RESUMEN DE BENEFICIOS

Transcripción

1 El plan familiar + pediátrico de mycigna brinda cobertura dental integral para toda su familia. Además de incluir la cobertura del plan dental pediátrico de mycigna para menores de 19 años, el plan familiar + pediátrico de mycigna brinda cobertura para adultos a partir de los 19 años. En el Mercado de seguros de salud, este plan está disponible para su compra por separado o con un plan médico de Cigna. Si opta por visitar a un dentista fuera de la red, pagará el beneficio fuera de la red y la diferencia entre la cantidad que Cigna reembolsa por dichos servicios y la cantidad cobrada por el dentista, salvo para servicios de emergencia. Planes dentales familiar + pediátrico de mycigna BENEFICIO Menores de 19 años A partir de los 19 años Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red Deducible anual individual Usted paga $50 Usted paga $50 Deducible anual familiar Usted paga $150 Usted paga $150 Desembolso máximo anual $700 por persona $1,400 por grupo familiar Ninguno Máximo anual de beneficios Ilimitado $1,000 por persona Período de espera de servicios preventivos/ de diagnóstico Servicios preventivos/de diagnóstico (Exámenes bucales, limpiezas de rutina, radiografías, tratamiento con flúor, selladores, conservadores de espacio no ortodóncicos) Período de espera de servicios de restauración básicos Servicios de restauración básicos (Empastes, radiografías fuera de rutina) Período de espera de servicios de restauración de mayor envergadura Servicios de restauración de mayor envergadura (Tratamiento de conducto/endodoncia) CLASE I: SERVICIOS PREVENTIVOS/DE DIAGNÓSTICO Usted paga el 0% después del deducible CLASE II: SERVICIOS DE RESTAURACIÓN BÁSICOS CLASE III: SERVICIOS DE RESTAURACIÓN DE MAYOR ENVERGADURA CLASS IV: ORTODONCIA Usted paga el 0% después del deducible Período de espera de 6 meses Usted paga el 20% después del deducible Período de espera de 12 meses Período de espera de ortodoncia Ortodoncia (Médicamente necesaria) Usted paga el 100% (Pueden aplicarse descuentos al usar un proveedor dentro de la red de Cigna. Consulte a su proveedor para conocer los detalles). Usted paga el 100% (Pueden aplicarse descuentos al usar un proveedor dentro de la red de Cigna. Consulte a su proveedor para conocer los detalles) SP PED + FAM CO 09/13 Página 1 de 5

2 Procedimiento Menores de 19 años A partir de los 19 años Frecuencia/limitación Frecuencia/limitación CLASE I: SERVICIOS PREVENTIVOS/DE DIAGNÓSTICO Exámenes bucales 2 por año calendario 1 por período consecutivo de 6 meses Limpiezas de rutina Radiografías de rutina 1 por año calendario 1 juego por año calendario Radiografías fuera de rutina 1 por período de 5 años Vea la Clase II Tratamiento con flúor 2 por año calendario Selladores Conservadores de espacio (no ortodóncicos) Empastes Únicamente para molares permanentes sin restaurar Tratamiento no ortodóncico para la pérdida prematura de dientes temporales posteriores 1 procedimiento de profilaxis o de mantenimiento periodontal de rutina por período consecutivo de 6 meses Aleta de mordida: 1 juego en cualquier período consecutivo de 12 meses. Limitado a un máximo de 4 películas por juego. CLASE II: SERVICIOS DE RESTAURACIÓN BÁSICOS 1 por período consecutivo de 24 meses 1 por pieza dental por período consecutivo de 12 meses (se aplica al reemplazo de empastes superficiales idénticos únicamente). No incluye empastes blancos/ del color de los dientes en premolares o molares. Radiografías fuera de rutina Vea la Clase I Boca completa o Panorex: 1 cada 60 meses consecutivos. CLASE III: SERVICIOS DE RESTAURACIÓN DE MAYOR ENVERGADURA Periodoncia menor Alisado radicular; 1 por cuadrante cada 36 meses consecutivos Recapados, rebasados Ajustes Reparaciones Puentes y dentaduras postizas Coronas e incrustaciones inlay Tratamiento de conducto/ endodoncia Sin limitación Están cubiertos si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación; 1 cada 36 meses consecutivos Están cubiertos si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación; 1 cada 12 meses consecutivos Están cubiertas si se realizan más de 12 meses después de la colocación inicial 1 cada 84 meses consecutivos. El reemplazo debe ser indicado por la imposibilidad de restaurar la pieza dental con un empaste de amalgama o de composite debido a un deterioro importante o una fractura. Sin limitación Periodoncia importante 1 cada 36 meses consecutivos por área de la boca (mismo servicio) Dentaduras postizas completas y parciales Limitado a una vez por arco cada 84 meses consecutivos. Puentes Ortodoncia (Médicamente necesaria) CLASE IV: ORTODONCIA (Pueden aplicarse descuentos al usar un proveedor dentro de la red de Cigna. Consulte a su proveedor para conocer los detalles). Se considerará la prestación de beneficios para el reemplazo inicial de un Diente natural sano necesario que se extraiga mientras la persona está cubierta por este plan. (Pueden aplicarse descuentos al usar un proveedor dentro de la red de Cigna. Consulte a su proveedor para conocer los detalles). Este resumen contiene sólo los aspectos principales SP PED + FAM CO 09/13 Página 2 de 5

3 Exclusiones y limitaciones Lo que este plan no cubre Limitación por piezas dentales faltantes A partir de los 19 años No se pagará por el reemplazo de piezas dentales que falten cuando una persona contrate el seguro por primera vez. Servicios excluidos: A partir de los 19 años Los Gastos cubiertos no incluyen los gastos incurridos por: Procedimientos que no estén incluidos en la lista de Gastos dentales cubiertos. Procedimientos que no sean necesarios y que no tengan un aval profesional uniforme. Procedimientos por los que no se habría cobrado en ausencia de cobertura, o por los cuales la persona cubierta no esté legalmente obligada a pagar. cuyo fin único o principal esté relacionado con el cambio o mantenimiento de la dimensión vertical. Procedimientos, aparatos o restauraciones cuyo fin principal sea el diagnóstico o tratamiento de problemas en la articulación mandibular, lo que incluye la disfunción de la articulación temporomandibular y trastornos craneomandibulares, u otras afecciones de las articulaciones que unen el maxilar con el cráneo, incluidos los músculos complejos, nervios y otros tejidos relacionados con dicha articulación. La alteración o restauración de la oclusión. La restauración de piezas dentales dañadas por erosión, atrición o abrasión. Registros de mordida o análisis de mordida. Cualquier procedimiento, servicio o suministro proporcionado principalmente con fines estéticos. Las carillas, las reparaciones de carillas o el reemplazo de carillas de coronas o puentes de molares siempre se considerarán servicios estéticos. La colocación inicial de una dentadura postiza completa o parcial, a menos que incluya el reemplazo de una pieza dental natural sana que se extraiga mientras la persona está cubierta por este plan (la extracción de un tercer molar permanente únicamente no hará que una dentadura postiza completa o parcial reúna los requisitos para el beneficio que otorga esta disposición). La colocación inicial de un puente fijo, a menos que incluya el reemplazo de una pieza dental natural sana que se extraiga mientras la persona está cubierta por este plan. Si un puente reemplaza piezas dentales faltantes antes de la fecha en que la cobertura de la persona entró en vigor y también piezas dentales extraídas después de la fecha de vigencia de la persona, se pagarán beneficios únicamente para los pónticos que reemplacen las piezas dentales extraídas mientras la persona estaba asegurada en virtud de este plan. La extracción de un tercer molar permanente únicamente no hará que un puente fijo reúna los requisitos para el beneficio que otorga esta disposición. La colocación inicial de un implante, a menos que incluya el reemplazo de una pieza dental natural sana que se extraiga mientras la persona está cubierta por este plan. La extracción de un tercer molar permanente únicamente no hará que un implante reúna los requisitos para el beneficio que otorga esta disposición. La colocación quirúrgica de un cuerpo de implante o marco de cualquier tipo; procedimientos quirúrgicos previos a la colocación de un implante; cualquier dispositivo, índice o guía quirúrgica para una cirugía de implante; tratamiento o reparación de un implante existente; pilares de implantes prefabricados o a medida; extracción de un implante existente. Coronas, incrustaciones inlay, restauraciones fundidas u otras restauraciones para piezas dentales preparadas en laboratorio, a menos que la pieza dental no pueda restaurarse con un empaste de amalgama o de composite debido a un deterioro importante o una fractura. Reconstrucciones de muñones. Reemplazo de una dentadura postiza parcial, una dentadura postiza completa o un puente fijo, o la adición de piezas dentales a una dentadura postiza parcial, a menos que: El reemplazo tenga lugar al menos 84 meses consecutivos después de la fecha inicial de colocación de la dentadura postiza completa o parcial actual; o La dentadura postiza parcial tenga menos de 84 meses consecutivos y el reemplazo se necesite debido a una extracción necesaria de un diente natural sano adicional mientras la persona está cubierta por este plan (es posible que se apliquen los beneficios alternativos de agregar una pieza dental a un aparato existente); o El reemplazo tenga lugar al menos 84 meses consecutivos después de la fecha inicial de colocación de un puente fijo existente (si el puente anterior tiene menos de 84 meses consecutivos y el reemplazo se necesita debido a la extracción necesaria de un diente natural sano adicional mientras la persona está cubierta por este plan. Los beneficios se considerarán únicamente para el póntico que reemplace la pieza dental extraída en forma adicional). La extracción de un tercer molar permanente únicamente no hará que una dentadura postiza parcial o completa, o un puente fijo, sean iniciales o de reemplazo, reúnan los requisitos para recibir estos beneficios SP PED + FAM CO 09/13 Página 3 de 5 El reemplazo de coronas, restauraciones fundidas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay u otras restauraciones preparadas en laboratorio dentro de los 84 meses consecutivos posteriores a la fecha de colocación. El reemplazo de un puente, corona, restauración fundida, incrustación inlay, restauración onlay u otra restauración preparada en laboratorio, independientemente de la edad, a menos que sea necesario debido a un deterioro importante o una fractura del diente natural subyacente. Cualquier reemplazo de un puente, corona o dentadura postiza que se esté utilizando o se pueda utilizar de acuerdo con los estándares dentales comunes. Reemplazo de una dentadura postiza parcial o completa que pueda utilizarse o repararse. Reemplazo de aparatos perdidos o robados. Reemplazo de dientes que superen el complemento normal de 32. Medicamentos que requieren receta médica. utilizado principalmente con fines de ferulización. Protectores bucales para actividades atléticas. Terapia miofuncional. Suplementos de precisión o semiprecisión. Duplicación de dentaduras postizas. Cargos independientes por grabado ácido. Recubrimientos para dientes anteriores (laminado). Recubrimientos de porcelana o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y terceros molares inferiores y superiores, o que los reemplazan. Tratamiento de fracturas de mandíbula y cirugía ortognática. Tratamiento ortodóncico o para el tratamiento del labio o paladar leporino. Cargos por la esterilización de equipos, la eliminación de residuos médicos u otros requisitos exigidos por la Administración de Seguridad y Salud Laboral (OSHA, por sus siglas en inglés) u otras agencias reguladoras, y el control de infecciones. Cargos por tiempo de viaje, costos de transporte o asesoramiento profesional brindado por teléfono. Servicios dentales temporales, transitorios o provisorios. Cualquier procedimiento, servicio o suministro que no se prevea razonablemente que corregirá la afección dental del paciente por un período de al menos 3 años, según lo determinado por Cigna. Moldes de diagnóstico, modelos de diagnóstico o modelos de estudio. Cualquier cargo por cualquier tratamiento realizado fuera de los Estados Unidos, que no sea un tratamiento

4 de emergencia (los beneficios por tratamiento de emergencia realizado fuera de los Estados Unidos se limitarán a un máximo de $100 por período consecutivo de 12 meses). Educación sobre higiene bucal y dieta; incumplimiento de citas; cargos por completar formularios de reclamos; artículos personales (duchador bucal, cepillo de dientes, sujetador de hilo dental, etc.); duplicación de radiografías y exámenes exigidos por un tercero. Cualquier cargo, incluidos los cargos secundarios, cobrado por un hospital, centro quirúrgico ambulatorio o instalación similar. Servicios que se consideren servicios médicos. Servicios para los cuales, según la subsección Limitaciones generales a continuación, los beneficios no sean pagaderos. Limitaciones generales: A partir de los 19 años No se pagarán los gastos incurridos por usted ni por ninguno de sus dependientes: Por servicios no incluidos específicamente en esta Póliza como Servicios cubiertos. Por servicios o suministros que no sean dentalmente necesarios. Por servicios recibidos antes de la fecha de vigencia de la cobertura. Por servicios recibidos después de finalizada la cobertura en virtud de esta Póliza. Por servicios por los cuales no esté legalmente obligado a pagar, o por los cuales no se cobraría ningún cargo si no tuviera la cobertura de un seguro dental. Por servicios profesionales o suministros recibidos o comprados directamente o en su nombre por cualquier persona, incluido un dentista, a alguna de las siguientes personas: Usted o su empleador. Una persona que viva en el hogar de la persona asegurada, o el empleador de esa persona. Una persona relacionada con la persona asegurada por un vínculo de sangre, matrimonio o adopción, o el empleador de esa persona. En relación con una lesión que surja con motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño. En relación con una enfermedad que esté cubierta en virtud de alguna ley de seguro de accidentes de trabajo o similar. Por cargos cobrados por un hospital que sea propiedad del Gobierno de los Estados Unidos, que sea operado por este Gobierno, o que brinde atención u ofrezca servicios para el Gobierno de los Estados Unidos, si dichos cargos tienen una relación directa con alguna afección relativa al servicio militar. Servicios o suministros recibidos como resultado de una enfermedad dental, defecto o lesión debido a un acto bélico como consecuencia de una guerra, declarada o no declarada. En la medida en que dicho pago sea ilegal donde resida la persona cuando se incurra en los gastos. Por cargos que la persona no esté legalmente obligada a pagar. Por cargos que no se hubieran cobrado si la persona no tuviera seguro. En la medida que los cargos facturados superen la tarifa de reembolso según lo descrito en la tabla de tarifas. Por cargos por atención, tratamiento o cirugía innecesarios. En la medida en que usted o cualquiera de sus dependientes de alguna manera reciba un pago o tenga derecho a recibir un pago por esos gastos por medio de un programa público que no sea Medicaid. En relación con procedimientos o métodos de tratamiento experimentales no aprobados por la American Dental Association (Asociación Dental Estadounidense) o la asociación dental especializada que corresponda. Procedimientos que sean un gasto cubierto por otro plan dental que brinda beneficios dentales. En la medida en que se paguen o puedan pagarse beneficios por dichos gastos en virtud de la parte obligatoria de cualquier póliza de seguro automotriz emitida para cumplir con una ley de seguro sin culpa o una ley para automovilistas sin seguro. Cigna tomará en cuenta toda opción de ajuste elegida según dicha parte por usted o cualquiera de sus dependientes. Servicios excluidos: Menores de 19 años Los Gastos cubiertos no incluyen los gastos incurridos por: Procedimientos y servicios que no estén incluidos en la lista de Gastos dentales cubiertos. Procedimientos que no sean necesarios y que no tengan un aval profesional uniforme. Procedimientos por los que no se habría cobrado en ausencia de cobertura, o por los cuales la persona cubierta no esté legalmente obligada a pagar. Cualquier procedimiento, servicio o suministro proporcionado principalmente con fines estéticos. Las carillas, las reparaciones de carillas o el reemplazo de carillas de coronas o puentes de molares siempre se considerarán servicios estéticos. La colocación inicial de un implante, a menos que incluya el reemplazo de una pieza dental natural sana que se extraiga mientras la persona está cubierta por este plan. La extracción de un tercer molar permanente únicamente no hará que un implante reúna los requisitos para el beneficio que otorga esta disposición. Salvo en los casos en que sea dentalmente necesario. La colocación quirúrgica de un cuerpo de implante o marco de cualquier tipo; procedimientos quirúrgicos previos a la colocación de un implante; cualquier dispositivo, índice o guía quirúrgica para una cirugía de implante; tratamiento o reparación de un implante existente; pilares de implantes prefabricados o a medida; extracción de un implante existente. Salvo en los casos en que sea dentalmente necesario. Reemplazo de aparatos perdidos o robados. Reemplazo de dientes que superen el complemento normal de 32. Medicamentos que requieren receta médica. utilizado principalmente con fines de ferulización. Tratamiento ortodóncico, excepto el tratamiento del labio o paladar leporino. Cargos por la esterilización de equipos, la eliminación de residuos médicos u otros requisitos exigidos por la Administración de Seguridad y Salud Laboral (OSHA, por sus siglas en inglés) u otras agencias reguladoras, y el control de infecciones. Cargos por tiempo de viaje, costos de transporte o asesoramiento profesional brindado por teléfono. Servicios dentales temporales, transitorios o provisorios. Cualquier procedimiento, servicio o suministro que no se prevea razonablemente que corregirá la afección dental del paciente por un período de al menos 3 años, según lo determinado por Cigna. Cualquier cargo por cualquier tratamiento realizado fuera de los Estados Unidos, que no sea un tratamiento de emergencia. Educación sobre higiene bucal y dieta, incumplimiento de citas, cargos por completar formularios de reclamos, artículos personales (duchador bucal, cepillo de dientes, sujetador de hilo dental, etc.), duplicación de radiografías y exámenes exigidos por un tercero. Cualquier cargo, incluidos los cargos secundarios, cobrado por un hospital, centro quirúrgico ambulatorio o instalación similar. Servicios que se consideren servicios médicos. Servicios para los cuales, según la subsección Limitaciones generales a continuación, los beneficios no sean pagaderos SP PED + FAM CO 09/13 Página 4 de 5

5 Limitaciones generales: Menores de 19 años No se pagarán los gastos incurridos por usted ni por ninguno de sus dependientes: Por servicios o suministros que no sean dentalmente necesarios. Por servicios recibidos antes de la fecha de vigencia de la cobertura. Por servicios recibidos después de finalizada la cobertura en virtud de esta Póliza. Por servicios por los cuales no esté legalmente obligado a pagar, o por los cuales no se cobraría ningún cargo si no tuviera la cobertura de un seguro dental. Por servicios profesionales o suministros recibidos o comprados directamente o en su nombre por cualquier persona, incluido un dentista, a alguna de las siguientes personas: Usted o su empleador. Una persona que viva en el hogar de la persona asegurada, o el empleador de esa persona. Una persona relacionada con la persona asegurada por un vínculo de sangre, matrimonio o adopción, o el empleador de esa persona. En relación con una lesión que surja con motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño. En relación con una enfermedad que esté cubierta en virtud de alguna ley de seguro de accidentes de trabajo o similar. Por cargos cobrados por un hospital que sea propiedad del Gobierno de los Estados Unidos, que sea operado por este Gobierno, o que brinde atención u ofrezca servicios para el Gobierno de los Estados Unidos, si dichos cargos tienen una relación directa con alguna afección relativa al servicio militar. Servicios o suministros recibidos como resultado de una enfermedad dental, defecto o lesión debido a un acto bélico como consecuencia de una guerra, declarada o no declarada. En la medida en que dicho pago sea ilegal donde resida la persona cuando se incurra en los gastos. Por cargos que la persona no esté legalmente obligada a pagar. Por cargos que no se hubieran cobrado si la persona no tuviera seguro. En la medida que los cargos facturados superen la tarifa de reembolso según lo descrito en la Tabla de tarifas. Por cargos por atención, tratamiento o cirugía innecesarios. En la medida en que usted o cualquiera de sus dependientes de alguna manera reciba un pago o tenga derecho a recibir un pago por esos gastos por medio de un programa público que no sea Medicaid. En relación con procedimientos o métodos de tratamiento experimentales no aprobados por la American Dental Association (Asociación Dental Estadounidense) o la asociación dental especializada que corresponda. Procedimientos que sean un gasto cubierto por otro plan dental que brinda beneficios dentales. En la medida en que se paguen o puedan pagarse beneficios por dichos gastos en virtud de la parte obligatoria de cualquier póliza de seguro automotriz emitida para cumplir con una ley de seguro sin culpa o una ley para automovilistas sin seguro. Cigna tomará en cuenta toda opción de ajuste elegida según dicha parte por usted o cualquiera de sus dependientes. Divulgaciones importantes Los planes dentales están asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company, y los servicios de administración de la red son proporcionados por Cigna Dental Health, Inc. Las tarifas pueden variar según la edad, el tamaño de la familia, la ubicación geográfica (código postal residencial) y el diseño del plan. Todas las tarifas están sujetas a cambios, previo aviso con 30 días de anticipación. Para las personas de 19 años o más, se aplican períodos de espera a los servicios cubiertos de atención dental básicos (6 meses) y de mayor envergadura (12 meses). Esta póliza de seguro dental (PPO_ENG_Cigna_49375CO _ ) posee exclusiones, limitaciones, reducción de beneficios y términos en virtud de los cuales la póliza puede continuar vigente o interrumpirse. Si desea conocer los costos y detalles adicionales sobre la cobertura, puede comunicarse con Cigna Health and Life Insurance Company dirigiéndose a 900 Cottage Grove Rd, Hartford, CT o llamando al GET-Cigna. ( ). La parte de atención pediátrica (para menores de 19 años) de este plan dental ofrece toda la atención bucodental pediátrica considerada un Beneficio de salud esencial y cumple con los requisitos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. El plan dental familiar + pediátrico de mycigna es un plan médico calificado en el Mercado de seguros de salud de Colorado. Cigna tiene el placer de ofrecer planes médicos a través de Connect for Health Colorado. Cigna, el logo Tree of Life y GO YOU son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc SP PED + FAM CO 09/ Cigna. Página 5 de 5