Bartz-Altadonna Community Health Center Formulario de Registro de Menores

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1 Bartz-Altadonna Community Health Center Formulario de Registro de Menores NOMBRE DEL CLIENTE: ID UNICO#: DIRECCION: CIUDAD: ESTADO: ZIP: TELEFONO DE CASA: TELEFONO ALTERNATIVO: PODEMOS DEJAR MENSAJE? CASA OTRO NUMERO DE SEGURO SOCIAL: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: LENGUAJE PRIMARIO: NOMBRE DE SOLTERA DE LA MADRE: SEXO: M F (por favor encierre uno) PADRE/TUTOR 1: RELACIÓN: TELEFONO DE DIA: ( ) TELEFONO DE NOCHE: ( ) OTRO TELEFONO (celular, trabajo, etc.): PADRE/TUTOR 2: RELACIÓN: TELEFONO DE DIA: ( ) TELEFONO DE NOCHE: ( ) OTRO TELFONO (celular, trabajo, etc.): VIVIENDA: PROPIO RENTA # DE CUARTOS EN RIESGO DE PERDER LA CASA JOVEN EN EDAD DE TRANSICIÓN (16-24) INDIVIDUO SIN HOGAR SIN HOGAR CHRONICAMENTE (2 veces en los últimos 12 meses) FAMILIA SIN HOGAR ORIGEN ÉTNICO: HISPANO NO-HISPANO RAZA: BLANCO NEGRO INDIO AMERICANO ASIATICO NATIVO HAWAIIANO/DE LAS ISLAS DEL PACITICO OTRO CIUDADANIA/TIPO DE RESIDENCIA: ESTADO MARITAL: NOMBRE DEL CÓNYUGE HIJOS DEPENDIENTES: NO YES #: DIRECCION DE ES USTED VEREANO(A)? Y N NOTIFICACIÓN DE EMERGENCIA: NOMBRE RELACIÓN: DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: ZIP: TELEFONO DE CASA: TELEFONO ALTERNATIVO: METODO DE PAGO: MEDICARE MEDI-CAL ASEGURANZA PRIVADA HMO/HWLA EFECTIVO OTRO # DE MEDICAL: FECHA DE INICIO: # DE MEDICARE: FECHA DE INICIO: MEDICARE (por favor encierre) PARTE A SI NO PARTE B SI NO COSTO QUE COMPARTE$: AESGURANZA: NOMBRE DEL ASEGURADO: TELEFONO DE LA ASEGURANZA: FECHA DE INICIO: ID DE ASEGURANZA: # DE GRUPO ESTADO DE EMPLEO: TIEMPO COMPLETO MEDIO TIEMPO DESEMPLEADO DISCAPACITADO JUBILADO NINGUNO EMPLEADOR: TELEFONO: POSICIÓN: DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: ZIP: OTRAS FUENTES DE INGRESOS: DISCAPACIDAD DEL ESTADO CANTIDAD($) CALWORKS CANTIDAD ($) DESEMPLEO CANTIDAD ($) SSI CANTIDAD ($) SSDI CANTIDAD ($) ESTAMPILLAS PARA COMIDA CANTIDAD ($) ALIVIO GENERAL CANTIDAD ($) INGRESO MENSUAL BRUTO: OTROS INGRESOS: INGRESO TOTAL DEL HOGAR: COMPROBANTE DE INGRESOS EN REGISTRO: YES NO COMO ESCUCHO DE NOSOTROS? : QUE TIPO DE ASISTENCIA ESTA BUSCANDO? Firma del cliente Firma del padre o tutor Representante de la clinica / Testigo

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4 Bartz-Altadonna Community Health Center Forma para el consentimiento para dar tratamiento Yo (nosotros) el/los padre(s) o tutor legal de por este medio autorizo el tratamiento de dicho paciente por el personal con licencia en caso de cualquier accidente o enfermedad que pueda surgir, o cualquier hospitalización necesaria. La siguiente información puede ser necesitada en caso de una emergencia médica, por favor complete y entregue a la recepción. Nombre del cliente: de nacimiento: de la última inyección contra el tétano: El paciente sufre de alguna condicón médica? Asma Diabetes Alergias Alergia a algun insecto Alergia al polen Otro Por favor explique Medicamentos tomados y frecuencia en que se toman: Nombre de contacto de emergencia: Numero de telefono: Doctor familiar: Numero de telefono: Hay algún medicamento que NO se deba administrar? Padre, Madre o Tutor(letra de molde) Firma del Padre, Madre o Tutor

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6 Bartz-Altadonna Community Health Center Nombre del paciente: de nacimiento del paciente: Acuse de Recibo del Aviso de prácticas de privacidad y las reglas de cliente, derechos y responsabilidades Confirmo que he recibido una copia del Aviso de los proveedores de las prácticas de privacidad y las reglas del cliente, derechos y responsabilidades. Firma del paciente/ Representante del paciente Relación con el paciente Documentación de los esfuerzos de buena fe Para obtener el reconocimiento del paciente que recibió del proveedor el Aviso de prácticas de privacidad y normas de clientes, derechos y responsabilidades. (Para usarse cuando el acuse de recibo no puede ser obtenido del paciente.) El paciente acudió a la oficina en la fecha arriba citada y se les proporcionó una copia de la Notificación de Entidades Cubiertas de prácticas de privacidad y las reglas de cliente, Derechos y Responsabilidades. Un esfuerzo de buena fe se hizo para obtener del paciente una confirmación por escrito de su recibo de dichas notificaciones. Sin embargo, este reconocimiento no se obtuvo debido a que: El paciente se reusó a firmar. El paciente no pudo firmar o dar sus iniciales porque: El paciente tuvo una emergencia médica, y se hará otro intento de obtener el reconocimiento de recibo la próxima oportunidad disponible. Otras razones (por favor describa): Firma del empleado que llenó el documento Acknowledgement of Receipt of Privacy Notice Good Faith Efforts 3/18/2012

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