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1 Busque adentro información importante acerca de los beneficios disponibles para usted GUÍA DE INSCRIPCIÓN DE BENEFICIOS PARA LOS MIEMBROS DEL EQUIPO QUE TABAJAN POR HORA Creado especialmente para empleados de Jack in the Box Inc. y Qdoba Mexican Grill

2 CÓMO INSCRIBIRSE Solicitar cobertura es simple. PASO 1 Revise los beneficios presentados en esta guía de inscripción. PASO 2 Llame a Enrollment First al PASO 3 Disfrute el resto del día!

3 Bienvenido(a), Jack in the Box Inc. y Qdoba Mexican Grill se preocupan por ofrecerle buenas opciones de seguro para ayudar a protegerlos a usted y a su familia. Por favor, lea la información que le presentamos aquí y tómese un momento para pensar en la diferencia que puede hacer el seguro correcto. Un Vistazo a los Beneficios Cobertura Por Qué Lo Necesita Puntos Destacados del Plan Su Costo Bisemanal Seguro Dental Grupal con Opción de Alto-Bajo Costo Seguro Grupal de la Vista La clave para conservar sus dientes y encías saludables es el mantenimiento, que incluye chequeos regulares y cualquier servicio necesario. Pero los costos dentales inesperados pueden ser muchas veces abrumadores. El seguro dental puede ayudarle a controlar estos costos. Para ayudarle a prevenir futuros problemas de la vista, usted necesita cuidar su visión ahora; eso incluye exámenes oculares regulares y la corrección visual correcta. Un seguro de la vista le ayuda a atender los costos del cuidado adecuado de los ojos al proporcionarle beneficios para exámenes anuales, lentes, lentes de contacto y hasta descuentos en corrección visual con láser y otros productos para el cuidado de la vista. Usted escoge el nivel de cobertura adecuado para usted y su familia. Elección de cualquier dentista, sin restricción. Cobertura de una amplia variedad de servicios valiosos. Acceso a miles de proveedores privados y ópticas. Los beneficios aplican a todos los cristales y lentes en las sucursales de los proveedores, sin restricciones. Proveedores convenientemente localizados, muchos con horarios nocturnos y fines de semana para las personas muy ocupadas. Representantes de servicio al cliente del Centro de Servicio al Cliente de EyeMed disponibles por teléfono los siete días de la semana, incluyendo por la noche. Ahorros adicionales de un 20 por ciento en diversos servicios y materiales, como soluciones de limpieza, paños, cristales y lentes de sol (se excluyen los lentes de contacto y los servicios profesionales de los médicos). Descuentos en procedimientos LASIK y PRK a través de la red Laser Vision en los EE.UU., propiedad de LCA-Vision. Plan Bajo Costo Usted: $6.31 Usted y su Cónyuge: $12.61 Usted y su(s) Hijo(s): $15.22 Usted y su Familia: $22.98 Plan Alto Costo Usted: $9.19 Usted y su Cónyuge: $18.73 Usted y su(s) Hijo(s): $22.59 Usted y su Familia: $34.13 Usted: $2.60 Usted y su Cónyuge: $4.62 Usted y su(s) Hijo(s): $4.81 Usted y su Familia: $7.38 1

4 Seguro Dental Grupal con Opción de Alto-Bajo Costo Por Qué un Seguro Dental? La clave para conservar sus dientes y encías saludables es el mantenimiento, que incluye chequeos regulares y cualquier servicio necesario, incluyendo tratamientos imprevistos. Pero los costos dentales inesperados pueden ser muchas veces abrumadores. El seguro dental puede ayudarle a controlar estos costos. Lo Sabía? De acuerdo con un estudio de salud nacional, los adultos entre las edades de 20 a 64 años como promedio han perdido o tienen caries en 3.28 dientes permanentes. Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, marzo de Cómo Funciona Este Plan Dental? Con el plan dental de alto o bajo costo, usted puede escoger el nivel de cobertura que es apropiado para usted y su familia. Usted tiene acceso a una enorme red de dentistas a través de la red dental nacional SmileMax. 1 Los miles de profesionales dentales de la red han acordado brindar los servicios dentales por tarifas negociadas, lo que puede reducir considerablemente los gastos de su bolsillo. Si usted escoge un dentista de la red, solo le cobrarán las tarifas negociadas que están garantizadas dentro de los límites de Costo Máximo Permitido (MAC, por sus siglas en inglés). 2 Usted también puede escoger un dentista fuera de la red y recibir beneficios fuera de la red. Si usted se atiende con un dentista fuera de la red, se le cobrará la tarifa usual del dentista y su coaseguro se aplicará al MAC. Usted será responsable por la diferencia, que puede tener como resultado un aumento en el gasto de su bolsillo Aquí tiene un ejemplo de procedimiento: Un tratamiento de conducto radicular cubierto bajo servicios Mayores (Código ADA 3310). Dentista de la Red Plan Bajo Costo Dentista Fuera de la Red MAC $400 3 Tarifa usual del dentista $500 3 El plan pagará 50% del MAC $200 4 El plan pagará 0% del MAC ($400) $0 4 Usted paga $200 Usted paga $500 Dentista de la Red Plan Alto Costo Dentista Fuera de la Red MAC $400 3 Tarifa usual del dentista $500 3 El plan pagará 50% del MAC $200 4 El plan pagará 50% del MAC ($400) $200 4 Usted Paga $200 Usted Paga $300 Está claro que el ahorro de dinero de su bolsillo puede ser considerable si lo atiende un dentista de la red. 1 La red dental está a cargo de Careington International y DenteMax. En Nevada, la red dental está a cargo de Diversified Dental Services, Inc. La disponibilidad puede variar de un estado a otro. 2 Cantidad máxima que un proveedor participante cobrará y cantidad máxima que American General considerará un costo cubierto. 3 Solamente para fines ilustrativos. Las tarifas varían según la ubicación geográfica. 4 Se presume que se ha cumplido con el deducible del plan. 2

5 Resumen de Beneficios Dental Grupal con Opción de Alto-Bajo Costo Resumen de los Beneficios Disposiciones del Plan Plan Bajo Costo: PPO Dental Grupal Plan Alto Costo: PPO Dental Grupal Coaseguro 100/80/50 MAC en la red 100/80/0 MAC fuera de la red 100/80/50 MAC en la red 100/80/50 MAC fuera de la red Deducible $50 por año del plan $50 por año del plan Exención de Deducible para Cuidado Preventivo Sí, dentro y fuera de la red Beneficio Máximo Anual $1,000 $1,000 Periodos de Espera Prevención Para los empleados que se inscriban a tiempo, no hay períodos de espera para servicios dentales Preventivos o Básicos; 6 meses para servicios dentales Mayores n Exámenes orales periódicos de rutina n Rayos X aletas de mordida, boca completa/ panorámica n Limpiezas y tratamientos con fluoruro n Separadores n Selladores Sí, dentro y fuera de la red Para los empleados que se inscriban a tiempo, no hay períodos de espera para servicios dentales Preventivos o Básicos; 6 meses para servicios dentales Mayores n Exámenes orales periódicos de rutina n Rayos X aletas de mordida, boca completa/ panorámica n Limpiezas y tratamientos con fluoruro n Separadores n Selladores Básico Mayor n Rayos X (periapicales y extraorales) n Visitas médicas no rutinarias n Empastes n Cirugía oral (incluyendo extracciones) n Anestesia general junto con procedimientos quirúrgicos n Reparación de dentaduras postizas, realineación, ajustes n Reparaciones a coronas y puentes n Endodoncia, incluyendo conducto radicular n Periodoncia, incluyendo cirugía n Incrustaciones, coronas y postes n Puentes fijos n Dentaduras postizas completas y parciales n Rayos X (periapicales y extraorales) n Visitas médicas no rutinarias n Empastes n Cirugía oral (incluyendo extracciones) n Anestesia general junto con procedimientos quirúrgicos n Reparación de dentaduras postizas, realineación, ajustes n Reparaciones a coronas y puentes n Endodoncia, incluyendo conducto radicular n Periodoncia, incluyendo cirugía n Incrustaciones, coronas y postes n Puentes fijos n Dentaduras postizas completas y parciales Costo Bisemanal del Beneficio Bajo Costo Usted: $6.31 Usted y su Cónyuge: $12.61 Usted y su(s) Hijo(s): $15.22 Usted y su Familia: $22.98 Alto Costo Usted: $9.19 Usted y su Cónyuge: $18.73 Usted y su(s) Hijo(s): $22.59 Usted y su Familia: $

6 Qué me Puede Ofrecer el Plan Dental Alto-Bajo Costo? Opción n Opción de dos planes dentales: Alto y Bajo Costo. n Acceso a la red dental SmileMax con más de 190,000 proveedores en todo el país. n Selección de proveedores, dentro o fuera de la red, sin restricción. n Cobertura de una amplia variedad de servicios valiosos. Ahorros n Se exime el deducible por gastos dentales debidos a accidentes no relacionados con el trabajo. n Los dentistas de la red han acordado brindar los servicios por tarifas negociadas para mantener más bajos los costos de su bolsillo. n Los descuentos en la red se aplican aún después de haber agotado el límite máximo anual. n Los descuentos en la red se aplican para servicios que no están cubiertos por la póliza de seguro dental. Conveniencia n Inscripción fácil y rápida. n Las primas se pagan a través de deducción de nómina. n Búsqueda de proveedores en la página web Detalles del Plan Elegibilidad Son elegibles los empleados que están activos en el empleo. Los dependientes elegibles son el cónyuge y los hijos. La cobertura para hijos dependientes asegurados abarca desde el nacimiento hasta los 19 años de edad. Los hijos mayores de 19 años son elegibles si son menores de 25 años, dependientes y estudiantes de tiempo completo (la edad de los dependientes puede variar de un estado a otro). Inscripción Tardía Los empleados que eligen la cobertura más de 31 días después de ser elegibles por primera vez, o eligen la cobertura después que su seguro ha terminado por falta de pago de primas, se consideran de inscripción tardía. Una vez que un participante de inscripción tardía elige la cobertura, el plan pagará por los servicios cubiertos después de los siguientes períodos de espera: n Servicios Preventivos no hay período de espera n Empastes después de seis meses n Otros servicios Básicos después de 12 meses n Servicios Mayores después de 24 meses n Servicios de ortodoncia (si corresponde) después de 24 meses Los empleados o sus dependientes que renuncian a la cobertura porque tienen otra podrán inscribirse en cualquier momento, sin penalidades por inscripción tardía, si la cobertura anterior ha terminado siempre que la persona se inscriba dentro de los 31 días de perder la otra cobertura. Se requiere prueba de la cobertura anterior junto con el formulario de inscripción. 5 (Nota: El período de tiempo puede variar de un estado a otro). Revisiones Pretratamiento Una revisión pretratamiento le permite saber a usted y a su dentista qué pago puede esperar del plan cuando se requiere más que un tratamiento de rutina. Si un examen dental revela que el tratamiento puede exceder los $300, su dentista debe presentarnos un informe que describa el tratamiento propuesto y detalle los costos anticipados. Después que revisemos el informe, le daremos al dentista un estimado de los beneficios que pagaremos. El estimado se basa en los beneficios disponibles en el momento de procesar la revisión pretratamiento; este puede estar sujeto a cambios según los beneficios disponibles en el momento de presentar la reclamación. El tratamiento de emergencia, los exámenes orales, la limpieza y los rayos X se pueden realizar antes de prepararse la revisión. 5 Para los planes pagados por el empleado, si un empleado termina voluntariamente la cobertura, puede volver al plan si solicita la cobertura después de por lo menos 12 meses fuera del plan. La persona se agregará en el siguiente período de inscripción anual y estará sujeta a los períodos de espera para inscripción tardía. Para los planes pagados por el empleador, si un empleado termina voluntariamente la cobertura, puede volver al plan siempre y cuando haya estado fuera del plan por lo menos durante 12 meses. Entonces se aplicarán los períodos de espera o las penalidades por inscripción tardía. 4

7 Preguntas y Respuestas sobre el Plan Dental P: Ahorro dinero si uso un dentista de la red? R: Sí, usted ahorra dinero al escoger un dentista de la red. Los dentistas de la red han acordado aceptar tarifas negociadas, lo que puede reducir considerablemente los gastos de su bolsillo. P: Qué otras ventajas tengo al usar un dentista de la red? R: Algunos planes PPO proporcionan beneficios ampliados por atenderse con un dentista de la red, como un porcentaje de reembolso mayor por los servicios y la exención del deducible anual por servicios preventivos. Los dentistas de la red sólo cobran al paciente por su parte del coaseguro y del deducible. En cambio, los proveedores fuera de la red pueden requerir el pago total de todos los servicios en el momento del tratamiento. Los proveedores de la red no pueden facturar el saldo a un paciente ya que están limitados por contrato a no cobrar más de la tarifa negociada. P: Cómo consigo en línea a un dentista de la red? R: Simplemente vaya a la página web Dé clic en Find a Dental Provider (Buscar un dentista). Verá la página de búsqueda de proveedores. Dé clic en Dentists in the SmileMax Network (dentistas en la red SmileMax). En este punto, puede buscar un dentista por nombre o localización. P: No puedo usar la búsqueda de dentistas en línea porque no tengo acceso a una computadora. De qué otra manera puedo encontrar un dentista de la red? R: Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación dental para recibir atención personalizada y encontrar un dentista de la red. P: Cómo presento una reclamación? R: A menudo, el consultorio dental presenta las reclamaciones por usted, especialmente si se ha atendido con un dentista participante. Si el consultorio presenta la reclamación, le recomendamos encarecidamente usar el sistema de presentación de reclamaciones electrónico (llamado EDI), que acelera la adjudicación de la reclamación. Si presenta la reclamación usted mismo, o si el consultorio nos envía la reclamación por correo, por favor envíela a la dirección indicada en su tarjeta de identificación. 5

8 Seguro Grupal de la Vista Lo Sabía? Más de 11 millones de estadounidenses tienen un problema de visión no corregido. Los exámenes oculares regulares no solo pueden detectar problemas graves de la vista, sino que revelan señales tempranas de muchas otras condiciones de salud, como diabetes e hipertensión. Vision Council of America, consultado en marzo de Cómo Funciona Este Plan de la Vista? El plan de la vista cuenta con la red EyeMed Vision Care, una de las más grandes de la industria, con acceso a miles de profesionales particulares y comercios minoristas en todo el país, incluyendo LensCrafters, Sears Optical SM, Target Optical, JCPenney Optical y la mayoría de las sucursales de Pearle Vision. Usted disfrutará de ahorros importantes en productos y servicios obtenidos de los proveedores en la red, y recibirá reembolsos para determinados servicios aun cuando su médico esté fuera de la red. En la Red 1. El paciente remite el copago y los costos de su bolsillo que correspondan al proveedor de cuidados de la vista de la red. 2. El proveedor presenta la reclamación al plan de la vista. 3. El plan de la vista realiza el pago al proveedor de cuidados de la vista de la red. Plan de la Vista Plan de la Vista Fuera de la Red 1. El paciente paga por los servicios al proveedor de cuidados de la vista fuera de la red. 2. El paciente llena y presenta el formulario de reembolso con los recibos. 3. El paciente recibe el reembolso del plan de la vista por los servicios fuera de la red. Plan de la Vista 6

9 Resumen de Beneficios Grupal de la Vista Resumen de Beneficios y Descuentos Disposiciones del Plan En la Red Fuera de la Red Examen (con dilatación si es necesario) $15 de copago $40 de reembolso Frecuencia del Examen Anual Igual que en la red Monturas (cualquier montura disponible en el proveedor) n $0 de copago n $130 de máximo permitido n 20 por ciento de descuento del balance sobre $130 $45 de reembolso Frecuencia de las Monturas Cada dos años Igual que en la red Lentes Plásticos Regulares (en lugar de lentes de contacto) Unifocales, bifocales, trifocales, lenticular: $20 de copago Unifocales: $40 de reembolso Bifocales: $60 de reembolso Trifocales: $80 de reembolso Lenticular: $80 de reembolso Frecuencia de los Lentes Anual Igual que en la red Descuentos en la Red de otras Opciones de Lentes 6 Usted paga: n Progresivos (costo adicional al copago de bifocal de $20): $65 n Progresivos premium (costo n Policarbonato: $40 n Tinte (sólido y gradiente): $15 n Anti-reflejo: $45 No está disponible ni descuento ni cobertura adicional al copago de bifocal de n Recubrimiento UV: $15 $20): $65 más el 80 por ciento del n Resistente a rayones: $15 costo, menos $120 de máximo permitido Lentes de Contacto (en lugar de anteojos; incluye sólo los materiales) Convencionales (no desechables, sin reemplazo planeado): n $0 de copago n $130 de máximo permitido n 15 por ciento de descuento del balance sobre $130 Desechables: n $0 de copago n $105 de máximo permitido n El asegurado cubre el balance sobre $105 Necesarios médicamente: n $0 de copago n Pagado en su totalidad n Optativos: $105 de reembolso n Necesarios médicamente: $210 de reembolso Cuota de Descuento en Ajuste de Lentes de Contacto y Seguimiento (disponible después del examen de la vista) 6 Corrección de la Visión con Láser 6 Otros Servicios, Materiales o Características Adicionales 6 Descuentos Secundarios 6 n Estándar (lentes de contacto convencionales y reemplazo planeado): Hasta $55 de costo al miembro n Premium (todos los lentes de contacto no estándar, como tóricos, multifocales, etc.): 10 por ciento de descuento del precio de venta 15 por ciento de descuento del precio regular o 5 por ciento del precio promocional de LASIK o PRK de U.S. Laser Network 20 por ciento de descuento en servicios y materiales adicionales, como soluciones de limpieza, paños, cristales y lentes de sol (se excluyen los lentes de contacto y los servicios profesionales de los médicos) Descuentos adicionales de hasta un 40 por ciento en un par de lentes completo después de haber usado el beneficio pagado, y 15 por ciento de descuento en lentes de contacto convencionales No está disponible ni descuento ni cobertura No está disponible ni descuento ni cobertura No está disponible ni descuento ni cobertura No está disponible ni descuento ni cobertura Costo Bisemanal del Beneficio Usted: $2.60 Usted y su Cónyuge: $4.62 Usted y su(s) Hijo(s): $4.81 Usted y su Familia: $ Este no es un beneficio de seguro, sólo un servicio de descuentos. Los miembros reciben un 20 por ciento de descuento en artículos no cubiertos por el plan en los proveedores de la red, lo cual no se puede combinar con ningún otro descuento u oferta promocional. El descuento no aplica a los servicios profesionales de los proveedores de EyeMed, y a ciertas marcas de materiales de la vista cuyos fabricantes no permiten descuentos. Los beneficios máximos permitidos no disponen que se puedan usar los balances pendientes en el futuro dentro de la misma frecuencia de beneficios. 7

10 Qué Me Puede Ofrecer Este Plan de la Vista? Opciones n Acceso a miles de proveedores privados y ópticas, incluyendo LensCrafters, Sears Optical, Target Optical, JCPenney Optical y la mayoría de las sucursales de Pearle Vision, a través de la red EyeMed Vision Care. Nota: La red EyeMed Vision Care requiere que los profesionales del cuidado de la vista cumplan con estándares estrictos. Los proveedores se acreditan de acuerdo con los estándares nacionales y vuelven a acreditarse cada 36 meses para garantizar que cumplen con los estándares de EyeMed para un cuidado de calidad. n Las disposiciones de proveedores fuera de la red le permiten atenderse con cualquier proveedor. Sin embargo, los reembolsos fuera de la red pueden ser menores que los beneficios dentro de la red. n Los beneficios se aplican a lentes y cristales disponibles en los proveedores, incluyendo marcas populares de diseñadores de monturas como Anne Klein, Brooks Brothers, Vogue y otras. 7 Ahorros n 100 por ciento de cobertura en exámenes anuales, con un copago mínimo, cuando acuda a proveedores de la red. n 20 por ciento de ahorros en servicios y materiales no cubiertos, como soluciones de limpieza, paños, cristales y lentes de sol (se excluyen los lentes de contacto y los servicios profesionales de los médicos). n Descuentos regulares en las compras siguientes hasta un 40 por ciento de descuento en un par de lentes completo después de haber usado el beneficio anual para lentes, y 15 por ciento de descuento en lentes de contacto convencionales n Descuentos en procedimientos LASIK y PRK a través de la red Laser Vision en los EE.UU., propiedad de LCA-Vision. Conveniencia n Proveedores convenientemente localizados, muchos con horarios nocturnos y fines de semana. n Servicio al cliente atendido por personal del Centro de Servicio al Cliente de EyeMed disponible en el , de lunes a sábado, de 7:30 a.m. a 11 p.m. y los domingos de 11 a.m. a 8 p.m. (hora del este). n Los lentes de contacto de reemplazo también pueden pedirse en línea en para entrega en su casa. n Localizador de proveedores disponible en línea en 7 Se aplican ciertas excepciones. Detalles disponibles en los proveedores. 8

11 Limitaciones y Exclusiones (pueden variar según el estado) Dental Si dos o más procedimientos se consideran tratamiento adecuado y apropiado para cierta condición, se usará el menos costoso para determinar los beneficios. Si se pierde o extrae un diente antes de la cobertura de esta póliza, la prótesis dental para reemplazar dicho diente no estará cubierta, a menos que la prótesis reemplace también por lo menos otro diente que se haya perdido o extraído estando el asegurado cubierto por esta póliza. Se tiene que incurrir en los gastos mientras el asegurado es elegible. La fecha en que se incurre en los gastos es la fecha en la que se presta el servicio, con excepción de: Coronas, puentes y restauraciones, que es la fecha en que se prepara el diente. Otras prótesis dentales, que es la fecha en que se toma la impresión original. Tratamiento de conducto radicular, que es la fecha en que se abre la cámara de la pulpa. Gastos Dentales No Cubiertos Servicios que no aparecen específicamente en la Lista de Servicios Dentales Cubiertos. Higiene oral, control de sarro, instrucciones de dieta. Aditamentos de precisión. Tratamiento que no cumple con las normas aceptadas de la práctica dental. Tratamiento de naturaleza experimental. Tratamiento para una lesión relacionada con el trabajo; o una condición para la cual son pagaderos beneficios de la ley de Compensación al Trabajador o leyes similares. Tratamiento ortodóntico, a menos que la Lista de Servicios Dentales Cubiertos indique beneficios de ortodoncia. Ortodoncia, maloclusiones clase 1. Aparato o prótesis usados para cambiar la dimensión vertical. Aparato o prótesis usados para restaurar o mantener la oclusión, excepto hasta donde estén cubiertos los beneficios ortodónticos. Aparato o prótesis usados para estabilizar o entablillar los dientes por razones periodónticas. Aparato o prótesis usados para reemplazar la estructura de un diente perdido por abrasión o desgaste. Aparato o prótesis usados para tratar trastornos de la articulación temporomandibular (TMJ). Servicios cosméticos, incluyendo pero sin limitarse a: Blanqueado Hacer carillas o prótesis para cualquier diente posterior al segundo bicúspide. Caracterizar y personalizar las prótesis dentales. Reemplazo de un aparato o prótesis, a menos que: El aparato o prótesis tenga por lo menos 10 años y no se pueda reparar. El aparato o prótesis se dañó estando en la boca de la persona asegurada en una lesión ocurrida estando asegurada, y no se puede reparar. Reemplazos de coronas dentro de los 5 años de su colocación inicial. Reemplazo de un aparato o prótesis perdido o robado. Hacer un aparato o prótesis de repuesto. Servicios o dispositivos que no tienen costo, incluyendo pero sin limitarse a servicios brindados por: El empleador, el sindicato o grupo similar de la persona cubierta, en su departamento o clínica dental o médica. Una instalación de propiedad o administrada por algún organismo gubernamental. Cualquier programa público, salvo Medicaid, pagado por algún organismo gubernamental. Para cirugía, tratamiento de periodoncia y endodoncia, no se efectuarán pagos separados por rayos X, anestesia local, plan de tratamiento o cuidado de seguimiento. Estos se incluyen en el pago del procedimiento. Cargos por analgésicos, excepto anestesia general y sedantes por vía intravenosa. Moldes de diagnóstico, modelos y modelos de estudio. Implantes y todos los servicios relacionados. Resección radical de mandíbula con injerto de hueso. Coronas y dentaduras postizas provisionales. Tratamiento brindado después de terminar el seguro, sin importar cuándo ocurrió la lesión o enfermedad. Procedimientos y servicios que no son esenciales para el cuidado y tratamiento necesarios de la condición dental. Tratamiento que se habría brindado sin costo si la persona no estuviera asegurada. Cualquier gasto que sea resultado de una guerra o acto de guerra. Cualquier gasto incurrido cuando la persona asegurada está en servicio activo o entrenamiento en las fuerzas armadas, Guardia Nacional o reserva de cualquier estado o país, y por el cual cualquier organismo gubernamental o sus agencias son responsables. Cualquier gasto como resultado de una lesión autoinfligida intencionalmente. Tratamiento brindado por un miembro de la familia inmediata de la persona. Tratamiento brindado por el empleador de una persona o un empleado de dicho empleador. Cualquier gasto por servicios o suministros que sean proporcionados o pagados por el gobierno federal o sus agencias para: La Administración de Veteranos, cuando se prestan los servicios a un veterano por una incapacidad que no está relacionada con el servicio. Un hospital o instalación militar, cuando se prestan los servicios a un jubilado (o dependiente de un jubilado) de las fuerzas armadas. Un plan grupal establecido por el gobierno para sus empleados civiles y sus dependientes o Medicaid, si lo requiere la asignación de beneficios de Medicaid. Limitaciones del Plan de la Vista Si es pagadero el beneficio de lentes de contacto en lugar del beneficio de lentes regulares, usted o su(s) dependiente(s) cubierto(s) serán elegibles para recibir beneficios bajo el beneficio de lentes regulares solo después de terminar la frecuencia del beneficio de lentes de contacto. Si es pagadero el beneficio de lentes regulares en lugar del beneficio de lentes de contacto, usted o su(s) dependiente(s) cubierto(s) serán elegibles para recibir beneficios bajo el beneficio de lentes de contacto solo después de terminar la frecuencia del beneficio de lentes regulares. Exclusiones del Plan de la Vista No se pagarán beneficios bajo la póliza por gastos incurridos por: Servicios profesionales y/o materiales relacionados con: Cristales bifocales combinados, sin línea o de adición progresiva. Cristales compensados o multifocales especiales. Cristales naturales (no recetados). Anti-reflejo, anti-rayones, UV400 o cualquier otro recubrimiento aplicado a los cristales. Dispositivos visuales subnormales o cualquier prueba complementaria relacionada. Tintes aparte de sólido. Ortóptica, adiestramiento visual y procedimientos de desarrollo de la vista, o cualquier prueba complementaria relacionada. Cristales de policarbonato. Lentes, lentes de contacto o monturas rotos, perdidos o robados. Tratamiento médico o quirúrgico de los ojos, a menos que dicho tratamiento sea realizado durante un examen visual, sujeto al beneficio máximo por examen de la vista que aplique como se indica en la lista de beneficios. Servicios o materiales que sean provistos por la Ley de Compensación al Trabajador o una ley similar o por cualquier programa público aparte de Medicaid. Servicios o materiales brindados por un proveedor aparte de un oftalmólogo, optómetra u óptico actuando dentro de los límites de su licencia. Cualquier servicio adicional requerido fuera del análisis visual básico para lentes de contacto, incluyendo pero sin limitarse a los costos por ajuste. Examen de la vista para materiales de la vista que puedan requerirse como una condición de empleo, incluyendo pero sin limitarse a lentes industriales o de seguridad. Servicios brindados después de la fecha en que usted o su(s) dependiente(s) cubierto(s) dejan de estar cubiertos bajo la póliza, salvo cuando los materiales para la vista pedidos antes de terminar la cobertura sean entregados y los servicios brindados a usted o a su(s) dependiente(s) cubierto(s) dentro de los 31 días de la fecha de dicho pedido. Servicios brindados o materiales pedidos antes de la fecha de comienzo de la cobertura para una persona asegurado bajo la póliza. Independientemente de la necesidad óptica, los beneficios no están disponibles con mayor frecuencia de la que se especifica en la lista de beneficios. 9

12 NOTAS 10

13 NOTAS 11

14 NOTAS 12

15 CÓMO INSCRIBIRSE Solicitar cobertura es simple. PASO 1 Revise los beneficios presentados en esta guía de inscripción. PASO 2 Llame a Enrollment First al PASO 3 Disfrute el resto del día!

16 Inscríbase Hoy! Busque adentro información importante acerca de los beneficios disponibles para usted. Pólizas emitidas por: American General Life Insurance Company of Delaware Wilmington, Delaware Números de formulario de Póliza C22438, G-DEN AIG Benefit Solutions es el nombre comercial de la división de beneficios domésticos de American International Group, Inc. Los riesgos de suscripción, obligaciones financieras y contractuales y funciones de apoyo vinculados a los productos emitidos por American General Life Insurance Company of Delaware son su responsabilidad. American General Life Insurance Company of Delaware no hace negocios en el estado de Nueva York. Las pólizas no están disponibles en todos los estados. Este es un resumen solamente de los productos y servicios ofrecidos. La gama de productos y servicios puede variar según el tamaño del grupo y la ley estatal sobre seguros. Asimismo, los beneficios y las disposiciones descritas en el presente pueden variar de conformidad con dicha ley. Todos los productos están sujetos a los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza. Consulte detalles en la póliza y el certificado de seguro. Las tarifas que se muestran se basan en la información proporcionada al momento de la cotización y, si corresponde, estarán sujetas a ajustes en caso de que dicha información cambie. Este documento se ha traducido del inglés para su conveniencia. Todas las solicitudes de cobertura y todas las pólizas o contratos que pudieran emitirse se encuentran en inglés únicamente. Puede solicitar una versión en inglés de este documento. En caso de discrepancias, la versión en inglés se considerará el documento oficial. This document has been translated from English for your convenience. All applications for coverage and all policies or contracts that may be issued are written in English only. You may request an English version of this document. If there is any discrepancy, the English version is the official document Todos los derechos reservados. AGLC105944QDOBA-DV-SP R07/12 Los logos de Jack in the Box y Qdoba Mexican Grill no son marcas registradas de American International Group, Inc. Todas las demás marcas son propiedad de American International Group, Inc.

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