MEDICAMENTOS Anote a continuación todos los medicamentos que toma (incluyendo las dosis y su frecuencia)

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1 Nombre del Donante. S.S. Fecha de Nacimiento Edad Sexo. M F Dirección Ciudad/Estado/Código Postal Teléfono de casa Teléfono celular Teléfono del trabajo Podemos llamarlo al su trabajo? Otros números de teléfono Nombre de contacto de emergencia y teléfono Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo(a) Separado(a) Habla Inglés? Si negativo, qué otro idioma habla? Raza (marque uno): Blanco Negro Asiático Indio Americano/Esquimal/ALEU Nativo Hawaiano/Isleño del Pacifico Otro Origen Étnico(marque uno): Hispano No Hispano POSIBLE DONANTE PARA Su parentesco con el recipiente Hace cuanto tiempo que conoce al recipiente? Porque desea realizar la donación a éste recipiente? Si imposibilitado de donar debido al tipo de sangre o temas de incompatibilidad, le interesaría obtener información acerca de un programa de intercambio apareado? Sí No MEDICAMENTOS Anote a continuación todos los medicamentos que toma (incluyendo las dosis y su frecuencia) Favor anotar otros medicamentos que toma y que no requieren de receta médica (como Tylenol o Advil) y complementos herbales y o vitaminas que toma en la actualidad) Alergias

2 Ocupación e Historial Social Cuál es su actividad de trabajo? Trabaja Ud. actualmente? Impedido Jubilado Trabaja a tiempo completo? A tiempo parcial? Cuántas horas trabaja por día? Es su trabajo del tipo estresante Al exterior Al interior Se requiere que levante objetos pesados? Cuenta con un seguro de salud? Cuáles son los mejores días y horas para programar citas? Fuma actualmente? Si acaso fuma, cuántos paquetes por día? Desde cuándo fuma? Cuando dejó de fumar? Ha fumado alguna vez? Si su respuesta es afirmativa, cuántos paquetes diarios? Cuánto tiempo fumó Ud.? Cuándo dejó de fumar? Ha usado alguna vez drogas ilegales? Qué tipo de drogas ha usado? Dónde usó drogas la última vez? Cuántas veces come por día? Cuántas tazas de café ingiere por día? Cuántas tazas de té? Otras bebidas con cafeína que ingiere (gaseosas, bebidas que energizan) por día Consume actualmente bebidas alcohólicas? _ Cuántos vasos de bebidas alcohólicas consume por día? Por semana? Cuándo fue la última vez que consumió bebidas alcohólicas? Si se lo aprueba como donante: Quién lo acompañará al hospital para hacer la donación? Dónde se hospedará luego de ser dado de alta del hospital? Quién lo ayudará luego de retornar a su casa? HISTORIAL FAMILIAR Edad Problemas de salud Causa fallecimiento/edad fallecimiento (Si acaso fallecido) Padre Madre Hermanos Hermanas Hijos Hijas 2

3 Indicar si cualquier pariente consanguíneo suyo ha tenido cualquiera de las siguientes enfermedades: Enfermedad Parentesco con usted o Diabetes o Enfermedad Cardíaca o Ataque Cardiaco o Presión Arterial Alta o Enfermedad Renal o Cáncer Maligno o Tuberculosis o Dependencia Química o Lupus Eritematoso Sistémico o Otros INFORMACIÓN ADICIONAL Nombre, dirección y teléfono de su médico de cabecera. Dr. Tuvo alguna enfermedad grave siendo niño(a)? Si afirmativo, favor explicar Contrajo alguna de las siguientes enfermedades? Paperas Sarampión Viruela Fiebre Reumática Mononucleosis Viaja Ud. al exterior de los EE.UU:? Si afirmativo, cuándo y dónde? Otros problemas médicos Ha tenido alguna cirugía? Si afirmativo, descríbalas Tuvo complicaciones con la anestesia aplicada en las cirugías? Si afirmativo, describa su naturaleza Estuvo hospitalizado por otras razones? Si afirmativo, indique la razón Está dispuesto a recibir transfusiones de productos sanguíneos de ser necesario al momento de realizar la donación? 3

4 GENERALIDADES Su altura es: Es este su peso normal? Su peso actual es: Tuvo alguna vez una cirugía para perder el peso (bypass gástrico u otros)? Si afirmativo, cuándo tomó lugar? Cuánto peso perdió? Por favor indicar cuál de los siguientes aplican a su condición de salud en los últimos 6 meses: Aumento de Peso Pérdida de Peso Fiebre Escalofríos Traspiración nocturna OJOS, NARÍZ Y GARGANTA Ceguera Sordera, pérdida Auditiva Infecciones de sinusitis Médico Otorrinolaringólogo Número de teléfono PULMONAR (Pulmones) Tuberculosis Bronquitis Asma Pecho Silbante Apnea del Sueño Usa sistemas de CPAP (Presión Continua Posicionada para Aire? Falta de aire Tos con Sangre Historial de masas pulmonares, quistes o cáncer pulmonar Médico Pulmonar Número de Teléfono CARDIOLOGÍA (Corazón) Presión Sanguínea Alta Enfermedad Cardíaca Ataque al Corazón Marcapasos Cirugía Coronaria Palpitaciones del Corazón Médico Cardiólogo Número de teléfono 4

5 GASTROENTEROLOGÍA (Abdomen, intestinos, hígado y estómago) Historial de Hepatitis Úlcera al estómago o intestinos Historial de heces con sangre Historial de cálculos (piedras) o problemas en la vesícula Diverticulosis Historial de vómitos con sangre Problemas con el esófago Historial de diarrea Historial de estreñimiento Lo sometieron alguna vez a una colonoscopía? (endoscopía baja) o EGD (alta) Cuándo? Por qué? Problemas gastrointestinales adicionales o cirugías, o le hicieron pruebas recientes? Médico del abdomen, estómago, hígado o de los intestinos Número de teléfono UROLOGÍA RENAL (Riñones, vejiga, uréter y uretra) Infecciones renales frecuentes Orinado doloroso Dificultad para orinar Sangre en su orina Proteínas en su orina Frecuencia en orinar Pérdida del control de la vejiga Historial de infecciones renales Historial de cálculos (piedras) renales Si afirmativo, cuándo? Historial de próstata inflamada (hinchada) Historial de cirugías de vejiga Si afirmativo, cuándo? Historial de cualquier lesión o trauma a sus riñones Urólogo (Doctor de la vejiga, uréter y uretra) Número de teléfono GINECOLOGÍA (Senos y órganos femeninos) Fecha del su última prueba de Papanicolaou Fecha de su última mamografía Número de veces que quedó embarazada Número de hijos vivos que tuvo Cuántos abortos naturales tuvo? Tuvo la presión arterial elevada durante su embarazo? Tuvo el azúcar de la sangre elevada durante su embarazo? Tuvo una histerectomía? (Extirpación quirúrgica del útero) Si afirmativo, por qué? Tuvo alguna vez una prueba de Papanicolaou anormal? Sí No Si afirmativo, cuál fue el problema? Tuvo alguna vez una mamografía anormal? Sí No Si afirmativo, cuál fue el problema? Tratamiento empleado en mamografías anormales Tiene un historial de biopsias de mama? 5

6 Ginecólogo (Doctor para mujeres) Número de teléfono Doctor de senos Número de teléfono MUSCULAR Y OSEO Artritis Dolores o hinchazón de coyunturas Huesos fracturados Osteoporosis NEUROLOGÍA (Cerebro y espina dorsal) Dolores de cabeza Traumas a la cabeza Convulsiones Dolor de espalda Neurólogo (Doctor del cerebro) Número de teléfono ENDOCRINOLOGÍA (Diabetes o tiroides) Tiene diabetes? A qué edad se la diagnosticaron? Tiene problemas con la tiroides? Endocrinólogo (Doctor para diabetes y tiroides) Número de teléfono HEMATOLOGÍA, ONCOLOGÍA y REUMATOLOGÍA (Cáncer a la sangre) Historial de hemorragias Historial con dificultades de coagulación Hematomas frecuentes (moretones) Coágulos en las piernas o en los pulmones Sangrados frecuentes de nariz Tiene artritis? Tiene lupus eritematoso sistémico? Tiene un historial de cáncer? Si afirmativo, de qué tipo? Cuándo fue diagnosticado su cáncer? Qué tratamiento fue empleado? Fecha del último tratamiento Tuvo alguna vez una transfusión de sangre? Número total de transfusiones Fecha de la última transfusión Hematólogo, Oncólogo, Reumatólogo Número de teléfono Sicológico (Mental y social) Historial de enfermedades mentales Ansiedad Depresión Ha tratado de suicidarse alguna vez? Historial de alcoholismo o de Abuso de Drogas Ha sido encarcelado alguna vez? Sí No Siquiatra o Sicólogo Número de teléfono Firma del Posible Donante Fecha 6

7 DONANTE VIVIENTE CUESTIONARIO SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS DE POSIBLES RIESGOS ALTOS La Política No de UNOS, Red Unida para Compartir Órganos, (Conocimiento del Historial del Donante) requiere que el receptor de un trasplante llene los criterios de una situación de alto riesgo. LAS PREGUNTAS SIGUIENTES, CORRESPONDEN A INFORMACIÓN REQUERIDA, QUE DEBEN SER CONTESTADAS ANTES DE SEGUIR ADELANTE CON EL PROCESO DEL PROGRAMA DE DONANTES VIVOS. Estas preguntas fueron tomadas de las normas del CDC (Centro para el Control de Enfermedades) para procedimientos de alto riesgo. La donación de órganos por seres vivos es voluntaria. USTED PUEDE DECIDIR NO CONTESTAR A LAS PREGUNTAS. POR LO TANTO, EL PROCESO DE EVALUACIÓN DEL DONANTE SERÁ CANCELADO. Una respuesta de Sí a cualquiera de las pregunta, significa que existe una situación de alto riesgo que pueda contagiar una enfermedad (VIH, Hepatitis C, o Hepatitis B) al receptor del órgano. Se requiere que los médicos y las enfermeras que estén trabajando con usted, informen a la persona que va a recibir el órgano, sobre este riesgo. Los detalles específicos, no serán divulgados a no ser exista el riesgo de contagio de la enfermedad. Usted tiene el derecho de parar el proceso de donación en cualquier momento, antes de convertirse esto en una situación de alto riesgo, revelando tal cosa a la persona que recibirá el órgano o al centro de trasplantes. Al firmar este formulario más abajo, usted declara estar informado de la existencia de cualquier situación de alto riesgo, la que será compartida con el receptor del órgano en cuestión. Firma del Donante Fecha Hora Está al presente encarcelado o en una prisión? Ha estado usted expuesto durante los últimos 12 meses a sangre infectada por el VIH, ya sea contacto con una aguja inyectable, con una herida expuesta, o sobre piel desgarrada, o con una membrana mucosa (boca, ojos)? En los últimos 5 años, ha usado usted inyecciones intravenosas, en sus músculos o en zonas grasas, o tomado drogas no recetadas por un médico? Si usted es del sexo masculino, ha tenido relaciones sexuales con otro hombre en los últimos 5 años? No Aplicable En los últimos 5 años, ha tenido usted relaciones sexuales a cambio de dinero o de drogas? Ha tenido usted relaciones sexuales en los últimos 12 meses con cualquier persona que haya contestado positivamente a las preguntas anteriores o con cualquiera que se conozca de habérsele determinado como portador probado positivo de VIH? Revisado por: Coordinador de Pre Trasplante 7

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