Cuaderno para la Atención Médica

Transcripción

1 Cuaderno para la Atención Médica Creado por Family to Family Health Information Center un programa de of Alabama 1050 Government St., Mobile, AL Teléfono:

2 Indice del Contenido Información de la Familia Información de Emergencia Médicos y Proveedores Expediente Médico Anotaciones y Planeamiento

3 Cuaderno de Cuidado Médico de Sección #1- Información de la familia Información de la familia Historia médica de la familia Información del Seguro Medico Recursos y apoyo de la familia Perfil del niño(a): Conoce sobre mí Sección #2- Información de Emergencia Sección #3- Médicos y Proveedores Médico principal y especialistas (teléfonos y direcciones) Proveedores (teléfonos y direcciones) Centro recreacional Medicaid Terapista Dentista Transporte Guardería Proveedor de cuidado en casa Intervención temprana Servicio Social Coordinador (seguro médico) Coordinador de la Clínica Ayuda de respiro Proveedores de equipo médico durable Sección #4- Expediente Médico Anotaciones de las visitas al médico Lista de equipos médicos Lista del material médico Seguimiento de cirugías y procedimientos Seguimiento de hospitalizaciones Administración de medicamentos Seguimiento de la dieta y nutrición Seguimiento del crecimiento Registro del resultado de pruebas (pruebas de sangre, orina o rayos Xs etc.) Sección #5- Anotaciones y Planeamiento Registro de citas y preguntas Registro de los gastos medicos Ponga aquí las copias de la correspondencia, cartas de citas médicas, derivaciones del seguro médico y cartas de autorización.

4 Sección #1

5 INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Nombre del niño: Sobrenombre: Fecha de Nacimiento: Seguro Social #: Diagnóstico principal: Diagnóstico secundario: Tipo de sangre: Idiomas hablados en casa: Necesita intérprete? Si: No: Intérprete preferido: (apellido) Teléfono ( ) Nombre del tutor: Dirección (apellido) Ciudad Estado Código postal Teléfono # Día ( ) Noche ( ) Celular ( ) Nombre de la madre: Dirección (apellido) Ciudad Estado Código postal Teléfono # Día ( ) Noche ( ) Celular ( ) Nombre del padre: Dirección (apellido) Ciudad Estado Código postal Teléfono # Día ( ) Noche ( ) Celular ( ) Nombre de los hermanos: Otros miembros de la familia: Nombre: Dirección CONTACTE A ESTA PERSONA EN CASO DE EMERGENCIA (apellido) Ciudad Estado Código postal Teléfono # Día ( ) Noche ( ) Celular ( )

6 HISTORIA MEDICA DE LA FAMILIA Nombre del niño Sobrenombre Alguien de familia ha tenido pruebas genéticas? Si: No: No Sabe: En caso que si, diga que prueba: Hay otra información médica de la familia que esté relacionada con la condición especial de su hijo(a)? Hay alguien en la familia (padres, hermano, hermana, abuelos, tía, tío, primo, etc.) con una discapacidad o enfermedad crónica similar? Si: No: No sabe: En caso que sí, diga quien: Alguien en la familia (padres, hermano, hermana, abuelos, tíos, etc) tiene: En caso que si, diga el parentesco con el niño Condiciones genéticas No: Si: Problemas del corazón No: Si: Discapacidad del desarrollo No: Si: Convulsiones (ataques) No: Si: Diabetes No: Si: Desordenes de la sangre No: Si: Cáncer No: Si: Impedimento de la visión y el oído No: Si: Desordenes metabólicos y nutricionales No: Si: Otros: No: Si: Otros: No: Si: Otros: No: Si:

7 INFORMACION DEL SEGURO MEDICO Nombre del niño(a): PÓLIZA DE SEGURO PRIMARIA Sobrenombre eeee: Nombre de la compañía de seguro: Teléfono #: ( ) - Número de la póliza de seguro: Grupo #: Información del Titular del Seguro Médico Deducible: Nombre: Fecha de nacimiento: Nombre del empleador: Dirección del empleador: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono #: ( ) - Fax#: ( ) - PÓLIZA DE SEGURO SECUNDARIO Nombre de la compañía de seguro: Teléfono #: ( ) - Número de la póliza de seguro: Grupo #: Información del Titular del Seguro Médico Deducible: Nombre: Fecha de nacimiento: Nombre del empleador: Dirección del empleador: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono #: ( ) - Fax#: ( ) - PÓLIZA DE SEGURO ADICIONAL Nombre de la compañía de seguro: Teléfono #: ( ) - Número de la póliza de seguro: Grupo #: Deducible: Información del Titular del Seguro Médico Nombre: Fecha de nacimiento: Nombre del empleador: Dirección del empleador: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono #: ( ) - Fax#: ( ) -

8 RECURSOS Y APOYO DE LA FAMILIA GRUPO DE APOYO / ORGANIZACIÓN Persona de contacto: (apellido) Ciudad: :: Sitio Web: Estado: Código postal: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) - ORGANIZACIÓN RELIGIOSA Persona de contacto: (apellido) Ciudad: :: Sitio Web: Estado: Código postal: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) - SERVICIO DE CONSEJERÍA Persona de contacto: (apellido) Ciudad: :: Sitio Web: Estado: Código postal: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) - SERVICIO DE RESPIRO Persona de contacto: (apellido) Ciudad: :: Sitio Web: Estado: Código postal: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) - OTROS Persona de contacto: (apellido) Ciudad: :: Sitio Web: Estado: Código postal: Teléfono #: ( ) - Teléfono #: ( ) -

9 PERFIL DEL NIÑO: CONOCE SOBRE MÍ Pon mi foto aquí Mi nombre es Mi sobrenombre es Mi fecha de nacimiento Amigos: MIS FAVORITOS Mascotas / animales: Juguetes: Juegos / pasatiempos: Programas de TV: Canciones: Comidas: Comidas que no me gustan: ALGO MÁS SOBRE MÍ Cosas que puedo hacer: Necesito poca ayuda: Necesito más ayuda: Más Anotaciones:

10 Sección #2

11 Formulario Formato de Información de en Emergencia casos de para Emergencia niños con para necesidades niños con especiales necesidades especiales Fecha en que se completó la forma: Por quién: Nombre: Fecha de nacimiento: Sobrenombre: Dirección domiciliaria: Padre/Guardian: Firma/Consentimiento*: Idioma natal: Médico: Médico principal (pediatra): Médico especialista: Especialidad: Teléfono casa/trabajo: En casos de emergencia nombres de contactos & parentesco: Número (s) telefónico(s): Teléfono de emergencia: Fax: Teléfono de emergencia: Fax: Apellido: Médico especialista: Especialidad: Principales altas de urgencias: Teléfono de emergencia: Fax: Farmacia: Tercer centro de atención: Diagnósticos / Procedimientos anteriores / Examen físico: 1. Resultados físicos básicos: Signos vitales básicos: 4. Resumen: Estado neurológico básico: *Consentimiento para permitirle a los proveedores médicos el acceso a este formato.

12 Diagnósticos / Procedimientos anteriores / Examen físico continuación: Medicamentos: Resultados secundarios básicos importantes (laboratorio, rayos Xs, electrocardiograma): 5. Prótesis /Aparatos/Dispositivos tecnológicos avanzados 6. Archivo de Datos: Alergias: Medicamentos/Alimentos que se deben evitar Procedimientos que se deben evitar Y por qué: Y por qué: Apellido: Immunizaciones (mes/año) Fecha DPT OPV MMR HIB Fecha Hep B Varicella TB Estado Otros Profilaxis con antibióticos: Indicación: Medicamento y dosis Problemas más comunes/resultados con indicaciones especificas sugeridas Problema Estudios del diagnóstico sugeridos Tratamiento y consideraciones Comentarios sobre el niño, familia, u otros problemas médicos específicos: Firma del Medico/Proveedor: Escriba su nombre: American College of Emergency Physicians y American Academy of Pediatrics. Permiso de imprimir concedido con reconocimiento.

13 Sección #3

14 MEDICO PRINCIPAL Y ESPECIALISTAS MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Persona de contacto: (apellido) Ciudad: Estado: Código postal: Fecha inicial del cuidado médico: Fecha final del cuidado médico: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) - ESPECIALISTA DE (especialidad) (Nombre del médico) Persona de contacto: (apellido) Ciudad: Estado: Código postal: Fecha inicial del cuidado médico: Fecha final del cuidado médico: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) - ESPECIALISTA DE (especialidad) (Nombre del médico) Persona de contacto: (apellido) Ciudad: Estado: Código postal: Fecha inicial del cuidado médico: Fecha final del cuidado médico: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) - ESPECIALISTA DE (especialidad) (Nombre del médico) Persona de contacto: (apellido) Ciudad: Estado: Código postal: Fecha inicial del cuidado médico: Fecha final del cuidado médico: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) - ESPECIALISTA DE (especialidad) (Nombre del médico) Persona de contacto: (apellido) Ciudad: Estado: Código postal: Fecha inicial del cuidado médico: Fecha final del cuidado médico: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) -

15 PROVEEDORES TELÉFONOS Y DIRECCIONES PROVEEDOR DE (describa el servicio) Persona de contacto: (apellido) Ciudad: Estado: Código postal: Fecha inicial del servicio: Fecha final del servicio: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) - PROVEEDOR DE (describa el servicio) Persona de contacto: (apellido) Ciudad: Estado: Código postal: Fecha inicial del servicio: Fecha final del servicio: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) - PROVEEDOR DE (describa el servicio) Persona de contacto: (apellido) Ciudad: Estado: Código postal: Fecha inicial del servicio: Fecha final del servicio: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) - PROVEEDOR DE (describa el servicio) Persona de contacto: (apellido) Ciudad: Estado: Código postal: Fecha inicial del servicio: Fecha final del servicio: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) - PROVEEDOR DE (describa el servicio) Persona de contacto: (apellido) Ciudad: Estado: Código postal: Fecha inicial del servicio: Fecha final del servicio: Teléfono #: ( ) - Fax #: ( ) -

16 Sección #4

17 ANOTACIONES DE LAS VISITAS AL MEDICO Día de la visita: Doctor que va a ver: Instrucciones previas a la visita Razón de la visita de hoy? Desde hace cuando que esto ocurre? Qué hace que se mejore o empeore? Qué ha hecho hasta ahora? ANTES DE LA VISITA NOTAS SOBRE LA VISITA Cuál es el diagnostico? Hay alguna prueba para realizar? No Si Qué prueba y dónde? Se le dio alguna prescripción? No Si Cuál es la medicina y la dosis? Tiene está medicina efectos secundario? Si no es necesaria ninguna medicina qué debo hacer? Habrá un seguimiento? No Si Cuál es la medicina y la dosis? Qué debo hacer si los síntomas vuelven? Dónde puedo encontrar más información? Más notas:

18 LISTA DE EQUIPO MÉDICO Descripción del equipo: Fecha recibida: Fabricante: Modelo#: Serie#: Tamaño: Proveedor: Nombre de contacto: (apellido) Teléfono #: ( ) - Prescrito por: Teléfono #: ( ) - Motivo de la prescipción: Descripción del equipo: Fecha recibida: Fabricante: Modelo#: Serie#: Tamaño: Proveedor: Nombre de contacto: (apellido) Teléfono #: ( ) - Prescrito por: Teléfono #: ( ) - Motivo de la prescipción: Descripción del equipo: Fecha recibida: Fabricante: Modelo#: Serie#: Tamaño: Proveedor: Nombre de contacto: (apellido) Teléfono #: ( ) - Prescrito por: Teléfono #: ( ) - Motivo de la prescipción: Descripción del equipo: Fecha recibida: Fabricante: Modelo#: Serie#: Tamaño: Proveedor: Nombre de contacto: (apellido) Teléfono #: ( ) - Prescrito por: Teléfono #: ( ) - Motivo de la prescipción:

19 LISTA DEL MATERIAL MÉDICO Use esta hoja para mantener un seguimiento del material médico de su hijo(a). Cantidad y Cantidad Descripción del Cantidad y Articulo # fecha pendiente por producto fecha ordenada recibida pedir Comentarios un proyecto de Family Voices of Alabama. Formatos adicionales pueden ser obtenidos bajándolos de

20 SEGUIMIENTO DE CIRUGÍAS Y PROCEDIMENTIOS MÉDICOS Use esta hoja para llevar el seguimiento de cirugías y procedimientos médicos. Descripción de la cirugía o procedimiento Cirujano o médico / Hospital Fecha(s) al al al al al al al al al al al al al al al al al al al

21 SEGUIMIENTO DE HOSPITALIZACIONES Use esta hoja para registrar las hospitalizaciones por motivos de cirugía. Motivo de la admisión Hospital Fecha(s) al al al al al al al al al al

22 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Nombre del niño(a): Fecha de nacimiento: Nombre de la farmacia: Dirección de la farmacia: Teléfono de la farmacia: ( ) - Nombre del Medicamento (comercial/genérico) Dosis (mg, unidades, inhalaciones, gotas) Cuán frecuente se toma? Motivos del tratamiento con este medicamento Fecha de inicio Fecha de termino Prescrito por Anotaciones adicionales efectos secundarios y señales de peligro un proyecto de Family Voices of Alabama. Formatos adicionales pueden ser obtenidos bajándolos de

23 SEGUIMIENTO DE LA DIETA Y NUTRICIÓN Use esta hoja para escribir sobre las necesidades nutricionales de su hijo(a). Describa el tipo de comida y cualquier fórmula nutricional que su hijo(a) toma, cualquier alergia o restricciones a ciertas comidas y técnica de alimentación especial, precauciones, o equipo usado para la alimentación. Esta hoja será de gran utilidad especialmente cuando otra persona le ayude con el cuidado de su hijo. Yo tomo mis alimentos por: Boca Sonda Gástrica Sonda Yeyunal Sonda Nasogástrica Sonda Nasoyeyunal Tamaño de la sonda: Fecha Desayuno Almuerzo Cena Refrigerios Anotaciones Allergias a ciertos Alimentos / Restricciones Alimento: Alimento: Alimento: Reacción: Reacción: Reacción: Anotaciones Adicionales

24 SEGUIMIENTO DEL CRECIMIENTO Use esta hoja para registrar la información del crecimiento cuando su hijo(a) visite al médico. Fecha Altura Peso Circunferencia de la cabeza Comprobado por

25 REGISTRO DEL RESULTADO DE PRUEBAS MÉDICAS Use esta hoja para registrar todas las pruebas médicas de su hijo(a) en un solo lugar. Tipo de prueba: Sangre Rayos Xs CT MRI EEG Otros Fecha de la prueba: Describa la prueba: Médico que ordenó la prueba: Teléfono #: ( ) - Lugar donde la prueba fue hecha: Teléfono #: ( ) - Resultados: Comentarios: Tipo de prueba: Sangre Rayos Xs CT MRI EEG Otros Fecha de la prueba: Describa la prueba: Médico que ordenó la prueba: Teléfono #: ( ) - Lugar donde la prueba fue hecha: Teléfono #: ( ) - Resultados: Comentarios: Tipo de prueba: Sangre Rayos Xs CT MRI EEG Otros Fecha de la prueba: Describa la prueba: Médico que ordenó la prueba: Teléfono #: ( ) - Lugar donde la prueba fue hecha: Teléfono #: ( ) - Resultados: Comentarios: Tipo de prueba: Sangre Rayos Xs CT MRI EEG Otros Fecha de la prueba: Describa la prueba: Médico que ordenó la prueba: Teléfono #: ( ) - Lugar donde la prueba fue hecha: Teléfono #: ( ) - Resultados: Comentarios:

26 Sección #5

27 REGISTRO DE CITAS Y PREGUNTAS Escriba sus problemas y preguntas antes de que vaya a ver al médico o proveedor. Muestre está hoja al proveedor médico durante la visita y escriba las respuestas a sus preguntas. Fecha Proveedor Preguntas o problemas a tartar Motivo de la visita y proveedor medico Próxima cita

28 REGISTRO DE LOS GASTOS MÉDICOS Use esta hoja para registrar los gastos que salieron de su bolsillo y que no fueron cubiertos por el seguro de salud incluyendo millas/kilometraje de gasolina consumida al ir a las citas médicas. Asegúrese de guardar los recibos para propósitos de impuestos. Fecha del pago Nombre de la persona a quien se le pagó Dirección de la persona o médico a quien se le pagó Cantidad pagada Descripción del pago/servicio o articulo (taxi, millaje, estacionamiento, etc.)