Busque adentro información importante acerca de los beneficios disponibles para usted

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1 Busque adentro información importante acerca de los beneficios disponibles para usted GUÍA DE INSCRIPCIÓN DE BENEFICIOS PARA LOS MIEMBROS DEL EQUIPO QUE TABAJAN POR HORA Creado especialmente para empleados de Jack in the Box Inc. y Qdoba Mexican Grill PARA USO EN NEVADA SÓLO

2 CÓMO INSCRIBIRSE Solicitar cobertura es simple. PASO 1 Revise los beneficios presentados en esta guía de inscripción. PASO 2 Llame a Enrollment First al Para ver todos los detalles de los beneficios, visite o escanee PASO 3 Disfrute el resto del día!

3 Bienvenido(a), Jack in the Box Inc. y Qdoba Mexican Grill se preocupan por ofrecerle buenas opciones de seguro para ayudar a protegerlos a usted y a su familia. Por favor, lea la información que le presentamos aquí y tómese un momento para pensar en la diferencia que puede hacer el seguro correcto. Un Vistazo a los Beneficios Cobertura Por Qué Lo Necesita Puntos Destacados del Plan Su Costo Bisemanal Programa Grupal de Cuidado de Salud Limitado* Seguro Dental Grupal con Opción de Alto-Bajo Costo Seguro Grupal de la Vista Todos desean sentirse protegidos cuando se trata de cuidar su salud y la de sus seres queridos. Los gastos médicos, desde visitas a consultorios médicos hasta hospitalizaciones, pueden acumularse rápidamente. Con el programa Grupal de Cuidado de Salud Limitado, tendrá acceso a un plan que proporciona beneficios establecidos por si experimentara un evento cubierto relacionado con el cuidado de la salud. La clave para conservar sus dientes y encías saludables es el mantenimiento, que incluye chequeos regulares y cualquier servicio necesario. Pero los costos dentales inesperados pueden ser muchas veces abrumadores. El seguro dental puede ayudarle a controlar estos costos. Para ayudarle a prevenir futuros problemas de la vista, usted necesita cuidar su visión ahora; eso incluye exámenes oculares regulares y la corrección visual correcta. Un seguro de la vista le ayuda a atender los costos del cuidado adecuado de los ojos al proporcionarle beneficios para exámenes anuales, lentes, lentes de contacto y hasta descuentos en corrección visual con láser y otros productos para el cuidado de la vista. Los beneficios se pagan directamente a usted para usarse como usted lo prefiera, incluyendo gastos no relacionados con el cuidado de la salud. El valor de las reclamaciones se ajusta en el lugar donde se presta el servicio, lo que resulta en un ahorro inmediato para el asegurado. Usted escoge el nivel de cobertura adecuado para usted y su familia. Elección de cualquier dentista, sin restricción. Cobertura de una amplia variedad de servicios valiosos. Acceso a miles de proveedores privados y ópticas. Los beneficios aplican a todos los cristales y lentes en las sucursales de los proveedores, sin restricciones. Proveedores convenientemente localizados, muchos con horarios nocturnos y fines de semana para las personas muy ocupadas. Representantes de servicio al cliente del Centro de Servicio al Cliente de EyeMed disponibles por teléfono los siete días de la semana, incluyendo por la noche. Ahorros adicionales de un 20 por ciento en diversos servicios y materiales, como soluciones de limpieza, paños, cristales y lentes de sol (se excluyen los lentes de contacto y los servicios profesionales de los médicos). Descuentos en procedimientos LASIK y PRK a través de la red Laser Vision en los EE.UU., propiedad de LCA-Vision. Para ver el costo del beneficio, por favor consulte Plan Bajo Costo Usted: $6.31 Usted y su Cónyuge: $12.61 Usted y su(s) Hijo(s): $15.22 Usted y su Familia: $22.98 Plan Alto Costo Usted: $9.19 Usted y su Cónyuge: $18.73 Usted y su(s) Hijo(s): $22.59 Usted y su Familia: $34.13 Usted: $2.60 Usted y su Cónyuge: $4.62 Usted y su(s) Hijo(s): $4.81 Usted y su Familia: $7.38 1

4 Programa Grupal de Cuidado de Salud Limitado Lo Sabía? El gobierno de los EE.UU. estima que los gastos de salud personales de los consumidores alcanzarán un promedio de $3,301 por año en cada familia para Bankrate.com, consultado en abril de Por Qué un Programa de Cuidado de Salud Limitado? El programa Grupal de Cuidado de Salud Limitado paga beneficios definidos para eventos y procedimientos específicos como visitas a consultorios médicos, cuidado pediátrico de rutina, cuidado de bienestar/prevención, tratamiento en sala de emergencia, hospitalizaciones, beneficios relacionados con cirugías, pruebas de diagnóstico y rayos X, muerte accidental y desmembramiento y parálisis. Todos desean sentirse protegidos cuando se trata de cuidar su salud y la de sus seres queridos. Los gastos médicos, desde visitas a consultorios médicos hasta hospitalizaciones, pueden acumularse rápidamente. Si experimentara un evento cubierto relacionado con el cuidado de la salud, el programa Grupal de Cuidado de Salud Limitado le pagaría un beneficio establecido que puede usar como usted quiera. Las características incluyen: n Se pagan beneficios por una amplia gama de eventos de cuidado de la salud. n Los beneficios se pagan directamente a usted (a menos que usted los ceda a un médico u hospital) y pueden usarse como usted lo prefiera, incluyendo gastos no relacionados con el cuidado de la salud. Cómo Funciona el Plan Grupal de Cuidado de Salud Limitado? Plan Grupal de Cuidado de Salud Limitado Le paga Pago usado para Visitas al consultorio médico Gastos no relacionados con el cuidado de la salud 2

5 Resumen de Beneficios Se pagarán los siguientes beneficios regulares conforme a la póliza del Plan Grupal de Cuidado de Salud Limitado. Consulte en su certificado los detalles sobre las descripciones de los beneficios, limitaciones y exclusiones. Cada beneficio se paga directamente al titular del certificado. Beneficios del Programa Grupal de Cuidado de Salud Limitado 1 Bienestar Silver Gold Platinum Visita a Consultorio Médico (por visita) 2 $50, hasta 5 visitas $70, hasta 5 visitas $75, hasta 5 visitas El beneficio se paga si la persona cubierta visita un consultorio por año calendario por año calendario por año calendario médico para recibir atención o para realizar una consulta por asegurado y por asegurado y por asegurado y sobre una lesión o enfermedad cubierta por la póliza 10 por familia 10 por familia 10 por familia Chequeo de Salud (por año calendario) Una prueba de rutina o preventiva por año calendario por asegurado Cuidado Pediátrico de Rutina (por visita) Hasta 4 visitas por año calendario por hijo asegurado menor de 12 meses $75 $100 $100 $50 $50 $50 Mamografía 3 $100 $100 $100 Relacionados con Hospitales Visita a Sala de Emergencia Relacionada con Accidente (por visita) Hasta 2 visitas por año calendario por asegurado Visita a Sala de Emergencia Relacionada con Enfermedad (por visita) Hasta 2 visitas por año calendario por asegurado $100 $100 $200 $75 $100 $100 Admisión en Hospital (1 admisión por año calendario) Admitido a un hospital como paciente interno debido a un accidente o una No Incluido $250 $500 enfermedad cubiertos Internación Hospitalaria (por día) n Hasta 30 días por internación n Sin periodo de eliminación $50 $250 $500 n Internación hospitalaria o debido a un accidente o una enfermedad cubiertos Cuidados Intensivos (por día) n Hasta 30 días por internación n Se paga además del beneficio por internación cuando el paciente está internado en una unidad hospitalaria de cuidados intensivos por un accidente o una enfermedad cubiertos Cuidado Continuo (por día) Mientras dure la internación hospitalaria o por 30 días, lo que sea menor Ambulancia hacia el Hospital por Tierra 2 por año calendario $50 $250 $500 $100 $200 $250 $100 $200 $200 Ambulancia hacia el Hospital por Aire 2 por año calendario $1,000 $1,000 $1,000 Relacionados con Cirugía Cirugía (basada en plan quirúrgico) n Realizada por un médico n Realizada a un paciente internado o ambulatorio por un accidente o una enfermedad cubiertos No Incluido Hasta $1,090 Hasta $2,180 4 Anestesia (porcentaje del beneficio de cirugía) No Incluido 25 por ciento 25 por ciento DXL Pruebas de Diagnóstico, Radiografías, Análisis de Laboratorio (por prueba) Realizados a un paciente ambulatorio debido a una enfermedad cubierta y a lesiones causadas por un accidente cubierto Muerte $50, hasta $75, hasta $75, hasta 3 por año 3 por año 5 por año 5 Muerte Accidental Empleado $10,000 Empleado $15,000 Empleado $20,000 Cantidades para cónyuge e hijo solo si se incluyen en la cobertura cónyuge $5,000 cónyuge $7,500 cónyuge $10,000 (por persona asegurada) hijo $2,500 hijo $3,750 hijo $5,000 Medio de Transporte Público Muerte accidental durante viaje en un medio de transporte público $10,000 $15,000 $20,000 1 Los beneficios y disposiciones del plan están sujetos a la ley de seguros estatal y pueden variar conforme a dicha ley. 2 En WA, hasta 3 visitas por año calendario por asegurado y 6 por familia. 3 El beneficio de mamografía no está disponible para los residentes de FL o WA. En WA, este beneficio se sustituye por un beneficio para diabetes. 4 En WA, hasta $1, En WA, $75, hasta 3 por año. 3

6 Beneficios del Programa Grupal de Cuidado de Salud Limitado 3 (continuación) Silver Gold Platinum Desmembramiento Pérdida de: n Ambas manos o ambos pies n Habla y audición de ambos oídos Empleado $10,000 Empleado $15,000 Empleado $20,000 n Vista de ambos ojos n Audición de un oído cónyuge $5,000 cónyuge $7,500 cónyuge $10,000 n Una mano y un pie n Pulgar e índice de la misma mano hijo $2,500 hijo $3,750 hijo $5,000 n Una mano o un pie Pérdida de: n Una mano y la vista de un ojo n Vista de un ojo Empleado $2,500 cónyuge $1,250 hijo $625 n Uno o más dedos de la mano o del pie Parálisis Cuadriplejia Parálisis total del cuerpo desde el cuello hacia abajo Empleado $2, cónyuge $1, hijo $ Hemiplejia Parálisis completa de un solo lado del cuerpo Empleado $1, cónyuge $ hijo $ Paraplejia Parálisis completa de la mitad inferior del cuerpo Empleado $1, cónyuge $ hijo $ Uniplejia Parálisis total de una extremidad Empleado $ cónyuge $ hijo $ Seguro de Medicamentos Recetados Medicamentos Genéricos Aprobados por el Seguro (suministro para 30 días) No Incluido $10 de copago $10 de copago Anticonceptivos Orales Genéricos Aprobados por el Seguro (suministro para 30 días) No Incluido $15 de copago $15 de copago Medicamentos No Aprobados por el Seguro, uso ilimitado (porcentaje del precio con descuento) No Incluido 100 por ciento 100 por ciento Máximo Anual (por individuo) No Incluido $1,500 $1,500 Catalyst Rx es la Administradora de Beneficios de Farmacia de servicios completos. El programa de seguro de medicamentos recetados está administrado por Core V Solutions, Inc., Frisco, TX y suscrito por Fidelity Security Life Insurance Company, Kansas City, MO. Números de formulario M-9031 y M-9022; números de póliza PD-329 y PD330. Se vende junto con el Programa Grupal de Cuidado de Salud Limitado; no puede venderse solo. Para ver el costo beneficio, por favor visite 4

7 Qué Me Puede Ofrecer el Plan Grupal de Cuidado de Salud Limitado? Mayor Seguridad n Se pagan beneficios por una amplia gama de gastos de cuidado de salud, incluyendo visitas a consultorio médico, hospitalización, cirugía y cuidado pediátrico de rutina. Ventajas Financieras n Los beneficios se pagan directamente a usted (a menos que usted los ceda a un médico u hospital) y pueden usarse como usted lo prefiera, incluyendo gastos no relacionados con el cuidado de la salud. n El valor de las reclamaciones se ajusta en el lugar donde se presta el servicio, lo que resulta en un ahorro inmediato para el asegurado. Conveniencia y Flexibilidad n La emisión garantizada significa generalmente que no se hacen preguntas relacionadas con la salud y no se excluyen condiciones preexistentes (salvo embarazo, en la mayoría de los estados). n Se ofrece cobertura para cónyuge e hijos. Vea los Cuadros de Pago de Beneficios para obtener más información. 5

8 Seguro Dental Grupal con Opción de Alto-Bajo Costo Por Qué un Seguro Dental? La clave para conservar sus dientes y encías saludables es el mantenimiento, que incluye chequeos regulares y cualquier servicio necesario, incluyendo tratamientos imprevistos. Pero los costos dentales inesperados pueden ser muchas veces abrumadores. El seguro dental puede ayudarle a controlar estos costos. Lo Sabía? De acuerdo con un estudio de salud nacional, los adultos entre las edades de 20 a 64 años como promedio han perdido o tienen caries en 3.28 dientes permanentes. Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, marzo de Cómo Funciona Este Plan Dental? Con el plan dental de alto o bajo costo, usted puede escoger el nivel de cobertura que es apropiado para usted y su familia. Usted tiene acceso a una enorme red de dentistas a través de la red dental nacional SmileMax. 6 Los miles de profesionales dentales de la red han acordado brindar los servicios dentales por tarifas negociadas, lo que puede reducir considerablemente los gastos de su bolsillo. Si usted escoge un dentista de la red, solo le cobrarán las tarifas negociadas que están garantizadas dentro de los límites de Costo Máximo Permitido (MAC, por sus siglas en inglés). 7 Usted también puede escoger un dentista fuera de la red y recibir beneficios fuera de la red. Si usted se atiende con un dentista fuera de la red, se le cobrará la tarifa usual del dentista y su coaseguro se aplicará al MAC. Usted será responsable por la diferencia, que puede tener como resultado un aumento en el gasto de su bolsillo Aquí tiene un ejemplo de procedimiento: Un tratamiento de conducto radicular cubierto bajo servicios Mayores (Código ADA 3310). Dentista de la Red Plan Bajo Costo Dentista Fuera de la Red MAC $400 8 Tarifa usual del dentista $500 8 El plan pagará 50% del MAC $200 9 El plan pagará 0% del MAC ($400) $0 9 Usted paga $200 Usted paga $500 Dentista de la Red Plan Alto Costo Dentista Fuera de la Red MAC $400 8 Tarifa usual del dentista $500 8 El plan pagará 50% del MAC $200 9 El plan pagará 50% del MAC ($400) $200 9 Usted Paga $200 Usted Paga $300 Está claro que el ahorro de dinero de su bolsillo puede ser considerable si lo atiende un dentista de la red. 6 La red dental está a cargo de Careington International y DenteMax. En Nevada, la red dental está a cargo de Diversified Dental Services, Inc. La disponibilidad puede variar de un estado a otro. 7 Cantidad máxima que un proveedor participante cobrará y cantidad máxima que American General considerará un costo cubierto. 8 Solamente para fines ilustrativos. Las tarifas varían según la ubicación geográfica. 9 Se presume que se ha cumplido con el deducible del plan. 6

9 Resumen de Beneficios Dental Grupal con Opción de Alto-Bajo Costo Resumen de los Beneficios Disposiciones del Plan Plan Bajo Costo: PPO Dental Grupal Plan Alto Costo: PPO Dental Grupal Coaseguro 100/80/50 MAC en la red 100/80/0 MAC fuera de la red 100/80/50 MAC en la red 100/80/50 MAC fuera de la red Deducible $50 por año del plan $50 por año del plan Exención de Deducible para Cuidado Preventivo Sí, dentro y fuera de la red Beneficio Máximo Anual $1,000 $1,000 Periodos de Espera Prevención Para los empleados que se inscriban a tiempo, no hay períodos de espera para servicios dentales Preventivos o Básicos; 6 meses para servicios dentales Mayores n Exámenes orales periódicos de rutina n Rayos X aletas de mordida, boca completa/ panorámica n Limpiezas y tratamientos con fluoruro n Separadores n Selladores Sí, dentro y fuera de la red Para los empleados que se inscriban a tiempo, no hay períodos de espera para servicios dentales Preventivos o Básicos; 6 meses para servicios dentales Mayores n Exámenes orales periódicos de rutina n Rayos X aletas de mordida, boca completa/ panorámica n Limpiezas y tratamientos con fluoruro n Separadores n Selladores Básico Mayor n Rayos X (periapicales y extraorales) n Visitas médicas no rutinarias n Empastes n Cirugía oral (incluyendo extracciones) n Anestesia general junto con procedimientos quirúrgicos n Reparación de dentaduras postizas, realineación, ajustes n Reparaciones a coronas y puentes n Endodoncia, incluyendo conducto radicular n Periodoncia, incluyendo cirugía n Incrustaciones, coronas y postes n Puentes fijos n Dentaduras postizas completas y parciales n Rayos X (periapicales y extraorales) n Visitas médicas no rutinarias n Empastes n Cirugía oral (incluyendo extracciones) n Anestesia general junto con procedimientos quirúrgicos n Reparación de dentaduras postizas, realineación, ajustes n Reparaciones a coronas y puentes n Endodoncia, incluyendo conducto radicular n Periodoncia, incluyendo cirugía n Incrustaciones, coronas y postes n Puentes fijos n Dentaduras postizas completas y parciales Costo Bisemanal del Beneficio Bajo Costo Usted: $6.31 Usted y su Cónyuge: $12.61 Usted y su(s) Hijo(s): $15.22 Usted y su Familia: $22.98 Alto Costo Usted: $9.19 Usted y su Cónyuge: $18.73 Usted y su(s) Hijo(s): $22.59 Usted y su Familia: $

10 Qué me Puede Ofrecer el Plan Dental Alto-Bajo Costo? Opción n Opción de dos planes dentales: Alto y Bajo Costo. n Acceso a la red dental SmileMax con más de 190,000 proveedores en todo el país. n Selección de proveedores, dentro o fuera de la red, sin restricción. n Cobertura de una amplia variedad de servicios valiosos. Ahorros n Se exime el deducible por gastos dentales debidos a accidentes no relacionados con el trabajo. n Los dentistas de la red han acordado brindar los servicios por tarifas negociadas para mantener más bajos los costos de su bolsillo. n Los descuentos en la red se aplican aún después de haber agotado el límite máximo anual. n Los descuentos en la red se aplican para servicios que no están cubiertos por la póliza de seguro dental. Conveniencia n Inscripción fácil y rápida. n Las primas se pagan a través de deducción de nómina. n Búsqueda de proveedores en la página web Detalles del Plan Elegibilidad Son elegibles los empleados que están activos en el empleo. Los dependientes elegibles son el cónyuge y los hijos. La cobertura para hijos dependientes asegurados abarca desde el nacimiento hasta los 19 años de edad. Los hijos mayores de 19 años son elegibles si son menores de 25 años, dependientes y estudiantes de tiempo completo (la edad de los dependientes puede variar de un estado a otro). Inscripción Tardía Los empleados que eligen la cobertura más de 31 días después de ser elegibles por primera vez, o eligen la cobertura después que su seguro ha terminado por falta de pago de primas, se consideran de inscripción tardía. Una vez que un participante de inscripción tardía elige la cobertura, el plan pagará por los servicios cubiertos después de los siguientes períodos de espera: n Servicios Preventivos no hay período de espera n Empastes después de seis meses n Otros servicios Básicos después de 12 meses n Servicios Mayores después de 24 meses n Servicios de ortodoncia (si corresponde) después de 24 meses Los empleados o sus dependientes que renuncian a la cobertura porque tienen otra podrán inscribirse en cualquier momento, sin penalidades por inscripción tardía, si la cobertura anterior ha terminado siempre que la persona se inscriba dentro de los 31 días de perder la otra cobertura. Se requiere prueba de la cobertura anterior junto con el formulario de inscripción. 10 (Nota: El período de tiempo puede variar de un estado a otro). Revisiones Pretratamiento Una revisión pretratamiento le permite saber a usted y a su dentista qué pago puede esperar del plan cuando se requiere más que un tratamiento de rutina. Si un examen dental revela que el tratamiento puede exceder los $300, su dentista debe presentarnos un informe que describa el tratamiento propuesto y detalle los costos anticipados. Después que revisemos el informe, le daremos al dentista un estimado de los beneficios que pagaremos. El estimado se basa en los beneficios disponibles en el momento de procesar la revisión pretratamiento; este puede estar sujeto a cambios según los beneficios disponibles en el momento de presentar la reclamación. El tratamiento de emergencia, los exámenes orales, la limpieza y los rayos X se pueden realizar antes de prepararse la revisión. 10 Para los planes pagados por el empleado, si un empleado termina voluntariamente la cobertura, puede volver al plan si solicita la cobertura después de por lo menos 12 meses fuera del plan. La persona se agregará en el siguiente período de inscripción anual y estará sujeta a los períodos de espera para inscripción tardía. Para los planes pagados por el empleador, si un empleado termina voluntariamente la cobertura, puede volver al plan siempre y cuando haya estado fuera del plan por lo menos durante 12 meses. Entonces se aplicarán los períodos de espera o las penalidades por inscripción tardía. 8

11 Preguntas y Respuestas sobre el Plan Dental P: Ahorro dinero si uso un dentista de la red? R: Sí, usted ahorra dinero al escoger un dentista de la red. Los dentistas de la red han acordado aceptar tarifas negociadas, lo que puede reducir considerablemente los gastos de su bolsillo. P: Qué otras ventajas tengo al usar un dentista de la red? R: Algunos planes PPO proporcionan beneficios ampliados por atenderse con un dentista de la red, como un porcentaje de reembolso mayor por los servicios y la exención del deducible anual por servicios preventivos. Los dentistas de la red sólo cobran al paciente por su parte del coaseguro y del deducible. En cambio, los proveedores fuera de la red pueden requerir el pago total de todos los servicios en el momento del tratamiento. Los proveedores de la red no pueden facturar el saldo a un paciente ya que están limitados por contrato a no cobrar más de la tarifa negociada. P: Cómo consigo en línea a un dentista de la red? R: Simplemente vaya a la página web Dé clic en Find a Dental Provider (Buscar un dentista). Verá la página de búsqueda de proveedores. Dé clic en Dentists in the SmileMax Network (dentistas en la red SmileMax). En este punto, puede buscar un dentista por nombre o localización. P: No puedo usar la búsqueda de dentistas en línea porque no tengo acceso a una computadora. De qué otra manera puedo encontrar un dentista de la red? R: Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación dental para recibir atención personalizada y encontrar un dentista de la red. P: Cómo presento una reclamación? R: A menudo, el consultorio dental presenta las reclamaciones por usted, especialmente si se ha atendido con un dentista participante. Si el consultorio presenta la reclamación, le recomendamos encarecidamente usar el sistema de presentación de reclamaciones electrónico (llamado EDI), que acelera la adjudicación de la reclamación. Si presenta la reclamación usted mismo, o si el consultorio nos envía la reclamación por correo, por favor envíela a la dirección indicada en su tarjeta de identificación. 9

12 Seguro Grupal de la Vista Lo Sabía? Más de 11 millones de estadounidenses tienen un problema de visión no corregido. Los exámenes oculares regulares no solo pueden detectar problemas graves de la vista, sino que revelan señales tempranas de muchas otras condiciones de salud, como diabetes e hipertensión. Vision Council of America, consultado en marzo de Cómo Funciona Este Plan de la Vista? El plan de la vista cuenta con la red EyeMed Vision Care, una de las más grandes de la industria, con acceso a miles de profesionales particulares y comercios minoristas en todo el país, incluyendo LensCrafters, Sears Optical SM, Target Optical, JCPenney Optical y la mayoría de las sucursales de Pearle Vision. Usted disfrutará de ahorros importantes en productos y servicios obtenidos de los proveedores en la red, y recibirá reembolsos para determinados servicios aun cuando su médico esté fuera de la red. En la Red 1. El paciente remite el copago y los costos de su bolsillo que correspondan al proveedor de cuidados de la vista de la red. 2. El proveedor presenta la reclamación al plan de la vista. 3. El plan de la vista realiza el pago al proveedor de cuidados de la vista de la red. Plan de la Vista Plan de la Vista Fuera de la Red 1. El paciente paga por los servicios al proveedor de cuidados de la vista fuera de la red. 2. El paciente llena y presenta el formulario de reembolso con los recibos. 3. El paciente recibe el reembolso del plan de la vista por los servicios fuera de la red. Plan de la Vista 10

13 Resumen de Beneficios Grupal de la Vista Resumen de Beneficios y Descuentos Disposiciones del Plan En la Red Fuera de la Red Examen (con dilatación si es necesario) $15 de copago $40 de reembolso Frecuencia del Examen Anual Igual que en la red Monturas (cualquier montura disponible en el proveedor) n $0 de copago n $130 de máximo permitido n 20 por ciento de descuento del balance sobre $130 $45 de reembolso Frecuencia de las Monturas Cada dos años Igual que en la red Lentes Plásticos Regulares (en lugar de lentes de contacto) Unifocales, bifocales, trifocales, lenticular: $20 de copago Unifocales: $40 de reembolso Bifocales: $60 de reembolso Trifocales: $80 de reembolso Lenticular: $80 de reembolso Frecuencia de los Lentes Anual Igual que en la red Descuentos en la Red de otras Opciones de Lentes 11 Usted paga: n Progresivos (costo adicional al copago de bifocal de $20): $65 n Progresivos premium (costo n Policarbonato: $40 n Tinte (sólido y gradiente): $15 n Anti-reflejo: $45 No está disponible ni descuento ni cobertura adicional al copago de bifocal de n Recubrimiento UV: $15 $20): $65 más el 80 por ciento del n Resistente a rayones: $15 costo, menos $120 de máximo permitido Lentes de Contacto (en lugar de anteojos; incluye sólo los materiales) Convencionales (no desechables, sin reemplazo planeado): n $0 de copago n $130 de máximo permitido n 15 por ciento de descuento del balance sobre $130 Desechables: n $0 de copago n $105 de máximo permitido n El asegurado cubre el balance sobre $105 Necesarios médicamente: n $0 de copago n Pagado en su totalidad n Optativos: $105 de reembolso n Necesarios médicamente: $210 de reembolso Cuota de Descuento en Ajuste de Lentes de Contacto y Seguimiento (disponible después del examen de la vista) 11 Corrección de la Visión con Láser 11 Otros Servicios, Materiales o Características Adicionales 11 Descuentos Secundarios 11 n Estándar (lentes de contacto convencionales y reemplazo planeado): Hasta $55 de costo al miembro n Premium (todos los lentes de contacto no estándar, como tóricos, multifocales, etc.): 10 por ciento de descuento del precio de venta 15 por ciento de descuento del precio regular o 5 por ciento del precio promocional de LASIK o PRK de U.S. Laser Network 20 por ciento de descuento en servicios y materiales adicionales, como soluciones de limpieza, paños, cristales y lentes de sol (se excluyen los lentes de contacto y los servicios profesionales de los médicos) Descuentos adicionales de hasta un 40 por ciento en un par de lentes completo después de haber usado el beneficio pagado, y 15 por ciento de descuento en lentes de contacto convencionales No está disponible ni descuento ni cobertura No está disponible ni descuento ni cobertura No está disponible ni descuento ni cobertura No está disponible ni descuento ni cobertura Costo Bisemanal del Beneficio Usted: $2.60 Usted y su Cónyuge: $4.62 Usted y su(s) Hijo(s): $4.81 Usted y su Familia: $ Este no es un beneficio de seguro, sólo un servicio de descuentos. Los miembros reciben un 20 por ciento de descuento en artículos no cubiertos por el plan en los proveedores de la red, lo cual no se puede combinar con ningún otro descuento u oferta promocional. El descuento no aplica a los servicios profesionales de los proveedores de EyeMed, y a ciertas marcas de materiales de la vista cuyos fabricantes no permiten descuentos. Los beneficios máximos permitidos no disponen que se puedan usar los balances pendientes en el futuro dentro de la misma frecuencia de beneficios. 11

14 Qué Me Puede Ofrecer Este Plan de la Vista? Opciones n Acceso a miles de proveedores privados y ópticas, incluyendo LensCrafters, Sears Optical, Target Optical, JCPenney Optical y la mayoría de las sucursales de Pearle Vision, a través de la red EyeMed Vision Care. Nota: La red EyeMed Vision Care requiere que los profesionales del cuidado de la vista cumplan con estándares estrictos. Los proveedores se acreditan de acuerdo con los estándares nacionales y vuelven a acreditarse cada 36 meses para garantizar que cumplen con los estándares de EyeMed para un cuidado de calidad. n Las disposiciones de proveedores fuera de la red le permiten atenderse con cualquier proveedor. Sin embargo, los reembolsos fuera de la red pueden ser menores que los beneficios dentro de la red. n Los beneficios se aplican a lentes y cristales disponibles en los proveedores, incluyendo marcas populares de diseñadores de monturas como Anne Klein, Brooks Brothers, Vogue y otras. 12 Ahorros n 100 por ciento de cobertura en exámenes anuales, con un copago mínimo, cuando acuda a proveedores de la red. n 20 por ciento de ahorros en servicios y materiales no cubiertos, como soluciones de limpieza, paños, cristales y lentes de sol (se excluyen los lentes de contacto y los servicios profesionales de los médicos). n Descuentos regulares en las compras siguientes hasta un 40 por ciento de descuento en un par de lentes completo después de haber usado el beneficio anual para lentes, y 15 por ciento de descuento en lentes de contacto convencionales n Descuentos en procedimientos LASIK y PRK a través de la red Laser Vision en los EE.UU., propiedad de LCA-Vision. Conveniencia n Proveedores convenientemente localizados, muchos con horarios nocturnos y fines de semana. n Servicio al cliente atendido por personal del Centro de Servicio al Cliente de EyeMed disponible en el , de lunes a sábado, de 7:30 a.m. a 11 p.m. y los domingos de 11 a.m. a 8 p.m. (hora del este). n Los lentes de contacto de reemplazo también pueden pedirse en línea en para entrega en su casa. n Localizador de proveedores disponible en línea en 12 Se aplican ciertas excepciones. Detalles disponibles en los proveedores. 12

15 Limitaciones y Exclusiones (pueden variar según el estado) Cuidado de Salud Limitado Seguro Grupal de Indemnización por Accidentes y Enfermedades No se proporcionará cobertura y no se pagarán beneficios por una pérdida que resulte en todo o en parte, o esté relacionada, o surja como consecuencia natural y probable de cualquiera de los siguientes riesgos excluidos. 1. Suicidio o cualquier intento de suicidio o lesión intencional autoinfligida o cualquier intento de lesión intencional autoinfligida o cualquier acto de autoerotismo. 2. Viajar o volar en (incluyendo entrar o salir de o subir o bajar de) cualquier vehículo que se use para la navegación aérea, si la persona asegurada: a. Viaja como pasajero en una aeronave cuyo fin o habilitación no es para el transporte de pasajeros; b. Se desempeña, está aprendiendo a desempeñarse o está enseñando a otras personas a desempeñarse como piloto o integrante de la tripulación de una aeronave; c. Viaja como pasajero en una aeronave que sea propiedad, alquilada u operada por el empleador de la persona asegurada. 3. Guerra declarada o no declarada, o bien todo acto de guerra declarada o no declarada. 4. Servicio activo de tiempo completo en las fuerzas armadas, guardia nacional o cuerpos de reserva organizada de cualquier país o autoridad internacional. (Se reembolsará la prima no devengada por todo período durante el cual la persona asegurada no está cubierta debido a su condición de servicio activo. No se excluye la pérdida causada durante el servicio a corto plazo en la guardia nacional o reserva por entrenamiento concertado periódicamente). 5. Que la persona asegurada opere cualquier vehículo o medio de transporte bajo los efectos de bebidas embriagantes. 6. Que la persona asegurada esté bajo los efectos de drogas o fármacos, a menos que sea por consejo y según las instrucciones de un médico. 7. La persona asegurada comete o intenta cometer un delito grave. 8. Servicios y suministros que no han sido prescritos por un médico como necesarios para tratar una lesión o enfermedad; que se reciben sin costo u obligación legal de pagar; que no se pagarían normalmente si no hay seguro; que se reciban fuera de los Estados Unidos, o que se reciban estando encarcelado por las autoridades de cualquier estado o país por cualquier motivo. 9. Tratamiento dental, salvo por causa de una lesión. 10. Cuidado estético, salvo cirugía plástica reconstructiva necesaria como resultado de una lesión; para restaurar una función fisiológica normal; para mejorar un deterioro funcional por alteración anatómica necesaria como resultado de un defecto congénito; o para reconstrucción de seno después de una mastectomía. 11. Cualquier lesión o enfermedad cubierta por cualquier ley estatal o federal de compensación al trabajador, Responsabilidad del Empleador o leyes similares. 12. Servicios o suministros que no son debidos a una lesión o enfermedad, salvo como se dispone específicamente. 13. Participar en cualquier deporte o actividad deportiva por sueldo, compensación o ganancia, incluyendo oficiar o entrenar; o participar en un evento organizado de carreras de cualquier tipo de vehículo. 14. Conducir un taxi por sueldo, compensación o ganancia. 15. Montañismo usando sogas y/o otro equipo, paracaidismo, o ala delta. 16. Cuidado asistencial o reposo. Cuidado de Salud Limitado Programa de Seguro de Medicamentos Recetados Los beneficios de medicamentos recetados se basan en un formulario que no está disponible para la siguiente lista de medicamentos. 1. Todos los productos y medicamentos de venta libre, a menos que se muestren bajo la definición de medicamento con receta, incluyendo pero sin limitarse a reemplazo de electrolitos, fórmulas infantiles, suplementos nutricionales misceláneos y todos los demás productos y medicamentos de venta libre. 2. Glucómetros, dispositivos de inyección de insulina. 3. Depo-Provera, levonorgestrel, condones, esponjas contraceptivas y espermicidas, medicamentos para la disfunción sexual. 4. Productos biológicos (incluyendo pruebas de alergia), productos sanguíneos, hormonas de crecimiento, factores hemofílicos, inyectables MS, vacunas, todas las demás inyecciones. 5. Aerochamber, Aerochamber con máscara, Peak Flow Meter, todos los demás suministros médicos y equipo médico duradero. 6. Suplementos nutricionales líquidos, Vitaminas Pediátricas de Venta Controlada, Vitaminas prenatales de Venta Controlada, versiones recetadas de Vitaminas de Ácido Fólico y Niacina usados para tratamiento en lugar de suplemento alimenticio, todas las demás Vitaminas y suplementos nutricionales de Venta Controlada. 7. Anorexiantes, cualquier medicamento cosmético, incluyendo pero sin limitarse a Renova, preparaciones para la pigmentación de la piel, cualquier fármaco o producto usado para el tratamiento de la calvicie, fluoruros tópicos dentales. 8. Repeticiones en exceso de las especificadas por el médico que receta o repeticiones despachadas después de un año de la fecha de la receta original. 9. Todos los productos farmacéuticos nuevos en el mercado o productos farmacéuticos en el mercado actual con indicación de aprobación nueva de la FDA por un período de un año a partir de dicha aprobación de la FDA para el propósito indicado. 10. Cualquier medicamento etiquetado Caution limited by Federal Law for Investigational Use (Advertencia - restringido por la Ley Federal para Uso Investigativo) o fármacos experimentales. 11. Cualquier medicamento que la FDA haya determinado esté contraindicado para el tratamiento específico. 12. Medicamentos necesarios debido a trastornos causados, de forma directa o indirecta, por la participación de una persona asegurada en disturbios civiles, o a su participación en la comisión de un delito grave. 13. Medicamentos necesarios debido a condiciones causadas directa o indirectamente por una guerra declarada o no declarada o un acto de guerra, o medicamentos despachados a una persona asegurada mientras esté en servicio activo en cualquiera de las Fuerzas Armadas. 14. Cualquier gasto relacionado con la administración de un medicamento. 15. Agujas o jeringas. 16. Fármacos o medicinas tomados mientras está en un hospital u otra institución u oficina de cuidado de la salud o administrados por estos. 17. Medicamentos cubiertos por la Ley de Compensación al Trabajador, Medicare, Medicaid u otro programa gubernamental. 18. Fármacos, medicamentos o productos que no son necesarios médicamente. 19. Diafragmas, Medicamentos con Receta para la Disfunción Eréctil; medicamentos con Receta para la Infertilidad Epi-Pen, Epi-Pen Jr, Ana-Kit, Ana-Guard, Glucagón autoinyectable, Imitrex autoinyectable. 21. Medicamentos para dejar de fumar, de venta libre o con Receta. 22. No están cubiertos los medicamentos recetados de marca. Límites para despachar y repeticiones autorizadas: Minorista suministro para 30 días o las dosis unitarias especificadas, lo que sea menor. Los medicamentos no cubiertos por el seguro pueden comprarse con descuentos que se determinarán en el momento de la compra. Dental Si dos o más procedimientos se consideran tratamiento adecuado y apropiado para cierta condición, se usará el menos costoso para determinar los beneficios. Si se pierde o extrae un diente antes de la cobertura de esta póliza, la prótesis dental para reemplazar dicho diente no estará cubierta, a menos que la prótesis reemplace también por lo menos otro diente que se haya perdido o extraído estando el asegurado cubierto por esta póliza. Se tiene que incurrir en los gastos mientras el asegurado es elegible. La fecha en que se incurre en los gastos es la fecha en la que se presta el servicio, con excepción de: Coronas, puentes y restauraciones, que es la fecha en que se prepara el diente. Otras prótesis dentales, que es la fecha en que se toma la impresión original. Tratamiento de conducto radicular, que es la fecha en que se abre la cámara de la pulpa. Gastos Dentales No Cubiertos Servicios que no aparecen específicamente en la Lista de Servicios Dentales Cubiertos. Higiene oral, control de sarro, instrucciones de dieta. Aditamentos de precisión. Tratamiento que no cumple con las normas aceptadas de la práctica dental. Tratamiento de naturaleza experimental. Tratamiento para una lesión relacionada con el trabajo; o una condición para la cual son pagaderos beneficios de la ley de Compensación al Trabajador o leyes similares. Tratamiento ortodóntico, a menos que la Lista de Servicios Dentales Cubiertos indique beneficios de ortodoncia. Ortodoncia, maloclusiones clase 1. Aparato o prótesis usados para cambiar la dimensión vertical. Aparato o prótesis usados para restaurar o mantener la oclusión, excepto hasta donde estén cubiertos los beneficios ortodónticos. Aparato o prótesis usados para estabilizar o entablillar los dientes por razones periodónticas. Aparato o prótesis usados para reemplazar la estructura de un diente perdido por abrasión o desgaste. Aparato o prótesis usados para tratar trastornos de la articulación temporomandibular (TMJ). Servicios cosméticos, incluyendo pero sin limitarse a: Blanqueado Hacer carillas o prótesis para cualquier diente posterior al segundo bicúspide. Caracterizar y personalizar las prótesis dentales. Reemplazo de un aparato o prótesis, a menos que: El aparato o prótesis tenga por lo menos 10 años y no se pueda reparar. El aparato o prótesis se dañó estando en la boca de la persona asegurada en una lesión ocurrida estando asegurada, y no se puede reparar. Reemplazos de coronas dentro de los 5 años de su colocación inicial. Reemplazo de un aparato o prótesis perdido o robado. Hacer un aparato o prótesis de repuesto.

16 Servicios o dispositivos que no tienen costo, incluyendo pero sin limitarse a servicios brindados por: El empleador, el sindicato o grupo similar de la persona cubierta, en su departamento o clínica dental o médica. Una instalación de propiedad o administrada por algún organismo gubernamental. Cualquier programa público, salvo Medicaid, pagado por algún organismo gubernamental. Para cirugía, tratamiento de periodoncia y endodoncia, no se efectuarán pagos separados por rayos X, anestesia local, plan de tratamiento o cuidado de seguimiento. Estos se incluyen en el pago del procedimiento. Cargos por analgésicos, excepto anestesia general y sedantes por vía intravenosa. Moldes de diagnóstico, modelos y modelos de estudio. Implantes y todos los servicios relacionados. Resección radical de mandíbula con injerto de hueso. Coronas y dentaduras postizas provisionales. Tratamiento brindado después de terminar el seguro, sin importar cuándo ocurrió la lesión o enfermedad. Procedimientos y servicios que no son esenciales para el cuidado y tratamiento necesarios de la condición dental. Tratamiento que se habría brindado sin costo si la persona no estuviera asegurada. Cualquier gasto que sea resultado de una guerra o acto de guerra. Cualquier gasto incurrido cuando la persona asegurada está en servicio activo o entrenamiento en las fuerzas armadas, Guardia Nacional o reserva de cualquier estado o país, y por el cual cualquier organismo gubernamental o sus agencias son responsables. Cualquier gasto como resultado de una lesión autoinfligida intencionalmente. Tratamiento brindado por un miembro de la familia inmediata de la persona. Tratamiento brindado por el empleador de una persona o un empleado de dicho empleador. Cualquier gasto por servicios o suministros que sean proporcionados o pagados por el gobierno federal o sus agencias para: La Administración de Veteranos, cuando se prestan los servicios a un veterano por una incapacidad que no está relacionada con el servicio. Un hospital o instalación militar, cuando se prestan los servicios a un jubilado (o dependiente de un jubilado) de las fuerzas armadas. Un plan grupal establecido por el gobierno para sus empleados civiles y sus dependientes o Medicaid, si lo requiere la asignación de beneficios de Medicaid. Limitaciones del Plan de la Vista Si es pagadero el beneficio de lentes de contacto en lugar del beneficio de lentes regulares, usted o su(s) dependiente(s) cubierto(s) serán elegibles para recibir beneficios bajo el beneficio de lentes regulares solo después de terminar la frecuencia del beneficio de lentes de contacto. Si es pagadero el beneficio de lentes regulares en lugar del beneficio de lentes de contacto, usted o su(s) dependiente(s) cubierto(s) serán elegibles para recibir beneficios bajo el beneficio de lentes de contacto solo después de terminar la frecuencia del beneficio de lentes regulares. Exclusiones del Plan de la Vista No se pagarán beneficios bajo la póliza por gastos incurridos por: Servicios profesionales y/o materiales relacionados con: Cristales bifocales combinados, sin línea o de adición progresiva. Cristales compensados o multifocales especiales. Cristales naturales (no recetados). Anti-reflejo, anti-rayones, UV400 o cualquier otro recubrimiento aplicado a los cristales. Dispositivos visuales subnormales o cualquier prueba complementaria relacionada. Tintes aparte de sólido. Ortóptica, adiestramiento visual y procedimientos de desarrollo de la vista, o cualquier prueba complementaria relacionada. Cristales de policarbonato. Lentes, lentes de contacto o monturas rotos, perdidos o robados. Tratamiento médico o quirúrgico de los ojos, a menos que dicho tratamiento sea realizado durante un examen visual, sujeto al beneficio máximo por examen de la vista que aplique como se indica en la lista de beneficios. Servicios o materiales que sean provistos por la Ley de Compensación al Trabajador o una ley similar o por cualquier programa público aparte de Medicaid. Servicios o materiales brindados por un proveedor aparte de un oftalmólogo, optómetra u óptico actuando dentro de los límites de su licencia. Cualquier servicio adicional requerido fuera del análisis visual básico para lentes de contacto, incluyendo pero sin limitarse a los costos por ajuste. Examen de la vista para materiales de la vista que puedan requerirse como una condición de empleo, incluyendo pero sin limitarse a lentes industriales o de seguridad. Servicios brindados después de la fecha en que usted o su(s) dependiente(s) cubierto(s) dejan de estar cubiertos bajo la póliza, salvo cuando los materiales para la vista pedidos antes de terminar la cobertura sean entregados y los servicios brindados a usted o a su(s) dependiente(s) cubierto(s) dentro de los 31 días de la fecha de dicho pedido. Servicios brindados o materiales pedidos antes de la fecha de comienzo de la cobertura para una persona asegurado bajo la póliza. Independientemente de la necesidad óptica, los beneficios no están disponibles con mayor frecuencia de la que se especifica en la lista de beneficios. 14

17 NOTAS 15

18 NOTAS 16

19 CÓMO INSCRIBIRSE Solicitar cobertura es simple. PASO 1 Revise los beneficios presentados en esta guía de inscripción. PASO 2 Llame a Enrollment First al Para ver todos los detalles de los beneficios, visite o escanee PASO 3 Disfrute el resto del día!

20 Inscríbase Hoy! Busque adentro información importante acerca de los beneficios disponibles para usted. Pólizas emitidas por: American General Life Insurance Company of Delaware Wilmington, Delaware Números de formulario de Póliza C22438, G-DEN-42000, G-LAD-40000, N20000, N20001, N20005, N20009 and N AIG Benefit Solutions es el nombre comercial de la división de beneficios domésticos de American International Group, Inc. Los riesgos de suscripción, obligaciones financieras y contractuales y funciones de apoyo vinculados a los productos emitidos por American General Life Insurance Company of Delaware son su responsabilidad. American General Life Insurance Company of Delaware no hace negocios en el estado de Nueva York. Las pólizas no están disponibles en todos los estados. Este es un resumen solamente de los productos y servicios ofrecidos. La gama de productos y servicios puede variar según el tamaño del grupo y la ley estatal sobre seguros. Asimismo, los beneficios y las disposiciones descritas en el presente pueden variar de conformidad con dicha ley. Todos los productos están sujetos a los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza. Consulte detalles en la póliza y el certificado de seguro. Las tarifas que se muestran se basan en la información proporcionada al momento de la cotización y, si corresponde, estarán sujetas a ajustes en caso de que dicha información cambie. Este documento se ha traducido del inglés para su conveniencia. Todas las solicitudes de cobertura y todas las pólizas o contratos que pudieran emitirse se encuentran en inglés únicamente. Puede solicitar una versión en inglés de este documento. En caso de discrepancias, la versión en inglés se considerará el documento oficial. This document has been translated from English for your convenience. All applications for coverage and all policies or contracts that may be issued are written in English only. You may request an English version of this document. If there is any discrepancy, the English version is the official document Todos los derechos reservados. AGLC105944QDOBA-NV-SP R07/12 Los logos de Jack in the Box y Qdoba Mexican Grill no son marcas registradas de American International Group, Inc. Todas las demás marcas son propiedad de American International Group, Inc.