Comparación de la CLÁUSULA ADICIONAL ROUTINE DENTAL Y LA CLÁUSULA ADICIONAL PLATINUM DENTAL Cobertura adicional que lo hará sonreír.

Transcripción

1 Comparación de la Cobertura adicional que lo hará sonreír. Como miembro de UnitedHealthcare, es posible que usted tenga incluida la Cláusula Adicional Routine Dental en el plan que seleccione. También tiene la opción de obtener cobertura dental a través de la Cláusula Adicional Platinum Dental por una tarifa mensual adicional. Puede adquirir la cláusula adicional en cualquier momento del año. Simplemente llame al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de ID de miembro para inscribirse en la Cláusula Adicional Platinum Dental. Puede comenzar a usar el beneficio el primer día del mes después de adquirirla. Con la Cláusula Adicional Routine Dental obtiene: Cobertura del 100 % para servicios preventivos y de diagnóstico como exámenes bucales, radiografías y limpiezas de rutina Copago de Libertad para ir a cualquier dentista que elija 1 Dos ajustes a dentaduras postizas con un copago de Por $33 al mes (además de la prima que pague por su plan Medicare Advantage), con la Cláusula Adicional Platinum Dental usted obtendrá: Cobertura del 100 % (no se aplica el ) para servicios preventivos y de diagnóstico como exámenes bucales, radiografías y limpiezas de rutina Cobertura del 80 % para los procedimientos dentales más comunes, que incluyen empastes dentales y restauración de empastes dentales Cobertura del para servicios mayores, como dentaduras postizas, coronas, conductos radiculares y cirugía bucal Deducible anual de $100 (la cantidad que usted paga antes de que el plan comience a hacer pagos) Un máximo anual de $1,000 (la cantidad total que el plan pagará por servicios cubiertos en el año calendario) Libertad para consultar a cualquier dentista que elija 1 Con la Cláusula Adicional Platinum Dental, disfrutará del 100 % de cobertura para cuidado preventivo y hasta un 80 % de cobertura para procedimientos comunes. Consulte el cuadro comparativo de costos en el reverso de esta página. Para obtener más información, encontrar un dentista de la red o inscribirse, llame al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de ID de miembro. 1 Puede consultar a cualquier dentista. Sin embargo, obtendrá mayores ahorros si consulta a un dentista de la red. Cuando consulta a un dentista fuera de la red, el plan paga el costo de los servicios de acuerdo con una Lista de Tarifas Máximas Permitidas; usted paga el resto. Para su comodidad, puede cambiar de dentista en cualquier momento. Sin embargo, los servicios dentales que estén en curso deben completarse con el mismo dentista. Y0066_160718_105403_FINAL_4SP

2 Comparación de la Cuadro comparativo de la Cláusula Adicional Routine Dental y la Cláusula Adicional Platinum Dental 2 Servicios cubiertos Platinum Dental No se aplica el Uso de un dentista fuera de la red Si el plan que selecciona ofrece beneficios fuera de la red, los gastos de su bolsillo podrían ser mayores si elige un dentista fuera de la red en vez de uno dentro de la red. El plan paga el costo de los servicios de acuerdo con una Lista de Tarifas Máximas Permitidas y pagará las tarifas que excedan esa cantidad, además de las cantidades que se indican a continuación. Servicios dentales preventivos y de diagnóstico Examen bucal periódico Uno cada 12 meses, por procedimiento Dos cada 12 meses Profilaxis dental (limpiezas) Uno cada 12 meses, por procedimiento Dos cada 12 meses Radiografías de aleta de mordida 1 serie cada año 1 serie cada año Hasta una vez por cada período de 12 meses Serie completa de radiografías o radiografías panorámicas Hasta una vez por cada período de 36 meses 2 Este cuadro indica los procedimientos dentales comunes; no es una lista completa de los servicios dentales cubiertos. 3 Los copagos pueden variar según el área de servicio. 4 Si se requieren los servicios de un laboratorio dental para algún procedimiento, el miembro debe pagar el costo total del laboratorio, sin exceder la cantidad real facturada por este.

3 Servicios cubiertos Platinum Dental: Se aplica el Servicios dentales básicos (servicios menores de restauración) Restauraciones de amalgama (empastes dentales) Restauraciones de compuesto de resina (empastes dentales) Una restauración permitida por superficie cada tres años Una restauración permitida por superficie cada tres años Servicios dentales mayores (endodoncia, periodoncia y cirugía bucal) Tratamiento de Una vez por diente, una vez conducto radicular en la vida Alisado radicular Una vez cada 24 meses por cuadrante Cirugía periodontal Una vez cada 36 meses por sitio Mantenimiento periodontal Una vez cada 12 meses Extracciones dentales Extracciones dentales quirúrgicas, incluidas las muelas del juicio impactadas Anestesia general Tratamiento paliativo (aliviar el dolor) Coronas Puentes fijos Comparación de la Cuando es clínicamente necesario Con cobertura como un beneficio aparte solamente si no se prestó ningún otro servicio durante la visita, excepto un examen y radiografías (pueden aplicarse beneficios alternativos por una dentadura postiza parcial) 3 Los copagos pueden variar según el área de servicio. 4 Si se requieren los servicios de un laboratorio dental para algún procedimiento, el miembro debe pagar el costo total del laboratorio, sin exceder la cantidad real facturada por este.

4 Servicios cubiertos Incrustaciones tipo inlay y onlay Comparación de la Dentaduras postizas completas Dentaduras postizas parciales Fijación de puentes, coronas e incrustaciones tipo inlay Rebase de dentadura postiza Reparaciones a puentes, dentaduras postizas completas y parciales Platinum Dental: Se aplica el ; no hay asignación por sobredentaduras ni dentaduras postizas a medida ; no hay asignación para aditamentos de precisión o semiprecisión Una vez cada seis meses por restauración Una vez por año después del período de seis meses posterior a la inserción inicial Por reparaciones o ajustes realizados después de los 12 meses de la inserción inicial

5 Soluciones de Medicare de UnitedHealthcare Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La información proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra. Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los miembros del patrocinador del plan o de la Parte D, excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una determinación de la organización previa al servicio. Llame a nuestro número de Servicio al Cliente o consulte el documento Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red. UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. CIEX17HM _001