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1 Estimado Patiente, Le agradecemos su interés en The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. El Centro de Asistencia del Encaminamiento de Instituciones Asociadas (SIRAC) ayudarle con los preparativos de para la llegada del su paciente al MD Anderson. Por favor, complete los formularios adjuntos y envíelos por fax a mi atención. Asegúrese de incluir la siguiente información con los formularios: Informes de patología escritos a máquina o en la computadora incluyendo el número del espécimen y el nombre del patólogo y la dirección de la institución. Informes de cirugía escritos a máquina o en la computadora. Informes de laboratorio escritos a maquina o en la computadora. Informes de radiología (radiografías, topografías computadas, ecografías, rastreos óseos, resonancias magnéticas) Resumen escrito a maquina o en la computadora de la historia del tratamiento. Este resumen debe estar preparado por su médico. Copia de Pasaporte en donde enseñe el nombre del paciente. Los pacientes deben viajar al M. D. Anderson para que nuestros médicos determinen la extensión de la enfermedad y para que puedan hacer las recomendaciones del tratamiento apropiadas. Sin embargo, en algunos casos puede ocurrir que después de revisar la información solicitada, nuestros médicos le recomienden que no viaje a Houston. Por favor, tenga en cuenta que puede llevar hasta 5 a 7 días hábiles para que le podamos informar sobre su cita contando desde el momento en que recibamos los informes y los formularios completos. Los informes incompletos demoran el proceso de evaluación Si tiene alguna pregunta, no dude en contactarse conmigo al número (713) Tendré mucho gusto en asistirle con alojamiento y arreglos de transporte terrestre en Houston, así como de brindarle información que puede ser útil para sus arreglos de viaje. Si tiene alguna otra duda o pregunta, por favor, hágamelo saber.

2 Por favor conteste todas las preguntas (a máquina o claramente en letra de imprenta) y si es necesario consulte con su médico. INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre (first name)) Apellido (last) Fecha de nacimiento (día /mes/año): Sexo: Lugar de nacimiento (ciudad/estado/provincia): País de nacimiento: Diagnosis: Fecha de diagnosis Es el diagnóstico original o una recurrencia? Si esta es una recurrencia, fecha del diagnóstico original Cómo fue realizado el diagnóstico? Biopsia quirúrgica? Aspiración de aguja fina Resección? Se ha extendido la enfermedad a otros órganos? Sí No Si la respuesta es si, por favor especifique dónde Fecha de la metástasis Está el paciente fuera de la cama y puede caminar más de un 50% del día? Sí No Puede el paciente cuidar de sí mismo? Sí No Requiere el paciente el uso de oxígeno? Sí No Está el paciente ictérico (piel y/u ojos amarillos?) Sí No Tiene el paciente líquido en la cavidad abdominal? Sí No Tiene el paciente dificultad para comer? Sí No Ha tenido el paciente cirugía relacionada con este diagnóstico? Sí No Si la respuesta es sí, cuándo fue la cirugía y qué tipo de cirugía? Ha recibido el paciente quimioterapia? Sí No Si la ha recibido, por favor liste los agentes de quimioterapia y las dosis Fecha del último tratamiento Fecha del próximo tratamiento Ha recibido el paciente radioterapia? Sí No Si la ha recibido, por favor haga una lista de las dosis y los ciclos Fecha del último tratamiento 2

3 Fecha del próximo tratamiento Qué tratamiento le está recomendando el médico en su país? Ha padecido el paciente de problemas cardíacos? Sí No Cuándo fue su última tomografía computarizada y/o resonancia magnética? (Para los pacientes de Neurología la última resonancia debe haber sido hecha dentro de los últimos 30 días) Qué tipo de servicio necesita usted en el M.D. Anderson? (segunda opinión, evaluación, consulta, tratamiento, otros) INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL PACIENTE / CONTACTOS Estado civil (marital status): Nombre de esposo/a: (spouse): Religión (religión): Idioma (language): Dirección del paciente (address): Ciudad (city): Estado / Provincia (State/Province) País (country): Código postal (Zip/Postal code: Teléfono del domicilio (con código de país y ciudad) (home number): Fax: Teléfono del trabajo (work number): Persona de contacto (contact person): Relación con el paciente (relation to patient): Teléfono del domicilio (home number): Fax: Celular: Contacto de emergencia aparte del cónyuge (emergency contact): Relación con el paciente (relation to patient): Teléfono del domicilio (home number): Fax: Celular: Tiene usted seguro médico? (do you have health insurance?): Solicita usted algún médico en particular? (specific physician requested?): Si la respuesta es sí, nombre del doctor (name of physician): (Tenga en cuenta que si usted solicita un doctor en particular, se puede atrasar su cita.) Fecha en que desea la cita (preferred appointment date): Cuenta usted con una visa de viajero? (Do you have a visa?) 3

4 El país que publica su pasaporte (Country issuing passport): Copia de Pasaporte en donde enseñe el nombre del paciente INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO TRATANTE Por favor, complete este cuestionario con los datos del médico que le atiende en estos momentos en su país (favor escribir a máquina o claramente en letra de imprenta) Apellido del doctor: Nombre del doctor: Especialidad del doctor: Hospital con el cual su médico esta afiliado: Dirección del médico: Ciudad/estado/provincia: Código Postal: País: Teléfono (con prefijo de país y ciudad): Fax: Le gustaría a usted que mantengamos a su doctor al tanto de su visita? Fue este médico el que le refirió a MD Anderson Cancer Center?. Si no fue él, por favor completa la siguiente sección. INFOMACIÓN SOBRE EL MÉDICO QUE LO REFIRIÓ Apellido del doctor: Nombre del doctor: Especialidad del doctor: Hospital con el cual su médico esta afiliado: Dirección del médico: Ciudad/estado/provincia: Código Postal: País: Teléfono (con prefijo de país y ciudad): Fax: Le gustaría a usted que mantengamos a su doctor al tanto de su visita? 4

5 SEGURO DE SALUD INTERNACIONAL Nombre del asegurado principal: (tal como aparece en la póliza del seguro médico) Nombre del paciente: (tal como aparece en la póliza del seguro médico, si el paciente aparece listado como uno de los dependientes del asegurado principal, es decir, si el paciente no es el asegurado principal) Fecha de nacimiento del asegurado principal (d/m/a): (tal como aparece en la póliza del seguro médico, si el paciente no es el asegurado principal) Nombre de la compañía de seguros Teléfono (de la compañía de seguros) : Fax (de la compañía de seguros): Número de póliza: Número de grupo: Dirección de reclamos de la compañía de seguros (para envío de estados de cuenta): Calle: Ciudad: País: Código Postal: Empresa donde trabaja el asegurado principal (esta información es necesaria solamente si el seguro es un beneficio que provee la empresa en donde se emplea el asegurado principal): Nombre de la empresa: Dirección de la empresa: Teléfono en la empresa: Título del puesto que ocupa el asegurado principal: Comentarios: Por favor verifique con su compañía de seguros si el M. D. Anderson puede mandarles una factura directamente a ellos. De ser este el caso, por favor envíenos también una copia de su tarjeta de identificación de póliza (frente y reverso) o una copia de su póliza si no tiene dicha tarjeta. En la mayoría de los casos el M. D. Anderson Cancer Center puede aceptar únicamente los seguros con dirección postal en los Estados Unidos. 5

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