Evidencia de cobertura

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1 1 de enero al 31 de diciembre de 2019 Evidencia de cobertura Su cobertura de los beneficios y servicios de salud y de medicamentos recetados de Medicare como afiliado del Longevity Health Plan (HMO SNP) Este manual le brinda detalles sobre la cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero al 31 de diciembre de Le explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y para los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Longevity Health Plan (HMO SNP), es ofrecido por Longevity Health Plan de New York. Cuando esta evidencia de cobertura mencione nosotros, nos o nuestro, se refiere al Longevity Health Plan. Cuando menciona plan o nuestro plan, se refiere al Longevity Health Plan (HMO SNP). Longevity Health Plan (HMO SNP) es un plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage (Medicare Advantage Prescription Drug, MAPD) de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) con un contrato de Medicare. La inscripción en Longevity Health Plan (HMO SNP) depende de una renovación contractual. Comuníquese con nuestro Servicio de atención para afiliados llamando al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Horas de operación: de 8 a.m. a 8 p.m., siete días de la semana (excepto Día de Acción de Gracias y Navidad) de octubre 1 a marzo 31, y de lunes a viernes (excepto días festivos) de abril 1 a septiembre 30. Este documento también está disponible en Braille y en textos de letra grande. Los beneficios, las primas, los deducibles o copagos/coseguros pueden ser modificados el 1 de enero de El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden ser modificados en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones.

2 Índice2 Evidencia de cobertura de 2019 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado... 5 Le explica qué significa ser parte de un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este manual. Le brinda información sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la multa por inscripción tardía en la Parte D, la tarjeta de membresía de su plan e información sobre cómo mantener el registro de membresía actualizado. Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes Esta sección contiene información sobre cómo comunicarse con nuestro plan ( Longevity Health Plan) y con otras organizaciones, incluida Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios. Capítulo 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos Esta sección le explica los aspectos importantes que debe saber sobre la obtención de atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen cómo hacerse atender con los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia. Capítulo 4 Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué debe pagar) Le brinda detalles sobre qué tipos de atención médica están cubiertos y cuáles no como afiliado de nuestro plan. Le explica cuánto tendrá que pagar por su participación del costo para la atención médica cubierta. Capítulo 5 Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D Le explica las reglas que debe seguir cuando obtiene los medicamentos de la Parte D. Le informa cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) el plan para saber qué medicamentos están cubiertos. Le explica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Menciona los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Le explica en dónde puede surtir sus recetas. Le informa sobre los programas del plan relativos a la seguridad de los medicamentos y cómo administrarlos. Capítulo 6 Lo que le corresponderá pagar por los medicamentos recetados de la Parte D Capítulo 7 Le informa sobre las tres etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Período sin cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectarán lo que paga por sus medicamentos. Le explica los dos niveles de participación de costos para los medicamentos de la Parte D y le informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de participación de costos. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos Le explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le devolvamos dinero por nuestra participación del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

3 Índice3 Capítulo 8 Sus derechos y responsabilidades Capítulo 9 Le explica los derechos y las responsabilidades que tiene como afiliado de nuestro plan. Le informa lo que puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le informa paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado de nuestro plan. l Le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y realizar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que realicemos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales sobre su cobertura de medicamentos recetados, y solicitarnos que sigamos cubriendo atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto. l Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10 Cómo finalizar su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan está obligado a finalizar su membresía. Capítulo 11 Avisos legales Incluye avisos sobre la ley vigente y avisos en contra de la discriminación. Capítulo 12 Definiciones de palabras importantes Explica los términos clave utilizados en este manual.

4 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado

5 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado5 10 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado SECCIÓN 1 Introducción... 7 Sección 1.1 Está inscrito actualmente en el Longevity Health Plan (HMO SNP), que es un plan especializado de Medicare Advantage ( Plan de necesidades especiales )... 7 Sección 1.2 De qué se trata el manual de Evidencia de cobertura?... 7 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura... 8 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?... 8 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 8 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?... 9 Sección 2.3 Este es el área de servicio del plan para el Longevity Health Plan (HMO SNP)... 9 Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o presencia legal... 9 SECCIÓN 3 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan. Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores de la red del plan Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía para las farmacias en nuestra red Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan Sección 3.5 La explicación de los beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): informes que incluyen un resumen de pagos realizados por los medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual del Longevity Health Plan (HMO SNP) Sección 4.1 Cuánto cuesta la prima de su plan? SECCIÓN 5 Tiene que pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 5.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 5.2 Cuál es el importe de la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 5.3 Sección 5.4 En algunas situaciones, se puede inscribir de manera tardía y aun así no tener que pagar la multa Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D? SECCIÓN 6 Tiene que pagar un importe adicional por la Parte D debido a sus ingresos? Sección 6.1 Quiénes pagan un importe adicional por la Parte D debido a los ingresos?... 15

6 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado6 10 Sección 6.2 Cuál es el importe adicional por la Parte D? Sección 6.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago del importe adicional por la Parte D? Sección 6.4 Qué sucede si no paga el importe adicional por la Parte D? SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual Sección 7.1 Existen diversas formas de pagar la prima de su plan Sección 7.2 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? SECCIÓN 8 Mantenga actualizado el registro de membresía de su plan Sección 8.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 10.1 Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro?... 21

7 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado7 10 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Está inscrito actualmente en el Longevity Health Plan (HMO SNP), que es un plan especializado de Medicare Advantage ( Plan de necesidades especiales ) Usted cuenta con la cobertura de Medicare y ha elegido obtener cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Longevity Health Plan (HMO SNP). La cobertura otorgada en virtud de este plan califica como cobertura mínima esencial (minimum essential coverage o MEC) y cumple con los requisitos de responsabilidad compartida individual establecidos en la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA). Para obtener más información, visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service o IRS) con el siguiente enlace: Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Longevity Health Plan (HMO SNP) es un plan especializado de Medicare Advantage (un plan de necesidades especiales de Medicare Advantage), lo que significa que sus beneficios están diseñados para personas que tienen necesidades especiales de atención médica. Longevity Health Plan (HMO SNP) fue creado específicamente para personas que viven en una institución (como un asilo de ancianos) o que necesitan un nivel de cuidado como el que se provee en ese tipo de establecimientos. Nuestro plan incluye acceso a una red de proveedores que se especializan en tratar a pacientes que necesitan ese tipo de nivel de atención. Como afiliado del plan, usted obtiene beneficios especialmente adaptados, y toda su atención se coordina a través de nuestro plan. Al igual que con todos los planes de salud de Medicare, este plan de necesidades especiales de Medicare está aprobado por Medicare y está administrado por una empresa privada. Sección 1.2 De qué se trata el manual de Evidencia de cobertura? Este manual de Evidencia de cobertura le informa cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados de Medicare que cubre nuestro plan. En este manual se explican sus derechos y responsabilidades, lo que tiene cobertura y lo que usted debe pagar como afiliado del plan. Las palabras cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y los servicios médicos, así como a los medicamentos recetados, que usted tiene a disposición como afiliado del Longevity Health Plan (HMO SNP). Es importante que conozca las reglas del plan y los servicios que tiene a su disposición. Le sugerimos que dedique unos minutos para repasar este manual de Evidencia de cobertura. Si no entiende alguna parte, si tiene inquietudes o simplemente tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el Servicio de atención para afiliados de nuestro plan (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto).

8 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado8 10 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte del contrato que tenemos con usted La Evidencia de cobertura es parte del contrato que tenemos con usted relativa al modo en que Longevity Health Plan (HMO SNP) cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) y todo aviso que reciba de nosotros acerca de los cambios en su cobertura o las condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos a veces se denominan cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato estará vigente durante los meses en que usted esté inscrito en el Longevity Health Plan (HMO SNP) entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios del Longevity Health Plan (HMO SNP) después del 31 de diciembre de Podemos también elegir dejar de ofrecer el plan; o bien, ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar el Longevity Health Plan (HMO SNP) todos los años. Puede continuar obteniendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve la aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para la membresía en nuestro plan siempre que se cumplan las siguientes condiciones: l Tener la Parte A y la Parte B de Medicare (la sección 2.2 le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare); l -- y -- vivir en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 siguiente describe nuestra área de servicio); l -- y -- ser ciudadano de Estados Unidos o residir legalmente en Estados Unidos l -- y -- no sufrir enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con limitadas excepciones; por ejemplo, si usted desarrolló ESRD cuando ya era afiliado de un plan de los que ofrecemos o era afiliado de un plan diferente de Medicare Advantage que fue cancelado; l -- y -- cumplir con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan Nuestro plan fue concebido para satisfacer las necesidades especiales de personas que requieren un nivel de atención que, en general, se brinda en asilos de ancianos.

9 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado9 10 Para ser elegible para nuestro plan, debe cumplir con los dos requisitos a continuación: l Vivir en uno de los asilos de ancianos de nuestra red. Consulte el Directorio de proveedores para una lista de los asilos de ancianos de nuestra red o llame al Servicio de atención para afiliados y pida que le envíen una (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). l -o bien vivir en casa, pero Nueva York debe haber certificado que usted necesita el tipo de atención que generalmente ofrece un asilo de ancianos. l Tenga en cuenta lo siguiente: Si usted pierde la elegibilidad pero espera razonablemente recuperarla dentro de 1 mes, aún es elegible para la membresía en nuestro plan (el Capítulo 4 de la Sección 2.1 le informa sobre la cobertura y los costos compartidos durante un periodo que se considera elegibilidad continuada). Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información sobre los servicios cubiertos en virtud de la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: l La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios prestados por hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidados de la salud en el hogar). l La Parte B de Medicare es para los demás servicios médicos (como los servicios de los médicos y demás servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipos médicos duraderos [DME] y suministros). Sección 2.3 (HMO SNP) Esta es el área de servicio del plan para Longevity Health Plan Si bien Medicare es un programa federal, Longevity Health Plan (HMO SNP) está disponible únicamente para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo afiliado de nuestro plan, debe continuar residiendo en el área de servicio de nuestro plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: Kings, Richmond, Suffolk y Nassau Si tiene planeado mudarse de esta área de servicio, póngase en contacto con el Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). Cuando se mude, tendrá un periodo de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o si cambia de domicilio. Puede encontrar números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2 de la Sección 5. Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o presencia legal Un afiliado de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano estadounidense o residir legalmente en Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a Longevity Health Plan (HMO SNP) si usted no es elegible para seguir siendo afiliado bajo estas condiciones.

10 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado10 10 El Longevity Health Plan (HMO SNP) debe cancelar su inscripción si usted no cumple con este requisito. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Su tarjeta de membresía del plan. Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea afiliado de nuestro plan, debe usar la tarjeta de membresía de nuestro plan toda vez que reciba servicios cubiertos por el plan y que obtenga medicamentos recetados en las farmacias de la red. Además, debe mostrarle la tarjeta de Medicaid al proveedor, si corresponde. La siguiente es una tarjeta de membresía para que pueda ver cómo se ve la suya: Mientras sea afiliado de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (quedan exceptuados los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios del hospicio). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que luego la necesite. Esto es importante por los siguientes motivos: Si recibe servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de Longevity Health Plan (HMO SNP) mientras sea afiliado del plan, es posible que deba pagar el costo total usted mismo. Si la tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o es robada, llame al Servicio de atención para afiliados inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono del Servicio de atención para afiliados están impresos al dorso de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores de la red del plan El Directorio de proveedores enumera los proveedores de nuestra red y los proveedores de equipos médicos duraderos. Qué son los proveedores de la red?

11 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado11 10 La red de proveedores son los doctores y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales y establecimientos de cuidados de la salud que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y el monto de cualquier parte de los costos como pago completo. Hemos realizado convenios para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a afiliados de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores son parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, salvo pocas excepciones, mientras usted sea afiliado de nuestro plan, debe utilizar los proveedores de la red para obtener atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias y los servicios de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que el Longevity Health Plan (HMO SNP) autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Si no posee la copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una al Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). Puede solicitar más información sobre los proveedores de la red, incluyendo sus calificaciones, al Servicio de atención para afiliados. También puede acceder al Directorio de proveedores en o descargarlo desde este sitio web. Tanto el Servicio de atención para afiliados como el sitio web pueden ofrecerle la información más actualizada sobre los cambios en la red de proveedores. Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía para las farmacias en nuestra red Qué son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son todas aquellas que han acordado surtir recetas cubiertas para los afiliados de nuestro plan. Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red? Puede utilizar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea usar. Nuestro sitio cuenta con un Directorio de farmacias actualizado en También puede comunicarse con el Servicio de atención para afiliados para obtener información actualizada de proveedores o pedirnos que le enviemos por correo el Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias de 2019 para saber qué farmacias se encuentran en nuestra red. Si no posee el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través del Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). Puede comunicarse en cualquier momento con el Servicio de atención para afiliados para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (formulario). La llamamos Lista de medicamentos para decirlo más brevemente. Informa sobre qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos en virtud del beneficio de la Parte D incluido en el Longevity Health Plan (HMO SNP).

12 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado12 10 Los medicamentos incluidos en esta lista fueron seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos de Longevity Health Plan (HMO SNP). La lista de medicamentos también le informa si existe alguna regla que restrinja la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o comunicarse con el Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). Sección 3.5 La explicación de los beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): informes que incluyen un resumen de pagos realizados por los medicamentos recetados de la Parte D Cuando utiliza los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender y hacer un seguimiento de los pagos realizados por los medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de los beneficios de la Parte D (o la EOB de la Parte D ). La Explicación de los beneficios de la Parte D le informa sobre el importe total que usted u otras personas en su nombre han gastado en medicamentos recetados de la Parte D y el importe total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que le corresponderá pagar por los medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de los beneficios de la Parte D y del modo en que puede ayudarle a hacer un seguimiento de la cobertura de medicamentos. También se encuentra disponible a solicitud un resumen de la Explicación de los beneficios de la Parte D. Para obtener una copia, póngase en contacto con el Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Longevity Health Plan (HMO SNP) Cuánto cuesta la prima de su plan? Como afiliado de nuestro plan, usted paga una prima mensual correspondiente al plan. Para el año 2019, la prima mensual del Longevity Health Plan (HMO SNP) es de $ Asimismo, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B sea pagada por Medicaid o un tercero). En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser menos Existen programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Entre estos se incluyen los programas de ayuda adicional y los programas estatales de ayuda farmacéutica. El Capítulo 2 de la Sección 7 ofrece más información sobre estos programas. Si usted califica, inscribirse en el programa podría disminuir la prima mensual de su plan. Si usted ya está inscrito y obtiene ayuda de uno de estos programas, es posible que la información sobre las primas en esta Evidencia de cobertura no se aplique a usted. Le enviamos un encarte aparte, llamado Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar medicamentos recetados (también llamado Cláusula adicional sobre subsidios para personas de bajos ingresos o Cláusula adicional sobre LIS ), que le informa sobre la cobertura de medicamentos. Si no

13 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado13 10 tiene este encarte, llame al Servicio de atención para afiliados y pida la Cláusula adicional sobre LIS. (Los números de teléfono del Servicio de atención para afiliados están impresos al dorso de este folleto). En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser más En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser superior al importe detallado en la sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. l Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D porque no se unieron a un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque transcurrió un periodo continuo de 63 días o más durante el cual no tuvieron cobertura de medicamentos recetados acreditable. ( Acreditable significa que la cobertura de medicamentos es tan válida como la cobertura de medicamentos estándar de Medicare). Para estos afiliados, la multa por inscripción tardía de la Parte D se agrega a la prima mensual del plan. El importe de su prima será la prima mensual del plan sumada al importe de la multa por inscripción tardía de la Parte D. l Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, el monto de la multa dependerá de cuánto tiempo transcurrió antes de inscribirse en una cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de obtener la elegibilidad. El Capítulo 1 de la Sección 5 explica la multa por inscripción tardía de la Parte D. l Si usted tiene una multa por inscripción tardía de la Parte D y no la paga, se puede cancelar su inscripción en el plan. SECCIÓN 5 Tiene que pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 5.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Nota: Si recibe ayuda adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no pagará ninguna multa por inscripción tardía. La multa por inscripción tardía es un importe que se agrega a la prima de la Parte D. Usted puede adeudar una multa por inscripción tardía de la Parte D si en algún momento después de que finalizó el periodo de inscripción inicial transcurre un periodo de 63 días consecutivos o más durante el cual usted no tuvo cobertura de medicamentos recetados de la Parte D u otra cobertura de medicamentos recetados acreditable. Cobertura de medicamentos recetados acreditable es una cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio, por lo menos el mismo importe que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. El importe de la multa dependerá de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos recetados acreditable en cualquier momento después de que finalizó su periodo de inscripción inicial; o bien, cuántos meses calendarios completos transcurrieron sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados. Deberá pagar esta multa durante el tiempo que conserve la cobertura de la Parte D. La multa por inscripción tardía de la Parte D se agrega a la prima mensual. Cuando se inscribe por primera vez en el Longevity Health Plan (HMO SNP), le informamos sobre el importe de la multa.

14 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado14 10 La multa por inscripción tardía de la Parte D se considera parte de la prima de su plan. Si no paga la multa por inscripción tardía de la Parte D, podría perder los beneficios de medicamentos recetados por no pagar la prima de su plan. Sección 5.2 Cuál es el importe de la multa por inscripción tardía de la Parte D? Medicare determina el importe de la multa. Esto funciona de la siguiente manera: l Primero cuente la cantidad de meses completos que se demoró en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de que obtuvo elegibilidad para inscribirse. O bien, cuente la cantidad de meses completos en los que no tuvo cobertura de medicamentos recetados acreditable, si la interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1 % por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si transcurren 14 meses sin cobertura, la multa será del 14 %. l Luego Medicare determina el importe de la prima mensual promedio de los planes de medicamentos de Medicare del país correspondiente al año anterior. Para 2019, este importe promedio de la prima es de $ l Para calcular su multa mensual, debe multiplicar el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio, y luego redondear hasta los 10 centavos más cercanos. En este ejemplo sería el 14 % multiplicado por $33.19, lo que equivale a $4.65. Esto se redondea a $4.70. Este importe se agregaría a la prima mensual de una persona con una multa por inscripción tardía de la Parte D. Hay tres aspectos importantes a tener en cuenta acerca de esta multa mensual por inscripción tardía de la Parte D: l Primero, la multa puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional aumenta (según lo determine Medicare), su multa también aumentará. l Segundo, continuará pagando una multa todos los meses que siga inscrito en un plan que ofrezca beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare. l Tercero, si tiene menos de 65 años de edad y recibe actualmente beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía de la Parte D se pondrá en cero cuando cumpla 65 años. Después de los 65, la multa por inscripción tardía de la Parte D se basará únicamente en los meses que no tenga cobertura después del periodo de inscripción inicial de haber cumplido la edad mínima requerida por Medicare. Sección 5.3 En algunas situaciones, se puede inscribir de manera tardía y aun así no tener que pagar la multa A veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, aun si se inscribió de forma tardía en un plan que ofrecía cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez. No tiene que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera de estas situaciones: l Si ya tiene cobertura de medicamentos recetados que, según lo previsto, pagará en promedio por lo menos el mismo importe que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Medicare llama a esto cobertura de medicamentos acreditable. Tenga en cuenta lo siguiente:

15 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado15 10 l La cobertura acreditable podría incluir cobertura de medicamentos de un ex empleador o un gremio, TRICARE o del Departamento de Asuntos para Veteranos. Su asegurador o el departamento de recursos humanos le informarán todos los años si su cobertura de medicamentos es cobertura acreditable. Esta información se puede enviar en una carta o se puede incluir en un boletín informativo del plan. Conserve esta información, ya que puede necesitarla si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. l Tenga en cuenta lo siguiente: Si usted recibe un certificado de cobertura acreditable cuando finalice su cobertura de salud, quizás no signifique que su cobertura de medicamentos recetados era acreditable. El aviso debe indicar que usted tenía cobertura de medicamentos recetados acreditable que, según lo previsto, pagaba un importe similar al que paga el plan estándar de medicamentos recetados de Medicare. l Los siguientes casos no se consideran cobertura de medicamentos recetados acreditable: tarjetas de descuento en medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web de descuentos en medicamentos. l Para obtener información adicional sobre la cobertura acreditable, busque en su guía Medicare y Usted 2019 o llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al Puede llamar a estos números sin cargo las 24 horas del día, los 7 días de la semana. l Si estuvo sin cobertura acreditable, pero sucedió durante menos de 63 días consecutivos. l Si está recibiendo ayuda adicional de Medicare. Sección 5.4 Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D? Si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía de la Parte D, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión tomada en torno a dicha multa. En general, debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días siguientes a la fecha en que recibió la carta que indicaba que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame al Servicio de atención para afiliados para obtener más información sobre cómo hacer este trámite (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). Importante: No deje de pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D mientras espera una revisión de la decisión tomada en torno a dicha multa. Si lo hace, se puede cancelar su inscripción en el plan por no pagar las primas de su plan. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Tiene que pagar un importe adicional por la Parte D debido a sus ingresos? Quiénes pagan un importe adicional por la Parte D debido a los ingresos? La mayoría de las personas paga una prima mensual estándar de la Parte D. No obstante, algunas personas pagan un importe adicional debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos son $85,000 o más, en el caso de una persona (o personas casadas que se presentan por aparte) o $170,000 o más, en el caso de parejas casadas, debe pagar una suma adicional directamente al gobierno en concepto de cobertura de la Parte D de Medicare.

16 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado16 10 Si debe pagar un importe adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta que le informará cuál será el importe adicional y cómo pagarlo. El importe adicional será retenido de su Seguro Social, la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios o el cheque de beneficios de la Oficina de Personal, independientemente del modo en que pague habitualmente la prima de su plan, a menos que el beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el importe adicional adeudado. Si el cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el importe adicional, recibirá una factura de Medicare. Debe pagar el importe adicional al gobierno. No se puede pagar con la prima mensual de su plan. Sección 6.2 Cuál es el importe adicional por la Parte D? Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI), según lo informado en su declaración de impuestos del IRS, es superior a una suma determinada, deberá pagar un importe adicional además de la prima mensual de su plan. Para buscar más información sobre el costo extra que tiene que pagar según su salario, visite: Sección 6.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago del importe adicional por la Parte D? Si usted no está de acuerdo con pagar un importe adicional debido a sus ingresos, puede solicitarle al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo realizar este trámite, póngase en contacto con el Seguro Social al (TTY/TDD ). Sección 6.4 Qué sucede si no paga el importe adicional por la Parte D? El importe adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) en concepto de cobertura de la Parte D de Medicare. Si debe pagar el importe adicional y usted no lo paga, se cancelará la inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a los beneficios de la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por este motivo, algunos afiliados del plan (los que no son elegibles para la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los afiliados del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo afiliado del plan. Algunas personas pagan un importe adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como monto de ajuste mensual por ingresos, o IRMAA. Si sus ingresos son superiores a $85,000 en el caso de una persona (o personas casadas que se presentan por aparte) o superiores a $170,000 en el caso de parejas casadas, debe pagar una suma adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) en concepto de cobertura de la Parte D de Medicare.

17 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado17 10 l Si debe pagar el importe adicional y usted no lo paga, se cancelará la inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. l Si debe pagar un importe adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta que le informará cuál será el importe adicional. l Para obtener más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, vaya al capítulo 1 de la sección 6 de este manual. También puede visitar el sitio en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al O bien, puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al En la copia de la guía Medicare y Usted 2019 puede obtener información acerca de las primas de Medicare, en la sección denominada Costos de Medicare de Esto explica cómo se diferencian las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare para las personas con distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de la guía Medicare y Usted todos los años en el otoño. Las personas nuevas en Medicare la reciben dentro del mes siguiente a la inscripción por primera vez. También puede descargar una copia de la guía Medicare y Usted 2019 del sitio web de Medicare ( O bien, puede pedir una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al Sección 7.1 Existen diversas formas de pagar la prima de su plan Hay dos formas de pagar la prima de su plan. Se le pidió que elija una de estas formas cuando se inscribió, pero puede cambiar su método en cualquier momento si se comunica con el Servicio de atención para afiliados. Si decide cambiar la forma en que paga su prima, pueden transcurrir hasta tres meses para que el nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que se pague a tiempo la prima de su plan. Opción 1: Puede pagar con cheque Le enviaremos una factura todos los meses. La prima siempre vence el primer día del mes. Asegúrese de seguir estos pasos, de modo que no haya demoras en el procesamiento de sus pagos. Usted es responsable de garantizar que se pague a tiempo la prima de su plan. l Haga el cheque a nombre de Longevity Health Plan (HMO SNP), no CMS ni HHS. También puede usar un giro si no tiene una cuenta corriente. l El cheque se debe enviar por correo a la dirección que figura en la factura. l Escriba su identificación de afiliado de Longevity Health Plan (HMO SNP) en el cheque. Puede encontrar la identificación de afiliado en la factura o en su tarjeta de identificación. l Si una persona realiza el pago por usted, asegúrese de que su nombre e identificación de afiliado estén escritos en el cheque. l Si desea pagar las primas correspondientes a más de un mes, simplemente escriba los meses que está pagando y haga el cheque por el importe total.

18 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado18 10 l Si no recibe una factura o la pierde, llame al Servicio de atención para afiliados al número que figura al dorso de este folleto. Opción 2: Puede hacer que se descuente la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Puede hacer que se descuente la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Póngase en contacto con el Servicio de atención para afiliados para obtener más información sobre cómo pagar la prima de su plan de esta forma. Con gusto lo ayudaremos con esto. (Los números de teléfono del Servicio de atención para afiliados están impresos al dorso de este folleto). Qué hacer si tiene dificultades para pagar la prima de su plan La prima de su plan vence en nuestra oficina el primer día del mes. Si no recibimos el pago de la prima antes del día 15, le enviaremos un aviso para informarle que la membresía del plan terminará si no recibimos la prima dentro de 2 meses calendario. Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, debe pagar la multa para conservar la cobertura de medicamentos recetados. Si está teniendo dificultades para pagar la prima a tiempo, póngase en contacto con el Servicio de atención para afiliados para determinar si lo podemos dirigir a los programas que lo ayuden con la prima del plan. (Los números de teléfono del Servicio de atención para afiliados están impresos al dorso de este folleto). Si terminamos su membresía a raíz de que no pagó la prima, tendrá cobertura de salud con Medicare Original. Si terminamos su membresía en el plan porque no pagó la prima de su plan, no podrá obtener cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el periodo de inscripción anual. Durante el periodo de inscripción anual, puede unirse a un plan de medicamentos recetados independiente o a un plan de salud que también ofrezca cobertura de medicamentos. (Si no tiene cobertura de medicamentos acreditable durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D durante el tiempo que tenga cobertura de la Parte D). A la fecha en que terminemos su membresía, es posible que aún nos adeude las primas que no ha pagado. Tenemos derecho a cobrar las primas que nos debe. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el importe que adeuda antes de poder inscribirse. Si cree que hemos terminado su membresía de manera injusta, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión presentando una queja. El capítulo 9 de la sección 10 de este manual le informa cómo presentar una queja. Si tuvo una circunstancia de emergencia fuera de su control que le impidió poder pagar las primas dentro de nuestro periodo de gracia, puede solicitarnos que reconsideremos esta decisión. Para ello, llame al para información adicional (los usuarios de TTY deben marcar el 711). Horas de operación: de 8 a.m. a 8 p.m., siete días de la semana (excepto Día de Acción de Gracias y Navidad) de octubre 1 a marzo 31, y de lunes a viernes (excepto días festivos) de abril 1 a septiembre 30. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Debe realizar su solicitud a más tardar 60 días después de la fecha en que finalice su membresía.

19 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado19 10 Sección 7.2 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? No. No tenemos permitido cambiar el importe que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan el año próximo, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. No obstante, en algunos casos, la parte de la prima que tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted obtiene elegibilidad para el programa de ayuda adicional o si pierde elegibilidad para el programa de ayuda adicional durante el año. Si un afiliado califica para la ayuda adicional con los costos de los medicamentos recetados, el programa de ayuda adicional pagará parte de la prima mensual del plan del afiliado. Un afiliado que pierde su elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar la totalidad de su prima mensual. Puede obtener más información acerca del programa de ayuda adicional en el Capítulo 2 de la Sección 7. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Mantenga actualizado su registro de membresía Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted El registro de membresía contiene información extraída de su formulario de inscripción, como su dirección y número telefónico. Muestra la cobertura específica de su plan, incluido su proveedor de atención primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores en la red del plan necesitan contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los importes de costos compartidos que le corresponden a usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos sobre los siguientes cambios: l Cambios de nombre, domicilio o número telefónico l Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que usted tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, una indemnización por accidentes de trabajo o Medicaid) l Si tiene algún reclamo de responsabilidad civil por daños y perjuicios, como reclamos a raíz de un accidente automovilístico l Si ha ingresado en un asilo de ancianos l Si recibe atención en un hospital o una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red l Si cambia la persona responsable que usted designó (como un cuidador) l Si está participando en un estudio de investigación clínica Si cualquier parte de esta información cambia, infórmenos llamando al Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o si cambia de domicilio. Puede encontrar números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2 de la Sección 5.

20 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado20 10 Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare requiere que recopilemos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios que ofrece nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 10 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta que indique cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Lea esta información detenidamente. Si es correcta, no necesita realizar nada. Si la información es incorrecta o si tiene alguna otra cobertura que no esté enumerada, llame al Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). SECCIÓN 9 Sección 9.1 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información médica personal. Nuestro plan protege su información médica personal conforme a estas leyes. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal, vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual. SECCIÓN 10 Sección 10.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal del empleador), hay reglas establecidas por Medicare según las cuales se decide si nuestro plan o su seguro pagará primero. El seguro que paga primero se denomina pagador principal y paga hasta alcanzar los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado pagador secundario, solo paga si hay costos que no cubrió la cobertura principal. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Estas reglas se aplican para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o gremio: l Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero. l Si la cobertura de su plan de salud grupal se basa en el empleo actual suyo o de un afiliado de la familia, el que paga primero depende de su edad, la cantidad de personas empleadas por su empleador y si tiene Medicare basado en su edad, una discapacidad o la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD): l Si tiene menos de 65 años y tiene una discapacidad, y usted o el afiliado de su familia aún trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que cuenta con más de 100 empleados.