Plan Dental HMO con Servicios Preventivos/Integrales para 2013

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1 Plan Dental HMO con Servicios Preventivos/Integrales para 2013 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) California Josefina Bravo Health Net N. de Identificación del Material H0562_2013_0466_SPN Aceptado por los CMS

2 Plan Dental HMO con Servicios Preventivos/Integrales para 2013 La siguiente información explica los beneficios dentales disponibles como beneficio principal de Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP). Con excepción de la atención dental de emergencia y de urgencia, todos los servicios cubiertos deben proporcionarlos dentistas contratados. La mayoría de los servicios cubiertos estarán disponibles y serán brindados por parte del dentista general de atención primaria que usted seleccionó. En las páginas siguientes, se detallan los códigos y las definiciones de procedimientos de los planes dentales para su referencia; sin embargo, se recomienda que hable con su proveedor dental para confirmar qué procedimientos se requerirán y para obtener una estimación de los costos previa al tratamiento. También puede consultar su Evidencia de Cobertura para ver un programa de beneficios dentales cubiertos.

3 Servicios de diagnóstico D0120 Evaluación bucal periódica: paciente existente D0140 Evaluación bucal limitada: basada en un problema D0145 Evaluación bucal: para un paciente menor de tres años y orientación con el cuidador principal D0150 Evaluación bucal integral: paciente nuevo o existente D0160 Evaluación bucal detallada y exhaustiva: basada en un problema, por informe D0170 Nueva evaluación: limitada y basada en un problema (paciente existente; consulta que no es postoperatoria) D0180 Evaluación periodontal integral: paciente nuevo o existente D0210 Intrabucal: serie completa (incluye rayos X de aleta de mordida [Bitewing]) D0220 Intrabucal: periapical, primera película D0230 Intrabucal: periapical, cada película adicional D0240 Intrabucal: película oclusal D0250 Extrabucal: primera película D0260 Extrabucal: cada película adicional D0270 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing): una sola película D0272 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing): dos películas D0273 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing): tres películas D0274 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing): cuatro películas D0277 Rayos X de aleta de mordida (Bitewing) verticales: siete a ocho películas D0330 Rayos X panorámicos D0350 Imágenes fotográficas bucales/faciales D0415 Obtención de muestras de microorganismos para cultivo y sensibilidad D0425 Pruebas para detectar la propensión a caries Servicios de diagnóstico (cont.) D0431 Prueba complementaria $50 anterior al diagnóstico que ayuda a detectar anomalías mucosas D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa D0470 Moldes de diagnóstico D0472 Toma de tejido, examen macroscópico, preparación y envío del informe escrito D0473 Toma de tejido, examen macroscópico y microscópico, preparación y envío del informe escrito D0474 Toma de tejido, examen macroscópico y microscópico, incluyendo evaluación de los márgenes quirúrgicos para detectar la presencia de enfermedades, preparación y envío del informe escrito D0486 Toma de muestra de biopsia por cepillado en el laboratorio, examen microscópico, preparación y envío del informe escrito Servicios preventivos D1110 Profilaxis: adulto D1110 Profilaxis: adulto (además $20 de las 2 permitidas cada 12 meses) D1120 Profilaxis: niño D1120 Profilaxis: niño (además $15 de las 2 permitidas cada 12 meses) D1203 Aplicación tópica de flúor: niño D1204 Aplicación tópica de flúor: adulto D1206 Barniz tópico de flúor, aplicación terapéutica para pacientes con riesgo de caries moderado a alto D1310 Orientación nutricional para el control de enfermedades dentales D1320 Orientación sobre el consumo de tabaco para el control y la prevención de enfermedades bucales D1330 Instrucciones de higiene bucal

4 Servicios preventivos (cont.) D1351 Sellador: por diente D1510 Separador: fijo, unilateral D1515 Separador: fijo, bilateral D1520 Separador: extraíble, unilateral D1525 Separador: extraíble, bilateral D1550 Recementación del separador $5 D1555 Extracción de separador fijo $5 Servicios de restauración Se aplicará un cargo adicional, que no excederá los $150 por unidad, a cualquier procedimiento que use metal noble, muy noble o titanio. Hay un co-pago de $75 por unidad de corona/ puente además de los co-pagos regulares por porcelana en los molares. Los casos que incluyan la colocación de siete (7) unidades de coronas y/o puentes fijos o más en el mismo plan de tratamiento requieren un co-pago adicional de $125 por unidad además del co-pago correspondiente a cada unidad de corona/puente. D2140 Amalgama: 1 superficie, primario o permanente D2150 Amalgama: 2 superficies, primario o permanente D2160 Amalgama: 3 superficies, primario o permanente D2161 Amalgama: 4 superficies o más, primario o permanente D2330 Compuesto a base de resina: 1 superficie, anterior D2331 Compuesto a base de resina: 2 superficies, anterior D2332 Compuesto a base de resina: 3 superficies, anterior D2335 Compuesto a base de resina: 4 superficies o más, o que involucre un ángulo incisivo (anterior) D2390 Corona con compuesto $20 a base de resina: anterior D2391 Compuesto a base de resina: 1 superficie, posterior $25 D2392 Compuesto a base de resina: $30 2 superficies, posterior D2393 Compuesto a base de resina: $35 3 superficies, posterior D2394 Compuesto a base de resina: 4 superficies o más, posterior $40 Servicios de restauración (cont.) D2510 Incrustación: metálica, $85 una superficie D2520 Incrustación: metálica, $85 dos superficies D2530 Incrustación: metálica, $85 tres superficies o más D2542 Recubrimiento: metálico, $85 dos superficies D2543 Recubrimiento: metálico, $85 tres superficies D2544 Recubrimiento: metálico, $85 cuatro superficies o más D2610 Incrustación: porcelana/ $85 cerámica, una superficie D2620 Incrustación: porcelana/ $85 cerámica, dos superficies D2630 Incrustación: porcelana/ $85 cerámica, tres superficies o más D2642 Recubrimiento: porcelana/ $85 cerámica, dos superficies D2643 Recubrimiento: porcelana/ $85 cerámica, tres superficies D2644 Recubrimiento: porcelana/ $85 cerámica, cuatro superficies o más D2650 Incrustación: compuesto a base de resina, una superficie $85 D2651 Incrustación: compuesto a base de resina, dos superficies $85 D2652 Incrustación: compuesto $85 a base de resina, tres superficies o más D2662 Recubrimiento: porcelana/ $85 cerámica, dos superficies D2663 Recubrimiento: porcelana/ $85 cerámica, tres superficies D2664 Recubrimiento: porcelana/ $85 cerámica, cuatro superficies o más D2710 Corona: compuesto a base $85 de resina (indirecto) D2712 Corona: 3/4 de compuesto $85 a base de resina (indirecto) D2720 Corona: resina con metal $85 muy noble D2721 Corona: resina con metal $85 D2722 Corona: resina con metal $85 noble

5 Servicios de restauración (cont.) D2740 Corona: substrato de $225 porcelana/cerámica D2750 Corona: porcelana fundida $85 sobre metal muy noble D2751 Corona: porcelana $85 fundida sobre metal D2752 Corona: porcelana fundida $85 sobre metal noble D2780 Corona: 3/4 de metal muy $85 noble D2781 Corona: 3/4 de metal $85 D2782 Corona: 3/4 de metal noble $85 D2783 Corona: 3/4 de porcelana/ $85 cerámica D2790 Corona: totalmente de metal $85 muy noble D2791 Corona: totalmente de metal $85 D2792 Corona: totalmente de metal $85 noble D2794 Corona: titanio $85 D2799 Corona provisoria D2910 Recementación de incrustación, recubrimiento o restauración de cobertura parcial D2915 Recementación de espiga y muñón s o prefabricados D2920 Recementación de corona D2930 Corona de acero inoxidable prefabricada: diente primario D2931 Corona de acero inoxidable prefabricada: diente permanente D2932 Corona de resina prefabricada D2933 Corona de acero inoxidable prefabricada con ventana de resina D2940 Empaste sedante D2950 Reconstrucción del muñón, $15 incluyendo pernos D2951 Retención de perno, $10 por diente, además de la restauración Servicios de restauración (cont.) D2952 Espiga y muñón, además $25 de la corona D2953 Cada espiga adicional $25 fabricada indirectamente: mismo diente D2954 Espiga y muñón $25 prefabricados, además de la corona D2955 Extracción de la espiga $10 (no en conjunto con terapia de endodoncia) D2957 Cada espiga adicional $25 prefabricada: mismo diente D2960 Carilla labial (laminado) - $250 en el consultorio D2961 Carilla labial (laminado de $300 resina) - en el laboratorio D2962 Carilla labial (laminado de porcelana) - en el laboratorio $350 D2970 Corona temporal (diente fracturado) D2971 Procedimientos adicionales $50 para construir una nueva corona bajo el armazón de una dentadura postiza parcial existente (debe informarse además del código de la corona) D2980 Reparación de la corona, por informe Endodoncia Todos los procedimientos excluyen la restauración final. D3110 Protección de la pulpa, directa (excluyendo la restauración final) D3120 Protección de la pulpa, indirecta (excluyendo la restauración final) D3220 Pulpotomía terapéutica (excluyendo la restauración final): extracción de la pulpa coronal en la unión dentinocemental y aplicación de medicamento D3221 Desbridamiento de la $20 pulpa: dientes primarios y permanentes D3230 Terapia pulpar (empaste $5 reabsorbible): diente anterior, primario (excluyendo la restauración final)

6 Endodoncia (cont.) D3240 Terapia pulpar (empaste $10 reabsorbible): diente posterior, primario (excluyendo la restauración final) D3310 Terapia de endodoncia: $40 anterior (excluyendo la restauración final) D3320 Terapia de endodoncia: $65 diente bicúspide (excluyendo la restauración final) D3330 Terapia de endodoncia: $95 molar (excluyendo la restauración final) D3331 Tratamiento de obstrucción $45 de conducto, acceso no quirúrgico D3332 Terapia de endodoncia $40 incompleta: diente inoperable, fracturado o que no puede restaurarse D3333 Reparación interna del diente $45 por defectos de perforación D3346 Repetición de un tratamiento $65 de conducto previo: anterior D3347 Repetición de un tratamiento $90 de conducto previo: bicúspide D3348 Repetición de un tratamiento $160 de conducto previo: molar D3351 Apexificación/recalcificación: $65 consulta inicial (cierre apical/ reparación de perforaciones por calcificación, resorción de la raíz, etc.) D3352 Apexificación/recalcificación: $65 reemplazo provisorio de la medicación (cierre apical/ reparación de perforaciones por calcificación, resorción de la raíz, etc.) D3353 Apexificación/recalcificación: $65 consulta final (incluye tratamiento de conducto completo, cierre apical/ reparación de perforaciones por calcificación, resorción de la raíz, etc.) D3410 Apicoectomía/cirugía $90 perirradicular: anterior D3421 Apicoectomía/cirugía $90 perirradicular: bicúspide (primera raíz) Endodoncia (cont.) D3425 Apicoectomía/cirugía $90 perirradicular: molar (primera raíz) D3426 Apicoectomía/cirugía $60 perirradicular (cada raíz adicional) D3430 Empaste retrógrado: por raíz $10 D3450 Amputación de raíz: por raíz $95 D3910 Procedimiento quirúrgico $19 para aislar el diente con dique de caucho D3920 Hemisección (incluyendo $90 extracción de raíz), no incluye tratamiento de conducto D3950 Preparación del canal e $15 inserción de clavija o espiga preformada Periodoncia D4210 Gingivectomía o $35 gingivoplastia: cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante D4211 Gingivectomía o $26 gingivoplastia: de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante D4240 Procedimiento de colgajo $100 gingival, incluyendo alisado radicular: cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante D4241 Procedimiento de colgajo $78 gingival, incluyendo alisado radicular: de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante D4245 Colgajo colocado en forma $115 apical D4249 Alargamiento clínico $120 de la corona: tejido duro D4260 Cirugía ósea (incluyendo $160 entrada y cierre del colgajo): cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

7 Periodoncia (cont.) D4261 Cirugía ósea (incluyendo $123 entrada y cierre del colgajo): de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante D4263 Injerto de reemplazo óseo: $135 primera zona del cuadrante D4264 Injerto de reemplazo óseo: $95 cada zona adicional del cuadrante D4265 Materiales biológicos para $95 ayudar en la regeneración del tejido óseo y blando D4266 Regeneración tisular guiada: $215 barrera reabsorbible, por zona D4267 Regeneración tisular guiada: $255 barrera no reabsorbible, por zona (incluye extirpación de membrana) D4270 Procedimiento de injerto de tejido blando pediculado $85 D4271 Injerto de tejido blando libre $120 (incluyendo cirugía del sitio donante) D4273 Procedimientos de injerto de $75 tejido conectivo subepitelial, por diente D4274 Procedimiento de cuña distal $50 o proximal (cuando no se realiza conjuntamente con procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica) D4275 Aloinjerto de tejido blando $125 D4320 Inmovilización provisoria, $85 intracoronal D4321 Inmovilización provisoria, $75 extracoronal D4341 Eliminación del sarro y $15 alisado radicular periodontal: cuatro dientes o más, por cuadrante D4342 Eliminación del sarro y $11 alisado radicular periodontal: de uno a tres dientes, por cuadrante D4355 Desbridamiento de boca $15 completa para permitir una evaluación y un diagnóstico integrales Periodoncia (cont.) D4381 Administración localizada $60 de agentes antimicrobianos a través de un excipiente de liberación controlada en el tejido crevicular enfermo, por diente, por informe D4910 Mantenimiento periodontal $15 D4999 Instrucciones de higiene periodontal Prostodoncia (dentaduras postizas extraíbles/parciales) Incluye hasta 3 ajustes dentro de los 6 meses de la prestación del servicio. D5110 Dentadura postiza completa: $100 mandibular D5120 Dentadura postiza inmediata: $100 maxilar D5130 Dentadura postiza inmediata: $100 maxilar D5140 Dentadura postiza inmediata: $100 mandibular D5211 Dentadura postiza $100 maxilar parcial: con base de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales) D5212 Dentadura postiza $100 mandibular parcial: con base de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales) D5213 Dentadura postiza maxilar parcial: armazón metálico, con bases de dentadura de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales) D5214 Dentadura postiza mandibular parcial: armazón metálico, con base de dentadura de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales) D5225 Dentadura postiza maxilar parcial: con base flexible (incluyendo ganchos, soportes y dientes) D5226 Dentadura postiza mandibular parcial: con base flexible (incluyendo ganchos, soportes y dientes) $125 $125 $365 $365

8 Prostodoncia (dentaduras postizas extraíbles/parciales) (cont.) D5281 Dentadura postiza parcial $125 unilateral extraíble: metal de una pieza (incluyendo ganchos y dientes) D5410 Ajuste de la dentadura postiza completa: maxilar D5411 Ajuste de la dentadura postiza completa: mandibular D5421 Ajuste de la dentadura postiza parcial: maxilar D5422 Ajuste de la dentadura postiza parcial: mandibular D5510 Reparación de la base rota $10 de la dentadura postiza completa D5520 Reemplazo de un diente $10 faltante o roto: dentadura postiza completa (cada diente) D5610 Reparación de la base de $10 resina de la dentadura postiza D5620 Reparación del armazón $10 D5630 Reparación o reemplazo $10 de ganchos rotos D5640 Reemplazo de dientes rotos: $10 por diente D5650 Agregado de un diente a una $10 dentadura postiza parcial existente D5660 Agregado de un gancho a $10 una dentadura postiza parcial existente D5670 Reemplazo de todos los $165 dientes y el acrílico en armazón metálico (maxilar) D5671 Reemplazo de todos los $165 dientes y el acrílico en armazón metálico (mandibular) D5710 Rebasado de una dentadura $35 postiza maxilar completa D5711 Rebasado de una dentadura postiza mandibular completa $35 D5720 Rebasado de una dentadura $35 postiza maxilar parcial D5721 Rebasado de una dentadura $35 postiza mandibular parcial Prostodoncia (dentaduras postizas extraíbles/parciales) (cont.) D5730 Rellenado de una dentadura $20 postiza maxilar completa (en el consultorio) D5731 Rellenado de una dentadura $20 postiza mandibular completa (en el consultorio) D5740 Rellenado de una dentadura $20 postiza maxilar parcial (en el consultorio) D5741 Rellenado de una dentadura $20 postiza mandibular parcial (en el consultorio) D5750 Rellenado de una dentadura $35 postiza maxilar completa (en el laboratorio) D5751 Rellenado de una dentadura $35 postiza mandibular completa (en el laboratorio) D5760 Rellenado de una dentadura $35 postiza maxilar parcial (en el laboratorio) D5761 Rellenado de una dentadura $35 postiza mandibular parcial (en el laboratorio) D5810 Dentadura postiza completa $100 provisoria: maxilar D5811 Dentadura postiza completa $100 provisoria: mandibular D5820 Dentadura postiza parcial $35 provisoria: maxilar D5821 Dentadura postiza parcial $35 provisoria: mandibular D5850 Acondicionamiento $10 del tejido: maxilar D5851 Acondicionamiento $10 del tejido: mandibular D5862 Aditamento de precisión, $160 por informe Prostodoncia: fija D6210 Póntico: metal muy noble $85 D6211 Póntico: metal $85 predominantemente básico D6212 Póntico: metal noble $85 D6214 Póntico: titanio $85 D6240 Póntico: porcelana fundida $85 sobre metal muy noble

9 Prostodoncia: fija (cont.) D6241 Póntico: porcelana $85 fundida sobre metal D6242 Póntico: porcelana fundida $85 sobre metal noble D6245 Póntico: porcelana/cerámica $105 D6250 Póntico: resina con metal $85 muy noble D6251 Póntico: resina con metal $85 D6252 Póntico: resina con metal $85 noble D6253 Póntico provisorio D6545 Retenedor: metal $85 para prótesis fija de resina cementada D6600 Incrustación: porcelana/ $85 cerámica, dos superficies D6601 Incrustación: porcelana/ $85 cerámica, tres superficies o más D6602 Incrustación: metal muy $85 noble, dos superficies D6603 Incrustación: metal muy $85 noble, tres superficies o más D6604 Incrustación: metal $85, dos superficies D6605 Incrustación: metal $85, tres superficies o más D6606 Incrustación: metal noble $85, dos superficies D6607 Incrustación: metal noble, tres superficies $85 o más D6608 Recubrimiento: porcelana/ $85 cerámica, dos superficies D6609 Recubrimiento: porcelana/ cerámica, tres superficies o más $85 D6610 Recubrimiento: metal $85 muy noble, dos superficies D6611 Recubrimiento: metal $85 muy noble, tres superficies o más D6612 Recubrimiento: metal $85, dos superficies Prostodoncia: fija (cont.) D6613 Recubrimiento: metal $85, tres superficies o más D6614 Recubrimiento: metal noble $85, dos superficies D6615 Recubrimiento: metal noble $85, tres superficies o más D6710 Corona: compuesto a base $85 de resina indirecto (no debe usarse como corona temporal o provisoria) D6720 Corona: resina con metal $85 muy noble D6721 Corona: resina con metal $85 D6722 Corona: resina con metal $85 noble D6740 Corona: porcelana/cerámica $85 D6750 Corona: porcelana fundida $85 sobre metal muy noble D6751 Corona: porcelana $85 fundida sobre metal D6752 Corona: porcelana fundida $85 sobre metal noble D6780 Corona: 3/4 de metal muy $85 noble D6781 Corona: 3/4 de metal $85 D6782 Corona: 3/4 de metal noble $85 D6783 Corona: 3/4 de porcelana/ $85 cerámica D6790 Corona: totalmente de metal $85 muy noble D6791 Corona: totalmente de metal $85 D6792 Corona: totalmente de metal $85 noble D6794 Corona: titanio $85 D6930 Recementación de la dentadura postiza parcial fija D6940 Rompefuerzas $110 D6950 Aditamento de precisión $195 D6970 Espiga y muñón s, $25 además del retenedor de la dentadura postiza parcial fija

10 Prostodoncia: fija (cont.) D6972 Espiga y muñón $25 prefabricados, además del retenedor de la dentadura postiza parcial fija D6973 Reconstrucción del muñón $10 para el retenedor, incluyendo pernos D6976 Cada espiga moldeada $10 adicional: mismo diente D6977 Cada espiga adicional $10 prefabricada: mismo diente D6980 Reparación de dentadura postiza parcial fija, por informe Cirugía oral Incluye consultas/tratamiento postoperatorios de rutina. La extracción de terceros molares asintomáticos no es un beneficio cubierto a menos que exista una patología (enfermedad); sin embargo, está disponible al 75% de los honorarios habituales y acostumbrados de su dentista general o de atención de especialidades seleccionado por Health Net. D7111 Extracción, remanentes coronales: diente caduco D7140 Extracción: diente erupcionado o raíz expuesta (evaluación y/o extracción con fórceps) D7210 Extracción quirúrgica de $5 un diente erupcionado que requiere evaluación del colgajo mucoperióstico y extracción del hueso y/o de la sección del diente D7220 Extracción de diente $10 impactado: tejido blando D7230 Extracción de diente $30 impactado: parcialmente óseo D7240 Extracción de diente $55 impactado: completamente óseo D7241 Extracción de diente $80 impactado: completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas inusuales D7250 Extracción quirúrgica de $5 raíces de piezas dentales residuales (procedimiento de corte) Cirugía oral (cont.) D7270 Reimplante de diente y/o $15 estabilización de diente accidentalmente extraído o desplazado D7280 Exposición por acceso $15 quirúrgico de un diente no erupcionado D7282 Movilización de un $15 diente erupcionado o mal posicionado para facilitar su erupción D7283 Colocación de un dispositivo $15 para facilitar la erupción de un diente impactado D7285 Biopsia de tejido bucal: duro (hueso, diente) D7286 Biopsia de tejido bucal: blando (todos los demás) D7287 Obtención de muestra para $50 citología exfoliativa D7288 Biopsia por cepillado: $50 obtención de muestra transepitelial D7310 Alveoloplastia realizada conjuntamente con extracciones: cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante D7311 Alveoloplastia realizada conjuntamente con extracciones: de uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante D7320 Alveoloplastia no realizada conjuntamente con extracciones: cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante D7321 Alveoloplastia no realizada conjuntamente con extracciones: de uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante D7471 Extracción de exóstosis $80 lateral (maxilar o mandibular) D7472 Extracción de torus palatinus $15 D7473 Extracción de torus $15 mandibularis

11 Cirugía oral (cont.) D7485 Reducción quirúrgica $60 de tuberosidad ósea D7510 Incisión y drenaje de absceso: $15 tejido blando intrabucal D7511 Incisión y drenaje de absceso: $15 tejido blando intrabucal, complicado (incluye el drenaje de varios espacios faciales) D7520 Incisión y drenaje de absceso: $15 tejido blando extrabucal D7521 Incisión y drenaje de absceso: $15 tejido blando extrabucal, complicado (incluye el drenaje de varios espacios faciales) D7910 Sutura de heridas recientes $15 pequeñas, de hasta 5 cm D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía): procedimiento separado D7963 Frenuloplastia D7970 Extirpación de tejido $55 hiperplásico, por arco D7971 Extirpación de encía $35 pericoronaria Ortodoncia Los beneficios cubren 24 meses de tratamiento de ortodoncia habitual y acostumbrado, y 24 meses de retención. Los beneficios de ortodoncia integrales incluyen todas las fases del tratamiento y los aparatos fijos/extraíbles. D8010 Tratamiento de ortodoncia $725 limitada para la dentición primaria D8020 Tratamiento de ortodoncia $725 limitada para la dentición de transición D8030 Tratamiento de ortodoncia $725 limitada para la dentición de adolescentes D8040 Tratamiento de ortodoncia $725 limitada para la dentición de adultos D8050 Tratamiento de ortodoncia interceptiva para la dentición primaria 25% de descuento Ortodoncia (cont.) D8060 Tratamiento de ortodoncia interceptiva para la dentición de transición D8070 Tratamiento integral de ortodoncia para la dentición de transición D8080 Tratamiento integral de ortodoncia para la dentición de adolescentes D8090 Tratamiento integral de ortodoncia para la dentición de adultos D8210 Terapia con aparatos extraíbles D8220 Terapia con aparatos fijos D8660 Consulta para tratamiento antes de la ortodoncia D8670 Consulta periódica para tratamiento de ortodoncia (como parte del contrato) D8680 Retención ortodóncica (extracción de aparatos, construcción y colocación de retenedores) D8693 Resellado o recementación, y/o reparación, según sea necesario, de los retenedores fijos D8999 Plan de tratamiento y registros de ortodoncia (antes/después de rayos X cefalométricos, panorámicos, etc. fotografías, moldes de estudio) D8999 Consultas de ortodoncia después de los 24 meses de tratamiento activo o retención Servicios complementarios D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolor dental: procedimiento menor D9120 División de la dentadura postiza parcial fija D9210 Anestesia local no administrada conjuntamente con procedimientos quirúrgicos D9211 Anestesia de bloqueo regional 25% de descuento $1,450 $1,450 $1,450 25% de descuento 25% de descuento $250 $250 $25 por consulta

12 Servicios complementarios (cont.) D9212 Anestesia de bloqueo de una división trigeminal D9215 Anestesia local D9220 Deep sedation/general $150 anesthesia first 30 minutes D9221 Sedación profunda/anestesia $45 general: cada 15 minutos adicionales D9230 Analgesia, ansiólisis, $15 inhalación de óxido nitroso D9241 Analgesia/sedación $150 consciente intravenosa: primeros 30 minutos D9242 Analgesia/sedación $45 consciente intravenosa: cada 15 minutos adicionales D9248 Sedación consciente no $15 intravenosa D9310 Consulta: servicio de diagnóstico prestado por otro dentista o médico que no es el profesional que brinda el tratamiento D9430 Visita al consultorio para una observación (durante el horario de atención): sin la prestación de otros servicios D9440 Visita al consultorio: después $15 del horario de atención D9450 Case presentation, detailed and extensive treatment planning D9491 Visita al consultorio: por $5 consulta (incluyendo todos los honorarios por esterilización y/o control de infecciones) D9610 Inyección de medicamento $15 terapéutico, por informe D9612 Medicamentos parenterales $25 terapéuticos: dos o más administraciones, distintos medicamentos Servicios complementarios (cont.) D9630 Otros fármacos y/o $15 medicamentos por informe D9910 Aplicación de medicamento $15 desensibilizador D9940 Aplicación de medicamento $85 desensibilizador D9942 Reparación y/o rellenado $40 de los protectores oclusales D9951 Ajuste oclusal: limitado D9952 Ajuste oclusal: completo D9972 Blanqueo externo: por arco $125 D9999 Cita no cumplida (sin un $10 aviso con al menos 24 horas de anticipación) Para obtener más información sobre la cobertura dental de Health Net, incluyendo una lista completa de los beneficios dentales, las limitaciones y exclusiones, y los derechos y responsabilidades, consulte su Evidencia de Cobertura de Health Net. Para obtener una explicación de la red de proveedores de Health Net Dental, consulte el Directorio de Health Net Dental.

13 Definiciones de términos dentales Amalgama Anterior Rayos X de aleta de mordida (Bitewing) Coronal Desbridamiento Caduco Extrabucal Encía Intrabucal Maxilar inferior Maxilar superior Radiografía panorámica Periapical Póntico Posterior Rebasado Rellenado Resina (compuesto) Carilla (laminado) Una aleación utilizada en restauraciones dentales directas. Generalmente compuesta por mercurio, plata, hojalata y cobre, junto con otros elementos metálicos que se le agregan para mejorar las propiedades físicas y mecánicas. Se refiere a los dientes y tejidos ubicados en la parte delantera de la boca. Vista radiográfica interproximal de la parte coronal del diente/de los dientes. Se refiere a la corona de un diente. Remoción de la placa y el sarro subgingivales y/o supragingivales que dificultan la capacidad para realizar una evaluación; remoción del tejido contusionado y desvitalizado de la superficie de una lesión. Que tiene la propiedad de caerse o desprenderse; un término que se utiliza para describir los dientes primarios. Fuera de la cavidad bucal. Los tejidos blandos que recubren las coronas de los dientes no erupcionados y circundan los cuellos de aquellos que se han erupcionado. Dentro de la boca. La mandíbula inferior. La mandíbula superior. Una proyección extrabucal en la que el maxilar inferior, el maxilar superior, los dientes y otras estructuras cercanas en su totalidad se muestran en una sola imagen, como si las mandíbulas se aplanaran. La zona que rodea la parte final de la raíz del diente. El término se usa para un diente artificial ubicado en una dentadura postiza parcial fija (puente). Se refiere a los dientes y tejidos ubicados en la parte trasera de la boca. Proceso de reajuste de una dentadura postiza en el que se reemplaza el material de la base. Proceso de reconstrucción de la superficie del lado tisular de una prótesis extraíble con un nuevo material de la base. Un material de restauración dental formado por partes distintas o separadas (por ejemplo, resina y partículas de cuarzo). Una funda delgada de la superficie facial de un diente, habitualmente construida de material del color de los dientes y utilizada para restaurar dientes pigmentados, dañados, deformados o desalineados.

14 Qué debe hacer cuando necesita servicios de atención dental de emergencia o de urgencia? Si necesita servicios de atención dental de emergencia o de urgencia, debe comunicarse inmediatamente con el dentista general de atención primaria que usted seleccionó para programar una cita. Todos los dentistas participantes tendrán servicios de atención dental de emergencia o de urgencia disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si el dentista general de atención primaria no está disponible, usted puede buscar servicios de atención dental de emergencia o de urgencia de parte de cualquier dentista titulado. Si usted recibe servicios de atención dental de emergencia o de urgencia de parte de un dentista que no es su dentista general de atención primaria, debe volver con su dentista general de atención primaria para la atención de seguimiento. También puede llamar al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net Dental al ; TTY/TDD Servicio de Retransmisión de Datos de AT&T para las personas con impedimentos auditivos y del habla (se necesita un equipo telefónico especial para utilizar este número). El horario de atención es de lunes a viernes, de 5:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico (por sus siglas en inglés, PT). Los servicios brindados por un dentista que no sea el dentista general de atención primaria estarán cubiertos sólo cuando se demuestre que: no le fue posible obtener los servicios de su dentista general de atención primaria; los servicios fueron brindados para atención dental de emergencia o de urgencia; los servicios eran médicamente necesarios; y los servicios se encuentran detallados como beneficios cubiertos por este plan. Usted debe pagar cualquier co-pago correspondiente. Si no se cumplen las condiciones antes descritas, usted deberá pagar todos los cargos facturados según los honorarios habituales del dentista. Si esto ocurre, se le notificará de la denegación de reclamos y sus derechos de apelación. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte su Evidencia de Cobertura de Health Net. Si se encuentra fuera del área de servicio o a más de 35 millas de su dentista general de atención primaria, puede recibir servicios de atención dental de emergencia o de urgencia de parte de cualquier dentista titulado. Siga las reglas explicadas en Reembolso de servicios de atención dental de emergencia o de urgencia en la siguiente sección. Reembolso de servicios de atención dental de emergencia o de urgencia Si usted consulta a un dentista que no es su dentista general de atención primaria para obtener servicios de atención dental de emergencia o de urgencia, el dentista puede exigir el pago en el momento en que se presta el servicio. Si usted paga una factura por servicios de atención dental de emergencia o de urgencia cubiertos, debe enviar una copia de la factura pagada y del comprobante de pago a: Health Net Dental PO Box Salt Lake City, UT 84130

15 Incluya el formulario de reclamo completado por el dentista o una hoja de papel aparte, si no tiene un formulario disponible, que contenga la siguiente información: Nombre, dirección, número de identificación y número de grupo de su tarjeta de identificación de Health Net. Nombre y dirección del dentista que prestó el servicio (a menos que esté detallado en la factura). Una explicación de la condición que hizo que el tratamiento de emergencia o de urgencia fuera necesario. Un recibo detallado que especifique los servicios cubiertos brindados. Servicios de atención dental de emergencia o de urgencia que no califican Los servicios de atención dental de emergencia o de urgencia no incluyen estos servicios: Servicios normales preventivos y de diagnóstico Servicios de prótesis y restauración permanente Servicios completos de endodoncia Servicios completos de periodoncia Servicios de ortodoncia Cirugía oral para condiciones que no son graves Otros servicios que no son necesarios para la atención dental de emergencia Si desea obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC) de Health Net. Para hacer preguntas sobre Health Net Dental, los afiliados actuales deben llamar al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net Dental: (TTY/TDD Servicio de Retransmisión de Datos de AT&T para las personas con impedimentos auditivos y del habla). El horario de atención es de lunes a viernes, de 5:00a.m. a 8:00 p.m., PT. Este documento es sólo un resumen con fines informativos. No es un contrato. Los términos y condiciones completos vigentes del plan de salud se establecen en el documento Evidencia de Cobertura (EOC) de Health Net aplicable. Para obtener más información, comuníquese con nosotros a: Health Net Dental PO Box Salt Lake City, UT Los posibles afiliados deben llamar al (TTY/TDD ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., PT, los siete días de la semana.

16 Health Net of California, Inc. es un plan de Atención Coordinada que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid de California. Health Net of California, Inc. es un plan de Atención Coordinada que tiene un contrato con Medicare. La información sobre beneficios provista es un breve resumen y no constituye una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, co-pagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los co-pagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. Las primas, los co-pagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Este contrato se renueva anualmente y no se garantiza la disponibilidad de la cobertura después de la finalización del año de contrato. Este plan puede no estar disponible para los beneficiarios de Medicare en el siguiente año de contrato debido a que, por ley, los patrocinadores del plan, como Health Net, pueden decidir no renovar su contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en inglés, CMS) o reducir su área de servicio y, además, los CMS pueden negarse a renovar el contrato, lo cual daría como resultado una terminación o no renovación. Las personas deben tener tanto la Parte A como la Parte B para inscribirse. Los beneficiarios de Medicare sólo pueden inscribirse en estos planes durante ciertos períodos del año y deben continuar pagando sus primas de Medicare Parte B. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden variar de acuerdo con el plan, el condado y la región. Comuníquese con Health Net para obtener más información. Usted está obligado a usar los proveedores del plan, excepto en situaciones de atención de emergencia o de urgencia. Si usted recibe atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Health Net serán responsables de los costos. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at , TTY/TDD users call , 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el número de nuestro servicio al cliente al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. CA (11/12) Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net y Health Net Seniority Plus son marcas de servicio registradas de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados.