Lo que pagará Código Descripción del procedimiento Dental Care

Transcripción

1 Resumen de beneficios de CIGNA Dental FF Properties, LP Resumen de beneficios Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos (costo e incidencia) se acumulan entre sí, entre dentro y fuera de la red. CIGNA Dental Care CIGNA Dental PPO Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Red CIGNA DPPO -Core CIGNA Savings -Core Máximo por año calendario (gastos Clase I, II y III) Sin máximo en dólares $1,500 $1,500 Deducible anual Individual Ninguno $50 por persona $50 por persona Grupo familiar Ninguno $150 por grupo familiar $150 por grupo familiar Niveles de reembolso ** Cargos reducidos y fijos por servicios cubiertos, sin períodos de espera ni limitaciones de dientes faltantes. Basado en tarifas contratadas reducidas Percentil 80 de las asignaciones razonables y acostumbradas Clase I: Atención médica preventiva y de diagnóstico Exámenes bucales Limpiezas de rutina Radiografías de toda la boca Radiografías de aleta de mordida Radiografía panorámica Radiografías periapicales Aplicación de fluoruro Selladores Conservadores de espacio Atención de emergencia para aliviar el dolor Análisis de histopatología Clase II: Atención restaurativa básica Empastes Tratamiento de conducto/endodoncia Cirugía ósea Remoción del sarro y alisado radicular Ajustes y reparaciones de dentaduras postizas Cirugía bucal extracciones simples Cirugía bucal: todas excepto extracciones simples Anestesia Extracciones quirúrgicas de dientes impactados Reparaciones de puentes, coronas e incrustaciones Clase III: Atención restaurativa importante Coronas Dentaduras postizas Puentes Incrustaciones inlay/onlay Prótesis sobre implante Clase IV: Ortodoncia Usted paga El plan paga Usted paga El plan paga Usted paga Consulte las dos páginas siguientes para obtener ejemplos de cargos del. Consulte las dos páginas siguientes para obtener ejemplos de cargos del. Consulte las dos páginas siguientes para obtener ejemplos de cargos del. Consulte las dos páginas siguientes para obtener ejemplos de cargos del. 100% Sin cargo 100% Sin cargo 85%* 15%* 85%* 15%* 50%* 50%* 50%* 50%* No están cubiertos El 100% de los honorarios habituales de su dentista No están cubiertos El 100% de los honorarios habituales de su dentista Programa de ahorros de la Red dental: Usar un profesional de atención dental fuera de la red le costará más que usar uno dentro de la red. Es posible que pueda ahorrar algo de dinero en gastos fuera de la red si usa un profesional de atención dental que participe en el Programa de ahorros de la Red dental (DNSP, por sus siglas en inglés) de CIGNA. Limitación de dientes faltantes: la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría, hasta haber estado asegurado durante 24 meses; luego, se considera un gasto de Clase III. La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental importante que excede los $200. * Sujeto al deducible anual. **Para los servicios brindados por un dentista de la red de CIGNA Dental PPO, CIGNA Dental reembolsará al dentista de acuerdo con la Tabla de tarifas contratadas. Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, CIGNA Dental reembolsará una cantidad de acuerdo con las Asignaciones razonables y usuales, pero es posible que el dentista facture el saldo correspondiente a sus honorarios habituales.

2 CIGNA Dental Care Más motivos para SONREÍR L1-07 (*DHMO) Esta Descripción general incluye ejemplos de servicios cubiertos y de lo que usted pagará con su Plan CIGNA Dental Care en comparación con lo que pagaría si no tuviera cobertura. La Importancia de una buena atención dental Sabía que la mayor parte de la atención dental preventiva tiene un copago de $0 o un copago bajo para fomentar la atención preventiva? Esto permite descubrir problemas de menor importancia antes de que se conviertan en trastornos más importantes y costosos de tratar. Además, las encías saludables pueden: Ayudar a reducir los nacimientos antes de término Ayudar a tener un corazón más saludable Ayudar a controlar el azúcar en sangre Puntos destacados del Plan CIGNA Dental Care Este plan ofrece cobertura para una amplia gama de servicios y le permite ahorrar costos. La cobertura incluye: Atención preventiva (limpiezas, radiografías y mucho más) Atención básica (empastes, trabajos de restauración básicos) Servicios de mayor envergadura (puentes, coronas, tratamientos de conducto y mucho más) Características clave del Plan CIGNA Dental Care SIN períodos de espera SIN deducibles SIN máximos en dólares SIN formularios de reclamo Vea la lista completa de servicios cubiertos, descripciones, limitaciones y exclusiones adentro! Consulte los ahorros a continuación. Lo que pagará Código Descripción del procedimiento Con CIGNA Dental Care Sin cobertura dental* D1110 Limpieza: adulto (Límite de 1 cada 6 meses) $0.00 $88.00 D0150 Evaluación bucal completa: nuevo o establecido $0.00 $74.00 D1203 Aplicación tópica de fluoruro: niños (hasta los 19 años) (una vez cada 6 meses) $0.00 $34.00 D0210 Radiografías: serie completa (incluidas las aletas de mordida) (Límite de 1 cada 3 años) $0.00 $ D1351 Sellador: por diente $15.00 $52.00 D2150 Amalgama: dos caras, diente primario o permanente $5.00 $ D2330 Composite de resina: una cara, anterior $5.00 $ D2160 Amalgama: tres caras, diente primario o permanente $11.00 $ D2391 Composite de resina: una cara, posterior $42.00 $ D3310 Tratamiento de conducto en dientes anteriores (diente permanente) (sin incluir $ $ restauración definitiva) D3330 Tratamiento de conducto en molares (diente permanente) (sin incluir restauración $ $1, definitiva) D8080 Tratamiento integral de ortodoncia de los dientes del adolescente (colocación de bandas) $ $1, D8660 Consulta previa al tratamiento de ortodoncia $61.00 $ D8670 Consulta periódica del tratamiento de ortodoncia (como parte del contrato) $2, $4, D8680 Retención ortodóncica (extracción de aparatos, construcción y colocación de $ $ aparato(s) de ortodoncia removible(s) D8999 Procedimiento ortodóncico inespecífico, según el informe (plan y registros del $ $ tratamiento de ortodoncia) D4341 Remoción del sarro y alisado radicular, cuatro o más dientes o espacios entre dientes $ $ consecutivos, por cuadrante (Límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) D7210 Extracción quirúrgica de un diente erupcionado: extracción del hueso y/o $78.00 $ seccionamiento del diente D7140 Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta (elevación y/o extracción con fórceps) $11.00 $ D7240 Extracción de un diente impactado: completamente ósea $ $ D7241 Extracción de un diente impactado: completamente ósea, complicaciones no habituales $ $ D5214 Dentadura postiza inferior parcial: metal (incluye ganchos, soportes y dientes) $ $1, D2750 Corona: porcelana fundida con metal muy noble $ $1, D6750 Corona: porcelana fundida con metal muy noble $ $1, D6240 Póntico: porcelana fundida con metal muy noble $ $1, Total $6, $15, Total de ahorros con CIGNA Dental Care $9, **Los costos estimados sin cobertura dental pueden variar según la ubicación y los cargos reales del dentista. Estos costos estimados se basan en los cargos enviados a CIGNA en 2008 y pretenden reflejar los cargos nacionales promedio a enero de 2011, suponiendo un incremento anual de los costos del cinco por ciento. Las estimaciones se han ajustado para reflejar la distribución geográfica de los miembros de CIGNA DHMO para 2008.

3 L1-07 Tabla de cargos para el Esta Tabla de cargos para el enumera los beneficios del Plan dental, incluidos los procedimientos cubiertos y los cargos para los s. Características más importantes Esta Tabla de cargos para el se aplica sólo cuando los servicios dentales cubiertos son realizados por su Dentista de la red, a menos que CIGNA Dental autorice lo contrario, según se describe en los documentos del plan. Esta Tabla de cargos para el se aplica en casos de Atención de especialidad cuando se efectúa una remisión adecuada a un Periodoncista, Ortodoncista o Cirujano bucal de la red. Debe verificar con el Dentista especialista de la red que su plan de tratamiento haya sido autorizado para recibir pagos de CIGNA Dental. No se requiere autorización previa para remisiones a especialistas en servicios de Odontopediatría y Endodoncia. Usted puede seleccionar un Dentista pediátrico de la red para su hijo menor de 7 años llamando a Servicios a los miembros al CIGNA24 para obtener una lista de los Dentistas pediátricos de la red de su zona. La cobertura del tratamiento brindado por un Dentista pediátrico finaliza el día en que su hijo cumple 7 años; no obstante, pueden hacerse excepciones por razones médicas, según cada caso individual. Su Dentista general de la red brindará atención a su hijo después de que éste cumpla 7 años. Los procedimientos NO incluidos en esta Tabla de cargos para el NO están cubiertos y es responsabilidad del pagar los honorarios habituales del dentista. Si se puede usar más de un método de tratamiento profesionalmente aceptado y apropiado para tratar un problema dental, la cobertura se limitará al Servicio cubierto menos costoso. Si elige el servicio más costoso, no regirá la tarifa que figura en la Tabla de cargos para el. Consulte con su dentista sobre sus opciones y los posibles aumentos en los costos. La administración de sedación intravenosa, anestesia general y/u óxido nitroso no está cubierta, excepto en los casos que se indican en esta Tabla de cargos para el. La aplicación de anestesia local está cubierta como parte de su tratamiento odontológico. Esta Tabla de cargos para el está sujeta a cambios anuales, de acuerdo con los términos del acuerdo grupal. Todos los cargos para los s deben coincidir con la Tabla de cargos para el vigente a la fecha en que se inicie el procedimiento. Los procedimientos incluidos en la Tabla de cargos para el están sujetos a las limitaciones y exclusiones del plan que se describen en su libro del plan/certificado de cobertura y/o contrato de grupo. Los códigos de los procedimientos se extrajeron de la publicación Current Dental Terminology de la American Dental Association (Asociación Dental Estadounidense). La American Dental Association puede modificar periódicamente los Códigos o las descripciones de la Current Dental Terminology. Se pueden usar distintos códigos para describir estos procedimientos cubiertos. CIGNA TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE L1-07 DENTAL CARE Código Descripción del procedimiento Cargo para el DIAGNÓSTICO/PREVENTIVO D9310 Consulta (normalmente no es el mismo dentista que brinda el tratamiento) $0.00 D9430 Visita al consultorio para observación. Sin realizar otros servicios $0.00 D9450 Presentación del caso. Planificación detallada y extensa del tratamiento $0.00 D0120 Evaluación bucal periódica $0.00 D0140 Evaluación bucal limitada: concentrada en un problema $0.00 D0150 Evaluación bucal completa: nuevo o establecido $0.00 D0170 Reevaluación: concentrada en un problema (no es una visita postquirúrgica) $0.00 D0210 Radiografías: serie completa (incluidas las aletas de mordida) (Límite de 1 cada 3 $0.00 años) D0220 Radiografías intrabucales periapicales, primera película $0.00 D0230 Radiografías intrabucales periapicales, cada película adicional $0.00 D0240 Radiografías intrabucales: película oclusal $0.00 D0270 Radiografías (aleta de mordida): una película $0.00 D0272 Radiografías (aleta de mordida): dos películas $0.00 D0273 Radiografías (aleta de mordida): tres películas $0.00 D0274 Radiografías (aleta de mordida): cuatro películas $0.00 D0277 Radiografías (aleta de mordida, vertical): 7 a 8 películas $0.00 D0330 Radiografías (panorámicas) - (Límite de 1 cada 3 años) $0.00 D0431 Examen de detección de cáncer bucal con fuente de luz especial $50.00 D0460 Exámenes de la vitalidad de la pulpa $11.00 D0470 Moldes de diagnóstico $0.00 D0472 Informe patológico Examen macroscópico de la lesión $0.00 D0473 Informe patológico Examen microscópico de la lesión $0.00 D0474 Informe patológico Examen microscópico de la lesión y el área $0.00

4 D1110 Limpieza: adulto (Límite de 1 cada 6 meses) $0.00 (Limpieza adicional, además de la permitida cada 6 meses) $45.00 D1120 Limpieza: niños (Límite de 1 cada 6 meses) $0.00 (Limpieza adicional, además de la permitida cada 6 meses) $30.00 D1203 Aplicación tópica de fluoruro: niños (hasta los 19 años) (una vez cada 6 meses) $0.00 D1206 Barniz tópico de fluoruro; aplicación terapéutica para s con riesgo moderado a alto de caries. Niños (hasta los 19 años) (Límite de 2 por año calendario). Existe un Límite combinado de un total de dos D1203 y/o D1206 por $0.00 año calendario. D1330 Instrucciones para la higiene bucal $0.00 D1351 Sellador: por diente $15.00 D1510 Conservador de espacio: fijo, unilateral $95.00 D1515 Conservador de espacio: fijo, bilateral $ D1555 Extracción del conservador de espacio fijo $0.00 RESTAURACIÓN (Empastes) D2140 Amalgama: una cara, diente primario o permanente $5.00 D2150 Amalgama: dos caras, diente primario o permanente $5.00 D2160 Amalgama: tres caras, diente primario o permanente $11.00 D2161 Amalgama: cuatro o más caras, diente primario o permanente $16.00 D2330 Composite de resina: una cara, anterior $5.00 D2331 Composite de resina: dos caras, anterior $11.00 D2332 Composite de resina: tres caras, anterior $16.00 D2335 Composite de resina: cuatro o más caras o que involucra el ángulo incisal (anterior) $80.00 D2390 Corona de composite de resina, anterior $80.00 D2391 Composite de resina: una cara, posterior $42.00 D2392 Composite de resina: dos caras, posterior $53.00 D2393 Composite de resina: tres caras, posterior $74.00 D2394 Composite de resina: cuatro o más caras, posterior $ CORONA Y PUENTE Todos los cargos por corona y puente son por unidad (cada reemplazo o diente de apoyo equivale a una unidad). Límite de 1 reemplazo cada 5 años. Los siguientes cargos incluyen el costo del metal base. El metal noble, si se usa, se cobrará al miembro en un monto adicional máximo de $60.00 por diente. Si se utilizan metales nobles o titanio (preciosos), se le cobrarán al Miembro por un monto máximo adicional de $70.00 por diente. Si se hace un perno y un muñón fundidos de un metal noble o titanio, se podrá cobrar un cargo adicional de hasta $70.00 por diente por el perno y el muñón de mejor calidad. La porcelana, si se usa en un molar, se cobrará al miembro en un monto adicional máximo de $80.00 por diente. Las coronas con sustrato de porcelana/cerámica en los molares no están cubiertas. D2510 Incrustación inlay: metálica, una cara $ D2520 Incrustación inlay: metálica, dos caras $ D2530 Incrustación inlay: metálica, tres o más caras $ D2542 Incrustación onlay: metálica, dos caras $ D2543 Incrustación onlay: metálica, tres caras $ D2544 Incrustación onlay: metálica, cuatro o más caras $ D2740 Corona: porcelana/sustrato de cerámica $ D2750 Corona: porcelana fundida con metal muy noble $ D2751 Corona: porcelana fundida principalmente con metal base $ D2752 Corona: porcelana fundida con metal noble $ D2780 Corona: molde 3/4 de metal muy noble $ D2781 Corona: molde 3/4 de metal predominantemente base $ D2782 Corona: molde 3/4 de metal noble $ D2790 Corona: molde completo de metal muy noble $ D2791 Corona: molde completo de metal predominantemente base $ D2792 Corona: molde completo de metal noble $ D2794 Corona: titanio $410.00

5 D2910 Recementado de incrustación inlay, onlay o recubrimiento $10.00 D2915 Recementado de perno y muñón colados o prefabricados $10.00 D2920 Recementado de corona $10.00 D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable: diente primario $88.00 D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable: diente permanente $88.00 D2932 Corona prefabricada de resina $ D2933 Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina $ D2934 Corona prefabricada de acero inoxidable con revestimiento estético: diente $ primario D2940 Empaste con efecto sedante $11.00 D2950 Reconstrucción de muñón, incluidos los pins $93.00 D2951 Retención de pins: por diente, además de la restauración $16.00 D2952 Perno y muñón colado, además de la corona $ D2954 Perno y muñón prefabricados además de la corona $ D2960 Recubrimiento para dientes anteriores (Laminado de resina), en el consultorio $95.00 D6210 Póntico: molde de metal muy noble $ D6211 Póntico: molde de metal predominantemente base $ D6212 Póntico: molde de metal noble $ D6214 Póntico: titanio $ D6240 Póntico: porcelana fundida con metal muy noble $ D6241 Póntico: porcelana fundida principalmente con metal base $ D6242 Póntico: porcelana fundida con metal noble $ D6245 Póntico: porcelana/cerámica $ D6602 Incrustación inlay: molde de metal muy noble, dos caras $ D6603 Incrustación inlay: molde de metal muy noble, tres o más caras $ D6604 Incrustación inlay: molde de metal predominantemente base, dos caras $ D6605 Incrustación inlay: molde de metal predominantemente base, tres o más caras $ D6606 Incrustación inlay: molde de metal noble, dos caras $ D6607 Incrustación inlay: molde de metal noble, tres o más caras $ D6610 Incrustación onlay: molde de metal muy noble, dos caras $ D6611 Incrustación onlay: molde de metal muy noble, tres o más caras $ D6612 Incrustación onlay: molde de metal predominantemente base, dos caras $ D6613 Incrustación onlay: molde de metal predominantemente base, tres o más caras $ D6614 Incrustación onlay: molde de metal noble, dos caras $ D6615 Incrustación onlay: molde de metal noble, tres o más caras $ D6624 Incrustación inlay: titanio $ D6634 Incrustación onlay: titanio $ D6740 Corona: porcelana/cerámica $ D6750 Corona: porcelana fundida con metal muy noble $ D6751 Corona: porcelana fundida principalmente con metal base $ D6752 Corona: porcelana fundida con metal noble $ D6780 Corona: molde 3/4 de metal muy noble $ D6781 Corona: molde 3/4 de metal predominantemente base $ D6782 Corona: molde 3/4 de metal noble $ D6790 Corona: molde completo de metal muy noble $ D6791 Corona: molde completo de metal predominantemente base $ D6792 Corona: molde completo de metal noble $ D6794 Corona: titanio $ Rehabilitación compleja: CARGO ADICIONAL POR UNIDAD PARA MÚLTIPLES UNIDADES DE CORONA/REHABILITACIÓN COMPLEJA (6 O MÁS UNIDADES DE CORONA Y/O PUENTE EN EL MISMO PLAN DE $ TRATAMIENTO REQUIEREN REHABILITACIÓN COMPLEJA POR CADA UNIDAD; CONSULTE A SU DENTISTA PARA CONOCER LAS PAUTAS) D6930 Recementado de dentadura postiza parcial fija $10.00

6 ENDODONCIA (Tratamiento de conducto, sin incluir las restauraciones definitivas) D3110 Recubrimiento pulpar directo (sin incluir restauración definitiva) $11.00 D3120 Recubrimiento pulpar indirecto (sin incluir restauración definitiva) $11.00 D3220 Pulpotomía: extracción de pulpa, sin ser parte de un tratamiento de conducto $78.00 D3221 Desbridamiento pulpar (No debe realizarse cuando se hace un tratamiento de $78.00 conducto el mismo día) D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis: diente permanente con desarrollo incompleto de la raíz $78.00 D3310 Tratamiento de conducto en dientes anteriores (diente permanente) (sin incluir $ restauración definitiva) D3320 Tratamiento de conducto en premolares (diente permanente) (sin incluir $ restauración definitiva) D3330 Tratamiento de conducto en molares (diente permanente) (sin incluir restauración $ definitiva) D3331 Tratamiento de la obstrucción del conducto; acceso no quirúrgico $ D3332 Tratamiento de endodoncia incompleto; diente inoperable o fracturado $ D3333 Reparación interna de defectos de perforación de la raíz $ D3346 Repetición de tratamiento de conducto previo en dientes anteriores $ D3347 Repetición de tratamiento de conducto previo en premolares $ D3348 Repetición de tratamiento de conducto previo en molares $ D3410 Apicectomía/Cirugía perirradicular, diente anterior $ D3421 Apicectomía/Cirugía perirradicular, premolar (primera raíz) $ D3425 Apicectomía/Cirugía perirradicular, molar (primera raíz) $ D3426 Apicectomía/Cirugía perirradicular (cada raíz adicional) $ D3430 Empaste retrógrado, por raíz $78.00 PERIODONCIA (Tratamiento de los tejidos de soporte [encías y huesos] de los dientes) D0180 Evaluación periodontal completa: nuevo o establecido $40.00 D4210 Gingivectomía o gingivoplastia: 4 o más dientes, por cuadrante $ D4211 Gingivectomía o gingivoplastia: 1 a 3 dientes, por cuadrante $90.00 D4240 Colgajo gingival, incluido alisado radicular: 4 o más dientes, por cuadrante $ D4241 Colgajo gingival, incluido alisado radicular: 1 a 3 dientes, por cuadrante $ D4245 Colgajo en posición apical $ D4249 Alargamiento clínico de la corona, tejido duro $ D4260 Cirugía ósea: 4 o más dientes o espacios consecutivos, por cuadrante $ D4261 Cirugía ósea: 1 a 3 dientes, por cuadrante $ D4263 Injerto para reemplazo óseo: primer sitio en el cuadrante $ D4264 Injerto para reemplazo óseo: cada sitio adicional en el cuadrante $ D4266 Regeneración guiada del tejido: barrera reabsorbible, por sitio $ D4267 Regeneración guiada del tejido: barrera no reabsorbible, por sitio (incluye extracción de membrana) $ D4270 Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando $ D4271 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye la cirugía en el sitio del $ donante) D4275 Aloinjerto de tejido blando $ D4341 Remoción del sarro y alisado radicular, cuatro o más dientes o espacios entre dientes consecutivos, por cuadrante (Límite de 4 cuadrantes cada 12 meses $ consecutivos) D4342 Remoción del sarro y alisado radicular, uno a tres dientes, por cuadrante (Límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) $56.00 D4355 Desbridamiento de boca completa para permitir evaluación y diagnóstico (1 de por $73.00 vida) D4381 Administración localizada de agentes de quimioterapia, por diente, según el $45.00 informe D4910 Mantenimiento periodontal (Límite de 2 dentro de los primeros 12 meses después del tratamiento activo) $67.00 D9940 Protección oclusal, según informe $ D9951 Ajuste oclusal limitado $50.00 D9952 Ajuste oclusal completo $240.00

7 PRÓTESIS (Reemplazo de dientes removibles; dentaduras postizas) (Incluye hasta 4 ajustes dentro de los primeros 6 meses después de la inserción. El reemplazo se limita a 1 cada 5 años.) La caracterización se considera un valor mayor, con un cargo adicional máximo para el miembro de $225 por dentadura postiza. D5110 Dentadura postiza superior completa $ D5120 Dentadura postiza inferior completa $ D5130 Dentadura postiza superior completa inmediata $ D5140 Dentadura postiza inferior completa inmediata $ D5211 Dentadura postiza superior parcial: base de resina (incluye ganchos, soportes y $ dientes) D5212 Dentadura postiza inferior parcial: base de resina (incluye ganchos, soportes y $ dientes) D5213 Dentadura postiza superior parcial: metal (incluye ganchos, soportes y dientes) $ D5214 Dentadura postiza inferior parcial: metal (incluye ganchos, soportes y dientes) $ D5225 Dentadura postiza superior parcial: flexible (incluye ganchos, soportes y dientes) $ D5226 Dentadura postiza inferior parcial: flexible (incluye ganchos, soportes y dientes) $ D5410 Ajuste de dentadura postiza completa, superior $33.00 D5411 Ajuste de dentadura postiza completa, inferior $33.00 D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial, superior $33.00 D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial, inferior $33.00 REPARACIÓN DE PRÓTESIS D5510 Reparación de base de dentadura postiza completa rota $61.00 D5520 Reemplazo de dientes faltantes o fracturados: dentadura postiza completa (cada $61.00 diente) D5610 Reparación de base de resina de dentadura postiza $61.00 D5630 Reparación o reemplazo de un gancho roto $77.00 D5640 Reemplazo de dientes fracturados, por diente $61.00 D5650 Agregado de diente a una dentadura postiza parcial existente $61.00 D5660 Adición de un gancho a la dentadura postiza parcial existente $77.00 RECAPADO DE DENTADURAS POSTIZAS (Límite de 1 cada 36 meses) D5710 Rebasado de dentadura postiza superior completa $ D5711 Rebasado de dentadura postiza inferior completa $ D5720 Rebasado de dentadura postiza superior parcial $ D5721 Rebasado de dentadura postiza inferior parcial $ D5730 Recapado de dentadura postiza superior completa (en el consultorio) $ D5731 Recapado de dentadura postiza inferior completa (en el consultorio) $ D5740 Recapado de dentadura postiza superior parcial (en el consultorio) $ D5741 Recapado de dentadura postiza inferior parcial (en el consultorio) $ D5750 Recapado de dentadura postiza superior completa (en el laboratorio) $ D5751 Recapado de dentadura postiza inferior completa (en el laboratorio) $ D5760 Recapado de dentadura postiza superior parcial (en el laboratorio) $ D5761 Recapado de dentadura postiza inferior parcial (en el laboratorio) $ DENTADURAS POSTIZAS PROVISORIAS (Límite de 1 cada 5 años) D5810 Dentadura postiza completa provisoria (superior) $ D5811 Dentadura postiza completa provisoria (inferior) $ D5820 Dentadura postiza parcial provisoria (superior) $ D5821 Dentadura postiza parcial provisoria (inferior) $ CIRUGÍA BUCAL (Incluye tratamiento postquirúrgico de rutina) Extracción quirúrgica de dientes impactados: no cubierta para los niños menores de 15 años, a menos que exista una patología (enfermedad). D7111 Extracción de restos de corona: dientes temporales $11.00 D7140 Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta (elevación y/o extracción con $11.00 fórceps) D7210 Extracción quirúrgica de un diente erupcionado: extracción del hueso y/o $78.00 seccionamiento del diente D7220 Extracción de un diente impactado: tejido blando $62.00 D7230 Extracción de un diente impactado: parcialmente ósea $ D7240 Extracción de un diente impactado: completamente ósea $ D7241 Extracción de un diente impactado: completamente ósea, complicaciones no habituales $175.00

8 D7250 Extracción quirúrgica de raíces de dientes residuales (procedimiento con incisión) $78.00 D7260 Cierre de fístula oroantral $ D7261 Cierre primario de perforación sinusal $ D7270 Estabilización de diente accidentalmente extraído o desplazado $11.00 D7280 Acceso quirúrgico de un diente no erupcionado (a excepción de muelas del juicio) $11.00 D7283 Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de un diente impactado $6.00 D7285 Biopsia del tejido bucal: duro (hueso, diente) (Relacionado con dientes; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico) $ D7286 Biopsia del tejido bucal: blando (todos los demás) (Relacionado con dientes; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico) $95.00 D7287 Recolección de muestra para citología exfoliativa $67.00 D7288 Biopsia por cepillado: Recolección de muestras transepiteliales $67.00 D7310 Alveoloplastia con extracciones: por cuadrante $78.00 D7311 Alveoloplastia con extracciones: localizada, por cuadrante $39.00 D7320 Alveoloplastia no realizada junto con extracciones: por cuadrante $ D7321 Alveoloplastia no realizada junto con extracciones: localizada, por cuadrante $56.00 D7450 Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno, de hasta 1.25cm $11.00 D7451 Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno, mayor de 1.25cm $11.00 D7471 Extracción de exostosis lateral (maxilar superior o inferior) $11.00 D7472 Extracción del rodete palatino $11.00 D7473 Extracción del rodete mandibular $11.00 D7485 Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea $ D7510 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando intrabucal $11.00 D7511 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando intrabucal complicado $17.00 D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía): procedimiento separado $11.00 D7963 Frenuloplastia $17.00 ORTODONCIA (Movimiento de los dientes) Tratamiento de ortodoncia (Beneficio máximo de 24 meses de tratamiento interceptivo y/o integral. Los casos atípicos o que excedan los 24 meses requieren un pago adicional por parte del.) D8050 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de los dientes primarios (colocación de $ bandas) D8060 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de los dientes de transición (colocación de $ bandas) D8070 Tratamiento integral de ortodoncia de los dientes de transición (colocación de $ bandas) D8080 Tratamiento integral de ortodoncia de los dientes del adolescente (colocación de $ bandas) D8090 Tratamiento integral de ortodoncia de los dientes del adulto (colocación de bandas) $ D8660 Consulta previa al tratamiento de ortodoncia $61.00 D8670 Consulta periódica del tratamiento de ortodoncia (como parte del contrato) Niños (hasta los 19 años): Honorarios por 24 meses de tratamiento $2, Cargo mensual por 24 meses $87.00 Adultos: Honorarios por 24 meses de tratamiento $2, Cargo mensual por 24 meses $ D8680 Retención ortodóncica (extracción de aparatos, construcción y colocación de aparato(s) de ortodoncia removible(s) $ D8999 Procedimiento ortodóncico inespecífico, según el informe (plan y registros del tratamiento de ortodoncia) $ ANESTESIA GENERAL/SEDACIÓN INTRAVENOSA: La anestesia general está cubierta cuando la realiza un cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la Tabla de cargos para el. La sedación intravenosa está cubierta cuando la realiza un periodoncista o cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la Tabla de cargos para el. La limitación del Plan para este beneficio es de una hora por cita. D9220 Anestesia general: primeros 30 minutos $ D9221 Anestesia general: 15 minutos adicionales $73.00 D9241 Sedación intravenosa consciente: primeros 30 minutos $ D9242 Sedación intravenosa consciente: 15 minutos adicionales $73.00

9 SERVICIOS DE EMERGENCIA D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolores dentales: procedimiento menor $0.00 D9440 Visita al consultorio: después del horario de atención normal $60.00 SERVICIOS DIVERSOS: El blanqueo externo (D9972) se limita al uso de bandejas de blanqueo para el hogar. Ningún otro método de blanqueo está cubierto. D9972 Blanqueo externo: por arco $ Después de que su inscripción entre en vigencia: Llame al consultorio dental identificado en su Paquete de bienvenida. Si desea cambiar de consultorio dental, se puede coordinar su transferencia sin cargo alguno llamando a CIGNA Dental al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación o en los materiales del plan. Existen varias maneras de localizar un dentista general de la red DHMO: Directorio de proveedores en línea en Directorio de proveedores en línea en mycigna.com Llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación para: - usar el Localizador de consultorios dentales mediante reconocimiento de voz - hablar con un Representante de Servicios a los miembros EMERGENCIAS: Si tiene una emergencia dental, tal como se define en los documentos del plan de su grupo, llame a su Dentista general de la red lo antes posible. Si se encuentra fuera del área de servicio o no puede comunicarse con su Consultorio de la red, cualquier dentista matriculado puede brindar atención de emergencia. Los tratamientos definitivos (por ejemplo, un tratamiento de conducto) no se consideran atención de emergencia y deben ser realizados o remitidos por su Dentista general de la red. Consulte los documentos del plan de su grupo para obtener una definición completa de emergencia dental, conocer su beneficio de emergencias y ver una lista de las Exclusiones y limitaciones. Éstos pueden contener los Códigos CDT y/o partes o pasajes de la Nomenclatura incluida en Current Dental Terminology, una publicación con derechos reservados suministrada por la American Dental Association. La American Dental Association no avala ningún código que no esté incluido en su publicación vigente. *El término DHMO se utiliza para referirse a diseños de productos que pueden variar según el estado de residencia de la persona inscrita, entre los que se incluyen, a modo de ejemplo, planes prepagados, planes de atención administrada y planes con características de libre acceso. CIGNA Dental se refiere a las siguientes subsidiarias operativas de CIGNA Corporation: Connecticut General Life Insurance Company y CIGNA Dental Health, Inc., y sus subsidiarias y afiliadas operativas. El plan CIGNA Dental Care es brindado por CIGNA Dental Health Plan of Arizona, Inc., CIGNA Dental Health of California, Inc., CIGNA Dental Health of Colorado, Inc., CIGNA Dental Health of Delaware, Inc., CIGNA Dental Health of Florida, Inc., una Organización limitada de servicios de salud prepagados con licencia de acuerdo con el Capítulo 636 del Compendio de leyes de Florida, CIGNA Dental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska), CIGNA Dental Health of Kentucky, Inc., CIGNA Dental Health of Maryland, Inc., CIGNA Dental Health of Missouri, Inc., CIGNA Dental Health of New Jersey, Inc., CIGNA Dental Health of North Carolina, Inc., CIGNA Dental Health of Ohio, Inc., CIGNA Dental Health of Pennsylvania, Inc., CIGNA Dental Health of Texas, Inc. y CIGNA Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, el plan CIGNA Dental Care está asegurado por Connecticut General Life Insurance Company o CIGNA HealthCare of Connecticut, Inc. y administrado por CIGNA Dental Health, Inc.

10 Exclusiones y limitaciones de CIGNA Dental Care Esta Descripción general de tarifas destaca algunos de los beneficios disponibles en virtud de su plan. En su certificado del seguro o la descripción de su plan, usted encontrará una descripción completa de los términos de la cobertura, las exclusiones y las limitaciones, incluidos los beneficios. En caso de discrepancia entre esta Descripción general de tarifas y los documentos de su plan, prevalecerán los documentos del plan. Exclusiones y limitaciones A continuación se incluyen las limitaciones sobre los servicios cubiertos por su Plan dental: 1. Frecuencia la frecuencia de determinados Servicios cubiertos, como las limpiezas, es limitada. Su Tabla de cargos para el incluye las limitaciones sobre la frecuencia. 2. Atención de especialidad salvo para los servicios de Odontopediatría y Endodoncia, se requiere la autorización del pago para la cobertura de servicios brindados por parte de un Dentista especialista de la red. 3. Odontopediatría la cobertura del tratamiento brindado por un Dentista pediátrico finaliza el día en que su hijo cumple 7 años; no obstante, pueden hacerse excepciones por razones médicas, según cada caso individual. Su Dentista general de la red proporcionará los cuidados después de que su hijo cumpla 7 años. 4. Cirugía bucal es posible que la extracción quirúrgica de una muela de juicio impactada no esté cubierta si la muela no está enferma o si la extracción sólo se realiza a los fines de la ortodoncia. Su Tabla de cargos para el incluye las limitaciones sobre cirugía bucal. Exclusiones A continuación se mencionan los servicios o los gastos que NO están cubiertos en virtud de su Plan dental y que deberá pagar de acuerdo con los Honorarios habituales del dentista. No se brinda cobertura para: 1. Servicios no incluidos en la Tabla de cargos para el. 2. Servicios proporcionados por un Dentista que no pertenece a la red, sin autorización previa de CIGNA Dental (salvo emergencias, tal como se describe en los documentos de su plan). 3. Servicios relacionados con una lesión o enfermedad pagados en virtud de una ley de seguro de accidentes de trabajo, ley de enfermedades laborales o similar. 4. Servicios proporcionados o pagados por o a través de una agencia u autoridad gubernamental federal o estatal, una subdivisión política o un programa público, que no sea Medicaid. 5. Servicios requeridos mientras presta servicios en las fuerzas armadas de cualquier país o autoridad internacional, o en relación con una guerra o acto bélico como consecuencia de una guerra, declarada o no declarada. 6. Odontología cosmética o cirugía dental cosmética (odontología o cirugía dental realizada únicamente para mejorar la apariencia) a menos que estén específicamente incluidas en su Tabla de cargos para el. 7. Anestesia general, sedación y óxido nitroso, a menos que estén específicamente incluidos en su Tabla de cargos para el. Cuando están incluidas en su Tabla de cargos para el, la anestesia general y la sedación intravenosa están cubiertas cuando son médicamente necesarias, y si se suministran junto con Servicios cubiertos brindados por un Cirujano bucal o Periodoncista. (Residentes de Maryland: La anestesia general está cubierta cuando es médicamente necesaria y está autorizada por su médico). 8. Medicamentos que requieren receta médica. 9. Procedimientos, aparatos o restauraciones si el principal objetivo es: a. cambiar la dimensión vertical (grado de separación de la mandíbula cuando los dientes están en contacto); b. diagnosticar o tratar afecciones anormales de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés), a menos que la terapia para la TMJ esté específicamente incluida en su Tabla de cargos para el ; o, si su Tabla de cargos para el finaliza en "-04" o más, c. restaurar dientes que han sufrido un daño por atrición, abrasión, erosión y/o abfracción. (Residentes de California: El término atrición será modificado del siguiente modo: a excepción del tratamiento médicamente necesario cuando los dientes no puedan cumplir con su función específica). 10. Reemplazo de aparatos fijos y/o removibles extraviados, robados o dañados debido al abuso, el uso indebido o la negligencia del. 11. Servicios asociados con la colocación o la restauración protésica de un implante dental. 12. Servicios considerados innecesarios o de carácter experimental. (Residentes de California y Maryland: Esta exclusión estará redactada del siguiente modo: Servicios considerados innecesarios. Residentes de Pennsylvania: Esta exclusión estará redactada del siguiente modo: Servicios considerados de carácter experimental ). 13. Procedimientos o aparatos para ajustes menores de dientes o para controlar hábitos nocivos. 14. Hospitalización, incluido cualquier cargo incremental asociado para servicios dentales brindados en un hospital. (Los beneficios están disponibles para cargos de Dentistas de la red por Servicios cubiertos brindados en un hospital. Otros cargos asociados no están cubiertos y deberían presentarse ante la aseguradora médica para la determinación de beneficios). 15. Servicios en la medida en que usted o su Dependiente inscrito reciban una compensación en virtud de un plan médico colectivo, una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. (Residentes de Arizona y Pennsylvania: No se excluye la cobertura de los servicios cubiertos en la medida en que reciba compensación en virtud de un plan médico colectivo, una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. Residentes de Kentucky y North Carolina: No se excluyen los servicios por los que se reciba una compensación en virtud de una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. Residentes de Maryland: No se excluyen los servicios por los que se reciba una compensación en virtud de un plan médico colectivo). 16. La finalización de corona y puente, dentaduras postizas o tratamientos de conducto que se encuentren en curso en la fecha de vigencia de su cobertura en virtud de CIGNA Dental. (Residentes de Texas: Las afecciones preexistentes, incluida la finalización de corona y puente, dentaduras postizas o tratamientos de conducto que se encuentren en curso en la fecha de vigencia de su cobertura, no están excluidas si se encuentran cubiertas por cualquier otro motivo en virtud de su Tabla de cargos para el ). Además de lo antedicho, si su Tabla de cargos para el finaliza en "-04" o un número más alto, no se brindará cobertura para: 17. Coronas y puentes utilizados únicamente para ferulización. 18. Retenedores y pónticos asociados pegados con resina. Las afecciones preexistentes no están excluidas si los procedimientos relacionados están cubiertos por cualquier otro motivo en virtud de su Tabla de cargos para el. Para obtener información sobre este plan, llame a Servicio al cliente al CIGNA24 ( ). Para buscar a un proveedor participante, visite BSD23279

11 Exclusiones y limitaciones de CIGNA Dental PPO Exclusiones y limitaciones de los procedimientos Límite para aquellos que se inscriben fuera de plazo El 50% de cobertura en las Clases III y IV durante 12 o 24 meses Exámenes Dos por año calendario Profilaxis (limpiezas) Dos por año calendario Fluoruro 1 por año calendario para personas menores de 19 años Análisis de histopatología Diversos límites por año calendario según el análisis específico Radiografías (de rutina) Aleta de mordida: 2 por año calendario Radiografías (fuera de rutina) Boca completa: 1 cada 36 meses consecutivos, Panorex: 1 cada 36 meses consecutivos Modelo Pagadero sólo cuando se realiza junto con trabajos de ortodoncia y tratamientos periodontales importantes Tratamiento periodontal menor (no quirúrgico) Diversas limitaciones según el servicio Cirugía periodontal Diversas limitaciones según el servicio Coronas e incrustaciones Reemplazo cada 5 años Puentes Reemplazo cada 5 años Dentaduras postizas completas y parciales Reemplazo cada 5 años Recapados, rebasados Están cubiertos si se realizan más de 6 meses después de la colocación Ajustes Están cubiertos si se realizan más de 6 meses después de la colocación Reparaciones: puentes Sujetas a revisión si se requieren más de una vez Reparaciones: dentaduras postizas Sujetas a revisión si se requieren más de una vez Selladores Limitados a dientes posteriores. Un tratamiento por diente cada tres años Conservadores de espacio Limitados a tratamiento no ortodóncico Prótesis Sobre implante 1 cada 60 meses consecutivos si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares Beneficio alternativo Cuando más de un Servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, CG determinará el Servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como Gastos cubiertos. Exclusiones de beneficios: Servicios realizados principalmente con fines cosméticos. Reemplazo de un aparato perdido o robado. Reemplazo de un puente o una dentadura postiza dentro de un período de cinco años después de la fecha en que fue colocado originalmente. Reemplazo de un puente o una dentadura postiza que se pueda utilizar de acuerdo con los estándares dentales aceptados. Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea cambiar la dimensión vertical, diagnosticar o tratar afecciones de la TMJ, estabilizar los dientes con problemas periodontales o restaurar la oclusión. Recubrimientos de porcelana o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y terceros molares inferiores y superiores, o que los reemplazan. Registros de mordida; suplementos de precisión o semiprecisión; ferulización. Implante quirúrgico de cualquier tipo. Instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta. Servicios dentales que no cumplan con los estándares dentales comunes. Servicios que se consideren servicios médicos. Servicios y suministros recibidos de un hospital. Cargos que la persona no esté legalmente obligada a pagar. Cargos cobrados por un hospital que preste servicios para el gobierno de los EE. UU., si tales cargos están directamente relacionados con una afección vinculada con el servicio militar. Procedimientos y tratamientos experimentales o en investigación. Toda lesión que surja con motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño. Toda enfermedad cubierta en virtud de alguna ley de seguro de accidentes de trabajo o similar. Cargos que superen las asignaciones razonables y usuales. En la medida en que dicho pago sea ilegal donde resida la persona cuando se incurra en los gastos. Procedimientos realizados por un Dentista que sea miembro de la familia de la persona cubierta (la familia de la persona cubierta se limita a su cónyuge, hermanos, padres, hijos, abuelos, y los hermanos y padres del cónyuge). Por los gastos que no se hubieran hecho si la persona no tuviera seguro. Por cargos por atención, tratamiento o cirugía innecesarios. En la medida en que usted o cualquiera de sus Dependientes de alguna manera reciba un pago o tenga derecho a recibir un pago por esos gastos por medio de un programa público que no sea Medicaid. En la medida en que se paguen o puedan pagarse beneficios por dichos gastos en virtud de la parte obligatoria de cualquier póliza de seguro automotriz emitida para cumplir con una ley de seguro sin culpa o una ley para automovilistas sin seguro. Connecticut General Life Insurance Company tomará en cuenta toda opción de ajuste elegida según dicha parte por usted o cualquiera de sus Dependientes. Además, estos beneficios se reducirán, de manera que el pago total no será mayor al 100% del cargo cobrado por el Servicio dental si se cubren los beneficios por ese servicio según este plan y cualquier plan de gastos médicos o programa de tratamiento prepagado patrocinado o provisto por su Empleador. Este resumen de beneficios destaca algunos de los beneficios disponibles en virtud del plan propuesto. En su certificado del seguro o la descripción de su plan, usted encontrará una descripción completa de los términos de la cobertura, las exclusiones y las limitaciones, incluidos los beneficios legislados. Los beneficios están asegurados y/o son administrados por Connecticut General Life Insurance Company. CIGNA Dental se refiere a las siguientes subsidiarias operativas de CIGNA Corporation: Connecticut General Life Insurance Company y CIGNA Dental Health, Inc., y sus subsidiarias y afiliadas operativas. El plan CIGNA Dental Care es brindado por CIGNA Dental Health Plan of Arizona, Inc., CIGNA Dental Health of California, Inc., CIGNA Dental Health of Colorado, Inc., CIGNA Dental Health of Delaware, Inc., CIGNA Dental Health of Florida, Inc., una Organización limitada de servicios de salud prepagados con licencia de acuerdo con el Capítulo 636 del Compendio de leyes de Florida, CIGNA Dental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska), CIGNA Dental Health of Kentucky, Inc., CIGNA Dental Health of Maryland, Inc., CIGNA Dental Health of Missouri, Inc., CIGNA Dental Health of New Jersey, Inc., CIGNA Dental Health of North Carolina, Inc., CIGNA Dental Health of Ohio, Inc., CIGNA Dental Health of Pennsylvania, Inc., CIGNA Dental Health of Texas, Inc. y CIGNA Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, el plan CIGNA Dental Care está asegurado por Connecticut General Life Insurance Company o CIGNA HealthCare of Connecticut, Inc. y administrado por CIGNA Dental Health, Inc. El término DHMO se utiliza para referirse a diseños de productos que pueden variar según el estado de residencia de la persona inscrita, entre los que se incluyen pero no se limitan a, planes prepagados, planes de atención administrada y planes con características de acceso abierto. El plan CIGNA Dental PPO está asegurado y/o administrado por Connecticut General Life Insurance Company, y los servicios de administración de la red son proporcionados por CIGNA Dental Health, Inc. En Arizona y Louisiana, el plan dental PPO se conoce con el nombre de CG Dental PPO. En Texas, el plan de indemnización basado en la red de CIGNA Dental se conoce con el nombre de CIGNA Dental Choice. El plan CIGNA Traditional está asegurado o administrado por Conneticut General Life Insurance Company. En Arizona y Louisiana, el plan CIGNA Traditional se conoce como CG Traditional. BSD CIGNA