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1 Lista de Verificación Los siguientes elementos son NECESARIOS para su visita a la oficina Paquete de paciente nuevo COMPLETADO. Los REGISTROS MEDICOS de proveedor anterior/especialista(s) -Esto incluye anteriores procedimientos / cirugías / notas / medicamentos IDENTIFICACION CON FOTO ( no lo podemos ver para su primera visita sin la identificación adecuada ) Tarjeta de seguro ACTIVO Botella del medicamento o una lista específica de los medicamentos con dosis, frecuencia y cantidades Dirección de correo electrónico para el portal del paciente para recibir los resultados del examen ( obligatoria de lo contrario los registros tienen que ser recogido en la oficina o pagar una cuota de $ 2 por enviar por correo.) Cartilla de vacunación Traductor si es necesario Por favor llegue 30 minutos antes para su cita. Gracias. PARA PACIENTES NUEVOS: NO RECETAMOS NARCOTICOS NI MEDICINAS CONTROLADAS EN SU PRIMERA VISITA.

2 ESTA ES LA COPIA DEL PACIENTE Póliza Financiera De Southwest Orlando Family Medicine La siguiente información se provee para evitar cualquier malentendido o desacuerdo en referencia al pago por los servicios médicos. Estamos comprometidos a ofrecerle a usted el mejor cuidado posible. Si usted tiene seguro médico, nos gustaría ayudarle a recibir sus beneficios al máximo permitido. El pago es por adelantado en el momento que el servicio se brinde. Aquellos pacientes con cobertura médica, es necesario pagar su deducible, co-seguro o co-pago en el momento que el servicio se brinde. Debe estar enterado que su seguro es un contrato entre usted y la compañía de seguros. Enviamos la reclamación al seguro como cortesía a nuestros pacientes. Sin embargo, usted es responsable por todo el balance pendiente. Los planes de seguro son diferentes dependiendo del contrato que su compañía de trabajo ha negociado. Es su responsabilidad como paciente convertirse en un participante activo en su propio cuidado de la salud y conocer sus beneficios del seguro. Por ley, su portador de seguro debe remitir pago o negar su reclamo de seguro en el plazo de 30 días del aviso de la demanda inicial. Si ocurre un problema con el seguro, a usted se le pedirá que nos asista en comunicarse con su portador de seguro, porque pensamos que es necesario trabajar juntos para resolver cualquier problema. Aceptamos efectivo, cheque, MasterCard, Visa, Discover y American Express. La carga por cheques devueltos es entre $25.00-$ Usted debe cancelar su cita de Examen de los huesos, Ultrasonido, Estudio de conducción nerviosa, VNG, etc. con anticipación o se le cobrara $75 de recargo. Se les cobrara $25 por todas las demás citas pérdidas o canceladas el mismo día. Lamentablemente, tuvimos que aplicar esta póliza con el fin de dar a otros pacientes la oportunidad de ser atendidos de manera oportuna. Esto también asegurara que el tiempo de nuestros proveedores es utilizado de manera eficiente. Todos los pagos se deben hacer tan pronto reciba una factura de nuestra oficina. Balances más de 60 días pendiente serán enviados a una agencia de cobros, a menos que llegue a un acuerdo previo con nuestra oficina. Entendemos que a veces problemas financieros pueden afectar el pago a tiempo de su cuenta. Si se presentan tales problemas, le urgimos a que se comunique con nosotros para asistencia en el manejo de su cuenta.

3 FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA INFORMACION DEMOGRAFICA NOMBRE (Apellido, Nombre) Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) / / Enfermedades Medicas: HISTORIA PERSONAL (Marque con una X las condiciones que se aplican a usted.) Anemia Defectos de nacimiento Epilepsia y/o problemas Dolores de Presión arterial alta Enfermedad de Estomago/ Complicaciones Problemas de sangrado Neurológicos Artritis Cabeza frecuentes Glaucoma Colesterol alto Hígado/Hepatitis Enfermedades Intestinal Ataque anestésicas Cáncer (indicar el tipo) Problemas de los ojos Pérdida de audición HIV/Sida respiratorias Osteoporosis fulminante Enfermedad de la tiroides Ansiedad Problemas del Enfermedades Fiebre reumática Aneurisma Corazón de la vejiga o riñón OTROS: Enfermedades medicas: HISTORIA DE LA FAMILIA (Por favor, indique los miembros de la familia con alguna de las siguientes condiciones) Cáncer (indicar el tipo): Presión arterial alto: Diabetes: Otros: Enfermedades del corazón: HOSPITALIZACIONES (Por favor indicar las hospitalizaciones con las fechas correspondientes.) Cirugías (Por favor indicar las cirugías que usted ha tenido con las fechas correspondientes.) Historia Social: Hijos/Hijas: Cuantos hijos/hijas tienes: Tienes alguna experiencia militar? (Indicar tipo de experiencia que tuvo) Tipo de ejercicio: Veces por semana y cantidad de tiempo: Usted fuma o a fumado tabaco anteriormente? (Por favor indicar tipo si ha fumado o Fuma. Ejemplo: cigarrillos) Cuantas cajas al día? Por cuanto tiempo: Año que dejo de fumar?: Usted ha tratado de parar el uso de tabaco antes? (Si o No y como) Usted consume alcohol: SI / NO / o FORMALMENTE Tipo de alcohol que consume: Licor / Cerveza/ Vino Por favor indicar cuantas bebidas por semana: Usted ha tratado de parar el consumo de alcohol? Año que usted dejo de consumir alcohol?

4 Usted consume cafeína: SI / NO Por favor indicar el tipo de cafeína usted consume (ejemplo: te, soda, bebidas energéticas ) Consumo de cafeína por día: Usted consume drogas: (SI o NO) Por favor indicar el tipo de droga que usted consume o ha consumido: Por cuantos años usted consumió drogas: El año que usted paro de consumir drogas: MANTENIMIENTO DE SALUD (Por favor, indique las fechas [mes / año], que se aplican a usted) Ultimo examen físico completo Última prueba de colesterol en la sangre Ultima electrocardiograma (EKG) Ultimo examen de material fecal para sangre oculta: Ultima radiografía de pecho Ultimo examen de la vista Ultimo examen de los pies DAMAS: Último periodo menstrual DAMAS: Último examen ginecológico / pélvico (Papanicolaou). Por favor indique el resultado. DAMAS: Ultimo mamografía Ultimo examen de densidad ósea / huesos CABALLEROS: Último examen de próstata Ultima colonoscopia MEDICAMENTOS (Anote todos los medicamentos que actualmente está tomando, incluyendo los suplementos y medicamentos sin receta.) Nombre del Medicamento El uso de tomar el medicamento? Dosis Cuantas veces al día? Ejemplo: Aspirina Fiebre 500 mg 3 veces al día

5 ACTUALIZACIÓN DE HIPAA NOMBRE (Apellido, Nombre, Segundo nombre) CONTACTO DE EMERGENCIA Nombre Relación al paciente Teléfono Casa ( ) - FECHA DE NACIMIENTO (MM/DD/AA) / / Teléfono Celular ( ) - REGISTRÓ DE PACIENTES DE DIVULGACIÓN Generalmente la regla de la privacidad de HIPAA da a individuos el derecho de solicitar una restricción a accesos de su información protegida de la salud (PHI). Proporciona al individuo también el derecho de solicitar comunicaciones confidenciales o que toda la comunicación de la PHI sea hecha por medios alternativos, tales como enviar correspondencia a la oficina del individuo en vez del hogar del individuo. Autorizo a la oficina Southwest Orlando Family Medicine, PL dejar la información médica referente a mi cuidado por los siguientes métodos y asumirá la responsabilidad de notificarles si esta información cambia: *Por favor indicar sus mejores números de contacto* Comunicación escrita Teléfono Primario: ( ) - Aceptable enviar a mi dirección residencial Aceptable enviar por telefax a este número: ( ) - Teléfono Secundario: ( ) - **CLÁUSULA DE CONFIDENCIALIDAD** Autoriza a esta oficina divulgar verbalmente a por escrito mi información con resultados de mis examines médicos a las personas especificadas en cao que yo no esté disponible: Si, otros pueden tener acceso a mi información (if yes, please list person(s) below) Nombre de la persona(s) No, nadie puede tener acceso a mi información Relación al paciente 1.) 2.) He recibido el folleto del Aviso de Prácticas de Privacidad y me ha proporcionado la oportunidad de revisarlo. Firma del paciente: Fecha:

6 Información del paciente POR FAVOR ESCRIBA NOMBRE (Apellido, Nombre, Segundo Nombre) DIRECCION RECIDENCIAL PAQUETE DE NUEVO PACIENTE Bienvenidos! FECHA DE NACIMIENTO (M/D/A) / / CUIDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL NUMERO DE SEGURO SOCIAL SEXO RAZA LENGUAJE NOMBRE DE SU FARMACIA: NUMERO DE TELEFONO: ( EMPLEADOR / DIRECCION / OCUPACION REFERIDO POR: ) - Autorizo a Southwest Orlando Family Medicine para LLAMAR el número(s) especificado. TELEFONO CASA ( ) - TELEFONO CELULAR ( ) - TELEFONO TRABAJO ( ) - SI NO Correo electrónico Le doy autorización a Southwest Orlando Family Medicine para enviar CORREO ELECTRONICOS por NextMD Patient Portal. No le doy autorización a Southwest Orlando Family Medicine para enviar CORREO ELECTRONICOS por NextMD Patient Portal. *La inscripción es obligatoria. No es posible enviar correo electrónicos a su dirección personal, debe ir específicamente a través del NEXTMD (Por favor marque SI o NO ).* DIRECTIVA AVANZADA / TESTAMENTO DE DECLARACION EN VIDA En el evento que usted no pueda indicarle a su médico o familiares la forma en que desea ser tratado, las leyes federales y estatales proporcionan los medios para que usted pueda hacer sus deseos conocidos. The Federal Patient Self Determination Act es la ley Federal de libre determinación que establece que cada paciente adulto competente tiene el derecho a preparar por escrito una Directiva Avanzada con respecto a decisiones de su cuidado de salud. La Directiva Avanzada por lo general se expresa en una o más de tres tipos básicos o formas: un testamento de declaración en vida, un poder duradero para el cuidado de la salud, o una designación de sustituto de atención médica, o un representante que tome las decisiones de cuidado médico por usted cuando usted se vuelve incapaz de tomas esas decisiones. SI he preparado un testamento de declaración en vida NO, no he preparado un testamento de declaración en vida ASIGNACION DE BENEFICIOS Es de mi exclusiva responsabilidad como paciente a conocer mi cobertura de la compañía de seguros, incluyendo qué laboratorio, médico o instalaciones están contratadas con mi compañía de seguros. No voy a responsabilizar a Southwest Orlando Family Medicine y su gestión de los proyectos de ley que incurra en relación con posibles gastos o errores relativos a mí ir a un laboratorio, proveedor de servicios médicos o instalaciones que no esté cubierto por mi compañía de seguro. Fotocopia de la asignación se considerará tan efectiva y válida como el original. También autorizo la divulgación de cualquier información pertinente a mi caso a cualquier compañía de seguros, ajustador o abogado implicado en este caso. Autorizo el doctor para iniciar una queja ante el Comisionado de Seguros, por cualquier motivo en mi nombre. Nombre (Si el primario no es el paciente): Fecha de Nacimiento: Relación al paciente: CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO Doy por este medio consentimiento a Southwest Orlando Family Medicine, P.L. a proporcionar cualquier tratamiento que juzguen necesario al paciente indicado en esta forma. / / FIRMA DE PACIENTE/ ASEGURADO PRINCIPAL FECHA

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