Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#:

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1 Información del Paciente Nombre de Paciente: de Nacimiento: Casado/soltero/a: Dirección: SS#: - - Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Correo Electronico: Cellular #: Lenguaje Primario: Raza: Etnicidad: Genero: hombre/mujer Empleador: Trabajo #: Ocupación: Doctor Primario: Telefono #: Doctor de referido: Telefono #: Nombre de farmacia: Telefono#: Dirección de farmacia: Ciudad Estado Codigo Postal Información Contacto de Emergencia Nombre: Relacion Telefono Información de Seguro Nombre de Seguro Primario: ID #: Grupo #: Nombre del asegurado/a: Relación al Paciente: de nacimiento del asegurado: Social del Asegurado#: Nombre de Secundario: ID #: Grupo #: Nombre de asegurado/a: Relacion al Paciente: de nacimiento del asegurado: Social del Asegurado#: Si el paciente es menor de edad, Quien es responsable de pagar las deudas?:

2 Es usted actualmente un residente en un Centro de Enfermería Especializada? _ Sí _ no. Si sí la fecha de admisión Nombre y dirección del Centro de Enfermería Especializada: HIPAA He leído el aviso de privacidad para Northeast Orthopedics and Sports Medicine: Son muy estrictas las reglas de mandato gubernamentales relativa a la confidencialidad del paciente y la liberación de información médica de un paciente. Por lo tanto, en nuestros continuos esfuerzos para mejorar la comunicación médico/paciente, formas adicionales de recibir la información, con su autorización firmada, de su cuidado y tratamiento, se pueden ofrecer. Podemos dejar un mensaje de voz : Telefono de casa: Si No Inicial Cellular: Yes No Inicial Hay ningún miembro de la familia o amigo con quien podemos discutir o a quienes podemos divulgar información o recetas médicas en su nombre? No Initial sí, ver a continuación: Nombre Relacion Telefono # Entiendo que puedo revocar o cambiar esta autorización en cualquier momento por escrito. Asignación de beneficios del seguro Por la presente autorizo pago directo de servicios médicos/sirujia a Northeast Orthopedics and Sports Medicinepor los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable por todos los saldos no cubiertos por mi seguro. Medicare Certifico que la información dada por mí en la aplicación de pago es correcto. Autorizo la liberación de todos los registros a petición. Solicito hacer pago de los pagos autorizados en mi nombre. Autorización para divulgar información, Autorizo a Northeast Orthopedics and Sports Medicine para liberar cualquier información médica o incidental que pueda ser necesario para cualquier atención médica o en la tramitación de solicitudes de beneficios financieros. Paciente/Padres/Guardian

3 Póliza Financiera Nos complace que haya elegido esta práctica para su atención médica. Nos comprometemos a proporcionarle el mejor tratamiento posible. La siguiente es una declaración de nuestra política financiera, que le pedimos que lea antes de cualquier tratamiento. Si tienes cualquier duda sobre nuestras tarifas, nuestra política financiera o nuestras responsabilidades mutuas, por favor llamen a nuestro Departamento de Finances. Seguros Debido a los rápidos cambios que tienen lugar en la industria de seguros de salud, es imprescindible que usted es consciente de los beneficios y requisitos de su plan de seguro. Es su responsabilidad avisarnos de su plan de avance, cada vez que proveemos servicio. Tenga en cuenta que si no hemos sido informados de los requisitos de su programa y si le ofrecemos tratamiento médico, usted será responsable por el costo. Parte de los servicios dados puede ser su responsabilidad financiera. Cualquier cantidad de dinero aplicado a su deducible anual, copagos y co seguro siempre es responsabilidad del paciente. El paciente se compromete que en caso de que su compañía de seguros no hace pago por cualquier motivo el paciente será responsable del pago de los cargos para todo tratamiento a ese paciente. En caso de que el paciente es facturado por Northeast Orthopedics And Sports Medicine y el paciente no paga, después que el pago fue negado por la compañía de seguros, o, si no hay ninguna cobertura de seguro, luego Northeast Orthopedics and Sports Medicine tendrá derecho a los gastos de recogida del 35% más los gastos necesarios para cobrar el dinero adeudado por el paciente para el tratamiento, servicios y/o cargos para el paciente. Politica de Referridos de su Seguro Es la responsabilidad del paciente para saber si él o ella necesita una remisión(referrido) de su médico de atención primaria. Si su plan de seguro requiere una referencia y no obtienes uno, deberá reprogramar su cita o firmar una exención financiera que usted se va a cojer financieramente responsable por todos los gastos incurridos. Es la responsabilidad del paciente dejarnos saber si su seguro a cambiado y usted nos tiene que dar su nueva tarjeta de seguro. Pago Aceptamos efectivo/cheque/tarjeta de crédito como formas de pago. Se hará un cargo por servicio para todos los cheques devueltos. Pago de servicios vencen en el momento de su visita. Los copagos son debidos a la hora de visita. Si usted no paga el copago habrá una cuota adicional de $ Profesional divulgación de propiedad De acuerdo con requisitos estatales y federales que me ha aconsejado que los médicos del Northeast Orthopedics and Sports Medicine, mantienen un interés financiero en SurgiCare Surgical asociados de Mahwah, Rockland y Bergen Surgery Center, White Plains Surgery Center, Northeast Orthopedics and Sports Medicine Physical Therapy. Yo he entiendo y soy informado de mi opción a buscar tratamiento en otro centro de mi elección. También entiendo que si eligen recibir los servicios en este centro puede ser un establecimiento fuera de la red. Entiendo que al elegir a utilizar fuera del establecimiento de la red, puedo ser responsible por costos fuera de su red. Entiendo que al elegir a utilizar fuera del establecimiento de la red, seguro de reembolso para servicios y gastos de instalación pueden ser en una fuera de la base de la red, y tenga gastos de bolsillo no cubiertos por mi seguro para que pueda ser personalmente responsable. He leído la política financiera. Entiendo y estoy de acuerdo a esta política financiera.

4 Detalles de Visita Nombre del Paciente: Acct #: : Que parte del cuerpo se examina hoy? Donde usted se lastimo? Accidente de Auto o Trabajo? en caso afirmativo fecha de accidente Cuando sus síntomas aparecieron por primera vez? Ha visto o hablado con otro Doctor para este problema? Sí No Si sí por favor dar nombre de los médicos y la dirección: de la última cita: número de teléfono de los médicos: Usted tiene cualquier rayos x, examines laboratorios, MRI, CAT scan Etc... para esta lesión? Si No Caso afirmativo, qué examines se ha hecho? cuando se hizo el examen: Donde fue el examen: en los últimos 12 meses has tiene terapia física? Porfavor de una descripcion pequeña de sus síntomas (si se lastimo en un accidente porfavor de detalles) Porfavor dejanos saber como escucho de nosotros: Doctor Hospital Amigo Otro: Libro de Telefono: Verizon or Yellow Book Internet: Verizon Super Pages Yahoo Google Paciente/Padres/Guardian Nombre Escrito

5 Información del Paciente Compensación del Trabajo Nombre de Paciente: de Nacimiento: Casado/soltero/a: Dirección: SS#: - - Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Correo Electronico: Cellular #: Lenguaje Primario: Raza: Etnicidad: Genero: hombre/mujer Informacion de Empleador: Trabajo #: Direccion del Empleador: Informacion de Accidente Explicar dónde y cómo ha sucedido la lesión o enfermedad y qué parte del cuerpo está herido: de accidente Fue usted tratado por otro proveedor para esta lesión? Explica Estuviste hospitalizado por esta lesión? Si, donde Sí has perdido tiempo debido a una lesión de trabajo: en caso afirmativo, fecha cuando paro de trabajar Ha regresado a trabajar? fecha de regreso ; Trabajo LIMITADO Trabajo REGULAR Información de Seguro de Compensación Nombre del Seguro de Compensacion: Direccion: Ciudad Estado Codigo Postal Numero de teléfono Numero de WCB (G) #: Numero de Caso #: Nombre del encargado/a de su caso: Fax # Información de Abogado Nombre de Abogado: Teléfono#: Dirección:

6 Información del Paciente Accidente de Carro Nombre de Paciente: de Nacimiento: Casado/soltero/a: Dirección: SS#: - - Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Correo Electronico: Cellular #: Lenguaje Primario: Raza: Etnicidad: Genero: hombre/mujer Informacion de Empleador: Trabajo #: Ocupación: Doctor Primario: Telefono #: Doctor de referido: Telefono #: Informacion del Seguro del Carro Nombre del Seguro: Dirrecion: Ciudad Estado Codigo Postal Numero de teléfono de Accidente: Nombre del encargado/a de su caso: Numero del Caso: Numero de Póliza: Encargado de la póliza: Relacion: Información de Abogado Nombre de Abogado: Teléfono#: Dirección: En caso de que cobra del proveedor no es pagado por el seguro o a pasado el límite y yo no presento mi solicitud de beneficios bajo la ley de seguro no-fault con estado Nueva York, por la presente autorizo al proveedor de presentar dicha reclamación en mi nombre para que el proveedor pueda recibir pago de sus cargas. Entiendo que, si el proveedor no recibe pago de la aseguradora, yo soy personalmente responsable por el pago de los cargos del proveedor.

7 Formulario de Concento de Menores Yo siendo el padre/madre, o guardián de, edad, por este medio autorizo, solicitar y directo tratamiento Dr. para evaluar (incluyendo pruebas de diagnóstico) y tratamiento de tal menor. de la lesión (si corresponde): parte del cuerpo implicada o herida:

8 Portadora Electrónica de Internet Estamos tratando lo mejor posible para ofrecerles a nuestros pacientes conveniencia con tratamiento de alto nivel. Una de esas maneras que hacemos esto es por ofrecerle a nuestros pacientes servicios de salud sobre el internet y nuestra portada. Estos servicios incluye haciendo citas por el internet, acceso a su records médicos, pedir más medicación y mucho más. Si usted quiere la habilidad para tener acceso a su información de nuestra portada, le proveeremos su información para lograr su acceso. Nombre del paciente: de Nacimiento: Correo Electrónico:

9 Formulario De Historia Médica Nombre: de Nacimiento: Genero: hombre/mujer Ocupación: Altura: Peso Escribe: Derecha Izquierda Doctor Primario/Referido: Farmacia y Ciudad Razón de Visita: que empezó: Esto es: Accidente de Trabajo Accidente de Carro Evaluado anteriormente Historia Médica Ha Usted experimentado estos síntomas: No tengo problemas medicas No tengo síntomas recientes Presión alta General Hematológica Oncológica Ataque de corazón Fiebre Sangra demasiado Enfermedad Coronaria Escalofrió Moretones fácil Colesterol alto Perdió/Aumento peso EPOC Erupción de piel Cabeza y Cuello Dolor de Cabeza Asma Cardiovascular Hemorragia nasal Osteoartritis Dolor de Pecho Dolor de garganta Enfermedad de Lyme Palpitaciones Artritis Reumatoide Urinario/Ginecólogo Gota Respiratorio Sangre en orine Falta de Respirar Perdida de control de la vejiga Lupus Tos Está embarazada? Enfermedad de la tiroides Diabetes Musculo Esquelético Social Usted si: Reflujo Dolor de cuello Fuma cigarros ( paquetes/día) Ulceras Dolor de espalda Paro de fumar ( / / ) Dolor de articulaciones Coágulo de Sangre Dolor de músculos Toma alcohol ( tragos/semanal) Cáncer (tipo) Paro de tomar ( / / ) Depresión Gastrointestinal Ansiedad Dolor abdominal Tiene historia de abuso de substancias Ataque cerebral Ha fumado tabaco sin humo Endocrina Fallo Renal Sed excesiva Apnea del sueño Le han dado una vacuna del contra la gripe Si ( / / ) No (circule uno) Medicamentos (dosis/frecuencia) Ninguna Cirugías (Tipo/Año) Ninguna Alergias (medicamento/reacción) Ninguna Historia Familiar (enfermedad/relación) Ninguna Paciente/Padres/Guardián