GUÍA DE INFORMACIÓN. Plan de Cigna Dental Care

Transcripción

1 Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO) Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP) Planes médicos de HMO de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos que requieren receta médica de la Parte D de enero de de diciembre de 2015 Plan de Cigna GUÍA DE INFORMACIÓN c SP 09/14 H0354_15_20280S Approved

2 Introducción Gracias por su interés en el plan de Cigna. La prima mensual para el plan es de $20 para los afiliados de Cigna-HealthSpring Preferred, Cigna-HealthSpring Preferred Plus y Cigna-HealthSpring Achieve Plus. Usar el plan de Cigna es fácil Atención preventiva La atención dental preventiva integral es fundamental para tener una sonrisa saludable y un buen estado de salud general. Para evitar demoras al comienzo del año, inicie un programa de atención preventiva cuando se inscriba por primera vez en el plan. Busque un dentista de la red Debe seleccionar el consultorio de un dentista general de la red de Cigna que comienza en la página 21. El listado de este directorio está actualizado a julio de También puede buscar dentistas de la red con una ubicación cómoda llamando al localizador de consultorios dentales, al (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora local. También puede visitarnos en línea en Además, hay mapas e instrucciones para llegar en auto disponibles a solicitud. Atención de especialidad Cuando se necesite un especialista (como un cirujano bucal), su dentista general de la red presentará una referencia. Sus costos seguirán siendo los mismos que figuran en la Tabla de cargos para el paciente de atención dental que comienza en la página 3, ya sea que reciba atención en el consultorio de su dentista general de la red o en el consultorio de un especialista de la red. Tabla de cargos para el paciente de atención dental La Tabla de cargos para el paciente de atención dental comienza en la página 3 y enumera los cargos que usted paga en virtud del plan de Cigna Dental Care cuando su tratamiento dental lo realiza un dentista general o un especialista de la red. Consulte la tabla de cargos para obtener más información sobre los servicios que cubre el plan, además de las exclusiones y limitaciones que pueden aplicarse. La Tabla de cargos para el paciente de atención dental se aplica a la atención de especialidad cuando se efectúa una referencia adecuada a un endodoncista, periodoncista, ortodoncista o cirujano bucal especialista de la red. Debe verificar con el dentista especialista de la red que su plan de tratamiento haya sido autorizado para que lo pague Cigna. No se requiere autorización previa para referencias a especialistas por servicios de endodoncia. Tiene una emergencia dental fuera de su hogar? Si se encuentra fuera de su hogar o no puede comunicarse con su dentista general de la red, podrá recibir servicios de emergencia a través de cualquier dentista con licencia. Para los servicios de emergencia cubiertos, usted será responsable del cargo para el paciente que figure en su Tabla de cargos para el paciente de atención dental. Cigna le reembolsará la diferencia, si la hubiera, entre los honorarios habituales del dentista para los servicios de emergencia cubiertos y su cargo para el paciente de acuerdo con su plan de beneficios. Para recibir un reembolso, comuníquese con servicio al cliente de Cigna para obtener más información. 1

3 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Esta Tabla de cargos para el paciente enumera los beneficios del plan de Cigna, incluidos los procedimientos cubiertos y los cargos para los pacientes para el período que se extiende del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de Características más importantes Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica solo cuando los servicios dentales cubiertos son prestados por su dentista de la red, a menos que Cigna Dental autorice lo contrario, según se describe en los documentos de su plan. No todos los dentistas de la red brindan todos los servicios, por lo cual le sugerimos consultar a su dentista de la red antes de recibir los servicios. Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica a la atención de especialidad cuando se efectúa una referencia adecuada a un periodoncista, ortodoncista o cirujano bucal especialista de la red. Debe verificar con el dentista especialista de la red que su plan de tratamiento haya sido autorizado para que lo pague Cigna. No se requiere autorización previa para referencias a especialistas por servicios de endodoncia. Los procedimientos NO incluidos en esta Tabla de cargos para el paciente NO están cubiertos, y es responsabilidad del paciente pagar los honorarios habituales del dentista. La administración de sedación intravenosa, anestesia general y/u óxido nitroso no está cubierta, excepto en los casos que se indican específicamente en esta Tabla de cargos para el paciente. La aplicación de anestesia local está cubierta como parte de su tratamiento odontológico. Cigna considera que el control de infecciones y/o la esterilización son inherentes a los servicios brindados y parte de los cargos que se cobran por ellos, por lo cual no se cobran por separado. Esta Tabla de cargos para el paciente está sujeta a cambios anuales. Los procedimientos enumerados en esta Tabla de cargos para el paciente están sujetos a las exclusiones y limitaciones del plan que se describen en la página 18. Todos los cargos que deban pagar los pacientes deben coincidir con la Tabla de cargos para el paciente vigente a la fecha en que se inicie el procedimiento. La American Dental Association puede cambiar periódicamente los códigos CDT o las definiciones. Es posible que se usen distintos códigos para describir estos procedimientos cubiertos. Para obtener más información, llame al departamento de servicio al cliente de atención dental al (TTY: 711) de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora local O visítenos en línea en Por cuestiones vinculadas con la facturación de primas, llame al , opción n. 5. 2

4 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Cargo por visita al consultorio (por paciente, por visita al consultorio además de otros cargos que correspondan al paciente) Cargo por visita al consultorio $5 Servicios de diagnóstico/preventivos: las evaluaciones bucales se limitan a un total combinado de 4 de las siguientes evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos: evaluaciones bucales periódicas (D0120), evaluaciones bucales completas (D0150), evaluaciones periodontales completas (D0180) y evaluaciones bucales para pacientes menores de 3 años (D0145). Si su Dentista de la red certifica ante Cigna Dental que, por necesidad médica, usted necesita determinados Servicios cubiertos con una frecuencia mayor que la permitida por la limitación, Cigna Dental no aplicará la limitación correspondiente. Los Servicios cubiertos relevantes se identifican con un b. D9310 Consulta (servicio de diagnóstico brindado por un dentista o médico que no $0 es el que solicita el tratamiento) D9430 Visita al consultorio para observación Sin realizar otros servicios $0 D9450 Presentación del caso Planificación detallada y extensa del tratamiento $0 D0120 Evaluación bucal periódica Paciente establecido b $0 D0140 Evaluación bucal limitada Concentrada en un problema $0 D0145 Evaluación bucal para paciente menor de 3 años y asesoramiento a la $0 persona a cargo del niño b D0150 Evaluación bucal completa Paciente nuevo o establecido b $0 D0160 Evaluación bucal detallada y completa Concentrada en un problema, $0 según informe (límite de 2 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [TMJ, por sus siglas en inglés]) D0170 Reevaluación Limitada, concentrada en un problema (que no sea una visita $0 posoperatoria) D0180 Evaluación periodontal completa Paciente nuevo o establecido $33 D0210 Radiografías intrabucales Serie completa (incluidas las aletas de mordida) $0 (límite de 1 cada 3 años) b D0220 Radiografías intrabucales periapicales Primera imagen radiográfica $0 D0230 Radiografías intrabucales periapicales Cada imagen radiográfica adicional $0 D0240 Radiografías intrabucales Imagen radiográfica oclusal $0 D0270 Radiografías (aleta de mordida) Una sola imagen radiográfica $0 D0272 Radiografías (aletas de mordida) 2 imágenes radiográficas $0 D0273 Radiografías (aletas de mordida) 3 imágenes radiográficas $0 D0274 Radiografías (aletas de mordida) 4 imágenes radiográficas $0 3

5 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Servicios de diagnóstico/preventivos (continuación) D0277 Radiografías (aletas de mordida verticales) 7 a 8 imágenes radiográficas $0 D0330 Radiografías (imagen radiográfica panorámica) (límite de 1 cada 3 años) b $0 D0368 Captura e interpretación de tomografía computarizada de haz de cono para $240 serie de TMJ con dos o más exposiciones (límite de 1 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [TMJ]) D0431 Examen de detección de cáncer bucal con fuente de luz especial $50 D0460 Exámenes de la vitalidad de la pulpa $14 D0470 Moldes de diagnóstico $0 D0472 Informe de patología Examen macroscópico de la lesión (solo cuando esté $0 relacionado con una pieza dental) D0473 Informe de patología Examen microscópico de la lesión (solo cuando esté $0 relacionado con una pieza dental) D0474 Informe patológico Examen microscópico de la lesión y del área circundante $0 (solo cuando esté relacionado con una pieza dental) D1110 Profilaxis (limpieza) Adulto (límite de 2 por año calendario) b $0 Profilaxis (limpieza) adicional Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas $45 por año calendario D1120 Profilaxis (limpieza) Niños (límite de 2 por año calendario) b $0 Profilaxis (limpieza) adicional Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas $30 por año calendario D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1206 y/o D1208 por año calendario. b $0 D1208 Aplicaciones tópicas de barniz de flúor adicionales Además de cualquier combinación de 2 D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor) por año calendario. Aplicación tópica de flúor (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1208 y/o D1206 por año calendario. b Aplicación tópica de flúor adicional Además de cualquier combinación de 2 D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor) por año calendario D1330 Instrucciones para la higiene bucal $0 $15 $0 $15 4

6 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Servicios de diagnóstico/preventivos (continuación) D1351 Sellador Por pieza dental $12 D1352 Restauración preventiva con resina para pacientes con riesgo moderado a alto $12 de caries Pieza dental permanente D1510 Conservador de espacio Fijo, unilateral $110 D1515 Conservador de espacio Fijo, bilateral $170 D1555 Extracción de conservador de espacio fijo $0 Servicios de restauración (empastes, incluido el pulido) D2140 Amalgama 1 cara, piezas dentales primarias o permanentes $0 D2150 Amalgama 2 caras, piezas dentales primarias o permanentes $0 D2160 Amalgama 3 caras, piezas dentales primarias o permanentes $0 D2161 Amalgama 4 o más caras, piezas dentales primarias o permanentes $0 D2330 Composite de resina 1 cara, anterior $0 D2331 Composite de resina 2 caras, anterior $0 D2332 Composite de resina 3 caras, anterior $0 D2335 Composite de resina 4 o más caras o que involucre el ángulo incisal, anterior $88 D2390 Corona de composite de resina, anterior $88 D2391 Composite de resina 1 cara, posterior $47 D2392 Composite de resina 2 caras, posterior $59 D2393 Composite de resina 3 caras, posterior $82 D2394 Composite de resina 4 o más caras, posterior $115 Corona y puente: todos los cargos por corona y puente (dentadura postiza parcial fija) son por unidad (cada reemplazo o pieza dental de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes se limita a 1 cada 5 años. Cargo por pieza dental para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio. $150 5

7 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Corona y puente (continuación) D2510 Incrustación inlay Metálica, 1 cara $410 D2520 Incrustación inlay Metálica, 2 caras $410 D2530 Incrustación inlay Metálica, 3 o más caras $410 D2542 Restauración onlay Metálica, 2 caras $470 D2543 Restauración onlay Metálica, 3 caras $470 D2544 Restauración onlay Metálica, 4 o más caras $470 D2710 Corona Composite de resina (indirecta) $245 D2712 Corona 3/4 de composite de resina (indirecta) $355 D2720 Corona Resina con metal muy noble $365 D2721 Corona Resina con metal predominantemente base $325 D2722 Corona Resina con metal noble $345 D2740 Corona Sustrato de porcelana/cerámica $490 D2750 Corona Porcelana fundida con metal muy noble $450 D2751 Corona Porcelana fundida con metal predominantemente base $400 D2752 Corona Porcelana fundida con metal noble $425 D2780 Corona 3/4 de metal moldeado muy noble $460 D2781 Corona 3/4 de metal moldeado predominantemente base $410 D2782 Corona 3/4 de metal moldeado noble $435 D2783 Corona 3/4 de porcelana/cerámica $490 D2790 Corona Completa de metal moldeado muy noble $460 D2791 Corona Completa de metal moldeado predominantemente base $410 D2792 Corona Completa de metal moldeado noble $435 D2794 Corona Titanio $460 D2799 Corona provisoria $130 D2910 Recementado de incrustación inlay Restauración onlay o recubrimiento parcial $43 D2915 Recementado de perno y muñón moldeados o prefabricados $43 6

8 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Corona y puente (continuación) D2920 Recementado de corona $43 D2929 Corona prefabricada de porcelana/cerámica Pieza dental primaria $165 D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable Pieza dental primaria $105 D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable Pieza dental permanente $105 D2932 Corona prefabricada de resina $135 D2933 Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina $165 D2934 Corona prefabricada de acero inoxidable con revestimiento estético $165 Pieza dental primaria D2940 Restauración protectora $13 D2950 Reconstrucción de muñón, incluidos los pins $135 D2951 Retención de pins Por pieza dental, además de la restauración $13 D2952 Perno y muñón Además de la corona, fabricados indirectamente $165 D2954 Perno y muñón prefabricados Además de la corona $135 D2960 Recubrimiento para piezas dentales anteriores (Laminado de resina) $94 En el consultorio D6210 Póntico Metal moldeado muy noble $450 D6211 Póntico Metal moldeado predominantemente base $410 D6212 Póntico Metal moldeado noble $435 D6214 Póntico Titanio $460 D6240 Póntico Porcelana fundida con metal muy noble $450 D6241 Póntico Porcelana fundida con metal predominantemente base $410 D6242 Póntico Porcelana fundida con metal noble $435 D6245 Póntico Porcelana/cerámica $455 D6602 Incrustación inlay Metal moldeado muy noble, 2 caras $450 D6603 Incrustación inlay Metal moldeado muy noble, 3 o más caras $460 D6604 Incrustación inlay Metal moldeado predominantemente base, 2 caras $390 D6605 Incrustación inlay Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras $400 D6606 Incrustación inlay Metal moldeado noble, 2 caras $415 7

9 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Corona y puente (continuación) D6607 Incrustación inlay Metal moldeado noble, 3 o más caras $425 D6610 Restauración onlay Metal moldeado muy noble, 2 caras $440 D6611 Restauración onlay Metal moldeado muy noble, 3 o más caras $460 D6612 Restauración onlay Metal moldeado predominantemente base, 2 caras $390 D6613 Restauración onlay Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras $400 D6614 Restauración onlay Metal moldeado noble, 2 caras $415 D6615 Restauración onlay Metal moldeado noble, 3 o más caras $435 D6624 Incrustación inlay Titanio $450 D6634 Restauración onlay Titanio $450 D6740 Corona Porcelana/cerámica $500 D6750 Corona Porcelana fundida con metal muy noble $460 D6751 Corona Porcelana fundida con metal predominantemente base $410 D6752 Corona Porcelana fundida con metal noble $435 D6780 Corona 3/4 de metal moldeado muy noble $460 D6781 Corona 3/4 de metal moldeado predominantemente base $410 D6782 Corona 3/4 de metal moldeado noble $435 D6790 Corona Completa de metal moldeado muy noble $460 D6791 Corona Completa de metal moldeado predominantemente base $410 D6792 Corona Completa de metal moldeado noble $435 D6794 Corona Titanio $460 Rehabilitación compleja: cargo adicional por unidad para múltiples $135 unidades de corona/rehabilitación compleja (6 o más unidades de corona y/o puente en el mismo plan de tratamiento requieren rehabilitación compleja por cada unidad; consulte a su dentista para conocer las pautas) D6930 Recementado de dentadura postiza parcial fija $61 8

10 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Endodoncia (tratamiento de conducto, sin incluir restauraciones definitivas) D3110 Recubrimiento pulpar Directo (sin incluir restauración definitiva) $14 D3120 Recubrimiento pulpar Indirecto (sin incluir restauración definitiva) $14 D3220 Pulpotomía Extracción de pulpa, sin ser parte de un tratamiento de conducto $72 D3221 Desbridamiento pulpar (no debe realizarse cuando se hace un tratamiento de $72 conducto el mismo día) D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis Pieza dental permanente con desarrollo $72 radicular incompleto D3310 Tratamiento de conducto en piezas dentales anteriores Pieza dental $210 permanente (sin incluir restauración definitiva) D3320 Tratamiento de conducto en premolares Pieza dental permanente (sin incluir $245 restauración definitiva) D3330 Tratamiento de conducto en molares Pieza dental permanente (sin incluir $335 restauración definitiva) D3331 Tratamiento de la obstrucción del conducto Acceso no quirúrgico $97 D3332 Tratamiento de endodoncia incompleto Pieza dental inoperable, irrestaurable $97 o fracturada D3333 Reparación interna de defectos de perforación de la raíz $97 D3346 Repetición de tratamiento de conducto previo en piezas dentales anteriores $300 D3347 Repetición de tratamiento de conducto previo en premolares $345 D3348 Repetición de tratamiento de conducto previo en molares $430 D3410 Apicectomía/cirugía perirradicular en piezas dentales anteriores $275 D3421 Apicectomía/cirugía perirradicular en premolares (primera raíz) $305 D3425 Apicectomía/cirugía perirradicular en molares (primera raíz) $340 D3426 Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional) $110 D3430 Empaste retrógrado, por raíz $72 Periodoncia (tratamiento de los tejidos de soporte [encía y hueso] de las piezas dentales) Los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a 1 procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental, si corresponde), cuando estén cubiertos en la tabla de cargos para el paciente. Los códigos de procedimiento relevantes son D4263, D4264, D4266 y D4267. La administración localizada de agentes antimicrobianos se limita a 8 piezas dentales (u 8 sitios, si corresponde) cada 12 meses consecutivos, cuando esté cubierta en la tabla de cargos para el paciente. D4210 Gingivectomía o gingivoplastia 4 o más piezas dentales por cuadrante $180 D4211 Gingivectomía o gingivoplastia 1 a 3 piezas dentales por cuadrante $91 9

11 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Periodoncia (continuación) D4212 Gingivectomía o gingivoplastia para permitir el acceso para realizar el $91 procedimiento restaurativo, por pieza dental D4240 Colgajo gingival (incluido alisado radicular) 4 o más piezas dentales por cuadrante $235 D4241 Colgajo gingival (incluido alisado radicular) 1 a 3 piezas dentales por cuadrante $125 D4245 Colgajo en posición apical $235 D4249 Alargamiento clínico de la corona Tejido duro $255 D4260 Cirugía ósea 4 o más piezas dentales por cuadrante $400 D4261 Cirugía ósea 1 a 3 piezas dentales por cuadrante $240 D4263 Injerto para reemplazo óseo Primer sitio en el cuadrante $290 D4264 Injerto para reemplazo óseo Cada sitio adicional en el cuadrante $225 D4266 Regeneración guiada del tejido Barrera reabsorbible, por sitio $380 D4267 Regeneración guiada del tejido Barrera no reabsorbible, por sitio (incluye $430 extracción de membrana) D4270 Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando $300 D4275 Aloinjerto de tejido blando $310 D4277 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye la cirugía en el sitio del $310 donante), primera pieza dental o posición desdentada (sin pieza dental) en el injerto D4278 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye la cirugía en el sitio del $155 donante), cada pieza dental contigua adicional o posición desdentada (sin pieza dental) en el mismo sitio del injerto D4341 Remoción del sarro y alisado radicular 4 o más piezas dentales por cuadrante $83 (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) D4342 Remoción del sarro y alisado radicular 1 a 3 piezas dentales por cuadrante $42 (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) D4355 Desbridamiento de boca completa para permitir la evaluación y el diagnóstico $65 (1 de por vida) D4381 Administración localizada de agentes antimicrobianos por pieza dental $45 D4910 Mantenimiento periodontal (límite de 4 por año calendario) (solamente cubierto después del tratamiento periodontal activo) $53 10

12 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Prótesis (reemplazo de piezas dentales removibles dentaduras postizas). Incluye hasta 4 ajustes dentro de los primeros 6 meses después de la colocación. El reemplazo se limita a 1 cada 5 años. D5110 Dentadura postiza superior completa $625 D5120 Dentadura postiza inferior completa $625 D5130 Dentadura postiza superior completa inmediata $680 D5140 Dentadura postiza inferior completa inmediata $680 D5211 Dentadura postiza superior parcial Base de resina (incluye ganchos, soportes y $525 piezas dentales) D5212 Dentadura postiza inferior parcial Base de resina (incluye ganchos, soportes y $525 piezas dentales) D5213 Dentadura postiza superior parcial Marco de metal moldeado (incluye $715 ganchos, soportes y piezas dentales) D5214 Dentadura postiza inferior parcial Marco de metal moldeado (incluye ganchos, $715 soportes y piezas dentales) D5225 Dentadura postiza superior parcial Base flexible (incluye ganchos, soportes y $605 piezas dentales) D5226 Dentadura postiza inferior parcial Base flexible (incluye ganchos, soportes y $605 piezas dentales) D5410 Ajuste de dentadura postiza completa superior $43 D5411 Ajuste de dentadura postiza completa inferior $43 D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial superior $46 D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial inferior $46 Reparación de prótesis D5510 Reparación de base de dentadura postiza completa rota $88 D5520 Reemplazo de piezas dentales faltantes o fracturadas Dentadura postiza $76 completa (cada pieza dental) D5610 Reparación de base de dentadura postiza de resina $88 D5630 Reparación o reemplazo de un gancho roto $110 D5640 Reemplazo de piezas dentales fracturadas, por pieza dental $81 D5650 Adición de una pieza dental a una dentadura postiza parcial existente $88 D5660 Adición de un gancho a una dentadura postiza parcial existente $110 Recapado de dentadura postiza (límite de 1 cada 36 meses) D5710 Rebasado de dentadura postiza superior completa $250 D5711 Rebasado de dentadura postiza inferior completa $250 11

13 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Recapado de dentadura postiza (continuación) D5720 Rebasado de dentadura postiza superior parcial $250 D5721 Rebasado de dentadura postiza inferior parcial $250 D5730 Recapado de dentadura postiza superior completa En el consultorio $145 D5731 Recapado de dentadura postiza inferior completa En el consultorio $145 D5740 Recapado de dentadura postiza superior parcial En el consultorio $145 D5741 Recapado de dentadura postiza inferior parcial En el consultorio $145 D5750 Recapado de dentadura postiza superior completa En el laboratorio $210 D5751 Recapado de dentadura postiza inferior completa En el laboratorio $210 D5760 Recapado de dentadura postiza superior parcial En el laboratorio $210 D5761 Recapado de dentadura postiza inferior parcial En el laboratorio $210 Dentaduras postizas provisorias (límite de 1 cada 5 años) D5810 Dentadura postiza completa provisoria superior $315 D5811 Dentadura postiza completa provisoria inferior $315 D5820 Dentadura postiza parcial provisoria superior $280 D5821 Dentadura postiza parcial provisoria inferior $280 Prótesis apoyadas en implantes/pilares: todos los cargos por corona y puente (dentadura postiza parcial fija) son por unidad (cada reemplazo en un implante de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes y de dentaduras postizas apoyadas en implantes se limita a 1 cada 5 años. Todos los cargos por una dentadura postiza apoyada en un implante se limitan al reemplazo de 1 cada 5 años. Cargo por pieza dental para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones $150 onlay, perno y muñón, y recubrimientos. Si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una máquina con tecnología CAD/CAM en el consultorio. D6053 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco $925 completamente desdentado D6054 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco $1,015 parcialmente desdentado D6058 Corona de porcelana/cerámica apoyada en pilar $790 12

14 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Prótesis apoyadas en implantes/pilares (continuación) D6059 Corona de porcelana fundida con metal (metal muy noble) apoyada en pilar $750 D6060 Corona de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base) $700 apoyada en pilar D6061 Corona de porcelana fundida con metal (metal noble) apoyada en pilar $725 D6062 Corona de metal moldeado (metal muy noble) apoyada en pilar $750 D6063 Corona de metal moldeado (metal predominantemente base) apoyada en pilar $700 D6064 Corona de metal moldeado (metal noble) apoyada en pilar $725 D6065 Corona de porcelana/cerámica apoyada en implante $790 D6066 Corona de porcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, metal muy $750 noble) apoyada en implante D6067 Corona de metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) apoyada en implante $750 D6068 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana/cerámica $790 D6069 D6070 D6071 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal muy noble) Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base) Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal noble) $750 $700 $725 D6072 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal $750 moldeado (metal muy noble) D6073 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal $700 moldeado (metal predominantemente base) D6074 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal $725 moldeado (metal noble) D6075 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de cerámica $790 D6076 D6077 D6078 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco completamente desdentado $750 $750 $925 13

15 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Prótesis apoyadas en implantes/pilares (continuación) D6079 Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado $1,015 D6092 Recementado de corona apoyada en implante/pilar $82 D6093 Recementado de dentadura postiza parcial fija apoyada en implante/pilar $99 D6094 Corona apoyada en pilar (titanio) $750 D6194 Corona retenedora apoyada en pilar para dentadura postiza parcial fija (titanio) $750 Rehabilitación compleja en procedimientos de prótesis apoyadas en implantes Cargo adicional por unidad por múltiples unidades de coronas/rehabilitación compleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mismo plan de tratamiento requieren la rehabilitación compleja por cada unidad; pida las pautas a su dentista) $135 Cirugía bucal (incluye tratamiento posoperatorio de rutina) Extracción quirúrgica de pieza dental impactada D7111 Extracción de restos de corona Pieza dental temporal $12 D7140 Extracción de pieza dental erupcionada o raíz expuesta Elevación y/o $12 extracción con fórceps D7210 Extracción quirúrgica de pieza dental erupcionada Extracción del hueso y/o $53 seccionamiento de la pieza dental D7220 Extracción de pieza dental impactada Tejido blando $46 D7230 Extracción de pieza dental impactada Parcialmente ósea $91 D7240 Extracción de pieza dental impactada Completamente ósea $115 D7241 Extracción de pieza dental impactada Completamente ósea, complicaciones $125 inusuales (se requiere descripción) D7250 Extracción quirúrgica de raíces de piezas dentales residuales Procedimiento $53 con incisión D7251 Coronectomía Extracción intencional parcial de pieza dental $91 D7260 Cierre de fístula oroantral $125 D7261 Cierre primario de perforación sinusal $125 D7270 Estabilización de pieza dental avulsionada o desplazada accidentalmente $14 D7280 Acceso quirúrgico de una pieza dental no erupcionada (a excepción de muelas de juicio) $14 D7283 Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de una pieza dental impactada $8 D7285 Biopsia de tejido bucal duro (hueso, pieza dental) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico) $78 14

16 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Cirugía bucal (continuación) D7286 Biopsia de tejido bucal blando (todos los demás) (cuando se relacione con una $65 pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico) D7287 Recolección de muestra para citología exfoliativa $78 D7288 Biopsia por cepillado Recolección de muestras transepiteliales $78 D7310 Alveoloplastia conjuntamente con extracciones 4 o más piezas dentales o $58 espacios por cuadrante D7311 Alveoloplastia conjuntamente con extracciones 1 a 3 piezas dentales o $33 espacios por cuadrante D7320 Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones 4 o más piezas dentales o $78 espacios por cuadrante D7321 Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones 1 a 3 piezas dentales o $40 espacios por cuadrante D7450 Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno De hasta 1.25 cm $14 D7451 Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno Mayor de 1.25 cm $14 D7471 Extracción de exostosis lateral Maxilar superior o inferior $14 D7472 Extracción del rodete palatino $14 D7473 Extracción del rodete mandibular $14 D7485 Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea $78 D7510 Incisión y drenaje de absceso Tejido blando intrabucal $14 D7511 Incisión y drenaje de absceso Tejido blando intrabucal Complicado $20 D7880 Dispositivo ortopédico oclusal, según informe (límite de 1 cada 24 meses; cubierto $330 únicamente junto con el tratamiento para la articulación temporomandibular [TMJ]) D7960 Frenulectomía, también conocida como frenectomía o frenotomía $14 Procedimiento independiente que no sea inherente a otro D7963 Frenuloplastia $20 15

17 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Ortodoncia (movimiento de las piezas dentales). Tratamiento de ortodoncia (beneficio máximo de 24 meses de tratamiento interceptivo y/o completo. Los casos atípicos o que excedan los 24 meses requieren un pago adicional por parte del paciente). D8050 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de las piezas dentales primarias $480 Colocación de bandas D8060 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de las piezas dentales de transición $480 Colocación de bandas D8070 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de transición $500 Colocación de bandas D8080 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adolescentes $515 Colocación de bandas D8090 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adultos $515 Colocación de bandas D8660 Consulta previa al tratamiento de ortodoncia $67 D8670 Consulta periódica del tratamiento de ortodoncia Como parte del contrato Niños Hasta cumplir 19 años: Honorarios por 24 meses de tratamiento $2,040 Cargo mensual por 24 meses $85 Adultos: Honorarios por 24 meses de tratamiento $2,376 Cargo mensual por 24 meses $99 D8680 Retención ortodóncica Extracción de aparatos, fabricación y colocación de $345 aparato(s) de ortodoncia removible(s) D8999 Procedimiento ortodóncico inespecífico Según informe (plan y registros del $195 tratamiento de ortodoncia) Anestesia general/sedación intravenosa: la anestesia general está cubierta cuando la administra un cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la tabla de cargos para el paciente. La sedación intravenosa está cubierta cuando la administra un periodoncista o cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la tabla de cargos para el paciente. La limitación del plan para este beneficio es de 1 hora por cita. La anestesia general y la sedación intravenosa no están cubiertas cuando se utilizan con el fin de controlar la ansiedad o calmar al paciente. D9220 Anestesia general Primeros 30 minutos $190 D9221 Anestesia general Cada 15 minutos adicionales $84 D9241 Sedación intravenosa consciente Primeros 30 minutos $190 D9242 Sedación intravenosa consciente Cada 15 minutos adicionales $73 16

18 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Servicios de emergencia D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolores dentales Procedimiento menor $0 D9440 Visita al consultorio Después del horario de atención normal $55 Servicios diversos D9940 Protección oclusal Según informe (límite de 1 cada 24 meses) $205 D9941 Fabricación de protectores bucales para actividades deportivas (límite de 1 cada $ meses) D9951 Ajuste oclusal limitado $40 D9952 Ajuste oclusal completo $210 D9975 Blanqueamiento externo para aplicación en el hogar, por arco; incluye $165 materiales y fabricación de moldes personalizados (ningún otro método de blanqueamiento está cubierto) Este documento puede incluir códigos CDT y/o partes o pasajes de la nomenclatura que forma parte de la Terminología dental vigente (Current Dental Terminology, CDT), una publicación protegida por derechos de autor, suministrada por la American Dental Association (Asociación Odontológica Estadounidense). La American Dental Association no avala ningún código que no esté incluido en su publicación vigente. 17

19 Exclusiones y limitaciones sobre los servicios cubiertos A continuación se incluyen las limitaciones sobre los servicios cubiertos por su Plan dental: 1. Frecuencia: la frecuencia de determinados servicios cubiertos, como las limpiezas, es limitada. Su Tabla de cargos para el paciente incluye las limitaciones sobre la frecuencia. 2. Cirugía bucal: es posible que la extracción quirúrgica de una muela de juicio impactada no esté cubierta si la muela no está enferma o si la extracción solo se realiza a los fines de la ortodoncia. Su Tabla de cargos para el paciente incluye las limitaciones sobre cirugía bucal. 3. Servicios periodontales (tejido de la encía y hueso de soporte): los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a un procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental, si corresponde), cuando estén cubiertos en la Tabla de cargos para el paciente. La administración localizada de agentes antimicrobianos se limita a ocho piezas dentales (u ocho sitios, si corresponde) cada 12 meses consecutivos, cuando esté cubierta en la Tabla de cargos para el paciente. 4. Evaluaciones bucales clínicas: las evaluaciones bucales periódicas, evaluaciones bucales completas, evaluaciones periodontales completas y evaluaciones bucales para pacientes menores de tres años se limitan a un total de 4 evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos. No se realizará ningún pago por los gastos incurridos o los servicios recibidos: En relación con una lesión que surja con motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño. Por cargos que no se hubieran cobrado en ningún establecimiento, a excepción de un hospital o una institución correccional de propiedad del gobierno de los Estados Unidos o de un gobierno estatal o municipal, u operados por dichos gobiernos, si la persona no tuviera seguro. En la medida en que dicho pago sea ilegal donde resida la persona cuando se incurra en los gastos o se reciban los servicios. Por cargos que la persona no esté legalmente obligada a pagar. Por cargos que no se hubieran cobrado si la persona no tuviera seguro. Casos de lesiones autoinfligidas intencionalmente. Servicios no cubiertos por su plan de atención dental A continuación se mencionan los servicios o los gastos que NO están cubiertos en virtud de su plan de atención dental y que deberá pagar de acuerdo con los honorarios habituales del dentista. No se brinda cobertura para: 1. Servicios no incluidos en la Tabla de cargos para el paciente. 2. Servicios brindados por un dentista que no pertenece a la red sin la aprobación previa de Cigna Dental (salvo emergencias, según lo descrito en la Sección IV.F). 3. Servicios relacionados con una lesión o enfermedad pagados en virtud de una ley de seguro de accidentes de trabajo, ley de enfermedades laborales o similar. 4. Servicios proporcionados o pagados por una agencia u autoridad gubernamental federal o estatal, una subdivisión política o un programa público, que no sea Medicaid, o a través de ellos. 5. Servicios requeridos mientras presta servicios en las fuerzas armadas de cualquier país o autoridad internacional, o en relación con una guerra o acto bélico como consecuencia de una guerra, declarada o no declarada. 6. Odontología estética o cirugía dental estética (odontología o cirugía dental realizada únicamente para mejorar la apariencia) a menos que estén específicamente incluidas en su Tabla de cargos para el paciente. Si el blanqueamiento dental está incluido en su PCS, solamente está cubierto el uso de gel 18

20 Exclusiones y limitaciones sobre los servicios cubiertos de blanqueamiento con moldes para llevar al hogar; no está cubierto ningún otro tipo de método de blanqueamiento. 7. Anestesia general, sedación y óxido nitroso, a menos que estén específicamente incluidos en su Tabla de cargos para el paciente. Cuando están incluidas en su Tabla de cargos para el paciente, la anestesia general y la sedación intravenosa están cubiertas cuando son médicamente necesarias, y si se suministran junto con servicios cubiertos brindados por un cirujano bucal o periodoncista. (Residentes de Maryland: la anestesia general está cubierta cuando es médicamente necesaria y está autorizada por su médico). La anestesia general y la sedación intravenosa no están cubiertas cuando se utilizan con el fin de controlar la ansiedad o calmar al paciente. 8. Medicamentos que requieren receta médica. 9. Procedimientos, aparatos o restauraciones si el principal objetivo es: a. cambiar la dimensión vertical (grado de separación de la mandíbula cuando los dientes están en contacto); b. diagnosticar o tratar afecciones anormales de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés), a menos que la terapia para la TMJ esté específicamente incluida en su Tabla de cargos para el paciente; o, si su Tabla de cargos para el paciente finaliza en -04 o más, c. restaurar piezas dentales que han sufrido un daño por atrición, abrasión, erosión y/o abfracción. 10. Reposición de aparatos fijos y/o movibles (incluidos los aparatos de ortodoncia fijos y movibles) en caso de pérdida, robo o daño por maltrato, uso indebido o negligencia del paciente. 11. Colocación quirúrgica de un implante dental; reparación, mantenimiento o extracción de un implante dental; pilar(es) de implante; o cualquier servicio relacionado con la colocación quirúrgica de un implante dental. 12. Servicios considerados innecesarios o de carácter experimental, o que no cumplan con los estándares dentales comúnmente aceptados. 13. Procedimientos o aparatos para ajustes menores de piezas dentales o para controlar hábitos nocivos. 14. Hospitalización, incluido cualquier cargo incremental asociado para servicios dentales brindados en un hospital. (Los beneficios están disponibles para cargos de dentistas de la red por servicios cubiertos brindados en un hospital. Otros cargos asociados no están cubiertos y deberían presentarse ante la aseguradora médica para la determinación de beneficios). 15. Servicios en la medida en que usted o su dependiente inscrito reciban una compensación en virtud de un plan médico colectivo, una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. (Residentes de Arizona y Pennsylvania: no se excluye la cobertura de los servicios cubiertos en la medida en que reciba compensación en virtud de un plan médico colectivo, una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. Residentes de Kentucky y North Carolina: no se excluyen los servicios por los que se reciba una compensación en virtud de una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. Residentes de Maryland: no se excluyen los servicios por los que se reciba una compensación en virtud de un plan médico colectivo). 16. La finalización de coronas, puentes, dentaduras postizas, tratamientos de conducto o prótesis apoyadas en implantes (incluidas coronas, puentes y dentaduras postizas) que se encuentren en curso en la fecha de entrada en vigor de su cobertura en virtud de Cigna Dental. (Residentes de California y Texas: las afecciones preexistentes, incluida la finalización de coronas, puentes, dentaduras postizas, tratamientos de conducto o prótesis 19

21 Exclusiones y limitaciones sobre los servicios cubiertos apoyadas en implantes (incluidas coronas, puentes y dentaduras postizas) que se encuentren en curso en la fecha de entrada en vigor de su cobertura, no están excluidas si se encuentran cubiertas en virtud de su Tabla de cargos para el paciente). 17. Consultas y/o evaluaciones asociadas a servicios que no están cubiertos. 18. Tratamiento de endodoncia y/o cirugía periodontal (tejido de la encía y hueso de soporte) de piezas dentales con un pronóstico periodontal desfavorable o poco alentador. 19. Injerto óseo y/o regeneración guiada del tejido cuando se realizan en el sitio de la extracción de una pieza dental; o cuando se realizan junto con una apicectomía o cirugía perirradicular. 20. Tratamiento de conducto intencional cuando no hay lesión o enfermedad únicamente para facilitar un procedimiento de restauración. 21. Servicios realizados por un protésico dental. 22. Administración localizada de agentes antimicrobianos cuando se realiza sola o sin un tratamiento periodontal tradicional. 23. Cualquier procedimiento de administración localizada de agentes antimicrobianos cuando más de ocho (8) de estos procedimientos se informan en la misma fecha de servicio. 24. Control de infecciones y/o esterilización. Cigna Dental considera que esto es inherente a los servicios brindados y parte de los cargos que se cobran por ellos, por lo cual no se cobran por separado. 25. Recementado de incrustaciones inlay, restauraciones onlay, coronas, pernos y muñones, puentes fijos o prótesis apoyadas sobre implantes (incluidas coronas, puentes y dentaduras postizas) dentro de los 180 días posteriores a la colocación inicial. Cigna Dental considera que el recementado dentro de este plazo es inherente a la restauración inicial y forma parte de los cargos por este procedimiento. 26. Servicios para corregir malformaciones congénitas, incluido el remplazo de piezas dentales faltantes congénitamente. 27. El reemplazo de más de un protector oclusal (protector bucal nocturno) por cualquier período de 24 meses consecutivos. 28. Coronas, puentes y/o prótesis apoyadas sobre implantes utilizados únicamente para ferulización. 29. Retenedores y pónticos asociados pegados con resina. Las afecciones preexistentes no están excluidas si los procedimientos relacionados están cubiertos en virtud de su Tabla de cargos para el paciente. En caso de que alguna ley exija que se cubra algún servicio en particular incluido en la lista precedente, la exclusión o limitación correspondiente a ese servicio no se aplicará

22 Apache Junction - Chandler Directorio de consultorios dentales del plan de Cigna Debe seleccionar el consultorio de un dentista general de la red de Cigna Dental Care que esté incluido en las siguientes páginas. Para obtener ayuda para seleccionar un dentista, puede llamar a servicio al cliente de Cigna Dental al (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora local. No todos los consultorios aceptan pacientes nuevos en este momento. Para averiguar si el consultorio que seleccionó acepta pacientes nuevos, llame al consultorio. Apache Junction D Sunwest Dental Center 1601 W. Apache Trail, #2 Apache Junction, AZ D Tracey Yamamoto, DDS 100 W. US Highway 60, #1 Apache Junction, AZ Avondale D Alameda Crossing Dental Group 1619 N. Dysart Rd., #105 Avondale, AZ D Bright Now Dental Avondale 1473 N. Dysart Rd., #105 Avondale, AZ D Gateway Dental Group 9915 W. McDowell Rd., #106 Avondale, AZ D Gentle Dental Avondale W. McDowell Rd., #140 Avondale, AZ D Protection Plus Dental 1430 N. Central Ave., #A Avondale, AZ Buckeye D Sundance Dental Group 946 S. Watson Rd., #101 Buckeye, AZ D Sunwest Dental Center III 407 N. 4th St. Buckeye, AZ Chandler D Advanced Dentistry Group 290 S. Alma School Rd., #9 Chandler, AZ D Associated 1860 N. Alma School Rd., #5 Chandler, AZ D Bright Now Dental Chandler 1445 S. Arizona Ave., #1 Chandler, AZ D Chandler Bright Family Dentistry 1960 W. Ray Rd., #2 Chandler, AZ D Chandler Modern Dentistry 2875 W. Ray Rd., #16 Chandler, AZ D Crossroads Dental Group 2880 E. Germann Rd., #13 Chandler, AZ D Danny Salem, DDS 1655 W. Chandler Blvd., #100 Chandler, AZ D David S. Daley, DMD, PC 1600 W. Chandler Blvd., #210 Chandler, AZ D Jones Family Dentistry 4920 S. Alma School Rd., #1 Chandler, AZ D Kyrene Family Dentistry 5965 W. Ray Rd., #27 Chandler, AZ

23 Chandler - Glendale Directorio de consultorios dentales del plan de Cigna D Las Tiendas Dental Group 2895 S. Alma School Rd., #8 Chandler, AZ D Liat Furyan-Banach DDS 2950 N. Dobson Rd., #18 Chandler, AZ D Michael S. Catlett, DMD 1300 N. McClintock Dr., #D-11 Chandler, AZ D Prime 2860 S Alma School Rd., #26 Chandler, AZ D Smile Again LLC 2745 S. Alma School Rd., #1 Chandler, AZ D Smile Makers of Chandler 3800 W. Ray Rd., #6 Chandler, AZ D Southwest Dental Group 485 S. Dobson Rd., #204 Chandler, AZ D Sunrise Smile Center 3029 N. Alma School Rd., #110 Chandler, AZ D Sunwest Dental Centers 2175 N. Alma School Rd., #C108 Chandler, AZ D Western Dental 3170 N. Arizona Ave., #1 Chandler, AZ Fountain Hills D Smile 1st E. Colony Dr., #101 Fountain Hills, AZ Gilbert D An Elegant Smile Dentistry 3336 E. Chandler Heights Rd., #1-107 Gilbert, AZ D Cooper Family Dentistry 78 N. Cooper Rd., #107 Gilbert, AZ D Dental Elegance at the Islands 1425 W. Elliot Rd., #101 Gilbert, AZ D Gentle Dental Gilbert 1851 E. Baseline Rd., #103 Gilbert, AZ D Gilbert 1515 N. Gilbert Rd., #104 Gilbert, AZ D Gilbert Modern Dentistry 6466 S. Higley Rd., #101 Gilbert, AZ D Ray Family Dentistry 1111 N. Gilbert Rd.,#117 Gilbert, AZ D San Tan Dental Group 2483 S. Market St., #101 Gilbert, AZ D Smiles by Hanna 1355 S. Higley Rd., #119 Gilbert, AZ D Southwest Dental Group 81 W. Guadalupe Rd., #101 Gilbert, AZ D Val Vista Dental Group 1395 E. Warner Rd., #105 Gilbert, AZ Glendale D AA Family Dentists 9025 N. 51st Ave. Glendale, AZ