Productos individuales y familiares. Cuadro comparativo de 2015

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1 Productos individuales y familiares Cuadro comparativo de 2015

2 Descripción del plan Nuestros planes están diseñados para los residentes de Arizona en cada etapa de la vida. Elija el plan que mejor se adapte a usted o su familia. Todos los planes incluyen cobertura para servicios de cuidado preventivo dentro de la red y chequeos dentales infantiles sin desembolso para usted. Cada plan que se describe a continuación está disponible como plan de organización de proveedor preferido (preferred provider organization, PPO) en todo el estado o como plan HMO en los condados de Maricopa o Pima. Los planes PPO permiten a los miembros usar proveedores dentro y fuera de la red para la mayoría de los servicios. Los planes HMO no cubren servicios de proveedores fuera de la red, excepto en casos de emergencia y otras circunstancias especiales. La descripción de los planes explica únicamente los beneficios dentro de la red. Los planes PPO con beneficios fuera de la red tienen un costo compartido más alto para servicios fuera de la red. EverydayHealth CopayComplete DEDUCIBLE EverydayHealth PPO y EverydayHealth HMO son nuestros planes de salud más populares para individuos y familias. Los planes EverydayHealth ofrecen copagos para la mayoría de los servicios de rutina cubiertos dentro de la red. Las cirugías y otros servicios médicos principales están cubiertos con un y coseguro. EverydayHealth puede ser adecuado para usted y su familia si usted: Quiere desembolsos bajos para consultas médicas y medicamentos recetados. Necesita protección financiera en caso de que ocurra una emergencia o se presente un problema médico grave. Desea cobertura integral, pero no desea pagar demasiado por mes. CopayComplete PPO y Copay Complete HMO están diseñados para individuos y familias que quieren saber con anticipación cuál será el costo para una cirugía o consulta médica. Prácticamente todos los servicios están cubiertos con un copago y no hay dentro de la red para este plan. CopayComplete puede ser adecuado para usted y su familia si usted: Desea saber exactamente cuánto pagará si debe someterse a una cirugía o a un procedimiento médico importante. Desea cobertura inmediata sin tener que pagar primero un. Está dispuesto a pagar un poco más cada mes a cambio de predecir los costos si surge una situación médica grave. Portfolio Essential Essential PPO y Essential HMO están diseñados para individuos y familias que no esperan visitar frecuentemente al médico ni tomar medicamentos recetados, y que buscan una prima mensual más baja. Los planes Essential ofrecen copagos para las tres primeras visitas al consultorio de un médico de atención primaria o especialista dentro de la red y copagos para medicamentos recetados después de que se haya alcanzado el de medicamentos recetados. Las cirugías y otros servicios médicos principales están cubiertos con un y coseguro. Essential puede ser adecuado para usted y su familia si usted: Acostumbra ir al médico menos de cuatro veces al año. Probablemente prefiera medicamentos recetados genéricos en lugar de medicamentos de marca. Está dispuesto a pagar más en caso de necesitar servicios médicos a cambio de pagar una factura más baja de la prima mensual. 2 Portfolio HSA PPO y Portfolio HSA HMO son planes de salud diseñados para combinarse con Cuentas de Ahorros Médicos (Health Savings Account, HSA), lo cual tiene ciertas ventajas tributarias. Para la mayoría de los servicios médicos, usted deberá alcanzar el antes de que el plan de salud comience a pagar los servicios. Portfolio HSA puede ser adecuado para usted y su familia si usted: Quiere combinar su plan de salud con una Cuenta de Ahorros Médicos. No planea realizar consultas médicas frecuentes ni comprar medicamentos recetados. Espera costos médicos más altos y desea utilizar su Cuenta de Ahorros Médicos para aprovechar sus ventajas tributarias. SimpleHealth SimpleHealth PPO y SimpleHealth HMO son planes de salud que únicamente están disponibles para individuos menores de 30 años o que reúnen los requisitos para una exención por dificultad. SimpleHealth puede ser adecuado para usted y su familia si usted: Es menor de 30 años. Acostumbra ir a su médico menos de cuatro veces al año y planea permanecer dentro de la red. Desea la prima mensual más baja posible, incluso si eso significa que quizás tenga que pagar más en caso de necesitar servicios médicos. Este es solo un breve resumen de los planes de beneficios y ha sido diseñado para ayudarle a comparar las características de los diferentes planes. Todos los planes están sujetos a las limitaciones y las exclusiones que figuran en la página 10 del presente resumen. En los folletos de los planes de beneficios y en el Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC) del plan, que se pueden obtener a pedido antes de inscribirse, se incluye información más detallada sobre los beneficios, el costo compartido, y las exclusiones y las limitaciones. Si los términos y condiciones de este resumen difieren de los términos y condiciones de los folletos de los planes de beneficios, prevalecerán y regirán los términos y condiciones de los folletos. ** SimpleHealth está disponible solo para personas que tienen menos de 30 años o personas que reciben una excepción del mandato individual a través del Mercado de Seguros Médicos.

3 Descripción DE LA RED CONOZCA SUS OPCIONES DE LA RED Qué es una red? Una red es un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores de servicios médicos que se contratan para brindar servicios a los miembros de un plan de salud. Cuando usted elige a un médico que tiene un contrato con su plan, usted se encuentra dentro de la red. Por qué es importante elegir una red Puede ahorrar dinero en su pago mensual (prima) si elige una red más pequeña. Sus costos médicos pueden ser más bajos si obtiene cuidado de un médico dentro de la red. Algunos planes solo cubren servicios limitados fuera de la red, como emergencias. Cinco preguntas que debe considerar 1. Se encuentra mi médico dentro de la red? 2. Existen médicos y hospitales dentro de la red cerca de mi hogar o trabajo? 3. Suelo viajar fuera del condado donde vivo? 4. Estoy dispuesto a tener menos opciones de médicos y hospitales si eso me permitirá ahorrar dinero? 5. Es importante para mí tener cobertura para médicos y hospitales fuera de la red? Opciones de la red de Blue Cross Blue Shield of Arizona Con nuestros planes individuales y familiares, usted puede tener una opción de redes disponibles según su lugar de residencia. PPO en todo el estado incluye más del 90 % de los médicos y hospitales en Arizona*, incluidos médicos en cada condado. Alliance HMO (solo en el condado de Maricopa) incluye médicos y hospitales de la red de Banner Health, Scottsdale Healthcare y John C. Lincoln Health. Select HMO (solo en el condado de Maricopa) incluye médicos y hospitales de IASIS Healthcare, Dignity Health y Phoenix Children s Hospital. Secure HMO (solo en el condado de Pima) incluye médicos y hospitales de la red de Carondelet Health. Cuál es la diferencia entre los planes PPO y HMO de BCBSAZ? Planes PPO Planes HMO Redes disponibles Red de PPO en todo el estado 90 % de los médicos y hospitales* Condado de Maricopa Red de Alliance HMO o red de Select HMO Condado de Pima Red de Secure HMO Cuidado dentro de la red Cubierto Cubierto Cuidado fuera de la red Cubierto, pero costos más altos que el cuidado dentro de la red No cubierto, salvo para emergencias y otras circunstancias limitadas Cobertura fuera del estado Derivaciones para un especialista Cobertura en los 50 estados con BlueCard más cobertura internacional No es necesario * Fuente: Datos internos de la compañía que representan solo a la red en todo el estado de BCBSAZ. No se aplica a ninguna otra red de BCBSAZ. Cobertura generalmente limitada a emergencias y cuidado de urgencia con BlueCard No es necesario Los cuadros de las siguientes páginas muestran únicamente los montos del costo compartido dentro de la red y están diseñados para ayudarle a comparar características clave dentro de la red de distintos planes. No muestran todos los beneficios ni los términos del plan. Los planes HMO no cubren servicios fuera de la red, excepto en casos de cuidado de emergencia y en limitadas circunstancias especiales cuando BCBSAZ ha autorizado su uso. Los planes PPO cubren la mayoría de los servicios fuera de la red. Su costo compartido en un plan PPO será mayor si obtiene cuidado de un proveedor fuera de la red. Además, cuando recibe servicios fuera de la red, a menudo tiene que pagar la diferencia entre lo que cobra el proveedor y la cantidad permitida (que se denomina la cuenta de saldo ). Por ejemplo: si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por un servicio y la cantidad permitida es $1,000, es posible que tenga que pagar la diferencia de $500, más su coseguro y fuera de la red. 3

4 EverydayHealth Costos establecidos para las necesidades de cuidado de la salud más frecuentes, como consultas médicas y medicamentos recetados cuando usa proveedores dentro de la red. Deducible por año calendario El monto que paga por los servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar. Tras alcanzar el, paga un coseguro. Los coseguros están separados del y no cuentan para el. EverydayHealth 1000 $1,000/miembro y $2,000/familia EverydayHealth 3000 $3,000/miembro y $6,000/familia EverydayHealth 4000 $4,000/miembro y $8,000/familia EverydayHealth 6000 $6,000/miembro y $12,000/familia Nivel de metal Oro ($$$) Plata ($$) Plata ($$) Bronce ($) Coseguro Porcentaje pagado por ciertos servicios cubiertos una vez que se alcanza el, a menos que rija un copago o un coseguro diferente. Límite de desembolso El monto máximo que pagará en un año calendario por todos los servicios cubiertos. Esto no incluye primas, cargos de precertificado ni cuentas de saldo. Pediatra/médico de atención primaria Incluye medicina interna, medicina familiar, medicina general y pediatría. Todos los demás médicos son especialistas. Especialista Un médico u otro profesional del cuidado de la salud que presta servicios en un área específica diferente de la de los proveedores de atención primaria. Visita de cuidado de urgencia Cuidado por una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave para que una persona razonable solicite cuidado de inmediato, pero no tan grave como para solicitar cuidado en la sala de emergencias. Servicios preventivos Realizados con propósitos de análisis y detección antes de la aparición de signos o síntomas de una afección o enfermedad. El médico determina si un servicio se considera preventivo. Medicamentos recetados Cirugía (con hospitalización/ ambulatoria) 20 % después del 20 % después del 20 % después del 20 % después del $4,500/miembro y $9,000/familia $4,500/miembro y $9,000/familia $6,350/miembro y $12,700/familia $6,350/miembro y $12,700/familia $20 de copago $30 de copago $30 de copago $40 de copago $40 de copago $60 de copago $60 de copago $80 de copago $60 de copago $60 de copago $60 de copago $80 de copago Nivel 1: $15 de copago Nivel 2: $40 de copago Nivel 3: $80 de copago Nivel 1: $25 de copago Nivel 2: $50 de copago Nivel 3: $100 de copago Nivel 1: $15 de copago Nivel 2: $50 de copago Nivel 3: $100 de copago Nivel 1: $25 de copago Nivel 2: $80 de copago Nivel 3: $160 de copago 20 % después del 20 % después del 20 % después del 20 % después del Visita a la sala de emergencias $250 de copago $500 de copago $350 de copago $500 de copago Ambulancia 20 % 20 % 20 % 20 % Maternidad Exámenes rutinarios de la vista 1 examen por año. Servicios dentales pediátricos 2 chequeos y limpiezas por año. Servicios cubiertos para miembros menores de 19 años. Período de espera de dos años para ortodoncia. Consulte la página 11 para obtener más detalles. $40 de copago para todos los servicios incluidos en los cargos globales de parto del médico y 20 % después del para todos los demás servicios. $60 de copago para todos los servicios incluidos en los cargos globales de parto del médico y 20 % después del para todos los demás servicios. $60 de copago para todos los servicios incluidos en los cargos globales de parto del médico y 20 % después del para todos los demás servicios. $80 de copago para todos los servicios incluidos en los cargos globales de parto del médico y 20 % después del para todos los demás servicios. $20 de copago $30 de copago $30 de copago $40 de copago Los montos del costo compartido se deben a los servicios cubiertos por proveedores dentro de la red. Los servicios de los proveedores fuera de la red están sujetos a un monto más alto del costo compartido y, generalmente, no están cubiertos por los planes HMO, excepto en casos de emergencia. Únicamente se cubren los medicamentos del formulario, a menos que se apruebe una excepción al formulario. Si tiene un plan con un beneficio de medicamentos con copago y elige un medicamento de marca cuando un medicamento genérico está disponible, deberá pagar la diferencia en el costo, además de su copago y cualquier aplicable. Todos los planes están sujetos a las limitaciones y las exclusiones que figuran en la página 10 del presente resumen. 4

5 DEDUCIBLE CopayComplete Un plan con de $0 y costos convenientes y previsibles para la mayoría de los servicios de cuidado de la salud obtenidos de proveedores dentro de la red. Deducible por año calendario El monto que paga por los servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar. Tras alcanzar el, paga un coseguro. Los copagos están separados del y no cuentan para el. CopayComplete 25 CopayComplete 40 $0/miembro y $0/familia $0/miembro y $0/familia Nivel de metal Oro ($$$) Plata ($$) Límite de desembolso El monto máximo que pagará en un año calendario por todos los servicios cubiertos. Esto no incluye primas, cargos de precertificado ni cuentas de saldo. Pediatra/médico de atención primaria Incluye medicina interna, medicina familiar, medicina general y pediatría. Todos los demás médicos son especialistas. Especialista Un médico u otro profesional del cuidado de la salud que presta servicios en un área específica diferente de la de los proveedores de atención primaria. Visita de cuidado de urgencia Cuidado por una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave para que una persona razonable solicite cuidado de inmediato, pero no tan grave como para solicitar cuidado en la sala de emergencias. Servicios preventivos Realizados con propósitos de análisis y detección antes de la aparición de signos o síntomas de una afección o enfermedad. El médico determina si un servicio se considera preventivo. Medicamentos recetados Hospitalización $6,350/miembro y $12,700/familia $6,350/miembro y $12,700/familia $25 de copago $40 de copago $50 de copago $80 de copago $60 de copago $80 de copago Nivel 1: $10 de copago Nivel 2: $45 de copago Nivel 3: $90 de copago $900 cada día durante los primeros 4 días y, luego, sin cargo Nivel 1: $25 de copago Nivel 2: $70 de copago Nivel 3: $160 de copago $1,500 cada día durante los primeros 4 días y, luego, sin cargo Cirugía ambulatoria $500 de copago $750 de copago Visita a la sala de emergencias $300 de copago $500 de copago Ambulancia $150 de copago $250 de copago Maternidad $50 de copago para todos los servicios incluidos en los cargos globales de parto del médico y copagos correspondientes para todos los demás servicios. $80 de copago para todos los servicios incluidos en los cargos globales de parto del médico y copagos correspondientes para todos los demás servicios. Exámenes rutinarios de la vista 1 examen por año. $25 de copago $40 de copago Servicios dentales pediátricos 2 chequeos y limpiezas por año. Servicios cubiertos para miembros menores de 19 años. Período de espera de dos años para ortodoncia. Consulte la página 11 para obtener más detalles. ortodoncia: 50 % ortodoncia: 50 % Los montos del costo compartido se deben a los servicios cubiertos por proveedores dentro de la red. Los servicios de los proveedores fuera de la red están sujetos a un monto más alto del costo compartido y, generalmente, no están cubiertos por los planes HMO, excepto en casos de emergencia. Únicamente se cubren los medicamentos del formulario, a menos que se apruebe una excepción al formulario. Si tiene un plan con un beneficio de medicamentos con copago y elige un medicamento de marca cuando un medicamento genérico está disponible, deberá pagar la diferencia en el costo, además de su copago y cualquier aplicable. Todos los planes están sujetos a las limitaciones y las exclusiones que figuran en la página 10 del presente resumen. 5

6 Essential Las primeras tres visitas al médico dentro de la red y la mayoría de los medicamentos recetados genéricos dentro de la red están cubiertos a un costo mínimo. Deducible por año calendario El monto que paga por los servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar. Tras alcanzar el, paga un coseguro. Los copagos están separados del y no cuentan para el. Essential 1500 Essential 4000 Essential 6000 $1,500/miembro y $3,000/familia $4,000/miembro y $8,000/familia $6,000/miembro y $12,000/familia Nivel de metal Oro ($$$) Plata ($$) Bronce ($) Coseguro Porcentaje pagado por ciertos servicios cubiertos una vez que se alcanza el, a menos que rija un copago o un coseguro diferente. Límite de desembolso El monto máximo que pagará en un año calendario por todos los servicios cubiertos. Esto no incluye primas, cargos de precertificado ni cuentas de saldo. Pediatra/médico de atención primaria Incluye medicina interna, medicina familiar, medicina general y pediatría. Todos los demás médicos son especialistas. Especialista Un médico u otro profesional del cuidado de la salud que presta servicios en un área específica diferente de la de los proveedores de atención primaria. Visita de cuidado de urgencia Cuidado por una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave para que una persona razonable solicite cuidado de inmediato, pero no tan grave como para solicitar cuidado en la sala de emergencias. Servicios preventivos Realizados con propósitos de análisis y detección antes de la aparición de signos o síntomas de una afección o enfermedad. El médico determina si un servicio se considera preventivo. Medicamentos recetados El de medicamentos recetados corresponde al monto que usted paga por los medicamentos recetados del Nivel 2 y 3 antes de aplicar copagos. No incluye medicamentos de especialidad, los cuales están sujetos a un costo compartido más alto. 20 % después del 20 % después del 20 % después del $3,000/miembro y $6,000/familia $6,350/miembro y $12,700/familia $6,600/miembro y $13,200/familia $25 por las primeras tres visitas al consultorio (médico de atención primaria y especialista combinados) y, luego, 20 % después del. $50 por las primeras tres visitas al consultorio (médico de atención primaria y especialista combinados) y, luego, 20 % después del. $25 por las primeras tres visitas al consultorio (médico de atención primaria y especialista combinados) y, luego, 20 % después del. $50 por las primeras tres visitas al consultorio (médico de atención primaria y especialista combinados) y, luego, 20 % después del. $35 por las primeras tres visitas al consultorio (médico de atención primaria y especialista combinados) y, luego, 20 % después del. $70 por las primeras tres visitas al consultorio (médico de atención primaria y especialista combinados) y, luego, 20 % después del. $60 de copago $60 de copago $75 de copago Nivel 1: $10 Nivel 2: $25 después del Nivel 3: $90 después del $200 de por miembro en medicamentos recetados por año calendario, para los medicamentos recetados del Nivel 2 y 3 Nivel 1: $10 Nivel 2: $30 después del Nivel 3: $90 después del $400 de por miembro en medicamentos recetados por año calendario, para los medicamentos recetados del Nivel 2 y 3 Nivel 1: $25 Nivel 2: $70 después del Nivel 3: $160 después del $600 de por miembro en medicamentos recetados por año calendario, para los medicamentos recetados del Nivel 2 y 3 Cirugía (con hospitalización/ambulatoria) 20 % después del 20 % después del 20 % después del Visita a la sala de emergencias 20 % después del 20 % después del 20 % después del Ambulancia 20 % 20 % 20 % Maternidad 20 % después del 20 % después del 20 % después del Exámenes rutinarios de la vista 1 examen por año. $25 de copago $25 de copago $35 de copago Servicios dentales pediátricos 2 chequeos y limpiezas por año. Servicios cubiertos para miembros menores de 19 años. Período de espera de dos años para ortodoncia. Consulte la página 11 para obtener más detalles. Los montos del costo compartido se deben a los servicios cubiertos por proveedores dentro de la red. Los servicios de los proveedores fuera de la red están sujetos a un monto más alto del costo compartido y, generalmente, no están cubiertos por los planes HMO, excepto en casos de emergencia. Únicamente se cubren los medicamentos del formulario, a menos que se apruebe una excepción al formulario. Si tiene un plan con un beneficio de medicamentos con copago y elige un medicamento de marca cuando un medicamento genérico está disponible, deberá pagar la diferencia en el costo, además de su copago y cualquier aplicable. Todos los planes están sujetos a las limitaciones y las exclusiones que figuran en la página 10 del presente resumen. 6

7 Portfolio Deducible por año calendario El monto que paga por los servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar. Portfolio 1500 Portfolio 3500 Portfolio 5500 Portfolio 6300 $1,500/miembro y $3,000/familia $3,500/miembro y $7,000/familia $5,500/miembro y $11,000/familia $6,300/miembro y $12,600/familia Nivel de metal Oro ($$$) Plata ($$) Bronce ($) Bronce ($) Coseguro Porcentaje pagado por ciertos servicios cubiertos una vez que se alcanza el, a menos que rija un copago o un coseguro diferente. Límite de desembolso El monto máximo que pagará en un año calendario por todos los servicios cubiertos. Esto no incluye primas, cargos de precertificado ni cuentas de saldo. Pediatra/médico de atención primaria Incluye medicina interna, medicina familiar, medicina general y pediatría. Todos los demás médicos son especialistas. Especialista Un médico u otro profesional del cuidado de la salud que presta servicios en un área específica diferente de la de los proveedores de atención primaria. Visita de cuidado de urgencia Cuidado por una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave para que una persona razonable solicite cuidado de inmediato, pero no tan grave como para solicitar cuidado en la sala de emergencias. Servicios preventivos Realizados con propósitos de análisis y detección antes de la aparición de signos o síntomas de una afección o enfermedad. El médico determina si un servicio se considera preventivo. 10 % después del $3,000/miembro y $6,000/familia $3,500/miembro y $7,000/familia 10 % después del 10 % después del 10 % después del Medicamentos recetados 10 % después del Cirugía (con hospitalización/ ambulatoria) $5,500/miembro y $11,000/familia $6,300/miembro y $12,600/familia 10 % después del Visita a la sala de emergencias 10 % después del Ambulancia 10 % después del Maternidad 10 % después del Exámenes rutinarios de la vista 1 examen por año. Servicios dentales pediátricos 2 chequeos y limpiezas por año. Servicios cubiertos para miembros menores de 19 años. Período de espera de dos años para ortodoncia. Consulte la página 11 para obtener más detalles. Un plan de prima baja que puede utilizarse con una Cuenta de Ahorros Médicos (Health Savings Account, HSA) de una institución financiera calificada. Este plan brinda flexibilidad sobre la forma en que se gastan sus dólares de cuidado de salud y, a la vez, ofrece un posible ahorro en impuestos cuando se combina con una HSA. Muchos servicios preventivos dentro de la red están cubiertos sin desembolso para usted. 10 % después del ortodoncia: ortodoncia: después del ortodoncia: después del Los montos del costo compartido se deben a los servicios cubiertos por proveedores dentro de la red. Los servicios de los proveedores fuera de la red están sujetos a un monto más alto del costo compartido y, generalmente, no están cubiertos por los planes HMO, excepto en casos de emergencia. Únicamente se cubren los medicamentos del formulario, a menos que se apruebe una excepción al formulario. Si tiene un plan con un beneficio de medicamentos con copago y elige un medicamento de marca cuando un medicamento genérico está disponible, deberá pagar la diferencia en el costo, además de su copago y cualquier aplicable. Todos los planes están sujetos a las limitaciones y las exclusiones que figuran en la página 10 del presente resumen. 7

8 SimpleHealth Disponible solo para personas que tienen menos de 30 años o que reciben una excepción del mandato individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Las primeras 3 visitas al consultorio de su médico de atención primaria dentro de la red están cubiertas con un copago. Deducible por año calendario El monto que paga por los servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar. Tras alcanzar el, paga un coseguro. Los copagos están separados del y no cuentan para el. SimpleHealth $6,600/miembro y $13,200/familia Nivel de metal Situación catastrófica ($) Límite de desembolso El monto máximo que pagará en un año calendario por todos los servicios cubiertos. Esto no incluye primas, cargos de precertificado ni cuentas de saldo. Pediatra o médico de atención primaria Incluye medicina interna, medicina familiar, medicina general y pediatría. Todos los demás médicos son especialistas. Especialista Un médico u otro profesional de cuidado de salud que presta servicios en un área específica diferente de la de los proveedores de atención primaria. Visita de cuidado de urgencia Cuidado por una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave para que una persona razonable solicite cuidado de inmediato, pero no tan grave como para solicitar cuidado en la sala de emergencias. Servicios preventivos Realizados con propósitos de análisis y detección antes de la aparición de signos o síntomas de una afección o enfermedad. El médico determina si un servicio se considera preventivo. Medicamentos recetados Cirugía (con hospitalización/ambulatoria) Visita a la sala de emergencias Ambulancia Maternidad Exámenes rutinarios de la vista 1 examen por año. Servicios dentales pediátricos 2 chequeos y limpiezas por año. Servicios cubiertos para miembros menores de 19 años. Período de espera de dos años para ortodoncia. Consulte la página 11 para obtener más detalles. $6,600/miembro y $13,200/familia $20 por las primeras tres visitas al consultorio y, luego, sin cargo después del. ortodoncia: Los montos del costo compartido se deben a los servicios cubiertos por proveedores dentro de la red. Los servicios de los proveedores fuera de la red están sujetos a un monto más alto del costo compartido y, generalmente, no están cubiertos por los planes HMO, excepto en casos de emergencia. Únicamente se cubren los medicamentos del formulario, a menos que se apruebe una excepción al formulario. Si tiene un plan con un beneficio de medicamentos con copago y elige un medicamento de marca cuando un medicamento genérico está disponible, deberá pagar la diferencia en el costo, además de su copago y cualquier aplicable. Todos los planes están sujetos a las limitaciones y las exclusiones que figuran en la página 10 del presente resumen. 8

9 INFORMACIÓN IMPORTANTE Cantidad permitida Todas las reclamaciones se procesan con la cantidad permitida de BCBSAZ. Los reembolsos de BCBSAZ, los pagos de costos compartidos del miembro y los montos que se acumulan para los s y los límites de desembolso se calculan según la cantidad permitida de BCBSAZ. La cantidad permitida es el monto total de reembolso asignado a un servicio cubierto e incluye tanto el pago de BCBSAZ como el pago de costo compartido del miembro. No incluye la cuenta de saldo. La cantidad permitida se basa en la lista de precios de BCBSAZ o en otras listas de precios. No se vincula a los servicios y no refleja necesariamente los cargos habituales facturados por un proveedor. Cuenta de saldo La diferencia entre los cargos facturados por un proveedor no contratado y la cantidad permitida por BCBSAZ. Excepto en casos de emergencia, cada vez que un miembro de PPO visite a un proveedor no contratado, será responsable de la cuenta de saldo. Los montos pagados por concepto de cuentas de saldo no cuentan para ningún, coseguro ni límite de desembolso. Proveedores, reclamaciones y desembolsos Todos los proveedores de la red son contratistas independientes con criterio médico propio. No son empleados, agentes ni representantes de BCBSAZ. BCBSAZ no tiene ningún control sobre los diagnósticos, tratamientos o servicios prestados por los proveedores. Los proveedores dentro de la red presentarán las reclamaciones de los miembros y, en general, no pueden cobrar más de la cantidad permitida para los servicios cubiertos. Planes PPO: los planes PPO permiten a los miembros ver a proveedores dentro y fuera de la red. Los miembros tienen que realizar desembolsos más bajos por los servicios cubiertos cuando usan proveedores dentro de la red. Los proveedores no contratados pueden cobrar a los miembros la cantidad total de los cargos facturados, incluida la diferencia entre la cantidad permitida y los cargos habituales facturados por un proveedor ( la cuenta de saldo ). Los miembros son responsables del pago de los cargos facturados por un proveedor no contratado por los servicios cubiertos. Sin embargo, BCBSAZ reembolsará las reclamaciones de los miembros de acuerdo con la cantidad permitida, menos cualquier descuento de la parte del costo compartido del miembro. Los montos pagados por concepto de cuentas de saldo no cuentan para ningún, coseguro ni límite de desembolso. Planes HMO: los servicios de los proveedores fuera de la red no están cubiertos en los planes HMO, excepto en casos de emergencia y en circunstancias limitadas cuando estén previamente autorizados por BCBSAZ. Servicios de emergencia En el caso de los servicios de emergencia, usted pagará su costo compartido de la red, incluso si recibe los servicios de proveedores fuera de la red. Precertificado Ciertos medicamentos y servicios requieren precertificado. Excepto en casos de emergencia, el cuidado de urgencia y las admisiones de maternidad, siempre se requiere precertificado para las hospitalizaciones (cuidado para enfermos agudos, salud conductual, cuidado para enfermos agudos a largo plazo, rehabilitación activa extendida y centros de enfermería especializada), los servicios de cuidado médico domiciliario y la mayoría de los medicamentos de especialidad. Se podría requerir precertificado para otros servicios y medicamentos cubiertos. Puede obtener información sobre los requisitos de precertificado, incluida una lista de los medicamentos que requieren precertificado, e información sobre el proceso para obtener el precertificado en el sitio web de BCBSAZ, azblue.com. También puede llamar a BCBSAZ al (602) o al (800) , extensión 4273 para obtener el precertificado de medicamentos, o al (602) (condado de Maricopa), al (520) (condado de Pima) y al (800) (todo el estado) para obtener el precertificado de todos los demás servicios médicos. Medicamentos y recetas BCBSAZ aplica limitaciones a ciertos medicamentos recetados que se obtengan a través del beneficio de farmacia. Puede obtener una lista de estos medicamentos y limitaciones en línea en azblue.com o llamando a BCBSAZ. Estas limitaciones incluyen, entre otras, limitaciones por cantidad, edad, sexo, posología y frecuencia de resurtido. Los medicamentos recetados están cubiertos solo si se encuentran en el formulario de medicamentos (lista de medicamentos que BCBSAZ y/o el administrador de beneficios de farmacia ha designado como cubierto según los beneficios de farmacia), a menos que se apruebe una excepción al formulario. Las limitaciones de los medicamentos recetados de BCBSAZ están sujetas a cambios en cualquier momento, sin aviso previo. Plan de salud calificado BCBSAZ es un emisor de plan de salud calificado en el Mercado de Seguros Médicos. Todos los planes individuales y familiares de BCBSAZ son planes de salud calificados disponibles a través del Mercado de Seguros Médicos. *ADVERTENCIA IMPORTANTE* ESTE ES SOLO UN BREVE RESUMEN DE LOS PLANES DE BENEFICIOS Y HA SIDO DISEÑADO PARA AYUDARLE A COMPARAR LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS DIFERENTES PLANES. EN LOS FOLLETOS DE LOS PLANES DE BENEFICIOS Y EN LOS RESÚMENES DE BENEFICIOS Y COBERTURA (SUMMARIES OF BENEFITS AND COVERAGE, SBC) DEL PLAN SE INCLUYE INFORMACIÓN MÁS DETALLADA SOBRE LOS BENEFICIOS, EL COSTO COMPARTIDO, Y LAS EXCLUSIONES Y LAS LIMITACIONES. LOS SBC ESTÁN DISPONIBLES A PEDIDO ANTES DE INSCRIBIRSE. SI LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE ESTE RESUMEN DIFIEREN DE LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LOS FOLLETOS DE LOS PLANES DE BENEFICIOS, PREVALECERÁN Y REGIRÁN LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LOS FOLLETOS. 9

10 Exclusiones y limitaciones Ejemplos de servicios y suministros no cubiertos A continuación, se presenta una lista parcial de las afecciones y los servicios que están excluidos o que tienen limitaciones. No se cubrirán los gastos por servicios que excedan los límites de los beneficios. En los folletos de los planes de beneficios, que se pueden obtener a pedido antes de inscribirse, se incluye información detallada sobre los beneficios, las exclusiones y las limitaciones. Acupuntura Cuidado innecesario desde el punto de vista médico Servicios cosméticos Servicios de custodia Servicios dentales, salvo que se establezca lo contrario en el plan Cargos por alquiler/reparación de equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) que superen el precio de compra de DME Servicios en fase de investigación o de experimentación Anteojos y lentes de contacto, salvo que se establezca lo contrario en el plan Servicios de fertilidad e infertilidad (excepto para diagnóstico) Servicios y tratamiento para el pie plano Exámenes genéticos o cromosómicos Servicios de rehabilitación que superen las 60 visitas por año calendario Servicios de cuidado médico en el hogar que superen las 42 visitas (de hasta 4 horas) por año calendario Servicios homeopáticos Tratamientos y medicamentos para la infertilidad Tratamientos de rehabilitación activa extendida (Extended Active Rehabilitation, EAR) y del centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) para pacientes hospitalizados que superen los 90 días por miembro, por año calendario Cuidado a largo plazo, excepto cuidado a largo plazo para enfermos agudos Terapia de masajes que no sea la permitida por los criterios de cobertura médica Servicios naturopáticos Suministro de medicamentos de venta minorista para 90 días, de farmacias especializadas y pedido por correo fuera de la red Cuidado preventivo de proveedores fuera de la red, excepto mamografías y vacunas para viajes al extranjero Lentes de contacto o anteojos pediátricos que superen 1 par de anteojos o lentes de contacto por año calendario Servicios de enfermería privada Servicios de rehabilitación que superen las 60 visitas por año calendario Cuidados de relevo Servicios de podiatría de rutina Exámenes rutinarios de la vista que superen 1 examen por año calendario Servicios y medicamentos para tratar disfunciones sexuales Programas para bajar de peso Exclusiones adicionales para los planes HMO: Cuidado que no sea de emergencia cuando viaje fuera de los Estados Unidos Servicios de proveedores no contratados, excepto en casos de emergencia y cuando su uso esté previamente autorizado 10

11 Servicios dentales pediátricos Beneficios dentales para menores de 19 años Los beneficios dentales pediátricos ahora están incluidos en su plan médico de Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBSAZ)! Todos los planes de salud calificados de BCBSAZ 1 para 2015 incluyen cobertura dental para menores de 19 años. Servicios de Tipo I cubiertos: servicios de diagnóstico y preventivos Revisiones bucales Profilaxis: limpiezas Radiografías Radiografías de mordida Radiografías periapicales Radiografías de toda la boca Radiografías panorámicas Fluoruro tópico Selladores dentales Mantenedores de espacio Dos por año 2 en cualquier combinación de revisiones periódicas, limitadas o completas Dos por año Cualquier combinación de radiografías con la misma fecha de factura de un tratamiento no puede exceder la cantidad permitida del beneficio para radiografías de toda la boca Dos series por año Cubierto Una serie por período de cinco años Una serie por período de cinco años. Las radiografías panorámicas acompañadas por radiografías de mordida se consideran una serie de radiografías de toda la boca y están sujetas al límite de las radiografías de toda la boca. Dos tratamientos por año Molares permanentes sin caries o solo con restauración. Una aplicación por período de tres años. Aparatos temporales para reemplazar dientes caídos prematuramente hasta que el diente permanente salga. Servicios de Tipo II y III cubiertos: servicios de restauración Servicios cubiertos solamente con proveedores dentro de la red. Todas las reclamaciones están sujetas a procesamiento en función del tratamiento disponible menos costoso (least expensive available treatment, LEAT) 3. Obturaciones de restauración Extracciones simples y quirúrgicas Periodoncia: intervención no quirúrgica Prostodoncia: puentes y dentaduras postizas Obturaciones con amalgama o resinas compuestas cubiertas Cubierto El raspado periodontal y el alisado radicular se limitan a uno por período de dos años. Los procedimientos periodontales de mantenimiento tienen un límite de cuatro por año; la profilaxis/las limpiezas cuentan para este límite. Límite de reemplazo de cinco años Anestesia general Cobertura limitada según los criterios de cobertura dental de BCBSAZ 4 Endodoncia: conductos radiculares Coronas, incrustaciones tipo inlay e incrustaciones tipo onlay Periodoncia: intervención quirúrgica Cubierto Límite de reemplazo de cinco años Un procedimiento por período de tres años Implantes Cobertura limitada según los criterios de cobertura dental de BCBSAZ 4 Servicios de Tipo IV cubiertos: ortodoncia Servicios cubiertos solamente con proveedores dentro de la red. La ortodoncia cosmética no está cubierta. Ortodoncia (necesaria desde un punto de vista dental) Cobertura limitada según los criterios de cobertura dental de BCBSAZ 4. Los miembros son elegibles para los beneficios de ortodoncia después de 24 meses continuos de cobertura en un plan de salud calificado de BCBSAZ. Servicios dentro de la red disponibles a través de la red dental BluePreferred Dental Network. Puede encontrar un listado de los proveedores de la red dental BluePreferred Dental Network en azblue.com. 1 Los planes médicos en este folleto son planes de salud calificados y han sido certificados por el Mercado de Seguros Médicos. 2 Todos los beneficios por año se refieren a un año calendario. 3 Solo la cantidad permitida, según el LEAT, si corresponde, y no el cargo facturado, se considera para satisfacer el. Es posible que existan varios métodos para tratar una afección dental específica. Todas las reclamaciones de servicios de restauración, incluidas las obturaciones y las coronas, están sujetas al análisis del LEAT. Los beneficios de los procedimientos de restauración se limitarán únicamente al LEAT. Para estos procedimientos, BCBSAZ solo pagará los beneficios hasta la tarifa del LEAT. Los miembros pueden optar por un servicio cubierto que sea más costoso que el LEAT, pero serán responsables del pago del costo compartido según la tarifa del LEAT. Además, tendrán que pagar la diferencia entre la tarifa del LEAT y el tratamiento más costoso ( saldo del LEAT ). Todos los pagos del saldo del LEAT que se hagan no serán considerados para el. 4 Los criterios de cobertura dental de BCBSAZ pueden obtenerse previa solicitud. No todos los servicios necesarios desde un punto de vista dental son beneficios cubiertos. 11

12 EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE LOS SERVICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS Ejemplos de servicios no cubiertos A continuación se presenta una lista parcial de los servicios que están excluidos o que tienen limitaciones. No se cubrirán los gastos por servicios que excedan el límite de los beneficios. En el folleto del plan de beneficios o la cláusula adicional, que se pueden obtener a pedido antes de inscribirse, se incluye información detallada sobre los beneficios, las limitaciones y las exclusiones. Odontología alternativa Protectores bucales para deportes Control del comportamiento, de cualquier tipo Biopsias Blanqueamiento de cualquier tipo Complicaciones de servicios no cubiertos Tomografías computarizadas (por ejemplo, tomografías de haz cónico) y escáneres tomográficos Corrección de malformaciones congénitas, salvo que sean requeridas por las leyes estatales de Arizona para los recién nacidos, los niños adoptados y los niños dados en adopción Servicios cosméticos y cualquier complicación relacionada Servicios y suministros dentales no proporcionados por un odontólogo, salvo que se establezca lo contrario en el plan Dispositivos, aparatos y servicios duplicados, provisionales y temporales Servicios en fase de investigación o de experimentación Dentaduras parciales pediátricas fijas Pruebas genéticas para detectar predisposición a enfermedades bucales Cargos del establecimiento de cuidado hospitalario o ambulatorio Servicios de laboratorio y de patología Antibióticos administrados en forma local Servicios de prostodoncia y de restauración mayor llevados a cabo en una pieza dental que no sea permanente Servicios prostéticos maxilofaciales y cualquier servicio relacionado Medicamentos dispensados en un consultorio odontológico, salvo que se establezca lo contrario en el plan Servicios que no sean necesarios desde un punto de vista dental: servicios que no sean necesarios desde un punto de vista dental según lo determine BCBSAZ. (es posible que BCBSAZ no pueda determinar la necesidad dental hasta después de que se presten los servicios) Protecciones oclusales para el tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular o apnea del sueño Instrucciones de higiene dental, programas de control de la placa bacteriana e instrucciones de alimentación Servicios de ortodoncia proporcionados a un miembro pediátrico que no haya cumplido con el requisito de espera de 24 meses Artículos de venta sin receta Extracción de aparatos, mantenedores fijos de espacio o pernos Reparación de aparatos de ortodoncia dañados Reemplazo de aparatos perdidos o extraviados Selladores para dientes que no sean molares permanentes Servicios que resulten del incumplimiento del tratamiento prescrito por un profesional Consultas telefónicas y electrónicas Terapia o tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular, cirugía ortognática o aumento del hueso alveolar Trasplante dental Servicios de Tipo II, III y IV proporcionados por un odontólogo fuera de la red 12

13 notas 13

14 D /