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: Edad: años Género: F / M Nombre de custodio del paciente (si aplica): II. Información sobre el profesional de salud que llena el formulario Nombre: Tipo de profesional: Servicio ofrecido al paciente solicitante: Nombre de la Clínica u Hospital: Teléfono de la oficina: - - Celular: - - Correo Dirección: Nombre de la persona que completa el formulario (si otro): Relación con profesional de la salud: III. Información de Salud: Tipo de cáncer: Fecha de Diagnóstico: / / Estado actual: Diga si es un diagnóstico nuevo o recurrente:

5 Formulario sobre información de salud Solicitud Número Página 2 Explique el tratamiento o curso de acción que se le ha recomendado al paciente y los beneficios o la importancia del mismo: Indique cualquier otra información que pueda ser pertinente a la solicitud de ayuda económica del paciente: IV. Certificación Certifico que el Paciente que está solicitando ayuda económica a la Fundación Oncológica HIMA San Pablo que se identifica arriba me ha solicitado que someta esta información en apoyo de su solicitud y que la misma es cierta y correcta. Nombre: Firma: Fecha: Número de licencia:

6 AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA Yo,, número de seguro social - -, he solicitado ayuda económica u otros servicios de apoyo a la Fundación Oncológica HIMA San Pablo en relación con mi condición médica. Entiendo que la Fundación Oncológica HIMA San Pablo necesita información sobre los servicios de salud que he recibido y sus costos para evaluar y manejar mi solicitud. Por esa razón, autorizo a que mi información de salud protegida se utilice y divulgue a la Fundación Oncológica HIMA San Pablo de la siguiente manera: 1. Autorizo a la siguiente persona natural o jurídica a divulgar mi información de salud protegida:. 2. La información de salud protegida cuya divulgación y uso autorizo por ese medio es la siguiente: toda información y/o documentos relacionados a los servicios de salud que he recibido y sus costos relacionados, incluyendo el pago y costos de los mismos, incluyendo, pero sin limitarse a, récords médicos, notas médicas y de otro tipo, cualquier información sobre tratamiento, diagnósticos, opiniones, terapias, evaluaciones, itinerarios, altas, hospitalizaciones y de asuntos relacionados, así como documentos e información sobre admisiones, citas médicas, asistencia, estadías y/o cualquier documento relacionado que la institución a la que va dirigida esta autorización prepare y/o mantenga en el curso ordinario de los negocios. 3. Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito notificándolo directamente a la Fundación Oncológica HIMA San Pablo, siempre y cuando mi información de salud protegida no haya sido solicitada, usada y/o divulgada ya de conformidad con esta autorización. Entiendo que, una vez divulgada, la información de salud podría dejar de estar protegida. 4. Esta autorización será válida por un (1) año; y su fotocopia o copia digital debe ser considerara tan válida como el original y podrá ser utilizada para los mismos propósitos que la original. Nombre: Firma: Fecha: Uso interno solamente Solicitud número:

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