La historia médica del paciente

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1 Vial prep: Injection: La historia médica del paciente Scope Consent: Nombre del paciente: Preferencia de farmacia (incluir la ubicación): Por favor, indique todos los medicamentos que esta tomando: Nombre de medicamiento Dosificacion tomada con qué frecuencia Es alérgico a algún medicamento? Si No. En caso afirmativo, indique a continuación: Nombre de medicamento tipo de reacción Tiene alergias a los alimentos? Si No. En caso afirmativo, indique a continuación: Nombre del alimento tipo de reacción Ha hecho la prueba de alergias antes? Si No. En caso afirmativo, cuándo? Te sientes peor en cualquier época del año? Si No. En caso afirmativo, explique a continuación: Ha tenido usted cualquier signo de reacción sistémica alérgicas tales como urticaria, opresión en el pecho, y / o inflamación de la cara? Si es así cuando? Está embarazada o hay alguna posibilidad de que podría estar embarazada? Si No Cuándo fue su ciclo menstrual pasado? Rev. 04/04/16

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3 Consentimiento para las pruebas de alergia Examen de la piel Una prueba consiste en la introducción de pequeñas cantidades de la sustancia alérgica se sospecha, o alérgeno, en la piel y observando el desarrollo de una reacción positiva. Esta reacción consiste en una pápula (hinchazón) y / o de la antorcha (área de enrojecimiento circundante). Los métodos de ensayo de la piel son: Prick Método: La piel se pincha con un aplicador en los que ya se ha colocado una gota de alérgeno. Método intradérmico: Este método consiste en la inyección de pequeñas cantidades de un alérgeno en la piel superficial. La prueba incluye alérgenos del medio-ambiente como: arboles, césped, hierbajos, mojos, insectos, ácaros de polvo, caspa de los animales. Normalmente la prueba dura una hora y media. Pruebas de punción se llevarán a cabo en los antebrazos y las pruebas intradérmicas en parte posterior del hombro. Las pruebas cutáneas se administrarán en nuestra oficina con un médico o un auxiliar médico actual ya que las reacciones ocasionales pueden requerir atención inmediata. Reacción Inmediatas durante el examen. Dentro de los primeros minutos de su prueba, comenzara a sentir comezón (causada por la liberación de histamina en la piel) Estas reacciones positivas se reducirán en un período de minutos, y por lo general no se necesita tratamiento para la comezón, pero hidrocortisona se pueden aplicar ya una vez finalizada la prueba. En ocasiones, inflamación local en un sitio comenzará de 4-8 horas después de la aplicación de las pruebas de la piel (reacción de fase tardía). Esto es particular de los sitios en los que tuvo la prueba intradérmica. Estas reacciones no son graves y desaparecerán durante la próxima semana. Estas reacciones deben ser reportadas a su doctor alérgico en su próxima visita. Reacciones adversas: Estas reacciones pueden consistir en cualquiera o todos de los siguientes síntomas: picazón en los ojos, la nariz o de la garganta, congestión nasal, secreción nasal, opresión en la garganta o en el pecho, aumento de problemas respiratorios, mareos, desmayos, náuseas, vómitos, urticaria, prurito generalizado, y rara vez anafilaxia. Una reacción grave a la prueba sólo se produce en el 1-2% de los pacientes; sin embargo, sí se daría, nuestro personal está totalmente capacitado y el equipo de emergencia está disponible. El consentimiento firmado: He leído la hoja de información del paciente en las pruebas cutáneas de alergia y comprender la información que se indica más arriba. La oportunidad se ha proporcionado para mí para hacer preguntas acerca de los efectos secundarios potenciales de las pruebas cutáneas de alergia y estas preguntas han sido respondidas satisfactoriamente _ Nombre del paciente (imprimir) Nombre del paciente (firma) Padre o tutor legal (firma) Como padre/tutor legal entiendo que debo acompañar a mi hijo a lo largo de todo el procedimiento y la visita. Rev. 04/11/16

4 Reconocimiento / Consentimiento para Tratamiento Nombre del paciente (Impresión) (Inicial) RECIBO DE AVISO DE NORMAS DE PRIVACIDAD He revisado una copia del Texan Allergy y sinusitis Notificación de práctica privada, lo que explica cómo se utilizará mi información médica y divulgada. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este documento. (También disponible en TexanAllergy.com) (Inicial) Consentimiento para el tratamiento Doy mi consentimiento para la realización de exámenes, procedimientos de diagnóstico, y la prestación de tratamiento por parte del proveedor de servicios médicos al Texan Allergy y sinusitis y de su personal de la oficina médica designada como se considere necesario a juicio del proveedor médico. Estoy de acuerdo en ser financieramente responsable de los costos de tales procedimientos de diagnóstico. Autorizo y consiento a la eliminación de los materiales y sustancias que normalmente se elimina en el curso de tales procedimientos de diagnóstico y tratamiento médico. Soy consciente de que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que no se han dado garantías a mí como resultado de tratamientos o exámenes en Texan Allergy y sinusitis. Yo entiendo que tengo el derecho a rechazar cualquier tratamiento médico o quirúrgico que no quiero. (Inicial) Responsabilidad financiera, la divulgación de información ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS, HSA / HRA, y autorizaciones. Yo entiendo que los copagos, deducibles / coseguro serán recogidos en el servicio de tiempo. Además, entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, y como muestra de cortesía, mis cargos serán archivados con mi compañía de seguros. Yo entiendo que mi seguro puede procesar ciertos servicios (por ejemplo, endoscopia nasal, desbridamiento nasal) como un procedimiento diagnóstico o quirúrgico y puede ser aplicado hacia mi deducible/coseguro. Yo autorizar la liberación de cualquier información médica (incluyendo el diagnóstico y resultados de pruebas que pueden incluir drogas y / o alcohol, condiciones psicológicas, o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) es necesario para procesar una reclamación de seguro en mi nombre. Solicito que mi compañía de seguros médicos a hacer el pago directamente al Texan Allergy y sinusitis por los servicios prestados a mí. Entiendo que seré responsable de esos cargos si la reclamación es rechazada, no se paga en el momento oportuno, o los cargos no están cubiertos por mi seguro. ACCTS HSA / HRA: Yo entiendo mis cargos se facturan directamente a mi compañía de seguros para el procesamiento de mi reclamo, por mis beneficios. Si en ese momento, un saldo de vencimiento, recibirá un estado a través de correo electrónico para el pago. Soy consciente de que mi seguro de poder facturar hasta $ 1900: de los servicios recibidos en Texan Allergy y sinusitis. Yo entiendo que puedo o no ser responsable de los gastos de bolsillo para el tratamiento con tejano Alergia y sinusitis, y que el pago se efectuará a la recepción de la declaración. Los pacientes de HMO: Comprendo, si se requiere una referencia de mi médico de atención primaria, yo soy responsable de obtener referencias antes de recibir tratamiento de Texan Allergy y sinusitis. Si dicha referencia no está en el archivo de Texan Allergy y sinusitis en el momento de mi visita, y decide continuar con el tratamiento, entiendo que soy responsable de todos los cargos incurridos durante esa visita, a pagar en el momento del servicio. Si tuviera una cuenta de un problema de recaudación, entiendo seré financieramente responsable por los costos adicionales incurridos durante el proceso de recolección. También entiendo que todas las cuentas atrasadas deben ser pagados en su totalidad antes de hacer ninguna de las visitas futuras. Mi firma indica que he leído y estoy de acuerdo con todas las declaraciones que he inicializado arriba. Firma del paciente (Si el paciente es un menor de edad Firma/Padre Guardián) Impresión de padres/tutor legal y relación Rev. 04/11/16

5 Paciente Registro de Revelaciones (PHI) La regla de privacidad HIPAA da a los individuos el derecho a solicitar una restricción sobre usos y divulgaciones de su información médica protegida (PHI). El individuo también se proporciona el derecho a solicitar información confidencial de su información médica protegida (PHI) sean enviados a una dirección alternativa. La regla de privacidad de HIPAA es una ley federal y se aplica a todos los centros de salud, es decir, las oficinas del médico, hospitales, clínicas, etc. Autorizo a Texan Allergy a divulgar mi información de salud protegida (PHI) en la siguiente manera: (marque todo lo que corresponda) ( ) Dejar mensaje con información detallada; número de teléfono: ( ) Deja un número de devolución de llamada única ( ) Comunicación Escrita (ejemplo: prescripciones, resultados de laboratorio, recibos, etc.) ( ) Correo a mi dirección de casa o alternativo: Autorizo a Texan Allergy a compartir mi información de salud protegida (PHI) con el siguiente: (marque todo lo que corresponda) ( ) Nombre del esposó(a) ( ) Nombre de los padres ( ) Nombre de vigilante ( ) Otra especificar: ( ) Médico de atención primaria: Número de teléfono: La Regla de Privacidad HIPAA requiere por lo general los proveedores de adoptar medidas razonables para limitar el uso / divulgación de información de salud protegida (PHI). Estas disposiciones no se aplican a los usos o divulgaciones autorizadas por el individuo por escrito. NOTA: Usos y divulgaciones para los registros de tratamiento, información de pago y operaciones de atención médica pueden ser permitidos sin el consentimiento previo en caso de emergencia. Firma del paciente (Si el paciente es un menor de edad Firma/Padre Guardián) Impresión de padres/tutor legal y relación Rev. 04/04/16

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