PAGINA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE DE LEY DE FAMILIA

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "PAGINA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE DE LEY DE FAMILIA"

Transcripción

1 PAGINA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE DE LEY DE FAMILIA Por favor llene este cuestionario. Es importante que responda cada pregunta completamente. Es imprescindible que usted sea sincero! Debido a que sus respuestas se están haciendo a un abogado, usted puede estar seguro de confidencialidad y están protegidos por el privilegio del abogado-cliente. Usted debe contestar todas las preguntas pertinentes a su caso. Si una pregunta no se aplica a su situación particular, por favor, indique marcando la pregunta "N / A". Si la respuesta a cualquier pregunta requiere más espacio de lo previsto en el formulario, por favor complete su respuesta en una hoja aparte. Consulte el número de la pregunta en la que su respuesta se aplica, y adjunte su respuesta a este cuestionario. Su respuesta a estas preguntas ayudará a organizar su caso y le ahorrará dinero en las tarifas del abogado, tratando de recopilar y reunir información después de que el caso está en curso. AVISO DE CONFIDENCIALIDAD LA INFORMACION DE ESTE DOCUMENTO ESTA SUJETO AL PRIVILEGIO DE LA RELACION ABOGADO-CLIENTE, DE LO DISPUESTO EN LAS RMAS DE LA PRUEBA DE TEXAS. EL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO CONSTIUYE EN PRODUCTOS DEL TRABAJO DEL ABOGADO. EL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES Y DEBEN SER REVELADOS. EL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES Y DEBEN SER TRANSMITIDOS A PERSONAS DE UNA TERCERA PARTE QUE SEA LOS DESTINARIOS Y LA DIVULGACION SE REALIZA EN CUMPLIMIENTO DE LA ENTREGA DE SERVICIOS JURIDICOS PROFESIONALES. ANUNCIO DE RENUNCIA DE LOS CONFLICTOS USTED ACEPTA QUE, AL REUNIRSE CON UN MIEMBRO DE LA FIRMA DE BUSBY & ASOCIADOS PARA LLEVAR A CABO UNA CONSULTA DE LOS HECHOS DE SUCASO, SI RETIENEN LA EMPRESA, NINGUNA RELACION DE CLIENTE ABOGADO SE HA ESTABLECIDO. SIN ESTA RELACION, BUSBY & ASOCIADOS ESTA EN CONFLICTO DE REPRESENTAR A OTRA PERSONA EN EL MISMO ASUNTO JURIDICO O ALGUN OTRO ASUNTO LEGAL QUE PUEDE SER ADVERSO A SUS INTERESES. He leído los avisos anteriores y mi firma a continuación de acuerdo con ellos: Firma: Fecha Page 1 of 7

2 INFORMACION PERSONAL 1. De su nombre completo, sexo, fecha y lugar de nacimiento, número de Seguro Social y licencia. Nombre Completo: Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar donde nació: SSN: Numero de licencia: Origen étnico (Para la Oficina de forma Esencial de Estadística): Nombre de soltera: 2. Como supo de nuestra oficina: Carta Internet La subasta Greensheet Servicio jurídico de prepago Barra de Estado de Servicios Referencia Otro: 3. Donde vive ahora y cual es su numero de teléfono? Dirección: Ciudad: Condado: Estado: Código Postal: Teléfono residencial /celular: Teléfono del trabajo: Correo electrónico: 4. Como le gustarían sus documentos mandados a usted? Correo: Correo electrónico: 5. Como prefiere que le contactemos? Casa: Trabajo Díganos el número de alguien que siempre le puede contactar: Nombre: Teléfono: 6. Alguna vez ha consultado o ha retenido los servicios de cualquier otro abogado en este asunto antes de venir a esta oficina? En caso afirmativo, indique quien y cuando: INFORMACIÓN DE EMPLEO 7. Su empleador: Titulo del empleo: Dirección: Numero de telefono: Duración del empleo: Salario Bruto por mes o por año: $ 8. Tiene cuenta de cheques? No Si Donde? Page 2 of 7

3 INFORMACIÓN DE SU EX CÓNYUGE 10. De su nombre completo, sexo, fecha y lugar de nacimiento, número de Seguro Social y licencia. Nombre Completo: Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar donde nació: SSN: Numero de licencia: Origen étnico (Para la Oficina de forma Esencial de Estadística): Nombre de soltera: 4. Donde vive su ex cónyuge ahora y cual es su número de teléfono? Dirección: Teléfono residencial/ celular: Teléfono del trabajo: 12. Por favor complete la siguiente información relativa al empleo de su ex cónyuge. Empleador: Titulo del empleo: Dirección: Numero de telefono: Duración del empleo: Salario Bruto por mes o por año: $ INFORMACIÓN DE MATRIMONIO Y SEPARACIÓN 17. Por favor de la fecha y el lugar de su matrimonio Fecha: Lugar: Esta actualmente separado (a) de su cónyuge? No Si es así, diga la fecha de la separación: 18. Marque si es apropiado si lo siguiente causo dificultades en su matrimonio: Drogas/Alcohol Decepción Sexual Infidelidad Disputas financieras Violencia Física Religión Incompatibilidad Otro: 19. Cuanto tiempo a vivido en Texas? 20. Alguna vez usted o su cónyuge han pedido el divorcio? Si es así, cuando y donde? 21. Tiene un abogado su ex cónyuge? 22. Ha estado casado(a) antes? Si es así, cuantas veces? Page 3 of 7

4 INFORMACIÓN SOBRE LOS NIÑOS 13. Cuantos hijos tiene con su cónyuge: Esta usted (o su cónyuge) embarazada? No Si Tiene otros hijos nacidos durante su matrimonio? No Si Nombre y edad de los niños engendrados por alguien que no sea su cónyuge actual durante este matrimonio: Quien es el padre biológico? Existe alguna orden judicial con respecto a sus hijos? No Si Explique: (Procurador General de Orden, Demanda que afecta la relación entre padres he hijos, paternidad) 14. Nombre completo, sexo, edad, fecha y lugar de nacimiento, y número de seguro social (SSN) de cada niño de este matrimonio: 15. Va a ver una disputa por los niños? Si no, con quien vivirán los niños? 16. Donde y con quien están viviendo los niños ahora? 23. Usted o su ex cónyuge tiene otros niños para quienes un soporte de derecho se debe? SI / Page 4 of 7

5 24. Nombre completo, sexo, edad, fecha y lugar de nacimiento, y número de seguro social, de cada niño. 25. Usted paga o recibe manutención infantil? Si es así, cuanto? $ cada Su cónyuge o su ex cónyuge paga / recibe manutención infantil? Si es así, cuanto? $ cada 26. Si el divorcio se concede, será restaurado el apellido de soltera de la esposa? No Si es así, cual es el nombre completo que debe ser utilizado? Page 5 of 7

6 CUESTIONARIO DE INMIGRACION 1. Usted o algún miembro de familia tiene un problema de estatus legal? Si, cual es? No 2. Si su respuesta fue sí a la pregunta anterior, Cuál es su estatus legal actual? Yo soy 3. Usted o algún miembro de su familia necesita aplicar para una tarjeta de residencia? SI 4. Usted o algún familiar necesita un permiso de trabajo o libertad condicional anticipada? SI 5. Usted o algún familiar necesitan presentar la solicitud de naturalización o la han presentado recientemente? SI 6. Le gustaría consultar con nuestra abogada de inmigración el día de hoy? SI 7. Le gustaría hacer una cita con nuestra abogada de inmigración para una consulta gratis algún otro día? SI Page 6 of 7

7 CUESTIONARIO CRIMINAL 1. Usted o algún familiar tiene cargos criminales en su contra? SI / 2. Si los tiene, En contra de quien están los cargos? 3. Cuáles son los cargos? SI / 4. En qué condado fueron presentados los cargos? 5. Cuál fue la causa detrás de estos cargos? 6. Usted o algún familiar tiene algún caso que desea eliminar o cerrar? SI / 7. Si su respuesta fue si, explique qué tipo de case es 8. Está suspendida su licencia de conducir o la de algún familiar? SI / 9. Si su respuesta fue si, Porque fue suspendida? 10. Está usted o algún familiar interesado en conseguir una licencia temporánea que le permita conducir legalmente? SI / 11. Usted o algún familiar tiene alguna violación de transito pendiente? SI / 12. Le gustaría que alguno de nuestros abogados criminales le llame por teléfono para consultar con usted? SI / 13. Si le gustaría, por favor anote su numero telefónico o correo electrónico Page 7 of 7

He leído los avisos arriba y certifico con mi firma que estoy de acuerdo con esos: INFORMACION DEL CLIENTE. Nombre: Cónyuge:

He leído los avisos arriba y certifico con mi firma que estoy de acuerdo con esos: INFORMACION DEL CLIENTE. Nombre: Cónyuge: AVISO DE RENUNCIA DE CONFLICTO USTED ESTA DE ACUERDO CUANDO CONSULTA CON UN MIEMBRO DE LA OFICINA BUSBY & ASSOCIATES, QUE SI NO HEMOS SIDO CONTRATADOS, LA OFICINA BUSBY & ASSOCIATES, NO ESTABLECERÁ UNA

Más detalles

SERVICIOS DE SUSTENTO DE MENORES SOLICITUD DE SERVICIOS DE SUSTENTO DE MENORES

SERVICIOS DE SUSTENTO DE MENORES SOLICITUD DE SERVICIOS DE SUSTENTO DE MENORES Rev 16/05/2012 SERVICIOS DE SUSTENTO DE MENORES SOLICITUD DE SERVICIOS DE SUSTENTO DE MENORES Usted debe recibir un "Manual de Servicios de Sustento de Menores" con este formulario de solicitud. Si usted

Más detalles

CUSTODIA, VISITATION, & SUPPORT INTAKE FORM

CUSTODIA, VISITATION, & SUPPORT INTAKE FORM Date Received: Page 1 of 7 Rev. 05/2014 CUSTODIA, VISITATION, & SUPPORT INTAKE FORM INFORMACION DE ADMISION CONFIEDENCIAL Fecha de Entrevista Chequeo de Conflicto Tarifa Cotizada Pago Inicial Cotizado

Más detalles

SOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES

SOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES Después de llenar este formulario, imprímalo, fírmelo y llévelo a la oficina de distrito local. Consulte la lista adjunta de las oficinas de distrito. ESTADO DE VIRGINIA DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES

Más detalles

Formulario de Admisión Para Divorcios

Formulario de Admisión Para Divorcios Date Received: Page 1 of 7 Rev. 05/2014 INFORMACION DE ADMISION CONFIEDENCIAL Fecha de Hoy: Formulario de Admisión Para Divorcios Fecha de Entrevista Chequeo de Conflicto Tarifa Cotizada Pago Inicial Cotizado

Más detalles

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), para niños y CHIP Perinatal CHIP CHIP ofrece cobertura a niños desde el nacimiento hasta los 18 años que no reúnen los

Más detalles

Solicitud de Asistencia

Solicitud de Asistencia Solicitud de Asistencia Seguro de Salud del Estado Cupones de Alimentos Cuidado Infantil Asistencia Telefónica Cuidado en un Hogar de Ancianos Asistencia Monetaria Proveemos servicios de intérprete sin

Más detalles

Programa de pago de seguro médico privado de Texas (HIPP por sus siglas en inglés)

Programa de pago de seguro médico privado de Texas (HIPP por sus siglas en inglés) Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y Cobertura perinatal de CHIP. CHIP CHIP ofrece seguro médico para niños desde su nacimiento hasta

Más detalles

Información sobre la solicitud para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), Medicaid para Niños y cobertura perinatal de CHIP CHIP

Información sobre la solicitud para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), Medicaid para Niños y cobertura perinatal de CHIP CHIP Información sobre la solicitud para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), Medicaid para Niños y cobertura perinatal de CHIP CHIP CHIP ofrece seguro médico a niños desde su nacimiento hasta los

Más detalles

Sexo: Femenino Masculino. Dirección del Hogar: Calle Apartamento # Cuidad Estado Código Postal Condado

Sexo: Femenino Masculino. Dirección del Hogar: Calle Apartamento # Cuidad Estado Código Postal Condado [2D BARCODE] Maryland State Department of Education/Office of Child Care Programa de Subsidio para Cuidado de Niños APLICACIÓN / RECONSIDERACIÓN PARA EL CUIDADO DE NIÑOS Devuelva la solicitud a: CCS Central

Más detalles

INSTRUCCIONES. Por favor, léalas antes de empezar a llenar la solicitud.

INSTRUCCIONES. Por favor, léalas antes de empezar a llenar la solicitud. SECCIÓN 1 Datos de la persona que quiere Medi-Cal para sí mismo, para su familia o para los menores que tiene a su cargo. Preguntas 1-8: Ponga el nombre, dirección y número(s) de teléfono de la persona

Más detalles

Cobertura de salud y ayuda para pagar costos Solicitud para más de una persona

Cobertura de salud y ayuda para pagar costos Solicitud para más de una persona COSAS QUE NECESITA SABER Cobertura de salud y ayuda para pagar costos Solicitud para más de una persona Use esta solicitud para saber para qué opciones de seguro califica Cobertura gratis o de bajo costo

Más detalles

Puede ser que considere buscar el Programa de Asistencia para Clientes y Abogados de la Barra de Abogados de Texas ( CAAP ) al 1-800-932-1900.

Puede ser que considere buscar el Programa de Asistencia para Clientes y Abogados de la Barra de Abogados de Texas ( CAAP ) al 1-800-932-1900. OFICINA DEL CÓNSUL GENERAL DISCIPLINARIO BARRA DE ABOGADOS DE TEXAS FORMULARIO DE AGRAVIO I. INFORMACIÓN GENERAL Antes de que usted llene el documento, puede haber una manera mas rapida para resolver el

Más detalles

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS DE MARYLAND Administración del Cumplimiento de Manutención de Menores SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES INSTRUCCIONES Formulario No.:

Más detalles

14 de agosto, 2015. Estimado Solicitante Para el Proyecto de Rehabilitación de hogar:

14 de agosto, 2015. Estimado Solicitante Para el Proyecto de Rehabilitación de hogar: 14 de agosto, 2015 Estimado Solicitante Para el Proyecto de Rehabilitación de hogar: Hábitat para Humanidad del condado de San Luis Obispo (HFHSLOCO) Es una organización económica Cristiana que una a la

Más detalles

IDAHO CHILD CARE PROGRAM (ICCP)

IDAHO CHILD CARE PROGRAM (ICCP) IDAHO CHILD CARE PROGRAM (ICCP) Estimado Cliente, Para poder procesar su solicitud de Asistencia para el Cuidado Infantil de una manera eficiente y oportuna, vamos a necesitar ciertos artículos. También

Más detalles

ESTADO DE TENNESSEE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS SOLICITUD DE SERVICIOS DE MANUTENCIÓN INFANTIL

ESTADO DE TENNESSEE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS SOLICITUD DE SERVICIOS DE MANUTENCIÓN INFANTIL ESTADO DE TENNESSEE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS SOLICITUD DE SERVICIOS DE MANUTENCIÓN INFANTIL El deseo de esta organización es actuar en beneficio de usted y su(s) hijo(s) en todo momento. Por lo

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS INFANTILES

SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS INFANTILES ASISTENCIA CON EL CUIDADO DE LOS NIÑOS SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS INFANTILES AVISO IMPORTANTE: Si necesita ayuda con cualquiera de lo siguiente, por favor pídala. Estos servicios son gratis:

Más detalles

Mejor salud para sus niños, Tranquilidad para usted.

Mejor salud para sus niños, Tranquilidad para usted. SOLICITUD PARA CHEQUEO DE SALUD / OPCIÓNES DE SALUD PARA NIÑOS Mejor salud para sus niños, Tranquilidad para usted. Seguro de Salud gratis o a costo bajo para niños menores de 21 años (Mujeres embarazadas,

Más detalles

Basis of Claim Form (BOC)/

Basis of Claim Form (BOC)/ Consejo de Inmigración y Refugio de Canada (IRB) Número de identificación (ID): Nombre(s) y apellidos del solicitante: Numero de archivo de RPD (solo para uso de la oficina del IRB) Basis of Claim Form

Más detalles

Innovations Counseling and Consulting PLLC Información del Paciente

Innovations Counseling and Consulting PLLC Información del Paciente Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Fecha de Nacimiento: Edad: Seguro Social #: Sexo: M F Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Separado (a) Viudo (a) Dirección: Ciudad, Estado, Código

Más detalles

SERVICIOS PARA SUSTENTO DE MENORES SOLICITUD DE SERVICIOS PARA SUSTENTO DE MENORES

SERVICIOS PARA SUSTENTO DE MENORES SOLICITUD DE SERVICIOS PARA SUSTENTO DE MENORES SERVICIOS PARA SUSTENTO DE MENORES SOLICITUD DE SERVICIOS PARA SUSTENTO DE MENORES Por favor, marque el servicio que desee - Establecimiento de paternidad Modificación de la orden de la corte NOMBRE COMPLETO

Más detalles

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios)

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Solicitud para los empleados Llene este formulario para solicitar cobertura de salud SHOP de su empleador

Más detalles

REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT

REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F10183S (11/13) REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT Usted tiene que reportar, dentro

Más detalles

Departamento de Parques y Recreación de Columbia Programa de Asistencia Financiera

Departamento de Parques y Recreación de Columbia Programa de Asistencia Financiera Departamento de Parques y Recreación de Columbia Programa de Asistencia Financiera Objetivo: El Programa de Asistencia Financiera fue creado para proveer a individuos en desventaja económica el acceso

Más detalles

2. La persona tiene entre 18 y 64 años de edad. Sí. Continúe con la pregunta 3. continúe.

2. La persona tiene entre 18 y 64 años de edad. Sí. Continúe con la pregunta 3. continúe. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte División de Asistencia Médica Solicitud de Medicaid para cáncer de seno y de cuello uterino SECCIÓN I. Responda las preguntas de la Sección

Más detalles

Solicitud de revisión administrativa

Solicitud de revisión administrativa Solicitud de revisión administrativa Por favor, rellene la siguiente información y envíe por correo a: Butler County CSEA, 315 High Street, Piso 7 º, Hamilton, OH 45011 Condado CSEA Dirección Dirección

Más detalles

Díganos quién llena la solicitud, dónde vive usted, y dónde recibe su correo:

Díganos quién llena la solicitud, dónde vive usted, y dónde recibe su correo: Seguro médico para menores y mujeres embarazadas Esta solicitud es para los programas de seguro médico de Virginia para menores y mujeres embarazadas. FAMIS y FAMIS Plus proporcionan cobertura para menores.

Más detalles

Forma de Elegibilidad Programa de Colorado de Asistencia para Medicina del SIDA (ADAP) Departamento de Salud Pública y el Medio Ambiente de Colorado

Forma de Elegibilidad Programa de Colorado de Asistencia para Medicina del SIDA (ADAP) Departamento de Salud Pública y el Medio Ambiente de Colorado Forma de Elegibilidad Programa de Colorado de Asistencia para Medicina del SIDA (ADAP) Departamento de Salud Pública y el Medio Ambiente de Colorado Marque una caja: Solicitud Nueva Solicitud para renovación

Más detalles

CUESTIONARIO INFORMATIVO CABLAW PSC

CUESTIONARIO INFORMATIVO CABLAW PSC Instrucciones: FECHA: CUESTIONARIO INFORMATIVO CABLAW PSC a. Conteste las preguntas para usted y si está casado, también para su cónyuge (aún cuando esté considerando protección legal para usted solamente).

Más detalles

Formulario de Recertificación del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA de Colorado Programa de Asistencia de Seguro Médico

Formulario de Recertificación del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA de Colorado Programa de Asistencia de Seguro Médico Formulario de Recertificación del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA de Colorado Programa de Asistencia de Seguro Médico Utilice este formulario para renovar su inscripción en el programa

Más detalles

Cambio De Nombre. Introducción. Cómo cambio mi nombre por matrimonio y divorcio? Cómo consigo el cambio de nombre por orden judicial?

Cambio De Nombre. Introducción. Cómo cambio mi nombre por matrimonio y divorcio? Cómo consigo el cambio de nombre por orden judicial? Cambio De Nombre Introducción En el Estado de Washington, una persona de dieciocho años de edad o mayor puede escoger y usar cualquier nombre que quiera, siempre que el propósito no sea defraudar (estafar)

Más detalles

1. I N F O R M A C I Ó N S O B R E E L S O L I C I TA N T E

1. I N F O R M A C I Ó N S O B R E E L S O L I C I TA N T E South Central Minnesota Solicitud DE VIVIENDA Habitat for HumanitySouthCentral Minnesota 1751 Bassett DriveMankato, MN 56001 (507) 388-2081 Estamos comprometidos a cumplir con la letra y el espíritu de

Más detalles

VS. Caso Núm. AVISO DE AUDIENCIA Y ORDEN

VS. Caso Núm. AVISO DE AUDIENCIA Y ORDEN , DEMANDANTE VS., DEMANDADO(A) Caso Núm. AVISO DE AUDIENCIA Y ORDEN USTED HA SIDO DEMANDADO EN EL TRIBUNAL. Si desea defenderse de las alegaciones establecidas en los siguientes documentos, debe comparecer

Más detalles

Encuesta de Inicio de Educación Financiera

Encuesta de Inicio de Educación Financiera Encuesta de Inicio de Educación Financiera Toda la información que usted provee durante una clase o en una sesión individual será tratada de manera confidencial. Nombre: Apellido: Fecha de inicio: / /

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

Solicitud para la Cobertura de Salud y Ayuda para el Pago de Costos

Solicitud para la Cobertura de Salud y Ayuda para el Pago de Costos Solicitud para la Cobertura de Salud y Ayuda para el Pago de Costos Use esta solicitud para saber las opciones de cobertura Planes de seguros de salud privados disponibles que ofrecen una cobertura completa

Más detalles

FORMEN00202 EN-002-02

FORMEN00202 EN-002-02 FORMEN00202 EN-002-02 Anexo individual de Connect for Health Colorado Instrucciones: Si envía esta solicitud a través de Connect for Health Colorado, también complete y envíe este anexo. Si tiene que incluir

Más detalles

PROFESIONALES TRABAJANDO EN LOS ESTADOS UNIDOS. Visa H-1B Para Trabajador Temporal

PROFESIONALES TRABAJANDO EN LOS ESTADOS UNIDOS. Visa H-1B Para Trabajador Temporal 12000 Biscayne Boulevard Suite 106 Miami, Florida 33181 Phone (305) 895-0300 Fax (305) 895-0306 PROFESIONALES TRABAJANDO EN LOS ESTADOS UNIDOS Visa H-1B Para Trabajador Temporal 1 La visa de no-inmigrante

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

La paternidad es un asunto muy serio. Lo que usted hace hoy puede cambiar su vida y la de su hijo/a para siempre.

La paternidad es un asunto muy serio. Lo que usted hace hoy puede cambiar su vida y la de su hijo/a para siempre. 7. Paternidad La paternidad es un asunto muy serio. Lo que usted hace hoy puede cambiar su vida y la de su hijo/a para siempre. Limitación de Responsabilidad (Advertencia legal) North Penn Legal Services

Más detalles

CSP # Información sobre el fallo de manutención de hijos

CSP # Información sobre el fallo de manutención de hijos Oregon Child Support Program (Programa de Manutención de Hijos de Oregón) CSP # Cuestionario de Manutención de Hijos Este formulario pide información que ayudará a ejecutar su caso de manutención de hijos.

Más detalles

Date Received: Page 1 of 5 Rev. 05/14

Date Received: Page 1 of 5 Rev. 05/14 Date Received: Page 1 of 5 Rev. 05/14 INFORMACION DE ADMISION CONFIDENCIAL Formulario de Admisión Para Formación de Negocios Fecha de Entrevista Chequeo de Conflicto Tarifa Cotizada Pago Inicial Cotizado

Más detalles

DIVISIÓN DE BIENESTAR Y SERVICIOS SOSTENEDORES SOLICITUD DE MANUTENCIÓN DE LOS HIJOS

DIVISIÓN DE BIENESTAR Y SERVICIOS SOSTENEDORES SOLICITUD DE MANUTENCIÓN DE LOS HIJOS FOR OFFICIAL USE ONLY DATE APPLICATION REQUESTED DATE APPLICATION PROVIDED DATE APPLICATION RECEIVED DATE STAMP DIVISIÓN DE BIENESTAR Y SERVICIOS SOSTENEDORES SOLICITUD DE MANUTENCIÓN DE LOS HIJOS POR

Más detalles

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. por el solicitante) Nombre Edad Sexo masculino/femenino

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. por el solicitante) Nombre Edad Sexo masculino/femenino of San Joaquin County Inc Solicitud DE VIVIENDA Habitat for Humanity of San Joaquin County Inc 4933 West Lane Stockton, California 95210 (209) 465-5054 Estamos comprometidos con el contenido y los principios

Más detalles

EQUAL HOUSING OPPORTUNITY. Si ha residido en la dirección actual menos de dos años, rellene lo siguiente.

EQUAL HOUSING OPPORTUNITY. Si ha residido en la dirección actual menos de dos años, rellene lo siguiente. Solicitud DE VIVIENDA Nombre del afiliado Dirección postal del afiliado para recibir la solicitud rellena Teléfono del afiliado EQUAL HOUSING OPPORTUNITY Estamos comprometidos a cumplir con la letra y

Más detalles

SAN DIEGO 10180 Willow Creek Rd. San Diego, CA 92131

SAN DIEGO 10180 Willow Creek Rd. San Diego, CA 92131 ProTec Building Services Website: www.goprotec.com SAN DIEGO 080 Willow Creek Rd. San Diego, CA 923 VISTA 2420 Grand Ave. #B-2 Vista, CA 9208 ORANGE COUNTY 9 Musick Irvine, CA 9268 LAS VEGAS 2749 North

Más detalles

SECCIÓN 1 - PERSONAS CUBIERTAS POR SU BENEFICIOS DE DINERO EN EFECTIVO Y/O BENEFICIOS DE SNAP CIRCULE LA RESPUESTA

SECCIÓN 1 - PERSONAS CUBIERTAS POR SU BENEFICIOS DE DINERO EN EFECTIVO Y/O BENEFICIOS DE SNAP CIRCULE LA RESPUESTA DTA - DPC P.O. Box 4406 Taunton, MA 02780-0420 Departamento de Asistencia Transicional de Massachusetts Nombre: Dirección: Ciudad/Pueblo: Si ha cambiado, su nombre, dirección ó teléfono COMPLETE, por favor,

Más detalles

12000 Biscayne Boulevard Suite 106 Miami, Florida 33181 Phone (305) 895-0300 Fax (305) 895-0306 HIJOS SOLTEROS DE CIUDADANOS AMERICANOS

12000 Biscayne Boulevard Suite 106 Miami, Florida 33181 Phone (305) 895-0300 Fax (305) 895-0306 HIJOS SOLTEROS DE CIUDADANOS AMERICANOS 12000 Biscayne Boulevard Suite 106 Miami, Florida 33181 Phone (305) 895-0300 Fax (305) 895-0306 HIJOS SOLTEROS DE CIUDADANOS AMERICANOS 2 LISTA PARA LA PETICION DE UN FAMILIAR 1. Prueba de la Relación

Más detalles

Es tú derecho! Coordinador Asistencia a Víctima: Agencia: Dirección: Código Zona Postal: E-mail:

Es tú derecho! Coordinador Asistencia a Víctima: Agencia: Dirección: Código Zona Postal: E-mail: Es tú derecho! Esta Declaración Impacto a Víctima (VIS) será usada por todo el sistema de justicia criminal (por el fiscal, el juez y la junta de libertad condicional) para entender mejor el impacto emocional/psicológico,

Más detalles

Programa de Ayuda Financiera

Programa de Ayuda Financiera Programa de Ayuda Financiera Financial Counselor, PFS Department Telephone: 970-564-2130 Online at SWHealth.org ivantage Top 100 Facility Southwest Health System, Inc. Attn: Financial Counselor, PFS Department

Más detalles

Formulario de recertificación (HMAP) del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) de Colorado

Formulario de recertificación (HMAP) del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) de Colorado Formulario de recertificación (HMAP) del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) de Colorado Utilice este formulario para renovar su afiliación con el Programa de asistencia de medicamentos

Más detalles

Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud

Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud Esta solicitud es para niños, mujeres embarazadas, adultos con hijos menores de edad y personas que buscan servicios de formulario.

Más detalles

Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland. Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad

Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland. Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad El Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC)

Más detalles

Solicitud para servicios legales

Solicitud para servicios legales Solicitud para servicios legales 1. Con qué tipo de problema necesita ayuda? Divorcio Custodia de menores Tutoría Bancarrota Impuestos/IRS Propietario/Inquilino Testamento / Planificación testamentaria

Más detalles

Inglés Español Criollo haitiano. Primer Nombre I. Apellido Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) E-mail: Dirección: Número Calle Número de Apto.

Inglés Español Criollo haitiano. Primer Nombre I. Apellido Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) E-mail: Dirección: Número Calle Número de Apto. SOLICITUD Envíe la solicitud por correo a: Florida KidCare, P.O. Box 980, Tallahassee, FL 32302-0980 Si usted tiene preguntas o necesita ayuda con la solicitud, llame al 1-888-540-5437. Esta es una llamada

Más detalles

SOLICITUD DEL PROGRAMA HEALTH CHECK / NC HEALTH CHOICE PARA NIÑOS. Mejor salud para usted y sus hijos, tranquilidad de espíritu para usted.

SOLICITUD DEL PROGRAMA HEALTH CHECK / NC HEALTH CHOICE PARA NIÑOS. Mejor salud para usted y sus hijos, tranquilidad de espíritu para usted. SOLICITUD DEL PROGRAMA HEALTH CHECK / NC HEALTH CHOICE PARA NIÑOS Mejor salud para usted y sus hijos, tranquilidad de espíritu para usted. Seguro de salud de bajo costo o sin cargo (Mujeres embarazadas,

Más detalles

DESARROLLO DE COMUNIDAD Y VIVIENDA APLICACION PARA ALQUILER DE VIVIENDA CIUDAD DE BOISE

DESARROLLO DE COMUNIDAD Y VIVIENDA APLICACION PARA ALQUILER DE VIVIENDA CIUDAD DE BOISE DESARROLLO DE COMUNIDAD Y VIVIENDA APLICACION PARA ALQUILER DE VIVIENDA CIUDAD DE BOISE Si usted necesita ayuda en entender este documento, por favor notifique a uno de nuestros trabajadores. Por petición,

Más detalles

CUESTIONARIO DE RELACIONES DOMESTICAS

CUESTIONARIO DE RELACIONES DOMESTICAS 501 WEST COLFAX STREET 180 NORTH LASALLE STREET PALATINE, ILLINOIS 60067 SUITE 2503 847-705-7555 CHICAGO, ILLINOIS 60601 312-332-7555 www.lavellefamilylaw.com CUESTIONARIO DE RELACIONES DOMESTICAS Parte

Más detalles

TRIBUNAL METROPOLITANO ARQUIDIOCESIS DE NUEVA YORK 1011 First Avenue, New York, NY 10022 (212) 371-1000 Extensión 3200

TRIBUNAL METROPOLITANO ARQUIDIOCESIS DE NUEVA YORK 1011 First Avenue, New York, NY 10022 (212) 371-1000 Extensión 3200 TRIBUNAL METRPLITAN ARQUIDICESIS DE NUEVA YRK 1011 First Avenue, New York, NY 10022 (212) 371-1000 Extensión 3200 FRMULARI PARA DETERMINAR LA PSIBILIDAD DE UN PRCES MATRIMNIAL CANNIC INSTRUCCINES 1. A

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

Adjuntado para su archivo y su revisión es el paquete de la Descripción del Plan de Resumen de marzo de 2010.

Adjuntado para su archivo y su revisión es el paquete de la Descripción del Plan de Resumen de marzo de 2010. Estimado/a Participante: Por parte de la Junta de Fiduciarios del Fondo de Pensión de la Industria de IUPAT, tengo el placer de incluir esta solicitud de pensión para su finalización. Por favor, permita

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

DE LA PATERNIDAD EL RECONOCIMIENTO. deben saber. Lo que todos los padres DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD ECONÓMICA DE ARIZONA

DE LA PATERNIDAD EL RECONOCIMIENTO. deben saber. Lo que todos los padres DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD ECONÓMICA DE ARIZONA EL RECONOCIMIENTO DE LA PATERNIDAD Lo que todos los padres deben saber DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD ECONÓMICA DE ARIZONA Sobre la Paternidad en General Qué es la paternidad? Paternidad se refiere a ser padre.

Más detalles

CUESTIONARIO SOBRE QUIEBRA

CUESTIONARIO SOBRE QUIEBRA CUESTIONARIO SOBRE QUIEBRA Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas de la mejor manera posible. De no entender una pregunta y necesitar mayor explicación, escriba el signo de pregunta (?) al lado

Más detalles

AFFIDÁVIT EN APOYO DE ESTABLECER PATERNIDAD

AFFIDÁVIT EN APOYO DE ESTABLECER PATERNIDAD AFFIDÁVIT EN APOYO DE ESTABLECER PATERNIDAD Demandante mbre: (primero, segundo, apellido) Caso IV D: TANF IV E Cuidado Suplente Número de Seguro Social: Sólo Medicaid Asistencia Previa Demandado mbre:

Más detalles

FORMATO DE SOLICITUD DE VISA REINO UNIDO Tomado del formato de aplicación en línea VAF1A www.visa4uk.fco.gov.uk

FORMATO DE SOLICITUD DE VISA REINO UNIDO Tomado del formato de aplicación en línea VAF1A www.visa4uk.fco.gov.uk FORMATO DE SOLICITUD DE VISA REINO UNIDO Tomado del formato de aplicación en línea VAF1A www.visa4uk.fco.gov.uk Por favor diligencie TODOS los campos con letra legible. Si la respuesta no aplica escriba

Más detalles

Formulario Inicial. Información de la Persona de Contacto

Formulario Inicial. Información de la Persona de Contacto Formulario Inicial Información de la Persona de Contacto 1. Nombre (Apellido, Primer Nombre): 2. Fecha de hoy: / / 3. Su relación al cliente*: 4. Número de teléfono: - - 5. Correo electrónico: Información

Más detalles

FORMA C: Petición Formal de Nulidad

FORMA C: Petición Formal de Nulidad Diócesis de Sacramento El Tribunal 2110 Broadway, Sacramento CA 95818 (916) 733-0225 www.tribunal.scd.org Para Uso Exclusivo del Tribunal: Rec d: PN: FORMA C: Petición Formal de Nulidad SOLICITANTE: Antes

Más detalles

Programas Médicos para Menores

Programas Médicos para Menores Necesita ayuda para realizar una solicitud de Servicios Médicos para Menores? 1. Asegúrese de enviar lo siguiente: Prueba de ciudadanía estadounidense o estatus migratorio, solo para los menores en su

Más detalles

VIVIENDO EN MASSACHUSETTS

VIVIENDO EN MASSACHUSETTS VIVIENDO EN MASSACHUSETTS Una Guía para Jóvenes Inmigrantes con Tarjetas Verdes Adaptado con permiso de Immigrant Legal Resource Center Guide 2014 Qué es una Tarjeta Verde? Una tarjeta verde es un documento

Más detalles

Solicitud de ayuda financiera

Solicitud de ayuda financiera Solicitud de ayuda financiera El Hospital y Clínicas de Stanford tienen una variedad de opciones disponibles para los pacientes que no tienen seguro médico o que no tienen cobertura completa. Nuestras

Más detalles

CUESTIONARIO SOBRE QUIEBRA

CUESTIONARIO SOBRE QUIEBRA CUESTIONARIO SOBRE QUIEBRA Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas de la mejor manera posible. De no entender una pregunta y necesitar mayor explicación, escriba el signo de pregunta (?) al lado

Más detalles

Solicitud para Beneficios Lo que necesita hacer para comenzar:

Solicitud para Beneficios Lo que necesita hacer para comenzar: Para uso con las Formas 08MP002S, Información de Elegibilidad para Beneficios, y 08MP003S, Derechos, Responsabilidades, y Firma para Beneficios. Fecha: Nombre del caso: Número del caso: Número del condado:

Más detalles

SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DEL DEFENSOR PÚBLICO. Mi dirección es calle ciudad estado código postal

SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DEL DEFENSOR PÚBLICO. Mi dirección es calle ciudad estado código postal Instrucciones para Solicitantes Adultos: Salvo que esté encarcelado, usted debe presentarse personalmente en la oficina ubicada en el piso 6 del Tribunal del Condado de Lehigh. Se determinan los servicios

Más detalles

PETICION PARA LA INVESTIGACION DE UN LAZO MATRIMONIAL - USE UNA PETICION PARA CADA MATRIMONIO QUE SE VA REVISAR

PETICION PARA LA INVESTIGACION DE UN LAZO MATRIMONIAL - USE UNA PETICION PARA CADA MATRIMONIO QUE SE VA REVISAR Diocese of Dallas TRIBUNAL 7 Blackburn Street PO Box 9007 Dallas TX 79-79-80 FAX --7 mgillett@cathdal.org PETICION PARA LA INVESTIGACION DE UN LAZO MATRIMONIAL - USE UNA PETICION PARA CADA MATRIMONIO QUE

Más detalles

Rios Family Medicine Clinic, PA

Rios Family Medicine Clinic, PA BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente

Más detalles

Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP)

Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Use esta lista para asegurarse de que ha completado y enviado todo lo necesario para inscribirse como un ITP.

Más detalles

Programa de Asistencia Farmaceutica Shannon Abierto: Lunes Jueves 8:00 a.m. a 12:00 p.m. 1:00 p.m. a 4:00 p.m.

Programa de Asistencia Farmaceutica Shannon Abierto: Lunes Jueves 8:00 a.m. a 12:00 p.m. 1:00 p.m. a 4:00 p.m. Gracias por escoger al Programa de Asistencia Farmacéutica Shannon para proveerle sus servicios. Nuestra meta es proveer medicamentos a un costo mínimo para pacientes con condiciones crónicas que califiquen

Más detalles

C I U D A D D E A T L A N T A 818 Pollard Avenue, Suite 241 Atlanta, Georgia 30315 (404) 658-7600

C I U D A D D E A T L A N T A 818 Pollard Avenue, Suite 241 Atlanta, Georgia 30315 (404) 658-7600 Kasim Reed Alcalde C I U D A D D E A T L A N T A 818 Pollard Avenue, Suite 241 Atlanta, Georgia 30315 (404) 658-7600 Departamento de Policía de Atlanta George N. Turner Jefe de Policía Solicitud para la

Más detalles

La Lista de Documento aprobada- proporcionar cualquier y todos los documentos indicados en la lista que se adapten a su situación financiera actual.

La Lista de Documento aprobada- proporcionar cualquier y todos los documentos indicados en la lista que se adapten a su situación financiera actual. FINANCIAL COUNSELING ***ANUNCIO IMPORTANTE SOBRE SU ESTATUS FINANCIERO DE UTMB para SERVICIOS CON DESCUENTO*** Estimado Paciente, UTMB está orgulloso de servir como compañera en su salud. Valoramos nuestra

Más detalles

Formulario para solicitar exenciones de los impuestos residenciales

Formulario para solicitar exenciones de los impuestos residenciales Formulario para solicitar exenciones de los impuestos residenciales Property Tax Nombre del distrito de tasaciones Número de teléfono y código de área Dirección de correo incluyendo ciudad, estado y código

Más detalles

INFORMACIÓN BÁSICA Procesos de Paternidad en el Estado de Nueva York

INFORMACIÓN BÁSICA Procesos de Paternidad en el Estado de Nueva York INFORMACIÓN BÁSICA Procesos de Paternidad en el Estado de Nueva York QUÉ ES LA PATERNIDAD? Paternidad significa que un hombre es legalmente el padre de un niño. Como tal, el padre legal, tiene tanto derechos

Más detalles

Orientación psicológica Medicamentos de receta médica Atención dental

Orientación psicológica Medicamentos de receta médica Atención dental SOLICITUD DE SEGURO MÉDICO HEALTH CHECK (MEDICAID)/ NC HEALTH CHOICE PARA NIÑOS Cobertura de seguro gratuita o de bajo costo Esta solicitud también pueden utilizarla los padres de los niños, las personas

Más detalles

INSTRUCCIONES: CÓMO COMPLETAR LOS DOCUMENTOS DE "PETICIÓN DE DISOLUCIÓN DE MATRIMONIO (DIVORCIO) SIN HIJOS MENORES

INSTRUCCIONES: CÓMO COMPLETAR LOS DOCUMENTOS DE PETICIÓN DE DISOLUCIÓN DE MATRIMONIO (DIVORCIO) SIN HIJOS MENORES CENTRO DE AUTOSERVICIO INSTRUCCIONES: CÓMO COMPLETAR LOS DOCUMENTOS DE "PETICIÓN DE DISOLUCIÓN DE MATRIMONIO (DIVORCIO) SIN HIJOS MENORES VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: La violencia intrafamiliar puede existir

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

CRITERIO DE ACEPTACION PARA REFORZAR UN CASO CON LA ORDEN

CRITERIO DE ACEPTACION PARA REFORZAR UN CASO CON LA ORDEN JIM FASHING INTERIM EXECUTIVE DIRECTOR COUNTY OF EL PASO DOMESTIC RELATIONS OFFICE 500 E. SAN ANTONIO RM. LL-108 EL PASO, TEXAS 79901 PHONE: (915) 834-8200 FAX: (915) 834-8299 Kristina Voorhies Legan,

Más detalles

Deportación y Expulsión

Deportación y Expulsión Deportación y Expulsión Cuando un extranjero se encuentra en proceso de deportación, las Oficinas de abogados de Patricia S. Depew evalúa el caso del cliente para determinar si el cliente tiene una solución

Más detalles

Solicitud de Revisión - Modificación o Terminación

Solicitud de Revisión - Modificación o Terminación STATE OF OREGON, Programa de Manutención de Hijos (CSP), por el Administrador (ORS 25.010) Condado: No. de Corte: No. de CSP: [ ] Otra Jurisdicción: No. del caso: Niños: Deudor: Acreedor: [ ] Otras partes:

Más detalles

Garland s Christian Counseling Center

Garland s Christian Counseling Center Garland s Christian Counseling Center : Nombre: DATOS PERSONALES Correo Electrónico: Dirección: (Calle, Ciudad, Código Postal) Teléfono (Casa): Teléfono (Celular): Teléfono (Trabajo): # De Licencia de

Más detalles

$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$

$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ $$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ La misión de Project Prosper es preparar a los inmigrantes-trabajadores nuevos para que participen plenamente en la vida económica de la comunidad a

Más detalles

INFORMACIÓN BÁSICA El Divorcio En El Estado de Nueva York

INFORMACIÓN BÁSICA El Divorcio En El Estado de Nueva York INFORMACIÓN BÁSICA El Divorcio En El Estado de Nueva York Tanto el esposo como la esposa pueden pedir el divorcio a la corte. Este folleto asume que es la esposa quien va a pedir el divorcio de su esposo.

Más detalles

SÓLO PARA USO INTERNO. Número de cheque Monto del cheque Solicitudes relacionadas Otra. Residencia (calle y número, incluyendo número de apartamento)

SÓLO PARA USO INTERNO. Número de cheque Monto del cheque Solicitudes relacionadas Otra. Residencia (calle y número, incluyendo número de apartamento) Texas Tuition Promise Fund 2010-2011 Solicitud Instrucciones 1. Conozca más sobre el Texas Tuition Promise Fund ( TTPF ) en el paquete de inscripción del programa, o a través de nuestro sitio web www.texastuitionpromisefund.com.

Más detalles

Apartado A. I. Información a cerca de usted.

Apartado A. I. Información a cerca de usted. Departamento de Seguridad Nacional Servicios de Inmigración y Ciudadanía de los Estados Unidos Departamento de Justicia de los Estados Unidos Oficina Ejecutiva para Revisión de Inmigración OMB. 1615-0067;

Más detalles

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto

Más detalles

Texas Department Of Insurance

Texas Department Of Insurance Texas Department Of Insurance Division of Workers Compensation 7551 Metro Center Dr. Ste.100 MS-603 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4121 fax http://www.tdi.texas.gov Por favor complete,

Más detalles

COBERTURA MÉDICA PARA LAS PERSONAS CON INGRESOS O RECURSOS LIMITADOS SOLICITUD E INSTRUCCIONES PARA ENVIAR POR CORREO

COBERTURA MÉDICA PARA LAS PERSONAS CON INGRESOS O RECURSOS LIMITADOS SOLICITUD E INSTRUCCIONES PARA ENVIAR POR CORREO COBERTURA MÉDICA PARA LAS PERSONAS CON INGRESOS O RECURSOS LIMITADOS SOLICITUD E INSTRUCCIONES PARA ENVIAR POR CORREO Fisioterapia Servicios de farmacia Atención en hogar de ancianos Mujeres embarazadas

Más detalles

Solicitud de exención de pago por responsabilidad compartida para personas que experimentan adversidades

Solicitud de exención de pago por responsabilidad compartida para personas que experimentan adversidades Solicitud de exención de pago por responsabilidad compartida para personas que experimentan adversidades Formulario aprobado OMB No. 0938-1190 Use esta solicitud A partir de 2014, todas las personas deberán

Más detalles

Notificación de Prácticas Relacionadas con la Privacidad

Notificación de Prácticas Relacionadas con la Privacidad Notificación de Prácticas Relacionadas con la Privacidad Community Health Connect 591 South State Street Provo, UT 84606 info@communityhealthconnect.org Tele. 801-818-3015 Fax 801-818-1003 Cómo Juntamos

Más detalles

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1 Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar

Más detalles