Paquete de Registro del Paciente

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1 INFORMACION DE EL PACIENTE Apellido: Nombre: Inicial Medio: Apt. /Ste. #: Direccion: Codigo Postal: Ciudad: Estado: No. de Telefono: ( ) Estado Civil: Soletero(a) Casado(a) No. de Telefono de Trabajo: ( ) No. de Telefono Alternado: ( ) Direccion de Correo Electronico:* # de Seguro Social: - -- Fecha de Nacimiento: / / Genero: Hombre Mujer Idioma Preferrido: Ingles Espanol Raza (Marque una): Caucásico Hispano o Latino Africano Americano Otro: Pharmacia Preferrida: (Nombre) (Direccion) (No. de Telefono) Contacto de Emergencia: No. de telephono: ( ) * Proporcionar una dirección válida de correo electrónico es necesaria para tener acceso a nuestro Portal en línea de la paciente, que permite a los pacientes a comunicarse de forma segura con su proveedor de servicios, ver y descargar los resultados de laboratorio, solicitar recargas de prescripción y solicitar e incluso programar ciertas citas en línea. Estar seguro de que su privacidad es muy importante para nosotros, y no alquilar o vender las direcciones de correo electrónico o cualquier información del paciente a terceros. RESPONSABLE (Favor de completar si es diferente Del paciente o el paciente es menor de edad) Apellido: Nombre: Inicial Medio: Apt./Ste. #: Direccion: Codigo Postal: Ciudad: Estado: No. de Telefono ( ) No. de Telefono de Trabajo: ( ) No. de Telefono Alternado: ( ) Seguro Social #: - - Fecha de Nacimiento: / / Relacion con el Pacient: Esposo (a) Padre Abuelo Garante Para el Paciente Otro: Revised 01/05/15 Page 1 of 9

2 Informacion de su Referencia Por favor díganos cómo se enteró de Rosalind Franklin University Health System. Esta información es muy importante, especialmente si usted fue referido a nosotros por su médico de atención primaria. Por favor marque la casilla correspondiente y complete la información solicitada. Gracias por compartir esta información con nosotros! 1. Me lo recomendó mi médico de atención primaria. (Por favor, indique el nombre y apellido de su médico, número de teléfono de la oficina y la dirección de las líneas de abajo. Esto ayuda a coordinar la atención de seguimiento con su médico.) Nombre de Doctor No. de Telefono ( ) Direccion Ciudad Estado Codigo Postal 2. Si no fue referido por su médico, fue referido por: (por favor marque una) Hospital Por favor escriba el hospital Departmento de Salud Por favor escriba cual sitio Directorio de Seguro Por favor escriba cual compania de seguro Refugio Por favor escriba nombre de refugio Internet Por favor escriba el sitio Yellow Pages Anuncio en la calle Referencia de Paciente Actual Referencia de Amigo/Miembro de la Familia HealthReach Clinica Otro (Por favor describa) Revised 01/05/15 Page 2 of 9

3 Acuerdo de Responsabilidad Financiera Rosalind Franklin University Health System (Sistema de Salud) se compromete a su cuidado, y le damos las gracias por habernos elegido para servir a ustedes hoy. Como parte del tratamiento, usted incurrirá en costos por los servicios prestados y suministros para el tratamiento de usted. A medida que el paciente, o el garante para el paciente, usted será responsable por el pago en su totalidad. Porque te valoramos como cliente, tratamos de trabajar con usted para resolver estos costos. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con su situación financiera, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios Financieros del Paciente al (847) Aceptamos la mayoría de planes de seguro; Sin embargo, usted es responsable de verificar que somos un miembro participante con su seguro. Si usted tiene un HMO, usted tiene la responsabilidad de obtener la remisión (es) necesario. Todos los co-pagos se aceptan en el momento de la inscripción. Como cortesía, le cuenta a su seguro directamente para el pago. Si hay una disputa con su seguro, tenemos el derecho de cobrarle antes de la resolución. Es importante, en cada visita, que usted nos proporciona la información más actual en cuanto a su seguro. Si usted no tiene seguro, estamos comprometidos a ofrecerle maneras de hacer el pago total por los servicios recibidos. Aceptamos efectivo, cheques personales y tarjetas de crédito como formas de pago. Ofrecemos un descuento del 15% por pago en su totalidad en el momento del servicio. Para ser elegible para este descuento, debe tener ningún saldo pendiente de vencimiento. Si usted no puede hacer el pago en su totalidad en el momento del servicio, le factura por el saldo adeudado. Un Programa de Dificultades Financieras se le ofrece a la calificación individuos basados en el nivel de ingresos, también. Los descuentos se basan en su nivel de ingresos en relación con pautas federales de pobreza. Si usted cree que puede calificar, por favor pida una solicitud. Como última alternativa, utilizamos una agencia de cobros para cobrar saldos vencidos. Si usted no puede hacer el pago en su cuenta, usted será responsable de los gastos efectuados por la agencia de cobros. Esto incluye, pero no está limitado a, la tarifa cobrada por la agencia para el Sistema de Salud por sus servicios y los honorarios legales, si es necesario. Con la firma de este reconocimiento, usted (o garante para el paciente) acepta la responsabilidad por el pago de los servicios y suministros prestados por el Sistema de Salud. Usted certifica que ha leído y entiende sus responsabilidades y proporcionado información precisa y completa. Firma del Paciente o Persona Responsable: Fecha: Nombre del Paciente o Persona Responsable (escrito): Revised 01/05/15 Page 3 of 9

4 Autorización para el Tratamiento Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: / / Yo, como el paciente o la persona responsable (por paciente antes mencionado), autorizo a Rosalind Franklin University Health System (Sistema de Salud) para administrar medicamentos, vacunas, y que realice el diagnóstico y procedimientos médicos que se consideren médicamente necesario para mi cuidado basado en el juicio del médico (s) y el otro proveedor de atención de salud del sistema de salud. Yo entiendo que tengo la oportunidad de discutir las opciones de tratamiento con el médico (s) y el otro proveedor (es) de atención médica. Firma del Paciente o Persona Responsable: Fecha: Nombre del Paciente o Persona Responsable (escriba): Acuse de Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad La Regla de Privacidad HIPAA requiere que las "entidades cubiertas" (por ejemplo, hospitales y clínicas) entregar una copia de su Aviso de prácticas de privacidad a sus pacientes en la primera visita. También requiere que busquemos un reconocimiento escrito de nuestros pacientes que hicimos, de hecho, entregar ese aviso. En consecuencia, el Sistema de Salud de la Universidad Rosalind Franklin le pide que reconoce que os hemos anunciado una copia de nuestro "Aviso de prácticas de privacidad" al firmar este formulario. Acuso recibo de la notificación del Sistema de Salud de la Universidad Rosalind Franklin de prácticas de privacidad en la fecha indicada a continuación. Firma del Paciente o Persona Responsable: Fecha: Nombre del Paciente o Persona Responsable (escriba): Revised 01/05/15 Page 4 of 9

5 Rosalind Franklin University Health System Condicion de Auscencia y Cancelación No se presenta y en el mismo día las citas canceladas reducen la capacidad del Sistema de Salud de la Universidad Rosalind Franklin (RFUHS) para brindar atención médica de calidad para todos nuestros pacientes. Como paciente de RFUHS, es su responsabilidad mantener sus citas. El sistema de salud requiere aviso previo de un día hábil completo antes de su cita, si usted encuentra que usted no puede asistir a esa cita. Qué es una cita "Auscente"? RFUHS define un "Auscente" como: 1) cada vez que un paciente no proporciona 24 horas de anticipación de que no pueden hacer su cita, o 2) cuando un paciente llega más de 15 minutos tarde a su cita programada. Los pacientes que llegan a más de 15 minutos tarde a su cita no están garantizados de servicio para ese día, y el nombramiento se registrarán como una "auscente". Es la política de RFUHS que si un paciente es una auscencia por dos citas dentro de un período de 12 meses, o repetidamente cancela citas, él o ella puede estar sujeto a la descarga de la práctica. Reconocimiento de Auscencia y Cancelación Entiendo que RFUHS requiere un aviso completo día hábil para la cancelación de las citas. Además, entiendo que si no para mostrar durante dos citas en un período de 12 meses, o repetidamente cancelar citas, el Sistema de Salud puede someterme a descargar de la práctica. Entiendo que RFUHS se reserva el derecho de cobrar una tarifa de $ 50 por cada "Auscencia" como se define en los términos anteriores. En el caso de que se me acusa de no presentarse a mi cita, soy consciente de que es mi responsabilidad de pagar esta cuota íntegra y prontamente. Entiendo que este cargo de $ 50 no puede ser sometida a un seguro de reembolso. Reconozco que he recibido y entiendo la condicion de Auscencia y Cancelacion.* Firma Del Paciente Firma de la Persona Responsable (si el paciente es menor de 18 años) Nombre del Paciente (Escrito): Fecha Fecha (*NOTA: La negativa a firmar no excluye paciente de la póliza) PARA USO DE LA OFICINA Fecha de Nacimiento: El paciente (o del paciente padre / Garante Para el Paciente) se proporcionó una copia de la condicion de Auscencia y Cancelacion. Paciente se negó a firmar la condicion de Auscencia y Cancelacion. Staff initial Provider Signature: Date: Revised 01/05/15 Page 5 of 9

6 Comunicación de la información de autorización Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento / / Como parte de nuestros esfuerzos para ofrecer una atención de calidad, es posible que necesitemos comunicarnos con usted, a veces para volver sus llamadas telefónicas, recordarle las citas programadas, le notificará de los resultados de laboratorio, y otros eventos. Normalmente nos comuniquemos con nuestros pacientes 8:00 am-6:00 pm de lunes a viernes. Para ayudar a asegurar que nos comuniquemos con usted de la manera más adecuada para usted, por favor indique sus preferencias a continuación. Tenemos su permiso para contactar con usted en este número? (marque uno para cada número) Si Si Si No No No Por favor proporcione el número (s) de teléfono al que prefiere que usemos para comunicarnos con usted Casa Cell Trabajo Comunicación por Correo Electrónico Optar por No En ocasiones nos distribuye información s que contengan Sistema de Salud noticias y novedades que esperamos que encuentre útil. Sin embargo, si usted no desea recibir estos e- mails, marque la siguiente casilla OPT-OUT. (Marcando esta casilla no afecta su registro en nuestro paciente Portal.) Información de Salud Protegida Reconocemos que nuestros pacientes prefieren incluir a sus familiares y otras personas en su atención de salud. Un ejemplo es cuando esa otra persona a la que acompaña a la sala de examen. En otras ocasiones, es posible que no sea de fácil acceso para expresar sus preferencias, como por ejemplo cuando se desea que otra persona reciba actualizaciones de estado mientras se somete a un procedimiento, para recoger las recetas y otros documentos para usted, o para obtener respuestas a la facturación preguntas relacionadas sobre su cuidado. Estos eventos normalmente implican que otra persona oír o ver algo de su información de salud. Para ayudarnos a entender mejor sus preferencias en este asunto, por favor indicar a continuación los nombres de los individuos, en su caso, usted quiere estar involucrado en su cuidado en momentos en los que puede que no sea fácil de conseguir Relación con el paciente Relación con el paciente 3. Relación con el paciente Firma del Paciente Fecha / / Firma de la Persona Responsible (si es aplicable) Fecha / / NOTA: Este formulario no es una "directiva anticipada" y no da autoridad a cualquier persona a consentir o negar el consentimiento a cualquier tratamiento médico o procedimiento en su nombre. Por favor pregunte a nuestro personal si desea más información sobre las directivas anticipadas. Revised 01/05/15 Page 6 of 9

7 MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Médico de Atención Primaria Nombre: No. de Telefono: ( ) Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Usted Toma Alcohol? Si No HISTORIA SOCIAL En caso afirmativo, qué tipo y con qué frecuencia? Usted Fuma o Mastica tabaco? Si No En caso afirmativo, de qué tipo, el uso diario y cuánto tiempo hace que empezo? Usted usa drogas ilicitas? Si No En caso afirmativo, qué tipo y con qué frecuencia? MEDICAMENTOS Por favor escriba sus medicamentos diarios, tanto recetados como de venta libre, así como las dosis. ALERGIAS/ SENSIBILIDAD DE MEDICAMENTOS Tiene alguna alergia a medicamentos o alimentos conocidos? En caso afirmativo, por favor escríbalas. HOSPITALIZACIONES Y CIRUGIAS PREVIAS Por favor escriba cualquier hospitalizaciones anteriores o cirugías que haya tenido. HISTORIA MÉDICA Por favor marque cualquiera de las siguientes que se aplican a usted y su historia médica. COPD Cancer Asma Arthritis Desmayos Epilepsia Mareos Diabetes Condicion del Discapacidad Corazon Auditiva Dolores de Cabeza Glaucoma Hypoglycemia Colesterol Alto Presion Arterial Alta Herpes Convulsiones Dolor / presión en el pecho Presion Arteral Baja Problemas de la Tiroides Tuberculosis Estómago, hígado o problemas intestinales Enfermedad Renal Falta de Respiracion Otro (Por favor escriba): Revised 01/05/15 Page 7 of 9

8 Aviso de Prácticas de Privacidad (HIPAA) - A partir del 16/04/13 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE. INTRODUCCIÓN Rosalind Franklin University Health System es requerido por la ley (la federal HIPAA Aviso de Practicas de Privacidad) para mantener la privacidad de la información de salud protegida (PHI) y para proveer de usted este aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a PHI. Estamos obligados a cumplir con los términos de este aviso. Podemos cambiar en cualquier momento los términos de este aviso para todos PHI nosotros mantenemos. Si lo hacemos, revisaremos este aviso para reflejar las nuevas condiciones y tenerlo disponible para usted a petición. USOS Y REVELACIONES PERMITIDOS A veces, otras leyes federales y las leyes del Estado de Illinois imponen límites estrictos sobre el uso y divulgación de su PHI que la Regla de Privacidad HIPAA. En esos casos, la Regla de Privacidad HIPAA establece que debemos seguir las leyes que le proporcionan la mayor cantidad de protección por encima de su PHI. Sujeto a los límites más estrictos, podemos utilizar y divulgar su PHI de la siguiente manera: Tratamiento. Podemos usar o divulgar su PHI para las actividades de tratamiento de un proveedor de atención de la salud. Por ejemplo, podemos usar su PHI para proporcionar atención médica a usted y podemos revelar su PHI a otro médico que le está proporcionando atención médica a usted. Pago. Podemos usar o divulgar su PHI para actividades relacionadas con la obtención de un reembolso por la servicios de atención médica que recibió. Además, podemos divulgar su PHI para actividades similares de otro proveedor de atención de la salud o un plan de salud de grupo que se relaciona con usted. Por ejemplo, podemos usar su PHI para facturarle a usted oa su compañía de seguros, en su caso, por los servicios prestados. Operaciones de Atención de la Salud. Podemos usar o divulgar su PHI para ciertas actividades relacionadas con la el funcionamiento del sistema de salud como la salud proveedor de atención médica. Además, podemos divulgar su PHI para las actividades relativas a la operación de otro profesional de la salud o un plan de salud de grupo con el que usted tiene una relación. Por ejemplo, podemos usar y divulgar su PHI para actividades relacionadas con la evaluación de la calidad, la capacitación de profesionales de la salud, detección de fraude y abuso, y programas de cumplimiento. Otros usos y divulgaciones permitidos. Podemos utilizar y divulgar su PHI, siempre y cuando se cumplan ciertas condiciones que se relacionan con su privacidad y la necesidad pública: * A personas involucradas en su atención o en el pago de su atención médica, pero usted tendrá la oportunidad de oponerse y, si lo hace objeto, respetaremos sus deseos. * A Centros Asociados que realizan funciones para nosotros y que han prometido en un acuerdo por escrito para proteger su PHI. * Como exige la ley, siempre y cuando las características específicas del uso o divulgación no es más que la requerida por la ley. * Para Actividades de Salud Pública, como la enfermedad de informes, las lesiones y las estadísticas vitales. * Para reportar abuso de adultos, negligencia y Violencia en el hogar, bajo ciertas condiciones. * A una agencia de cuidado de la salud que supervisa el sistema de atención de salud. * De Procedimientos judiciales y administrativos, siempre y cuando exista una orden judicial lícita u otro demanda legal.* for certain Law Enforcement Propósitos, Tan limitado PHI en relación con los fugitivos, víctimas de delitos, muertes sospechosas, delitos en nuestras instalaciones, y crímenes en emergencias. * cierta información acerca de Difuntos a médicos forenses, peritos médicos, directores de casas funerarias y entidades de donación de órganos / tejidos. * Para fines de investigación, siempre y cuando una junta de supervisión aprueba la solicitud de conformidad con las estrictas directrices, es un trabajo preparatorio que no deje el Sistema de Salud, o está a punto difuntos. * Para evitar una amenaza seria a la salud o Seguridad, como sea necesario bajo las circunstancias. Revised 01/05/15 Page 8 of 9

9 * Para ciertas funciones especializadas del gobierno, como el personal de las Fuerzas Armadas, de las actividades de seguridad nacional, los establecimientos penitenciarios, y los programas de beneficios de salud del gobierno. * Para los programas de compensación para trabajadores. * Ponerse en contacto con usted y proporcionar información útil de la Información, tales como recordatorios de citas y beneficios relacionados con la salud y servicios que puedan ser de interés para usted. * Ponerse en contacto con usted acerca de los esfuerzos del sistema de salud para recaudar fondos, pero usted tiene el derecho de optar por no recibir estas comunicaciones de recaudación de fondos. * Un conjunto de datos limitada, lo que elimina cierta información sobre usted, siempre y cuando el PHI es sólo utilizado para investigación, salud pública o atención de la salud propósitos de las operaciones y el receptor acepte por escrito para proteger su PHI. Su autorización por escrito. Aparte de los usos y revelaciones mencionados anteriormente, no vamos a usar o divulgar su PHI sin su autorización por escrito. Esto incluye los usos o divulgaciones hechas con propósitos de marketing, que constituyen una venta de su PHI, y de la mayoría de las notas de psicoterapia. Si usted nos da una autorización, puede revocarla por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o divulgación que se ha producido con anterioridad a este Sistema de Salud de la recepción de su revocación.. SUS DERECHOS Un breve resumen de sus derechos son los siguientes. Para obtener información adicional acerca de estos derechos, puede comunicarse con la oficina que aparece al final de este aviso. Acceso. Usted tiene el derecho a inspeccionar y obtener una copia de sus registros de PHI. Para ello, debe buscar el acceso por escrito. Una tarifa razonable puede cobrar por las copias y el franqueo, en su caso. Enmienda. Usted tiene el derecho de solicitar una enmienda a su expediente PHI. Para ello, usted debe hacer su solicitud por escrito. Incluso si el registro de PHI se determina que es precisa y completa, usted tiene el derecho de presentar una declaración de desacuerdo. Contabilidad. Usted tiene el derecho de obtener una lista de las revelaciones que ocurrieron en relación con su PHI.To hacerlo, debe buscar su contabilidad por escrito. Algunas revelaciones no se mencionan en esa lista, como los relacionados con el tratamiento, pago y operaciones de atención médica y revelaciones personalmente autorizó por escrito. Otras Restricciones. Usted tiene el derecho de solicitar restricciones adicionales sobre la forma en que usamos o divulgamos su PHI. Para ello, usted debe hacer su solicitud por escrito. Aunque no estamos obligados a aceptar la mayor parte de esas peticiones, vamos a revisar y, si estamos de acuerdo, vamos a documentar y cumplir con él. Nosotros estamos obligados a acceder a una petición de restringir la divulgación de su PHI a un plan de salud con fines de pago u operaciones de atención de la salud cuando el PHI se refiere a un artículo de cuidado de salud o servicio para el que hemos sido pagado en su totalidad por usted o por otra medios alternativos. Comunicaciones confidenciales. Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted usando medios alternativos o en lugares alternativos. Para ello, usted debe hacer su solicitud por escrito. Si la solicitud es razonable, nos ajustamos. Copia de este Aviso. Usted tiene el derecho a recibir una copia impresa de este aviso a petición, aunque previamente haya aceptado recibir este aviso por medios electrónicos. Presentar una Queja. Usted puede presentar una queja con nosotros y para el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. si usted cree que hemos violado sus derechos de privacidad y no vamos a tomar represalias contra usted de ninguna manera. Para presentar una queja con nosotros, debe comunicarse con la oficina que aparece al final de este aviso. Notificación de Incumplimiento. Usted tiene el derecho de recibir notificaciones de violaciones de su PHI no segura. MÁS INFORMACIÓN Si usted tiene alguna pregunta, por el deseo de presentar una queja o solicitar más información sobre los asuntos contenidos en el presente aviso, puede comunicarse: James Zimmerman, Oficial de Privacidad Rosalind Franklin University Health System 3471 Green Bay Road, North Chicago, IL Tel: (847) Revised 01/05/15 Page 9 of 9

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