Florida. Siéntase bien al elegir un plan HumanaDental. La buena salud comienza con una dentadura sana. Tiene alguna pregunta?

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1 HumanaDental Prepaid HS195 Plan Florida Siéntase bien al elegir un plan HumanaDental El plan dental HumanaDental HS Series le brinda cobertura en cualquier circunstancia. Ya sea que usted solo necesite atención dental de rutina o un tratamiento dental inesperado, usted sabe qué esperar con HumanaDental. Sin períodos de espera Sin presentación de reclamaciones Use sus beneficios de HumanaDental Luego de inscribirse en un plan y recibir su tarjeta de identificación, usted puede manejar su información del plan en su página de inicio personal en HumanaDental.com. Usted puede elegir cualquier dentista general participante como su dentista de atención primaria. Para seleccionar un proveedor dental de nuestra red, simplemente visite HumanaDental.com. Una vez ahí, también puede examinar sus beneficios, enviarnos un correo electrónico y obtener una tarjeta de identificación nueva o temporal. Si lo prefiere, comuníquese con nosotros al Viva sin formularios de reclamaciones! Con el plan HumanaDental Prepaid usted le paga a su dentista directamente, cuando corresponda. Su dentista primario le ofrecerá todos sus tratamientos dentales de rutina y usted pagará cualquier copago o cargos con descuento en el momento del servicio. Tiene alguna pregunta? Consulte HumanaDental.com Llame al de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. (TDD: llame al ). La buena salud comienza con una dentadura sana Dele prioridad a las visitas dentales Una de las primeras líneas de defensa en la salud general es la atención dental. Las limpiezas dentales regulares pueden ayudar a controlar problemas en el cuerpo, como las enfermedades cardíacas, la diabetes y los accidentes cerebrovasculares. En realidad, una boca sana puede agregarle 6.4 años a la expectativa de vida RealAge 1. El plan HumanaDental Prepaid le permite cuidar mejor sus dientes y al hacerlo usted pagará menos por su atención dental. Visite el sitio MyDentalIQ.com Tome una evaluación de riesgo de la salud que inmediatamente califique sus conocimientos de salud dental. Usted recibirá un plan de acción personalizado con consejos de salud. Usted puede imprimir una copia de sus resultados para hablarlo con su dentista en su próxima visita. Consejos para lograr una boca sana Use un cepillo de dientes de cerdas suaves Use una pasta de dientes con flúor Cepíllese los dientes por lo menos dos veces al día durante dos minutos Use el hilo dental Este alerta ante los signos de enfermedades periodontales como encías enrojecidas, hinchadas o sensibles. Visite regularmente al dentista para exámenes y limpiezas 1 Dr. Michael Roizen, RealAge.com Exclusiones y limitaciones: consulte la Guía de información técnica y regulatoria de beneficios especializados en Disclosure.Humana.com.

2 Plan HumanaDental Prepaid HS195 Los planes HumanaDental Prepaid están orientados a mantener la salud bucal, la prevención y la limitación de costos. Un afiliado puede ver a un dentista de atención primaria tan a menudo como sea necesario. No hay deducibles ni periodos de espera. Los copagos de los planes HS para los tratamientos detallados se aplican para un dentista general participante o para un especialista participante. Un dentista de atención primaria (PCD) puede decidir que un afiliado necesita consultar a un especialista dental contratado. No es necesaria una referencia para ver a un dentista especialista de la red. Servicios de especialistas: Si un afiliado necesitara atención especializada (por ejemplo un endodoncista, cirujano oral, periodoncista, dentista pediátrico), lo puede referir su dentista general participante, o el afiliado puede referirse a sí mismo a cualquier dentista especialista participante. Para los planes HS, los montos de los copagos se aplican cuando el tratamiento lo realiza un especialista participante. Resumen de servicios Los servicios marcados a continuación con un solo asterisco (*) también requieren un pago separado de cargos de laboratorio, sin exceder los $200. Los cargos de laboratorio deben pagarse al dentista del plan además de cualquier copago aplicable para el servicio. Visitas D9310 D9430 D9440 D9999 Diagnóstico Consultas (los servicios de diagnóstico suministrados por un dentista que no sea el profesional que brinda el tratamiento) sin costo Visita al consultorio (durante horas normales)... sin costo Visita al consultorio (después del horario regular programado)... $ Citas canceladas (sin aviso previo de 24 horas, por 15 minutos) máximo de $40 por cita cancelada. No se cobrarán cargos debido a una emergencia...$ D0120 Evaluación bucal periódica (dos por año calendario)...sin costo D0140 Evaluación bucal limitada/amplia/detallada y exhaustiva.sin costo D0145 Evaluación bucal para un paciente menor de tres años y asesoría con la persona encargada de su cuidado...sin costo D0150 Evaluación bucal limitada/amplia/detallada y exhaustiva D0160 Evaluación bucal limitada/amplia/detallada y exhaustiva. sin costo D0170 Reevaluación - enfocada a un problema (sin visita post operatoria)...sin costo D0180 Evaluación periodontal integral (dos por año calendario). sin costo D0210 Radiografías intraoral - serie completa incluyendo aletas de mordida (una cada tres años calendario)...sin costo D0220 Radiografías intraorales - periapical, primera radiografía. sin costo D0230 Radiografías intraorales - periapical, cada radiografía adicional...sin costo D0240 Radiografías intraorales - radiografía oclusal... sin costo D0250 Extraoral - primera radiografía... sin costo D0260 Extraoral - cada radiografía adicional...sin costo D0270 Radiografías de aleta de mordida - una radiografía D0272 Radiografías de aletas de mordida - dos radiografías D0273 Radiografías de aletas de mordida - tres radiografías D0274 Aletas de mordida - cuatro radiografías D0277 Radiografías de aletas de mordida, vertical - de siete a ocho radiografías (dos por año calendario)...sin costo D0330 Radiografía panorámica (una cada tres años calendario). sin costo D0350 Imágenes fotográficas bucofaciales...sin costo D0415 Obtención de muestra de microorganismos para cultivo y sensibilidad...sin costo D0425 Pruebas de propensión a las caries...sin costo D0431 Prueba del cáncer bucal con una fuente de luz especial..$ D0460 Pruebas de vitalidad pulpar (no están cubiertas si se realiza un tratamiento de conducto)...sin costo D0470 Modelos de estudio...sin costo D0472 D0473 D0474 Preventivo Informe patológico - examen macroscópico de la lesión. sin costo Informe patológico - examen microscópico de la lesión..sin costo Informe patológico - examen microscópico de la lesión y el área...sin costo D1110 Profilaxis - adulto, rutina (dos por año calendario, por dentista de atención primaria)...sin costo D1111 Adicional - Profilaxis para adulto, con o sin flúor (máximo de dos adicionales por año)...$ D1120 Profilaxis - niño, rutina (dos por año calendario)...sin costo D1121 Adicional - Profilaxis para niño, con o sin flúor ( máximo de dos adicionales por año)...$ D1203 Aplicación tópica de flúor (no incluye profilaxis) - niño (hasta los 16 años de edad) (dos por año calendario) sin costo D1204 Aplicación tópica de flúor - adulto (dos por año calendario, por dentista de atención primaria)...sin costo D1206 Barniz tópico de flúor (para niños menores de 16 años) D1310 Asesoramiento nutricional para controlar o evitar enfermedades dentales...sin costo D1320 Servicios de asesoramiento para tabaco para controlar o evitar enfermedades bucales...sin costo D1330 Instrucciones para higiene bucal...sin costo D1351 Sellador - por diente (dientes permanentes solo hasta los 16 años)...sin costo D1510* Mantenedores de espacios - fijos, unilaterales (hasta los 14 años)...$ D1515* Mantenedores de espacios - fijos, bilaterales (hasta los 14 años)...$ D1520* Mantenedores de espacios - removibles, unilaterales (hasta los 14 años)...$ D1525* Mantenedores de espacios - removibles, bilaterales (hasta los 14 años)...$ D1550 Recementado del mantenedor de espacio...$ D1555 Extracción del mantenedor de espacio fijo...$ Restauración D2140 D2150 D2160 D2161 D2940 Amalgama - una superficie, primaria o permanente...sin costo Amalgama - dos superficies, primaria o permanente...sin costo Amalgama - tres superficies, primaria o permanente...sin costo Amalgama - cuatro o más superficies, primaria o permanente sin costo Empaste con sedante...sin costo Resina restaurativo (Incrustaciones inlay y onlay límite de una por diente cada 5 años) D2330 Current Dental Terminology 2007 American Dental Association. All rights reserved. Compuesto a base de resina - una superficie, anterior...sin costo

3 D2331 D2332 D2335 Compuesto a base de resina - dos superficies, anterior...sin costo Compuesto a base de resina - tres superficies, anterior...sin costo Compuesto a base de resina - cuatro o más superficies o con ángulo incisal incluido (anterior)...sin costo D2390 Corona con compuesto a base de resina, anterior...$ D2391 Compuesto a base de resina - una superficie, posterior...$ D2392 Compuesto a base de resina - dos superficies, posterior..$ D2393 Compuesto a base de resina - tres superficies, posterior..$ D2394 Compuesto, base de resina - 4 o más superficies, posterior...$ D2510* Incrustación inlay - metálica, una superficie...$ D2520* Incrustación inlay - metálica, dos superficies...$ D2530* Incrustación inlay - metálica, tres o más superficies...$ D2542* Incrustación onlay - metálica, dos superficies...$ D2543* Incrustación onlay - metálica, tres superficies...$ D2544* Incrustación onlay - metálica, cuatro o más superficies..$ D2610* Incrustación inlay - porcelana/cerámica, una superficie..$ D2620* Incrustación inlay - porcelana/cerámica, dos superficies. $ D2630* Incrustación inlay - porcelana/cerámica, 3 o más superficies. $ D2642* Incrustación onlay - porcelana/cerámica, dos superficies. $ D2643* Incrustación onlay - porcelana/cerámica, tres superficies. $ D2644* Incrustación onlay - porcelana/cerámica, 4 o más superficies...$ D2650* Incrustación inlay - compuesto a base de resina, 1 superficie. $ D2651* Incrustación inlay - compuesto a base de resina, 2 superficies.$ D2652* Incrustación inlay - compuesto a base de resina, 3 o más superficies...$ D2662* Incrustación onlay - compuesto a base de resina, 2 superficies.$ D2663* Incrustación onlay - compuesto a base de resina, 3 superficies.$ D2664* Incrustación onlay - compuesto a base de resina, 4 o más superficies...$ Coronas y puentes (Con límite de una aplicación por diente cada cinco años) D2710* Corona - compuesto a base de resina, indirecto...$ D2712* Corona - compuesto de 3/4 a base de resina, indirecto...$ D2720* Corona - resina con metal muy noble...$ D2721 Corona - resina con metal predominante básico...$ D2722* Corona - resina con metal muy noble...$ D2740* Corona - sustrato de porcelana/cerámica...$ D2750* Corona - porcelana fusionada con metal muy noble...$ D2751 Corona - porcelana fusionada con metal muy noble...$ D2752* Corona - porcelana fusionada con metal muy noble...$ D2780* Corona - 3/4 de metal preformado muy noble...$ D2781 Corona - 3/4 de metal preformado básico...$ D2782* Corona - 3/4 de metal preformado noble...$ D2783* Corona - 3/4 de porcelana/cerámica...$ D2790* Corona - de molde completo, de metal muy noble...$ D2791 Corona - de molde completo, de metal predominante D2792* Corona - de molde completo, de metal noble...$ D2794* Corona de titanio...$ D2799 Corona provisional...sin costo D2910 Recementado de inlay, onlay o cubierta parcial...sin costo D2915 Recementado de poste y muñón colados o prefabricados.sin costo D2920 Recementado de corona sin costo D2930 Corona - prefabricada de acero inoxidable, diente primario.$ D2931 Corona - prefabricada de acero inoxidable, diente primario.$ D2932 Corona de resina prefabricada...$ D2933 Corona prefabricada de acero inoxidable - ventana de resina. $ D2950 Ampliación de muñón, incluyendo pernos...$ D2951 Retención de pernos - p/diente, además de la restauración. $ D2952* Poste y muñón de molde, además de la corona...$ D2953* Cada poste de molde adicional - mismo diente...$ D2954 Poste y muñón prefabricado, además de la corona...$ D2955 Extracción del poste $ D2957 Cada poste prefabricado adicional - mismo diente, poste de metal básico...$ D2960 Carilla labial (laminado de resina) - consultorio...$ D2961* Carilla labial (laminado de resina) - laboratorio...$ D2962* Carilla labial (laminado de resina) - laboratorio...$ D2970 Corona provisional (diente fracturado)...sin costo D2971 Procedimiento adicional - corona nueva bajo un armazón de dentadura parcial existente...$ D2980 Reparación de corona...sin costo D6940 Rompefuerza...$ D6950 Aditamento de precisión...$ D6970* Poste y muñón de molde, además de retenedor de dentadura parcial fija...$ D6972 Poste y muñón prefabricado, además de retenedor de dentadura parcial fija, poste de metal básico...$ D6976* Cada poste de molde adicional - mismo diente...$ D6977 Cada poste prefabricado adicional - mismo diente...$ D6980* Reparación de dentadura fija parcial, por informe...$ Prostodoncia (fija) (reemplazo limitado cada cinco años, ajustes una vez por año) D6210* Tramo de puente - de molde de metal muy noble...$ D6211 Tramo de puente - de molde predominante de metal básico...$ D6212* Tramo de puente - de molde de metal noble...$ D6240* Tramo de puente - porcelana fusionada, metal muy noble..$ D6241 Tramo de puente - porcelana fusionada con metal predominante básico...$ D6242* Tramo de puente - porcelana fusionada con metal noble. $ D6750* Corona - porcelana fusionada con metal muy noble...$ D6751 Corona - porcelana fusionada con metal predominante D6752* Corona - porcelana fusionada con metal noble...$ D6790* Corona - de molde completo, de metal muy noble...$ D6791 Corona - de molde completo, de metal predominante D6792* Corona - de molde completo, de metal noble...$ D6794* Corona de titanio...$ D6930 Recementado de dentadura parcial fija (por unidad)...sin costo D6973 Ampliación de muñón, incluyendo pernos...$ Prostodoncia (Límite para reemplazo cada 5 años) D5110* Dentadura completa - maxilar...$ D5120* Dentadura completa - mandibular...$ D5130* Dentadura inmediata - maxilar...$ D5140* Dentadura inmediata - mandibular...$ D5211* Dentadura parcial maxilar - a base de resina...$ D5212* Dentadura parcial mandibular - a base de resina...$ D5213* Dentadura parcial maxilar - estructura de metal de molde, dentadura a base de resina...$ D5214* Dentadura parcial mandibular - estructura de metal de molde, dentadura a base de resina...$ D5225* Dentadura parcial maxilar - flexible (incluye ganchos, soportes y dientes)...$ D5226* Dentadura parcial mandibular - flexible (incluye ganchos, soportes y dientes)...$ D5281* Dentadura parcial removible - metal de una pieza...$ D5410 Ajustar dentadura completa - maxilar...$ D5411 Ajustar dentadura completa - mandibular...$ D5421 Ajustar dentadura parcial - maxilar...$ D5422 Ajustar dentadura parcial - mandibular...$ D5660* Agregar gancho a dentadura parcial existente...$ Endodoncia (c/procedimiento se limita a 1 vez, por diente, de por vida) D3110 Recubrimiento pulpar directo (sin la restauración final). $ 5.00 D3120 Recubrimiento pulpar indirecto (sin restauración final)..$ 5.00 D3220 Pulpotomía terapéutica $ D3221 Desbridamiento pulpar, dientes primarios y permanentes.$ D3230 Tratamiento pulpar (empaste reabsorbible) - dientes D3240 anteriores primarios (sin restauración final)...$ Tratamiento pulpar (empaste reabsorbible) - dientes posteriores primarios (sin restauración final)...$ D3310 Tratamiento de conducto - ant. (sin restauración final)...$ D3320 Tratamiento de conducto - bicúsp (sin restauración final). $ D3330 Tratamiento de conducto - molar (sin restauración final). $ D3331 D3332 D3333 D3346 D3347 D3348 Tratamiento de obstrucción de la raíz - acceso no quirúrgico...$ Tratamiento endodóntico incompleto - diente fracturado o que no se puede operar...$ Reparación interna de la raíz del diente de defectos por perforaciones...$ previo - anterior...$ previo - bicúspide...$ previo - molar...$ D3351 Apexificación/recalcificación - primera consulta...$ D3352 Apexificación/recalcificación - provisional...$ D3353 Apexificación/recalcificación - última consulta...$ D3410 Apicectomía/cirugía perirradicular - anterior...$ 95.00

4 D3421 Apicectomía/cirugía perirradicular - bicúspide (1a raíz)...$ D3425 Apicectomía/cirugía perirradicular- molar (primera raíz)..$ D3426 Apicectomía/cirugía perirradicular - (cada raíz adicional). $ D3430 Obturación retrógrada - por raíz...$ D3450 Amputación de raíz - por raíz (no cubierta junto con el procedimiento D3920)...$ D3910 Procedimiento quirúrgico para aislar con goma dique...$ D3920 Hemisección sin el tratamiento de conducto radicular...$ D3950 Preparación del tratamiento de conducto y ajuste de soporte o poste preformado...$ Periodónticos (tratamiento para las encías) D4210 Gingivectomía/gingivoplastia por cuadrante...$ D4211 Gingivectomía/gingivoplastia por diente...$ D4240 Colgajo gingival, incluyendo alisado de raíces cuatro o más dientes, por cuadrante...$ D4241 Colgajo gingival, incluyendo alisado de raíces de uno a tres dientes, por cuadrante...$ D4245 Colgajo de reposición apical...$ D4249 Alargamiento clínico de corona tejido duro...$ D4260 Cirugía ósea cuatro o más dientes o espacios interdentales, por cuadrante...$ D4261 Cirugía ósea de uno a tres dientes, por cuadrante...$ D4263 Injerto de reemplazo óseo primer sitio del cuadrante... $ D4264 Injerto de reemplazo óseo c/sitio adicional del cuadrante. $ D4265 Materiales biológicos para facilitar la reparación de tejido blando y óseo...$ D4266 Regeneración tisular guiada barrera reabsorbible, por cada sitio...$ D4267 Regeneración tisular guiada barrera no reabsorbible, por cada sitio (extracción de membranas incluida)...$ D4270 Procedimiento de injerto pediculado de tejido blando...$ D4271 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (cirugía del sitio donante incluida)...$ D4273 Injerto de tejido conectivo subepitelial, por diente...$ D4274 Procedimiento de acuñamiento distal o proximal...$ D4275 Aloinjerto de tejido blando...$ D4320 Ferulización provisional intracoronal D4321 Ferulización provisional extracoronal...$ D4341 D4342 D4355 D4381 D4910 D4911 Raspado periodontal y alisado de raíces, por cuadrante (se pagará un máximo de cuatro cuadrantes en cualquier combinación, por 24 meses calendario para procedimientos D4341 y D4342)...$ Raspado periodontal y alisado de raíces, uno a tres dientes por cuadrante (se pagará un máximo de cuatro cuadrantes en cualquier combinación, por 24 meses calendario para procedimientos D4341 y D4342)...$ Desbridamiento de la boca completa para realizar un diagnóstico y una evaluación completa (una vez cada cinco años calendario)...$ Suministro local de agentes quimioterapéuticos (por diente) (limitado a uno por diente cada 12 meses hasta un máximo de tres lugares del diente por cuadrante, y realizado no menos de tres meses después de la terapia periodontal activa)..$ Mantenimiento periodental (cubierto solo después de la terapia periodontal activa)...$ Procedimientos de mantenimiento periodental adicional (más de dos por 12 meses)...$ Extracciones/cirugía bucal y maxilofacial D7111 Remanentes coronarios, diente temporal...$ 5.00 D7140 Extracción de diente erupcionado o raíz expuesta...$ 5.00 D7210 Extracción quirúrgica de diente erupcionado...$ D7220 Extracción de diente impactado tejido blando...$ D7230 Extracción de diente impactado parcialmente óseo...$ D7240 Extracción de diente impactado totalmente óseo...$ D7241 Extracción de diente impactado totalmente óseo, con complicaciones poco comunes por informe...$ D7250 Extracción quirúrgica de raíces residuales de diente...$ D7270 Estabilización de diente evulsionado o desplazado accidentalmente...$ D7280 Acceso quirúrgico de un diente sin erupcionar (sin incluir la muela del juicio)...$ D7282 Movilización de diente erupcionado o desviado para facilitar D7283 su erupción...$ Colocación de dispositivo para facilitar la erupción de diente impactado...$ D7285 Biopsia de tejido bucal duro (hueso, diente)...$ D7286 Biopsia de tejido bucal blando (todos los otros)...$ D7287 Obtención de muestra p/estudio citológico de escamación. $ D7288 Biopsía por cepillo obtención de muestra transepitelial. $ D7310 Alveoloplastia junto con extracciones por cuadrante...$ D7311 Alveoloplastia junto con extracciones uno a tres dientes o espacios interdentales, por cuadrante...$ D7320 Alveoloplastia sin extracciones por cuadrante...$ D7321 Alveoloplastia sin extracciones uno a tres dientes o espacios interdentales, por cuadrante...$ D7471 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandibular)...$ D7472 Extracción de torus del paladar...$ D7473 Extracción de torus de la mandíbula...$ D7485 Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea...$ D7510 Incisión y drenaje de absceso tejido blando intrabucal.. $ D7511 Incisión y drenaje de absceso tejido blando intrabucal, complicado (incl drenaje de múltiples espacios faciales). $ D7520 Incisión y drenaje de absceso tejido blando extrabucal. $ D7521 Incisión y drenaje de absceso tejido blando extrabucal, complicado (incl drenaje de múltiples espacios faciales). $ D7910 Sutura de heridas pequeñas recientes de hasta 5 cm...$ D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía) procedimiento separado...$ D7963 Frenuloplastia...$ D7970 Excisión de tejido hiperplástico por arco...$ D7971 Excisión de encía pericoronaria...$ Reparaciones de prótesis D5510* Reparación de rotura, base de dentadura postiza completa. $ D5520* Reemplazo de dientes faltantes o quebrados dentadura completa(cada diente)...$ D5610* Reparación de base de dentadura postiza de resina $ D5620* Reparación de armazón de molde...$ D5630* Reparación o reemplazo de retenedor roto...$ D5640* Reemplazo de dientes fracturados por diente...$ D5650* Agregar diente a dentadura postiza parcial existente...$ D5670* Reemplazo de dentadura completa y acrílico en armazón metálico colado maxilar...$ D5671* Reemplazo de dentadura completa y acrílico en armazón metálico colado mandibular...$ D5710* Rebasado de dentadura postiza maxilar completa...$ D5711* Rebasado de dentadura postiza mandibular completa...$ D5720* Rebasado de dentadura postiza maxilar parcial...$ D5721* Rebasado de dentadura postiza mandibular parcial $ D5730 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa D5731 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa D5740 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial D5741 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial D5750* Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa D5751* Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa D5760* Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial D5761* Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial D5810* Dentadura completa provisional (maxilar)...$ D5811* Dentadura completa provisional (mandibular)...$ D5820* Dentadura parcial provisional (maxilar)...$ D5821* Dentadura parcial provisional (mandibular)...$ D5850 Acondicionamiento del tejido, maxilar...$ D5851 Acondicionamiento del tejido, mandibular...$ D5862* Aditamentos de precisión, por informe...$ D6214* Tramo de puente de titanio...$ D6245* Tramo de puente porcelana/cerámica...$ D6250* Tramo de puente resina con metal muy noble...$ D6251 Tramo de puente resina c/metal predominante básico...$ D6252* Tramo de puente resina con metal noble...$ D6253* Tramo de puente provisional...sin costo D6545* Retenedor metal colado, prótesis fija adherida c/resina. $ D6600* Incrustaciones Inlay porcelana/cerámica, 2 superficies. $ D6601* Incrustaciones Inlay porcelana/cerámica, D6602* Incrustaciones Inlay de metal colado muy noble, dos superficies...$ D6603* Incrustaciones Inlay de metal colado muy noble, D6604 Incrustaciones Inlay de metal colado predominante

5 básico, dos superficies...$ D6605 Incrustaciones Inlay de metal colado predominante básico, tres o más superficies...$ D6606* Incrustaciones Inlay de metal colado noble, 2 superficies.$ D6607* Incrustaciones Inlay de metal colado noble, D6608* Incrustaciones Onlay porcelana/cerámica, 2 superficies. $ D6609* Incrustaciones Onlay porcelana/cerámica, D6610* Incrustaciones Onlay de metal colado muy noble, dos superficies...$ D6611* Incrustaciones Onlay de metal colado muy noble, D6612 Incrustaciones Onlay de metal colado predominante D6613 básico, dos superficies...$ Incrustaciones Onlay de metal colado predominante básico, tres o más superficies...$ D6614* Incrustaciones Onlay de metal colado noble, 2 superficies.$ D6615* Incrustaciones Onlay de metal colado noble, tres o más superficies....$ D6710* Corona compuesto indirecto a base de resina...$ D6720* Corona resina con metal muy noble...$ D6721 Corona resina con metal predominante básico...$ D6722* Corona resina con metal noble...$ D6740* Corona porcelana/cerámica...$ D6780* Corona - 3/4 de metal colado muy noble...$ D6781 Corona 3/4 de metal colado predominante básico...$ D6782* Corona 3/4 de metal colado noble...$ D6783* Corona 3/4 de porcelana/cerámica, dentadura...$ D9630 Otros fármacos y/o medicamentos, por informe...$ D9910 Aplicación de medicamento desensibilizador...$ D9940 Protector oclusal, por informe...$ D9942 Reparación y/o revestimiento de protector oclusal...$ D9951 Ajuste oclusal limitado...$ D9952 Ajuste oclusal completo...$ Blanqueamiento D9972 Blanqueamiento externo por arco...$ Ortodoncia D8070 D8080 D8090 D8680 D8693 de transición...$1, Consulta...sin costo Evaluación...$ Archivos/Planificación del tratamiento...$ de transición de adolescentes...$1, Consulta...sin costo Evaluación...$ Archivos/Planificación del tratamiento...$ de transición de adultos...$1, Retención en ortodoncia (extracción de dispositivos, elaboración y colocación de retenedores) $ Readhesión o recementación; y/o reparación, según sea necesario, de retenedores fijos...sin costo Servicios generales adjuntivos D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) por dolor dental procedimiento menor...$ D9120 Corte por secciones de dentadura parcial fija sin costo D9210 Anestesia local no junto con procedimientos que requieren operación o cirugía...sin costo D9211 Anestesia por bloqueo regional...sin costo D9212 Anestesia por bloqueo de división del trigémino...sin costo D9215 Anestesia local...sin costo D9220 Anestesia general - primeros 30 minutos (limitado a la extracción parcial o completa de dientes impactados)...$ D9221 Anestesia general - 15 minutos adicionales (limitado a la extracción parcial o completa de dientes impactados)...$ D9230 Analgesia (óxido nitroso), por 15 minutos $ D9241 Sedación intravenosa consciente - primeros 30 minutos (limitado a la eliminación parcial o completa de dientes impactados). $ D9242 Sedación intravenosa consciente - 15 minutos adicionales limitado a la eliminación parcial o completa de dientes impactados). $ D9248 Sedación consciente por vía distinta a la intravenosa...$ D9450 Presentación de caso, planificación detallada y extensa del tratamiento sin costo D9610 Sedación consciente por vía distinta a la intravenosa...$ D9612 Medicamentos terapéuticos parentales, dos o más administraciones, distintos medicamentos...$ NOTA: Requisitos para el tamaño del grupo: el tamaño del grupo debe ser de más de 100 personas elegibles y más de 10 personas inscritas. No todos los dentistas participantes realizan todos los tratamientos de la lista, incluyendo las amalgamas. Por favor consulte con su dentista sobre la disponibilidad de servicios antes de recibir un tratamiento. El costo de los procedimientos que no se listan es la tarifa normal del dentista participante menos el 25%. Cuando las coronas y/o puentes exceden seis unidades en el mismo plan de tratamiento, al paciente se le puede cobrar $75 adicionales por unidad. Algunos servicios cubiertos son ofrecidos solamente por un especialista (al igual que muchos procedimientos de cirugía oral). Las exclusiones y limitaciones adicionales se indican junto con información completa sobre el plan en su certificado de beneficios. Si usted no tiene un certificado de beneficios, consulte la Guía de información técnica y regulatoria de beneficios especializados en Disclosure.Humana.com. Asegurado o administrado por CompBenefits Company FL SP 11/11