Información Profesionales de Cuidado de Salud Nombre Especialidad Teléfono # Médico Primario: Otro(s) hacer lista: (incluir dental/quiropráctico)

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Información Profesionales de Cuidado de Salud Nombre Especialidad Teléfono # Médico Primario: Otro(s) hacer lista: (incluir dental/quiropráctico)"

María Concepción Casado Flores
hace 8 años
Vistas:

1 TEMA: Salud - Emergencia Forma para Cuidado de Salud Emergencia (También usada por Admisiones para Residencia en Facilidades CSA de Jubilación) FORM 8 Revised 11/2011 Por favor de completar tanta información en esta forma como posible. Esta información es muy útil a los proveedores responsables para coordinar y proveer el cuidado de usted. Información Personal Fecha de hoy: Nombre: Securo Social #: Fecha de Nacimiento Tipo de Sangre: Información Profesionales de Cuidado de Salud Nombre Especialidad Teléfono # Médico Primario: Otro(s) hacer lista: (incluir dental/quiropráctico) Información de Aseguranza FAVOR LLEVAR CONSIGO TODA TARJETA DE ASEGURANZA Nombre de Plan: Subscriptor #: Teléfono #: Nombre de Plan: Subscriptor #: Teléfono #: Poder para Cuidado de Salud & Documentación No Resucitar Poder para Cuidado de Salud (POA): El POA (Poder para Cuidado de Salud) ayuda a otros en entender sus deseos sobre su cuidado de salud especialmente si usted no puede expresar esos deseos cuando en una situación que amenaza la vida. Por medio de firmar esta forma, usted escoge un poder para el cuidado de salud para tomar decisiones sobre su cuidado de salud si usted no puede tomar esas decisiones por sí misma. He repasado y firmado una forma de Poder para el Cuidado de Salud (favor de incluir una copia) No Resucitar (DNR) Aparte de la forma POA es la forma DNR que indica al personal de cuidado de salud de emergencia que no deben de iniciar CPR si Ud. se encuentre en arresto cardíaco. Antes de firmar esta forma, Ud. y su médico tienen que repasarla. Se entrega a Ud. un brazalete especial que al llevarlo indica al personal de emergencia que existe la orden de DNR. He repasado y firmado una forma DNR (incluir copia). Página 1 de 6

Información Personal Fecha de hoy: Nombre: Securo Social #: Fecha de Nacimiento Tipo de Sangre: Información Profesionales de Cuidado de Salud Nombre Especialidad Teléfono # Médico Primario: Otro(s)

2 Historia Médica Tiene Ud, una historia de (marcar todo lo que se aplica): Artritis Diabetes Glaucoma Coágulo de Sangre Problema gastrointestinal Degeneración Macular Problemas de Respiración Enfermedad de corazón Marcapaso/Defibrilador Cáncer Stent en el corazón Expuesto a TB Hinchazón de las piernas Otro(s) hacer lista: Presión alta Alergias Está Ud. alérgica a (medicamentos, comidas, sustancias del ambiente media, etc.)? No Sí hacer lista: Describir Síntomas de Reacción Inmunizaciones Cuáles inmunizaciones ha tenido: Tipo Año Otro(s) hacer lista Año Tétano Shingles Neumonía Flu Página 2 de 6

3 Procedimientos Diagnósticos Ha tenido: Tipo Dónde - Facilidad, Ciudad, Estado & Telé # Año Mamografía Colonoscopía Examen de intestino Endoscopia Examen de estómago/ dilatación de esófago Escan CT MRI Rayo X Otro hacer lista: Historia Hospitalización & Cirugía (Ocupar más papel si se necesite) Enumerar todas las hospitalizaciones médicas/quirúrgicas y procedimientos como paciente de fuera: Tipo/Razón Dónde- Facilidad, Ciudad, Estado & Telé # Año Apéndice Cataratas Problemas de pie Vesícula biliar Reemplazo articular Amígdala Útero/Ovarios Otro hacer list: Página 3 de 6

si se necesite) Enumerar todas las hospitalizaciones médicas/quirúrgicas y procedimientos como paciente de fuera: Tipo/Razón Dónde- Facilidad,

4 Nombre: Medicamentos (Usar más hojas si sea necesario.) Hacer lista de medicamentos actuales (tanto recetados y no recetados): Nombre Dosis Hora Tomado (AM o PM) Fecha de Primera Prescripción Fecha de Nacimiento: Razón para Prescripción Repaso General de Sistemas Cualquier problema/preocupación actual con (marcar todo lo que se aplica): Ojos Corazón Extremidades Pérdida de orina Oídos Pulmones Piel Orinar con ardor/frecuencia Nariz Abdomen Depresión Dientes flojos Garganta Intestinos Ansiedad Dientes Dolor/Sensibilidad Cuello Espalda Dentadura postiza Otro hacer lista: Actividad Tiene aparatos de ayuda: Bastón Audífonos Letra grande Ortopédicos Anteojos Inodoro elevado Andarivel Otro hacer lista: Necesita Ud. ayuda para bañarse o para otro cuidado personal? No Sí hacer lista: Página 4 de 6

de Sistemas Cualquier problema/preocupación actual con (marcar todo lo que se aplica): Ojos Corazón Extremidades Pérdida de orina Oídos Pulmones Piel Orinar con ardor/frecuencia Nariz Abdomen

5 Resumen Describir su calidad de vida en este momento & cualquier cosa /situación que le causa temor o ansia de lo cual debemos saber: --- SU CONFORT ES IMPORTANTE A NOSOTROS --- Página 5 de 6

6 Por favor de avisarnos sobre lo que podemos hacer para que su tiempo aquí sea más confortable. Contactos con Amigos & Familia Apuntar nombres, números telefónicos & direcciones. Nombre Dirección Teléfono #(s) Repasado y aprobado por Consejo General: 20 de marzo de 2012 Página 6 de 6

Contactos con Amigos & Familia Apuntar nombres, números telefónicos &

Documentos relacionados

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES

CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada