Evidencia de cobertura

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1 1 de enero al 31 de diciembre de 2018 Evidencia de cobertura Su cobertura de los beneficios y servicios de salud y de medicamentos recetados de Medicare como afiliado de PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) Este manual le brinda detalles sobre la cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero al 31 de diciembre de Le explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y para los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP), es ofrecido por PRUITTHEALTH PREMIER, INC. [Cuando esta evidencia de cobertura mencione nosotros, nos o nuestro, se refiere al PRUITTHEALTH PREMIER, INC. Cuando menciona plan o nuestro plan, se refiere al PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP).] PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) es un plan de D-SNP con contrato con Medicare y un contrato de Medicaid con el estado de Georgia. La inscripción en PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) depende de una renovación contractual. Este documento está disponible en español sin cargo. Comuníquese con nuestro Servicio de atención para afiliados llamando al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.) Horario de atención: Desde las 8 a. m. hasta las 8 p. m., los siete días de la semana (salvo los días de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los días feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Comuníquese con el Servicio de atención para afiliados al (TTY/TDD: 711). Horario de Atención al Cliente: Del 1 de octubre hasta el 14 de febrero, de 8 a.m. a 8 p.m. los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), y del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes (excepto feriados). Además, el Servicio de atención para afiliados proporciona servicios gratuitos de intérpretes de otros idiomas a los afiliados que no hablan inglés. ATENCIÓN: Si usted habla español, hay disponibles servicios gratuitos de asistencia en su idioma. Llame al (TTY/TDD: 711). Este documento también está disponible en Braille y en textos de letra grande. Los beneficios, las primas, los deducibles o copagos/coseguros pueden ser modificados el 1 de enero de El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden ser modificados en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. H3291_2018_EOC_DSNP_Spanish OMB Aprobación

2 Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. Tenga en cuenta: la prima de la Parte B está cubierta para los miembros con elegibilidad doble completa. La prima, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Para más información, comuníquese con su plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones.

3 Índice 3 Evidencia de cobertura de 2018 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado... 6 Le explica qué significa ser parte de un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este manual. Le brinda información sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la tarjeta de membresía de su plan e información sobre cómo mantener el registro de membresía actualizado. Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes Esta sección contiene información sobre cómo comunicarse con nuestro plan [PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP)] y con otras organizaciones, incluida Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios. Capítulo 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos Esta sección le explica los aspectos importantes que debe saber sobre la obtención de atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen cómo hacerse atender con los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia. Capítulo 4 Tabla de beneficios (qué está cubierto y qué debe pagar) Le brinda detalles sobre qué tipos de atención médica están cubiertos y cuáles no como afiliado de nuestro plan. Le explica cuánto tendrá que pagar por su participación del costo para la atención médica cubierta. Capítulo 5 Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D Le explica las reglas que debe seguir cuando obtiene los medicamentos de la Parte D. Le informa cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) el plan para saber qué medicamentos están cubiertos. Le explica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Menciona los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Le explica en dónde puede surtir sus recetas. Le informa sobre los programas del plan relativos a la seguridad de los medicamentos y cómo administrarlos. Capítulo 6 Lo que le corresponderá pagar por los medicamentos recetados de la Parte D Capítulo 7 Le informa sobre las cuatro etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Período sin cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectarán lo que paga por sus medicamentos. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos Le explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le devolvamos dinero por nuestra participación del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

4 Índice 4 Capítulo 8 Sus derechos y responsabilidades Capítulo 9 Le explica los derechos y las responsabilidades que tiene como afiliado de nuestro plan. Le informa lo que puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le informa paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado de nuestro plan. l Le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y realizar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que realicemos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales sobre su cobertura de medicamentos recetados, y solicitarnos que sigamos cubriendo atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto. l Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10 Cómo finalizar su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan está obligado a finalizar su membresía. Capítulo 11 Avisos legales Incluye avisos sobre la ley vigente y avisos en contra de la discriminación. Capítulo 12 Definiciones de palabras importantes Explica los términos clave utilizados en este manual.

5 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado

6 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 6 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado SECCIÓN 1 Introducción... 8 Sección 1.1 Está inscrito en el PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP), que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan de necesidades especiales)... 8 Sección 1.2 De qué se trata el manual de Evidencia de cobertura?... 9 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura... 9 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?... 9 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 9 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Sección 2.3 Qué es Medicaid? Sección 2.4 Esta es el área de servicio del plan para el PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) Sección 2.5 Ciudadano estadounidense o presencia legal SECCIÓN 3 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan. Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos Sección 3.2 Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores de la red del plan Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía para las farmacias en nuestra red Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan Sección 3.5 La explicación de los beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): informes que incluyen un resumen de pagos realizados por los medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual de PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) Sección 4.1 Cuánto cuesta la prima de su plan? Sección 4.2 Existen diversas formas de pagar la prima de su plan Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado el registro de membresía de su plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida... 18

7 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 7 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro?... 18

8 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 8 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Está inscrito en el PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP), que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan de necesidades especiales) Usted está cubierto por Medicare and Medicaid: l Medicare es el programa federal de seguro de salud para las personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). l Medicaid es un programa conjunto, federal y estatal, que ayuda a determinadas personas de ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos. La cobertura de Medicaid varía por estado y el tipo de Medicaid que tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras, reciben cobertura para servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Usted ha elegido recibir su cobertura de atención médica y medicamentos recetados a través de nuestro plan, PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP). Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) es un plan especializado de Medicare Advantage (un plan de necesidades especiales de Medicare), lo que significa que sus beneficios están diseñados para personas que tienen necesidades especiales de atención médica. PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) fue creado específicamente para personas que tienen Medicare y que también son elegibles para recibir asistencia a través de Medicaid. La cobertura otorgada en virtud de este plan califica como cobertura mínima esencial (minimum essential coverage o MEC) y cumple con los requisitos de responsabilidad compartida individual establecidos en la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA). Para obtener más información, visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service o IRS) con el siguiente enlace: Dado que recibe asistencia de Medicaid con su participación de costos de la Parte A y B de Medicare (deducibles, copagos y coseguro), quizás no deba pagar nada por los servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también podría proporcionarle otros beneficios al cubrir servicios de atención médica que generalmente no cubre Medicare. Además, recibirá Ayuda Adicional de Medicare para pagar el costo de sus medicamentos recetados de Medicare. PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) le ayudará a gestionar todos estos beneficios para que pueda acceder a los servicios de atención médica y asistencia para pagos a los que tiene derecho a recibir. PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) es administrado por una compañía privada. Al igual que con todos los planes Medicare Advantage, este plan de necesidades especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene contrato con el programa Medicaid de Georgia para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proveerle su cobertura de atención médica de Medicare y de medicamentos recetados.

9 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 9 Sección 1.2 De qué se trata el manual de Evidencia de cobertura? Este manual de Evidencia de cobertura le informa cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados de Medicare que cubre nuestro plan. En este manual se explican sus derechos y responsabilidades, lo que tiene cobertura y lo que usted debe pagar como afiliado del plan. Las palabras cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y los servicios médicos, así como a los medicamentos recetados, que usted tiene a disposición como afiliado del PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP). Es importante que conozca las reglas del plan y los servicios que tiene a su disposición. Le sugerimos que dedique unos minutos para repasar este manual de Evidencia de cobertura. Si no entiende alguna parte, si tiene inquietudes o simplemente tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el Servicio de atención para afiliados de nuestro plan (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte del contrato que tenemos con usted La Evidencia de cobertura es parte del contrato que tenemos con usted relativa al modo en que PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) y todo aviso que reciba de nosotros acerca de los cambios en su cobertura o las condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos a veces se denominan cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato estará vigente durante los meses en que usted esté inscrito en el PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios del PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) después del 31 de diciembre de Podemos también elegir dejar de ofrecer el plan; o bien, ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) y Medicaid deben aprobar el PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) todos los años. Puede continuar obteniendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve la aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para la membresía en nuestro plan siempre que se cumplan las siguientes condiciones:

10 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 10 l Tener la Parte A y la Parte B de Medicare (la sección 2.2 le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare); l -- y -- vivir en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 siguiente describe nuestra área de servicio); l -- y -- ser ciudadano de Estados Unidos o residir legalmente en Estados Unidos l -- y -- no sufrir enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con limitadas excepciones; por ejemplo, si usted desarrolló ESRD cuando ya era afiliado de un plan de los que ofrecemos o era afiliado de un plan diferente que fue cancelado; l -- y -- cumplir con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben determinados beneficios de Medicaid. Medicaid es un programa conjunto, federal y estatal, que ayuda a determinadas personas de ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos. Para acceder a nuestro plan, usted debe ser elegible para recibir Medicare y Medicaid. Tenga en cuenta lo siguiente: Si usted pierde la elegibilidad pero espera razonablemente recuperarla dentro de 1 mes, aún es elegible para la membresía en nuestro plan (el Capítulo 4 de la Sección 2.1 le informa sobre la cobertura y los costos compartidos durante un periodo que se considera elegibilidad continuada). Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información sobre los servicios cubiertos en virtud de la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: l La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios prestados por hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidados de la salud en el hogar). l La Parte B de Medicare es para los demás servicios médicos (como los servicios de los médicos y demás servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipos médicos duraderos [DME] y suministros). Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid es un programa conjunto, federal y estatal, que ayuda a determinadas personas de ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos y de atención a largo plazo. Cada estado decide los requisitos de ingreso y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo de los mismos. Los estados también puede decidir cómo administrar sus programas siempre que sigan las pautas federales. Además, existen programas que se ofrecen a través de Medicaid para ayudar a las personas con Medicare a pagar los costos de este seguro, como las primas de Medicare. Estos Programas de Ahorros de Medicare ayudan a personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:

11 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 11 l Programa para beneficiarios calificados de Medicare (QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coseguros y copagos). (Algunas personas con el programa de QMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid [QMB+]). l Programa para beneficiarios de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con el programa de SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]). l Programa para individuos que califican (QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B. l Programa para individuos incapacitados y empleados calificados (QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A. Sección 2.4 Esta es el área de servicio del plan para el PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) Si bien Medicare es un programa federal, PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) está disponible únicamente para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo afiliado de nuestro plan, debe continuar residiendo en el área de servicio de nuestro plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye este condado en Georgia: Clarke. Si tiene planeado mudarse de esta área de servicio, póngase en contacto con el Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). Cuando se mude, tendrá un periodo de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o si cambia de domicilio. Puede encontrar números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2 de la Sección 5. Sección 2.5 Ciudadano estadounidense o presencia legal Un afiliado de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano estadounidense o residir legalmente en Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) si usted no es elegible para seguir siendo afiliado bajo estas condiciones. El PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) debe cancelar su inscripción si usted no cumple con este requisito. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Su tarjeta de membresía del plan. Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea afiliado del plan, deberá usar su tarjeta del plan y una tarjeta de Medicaid para recibir los servicios. La siguiente es una tarjeta de membresía para que pueda ver cómo se ve la suya:

12 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 12 Mientras sea afiliado de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (quedan exceptuados los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios del hospicio). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que luego la necesite. Esto es importante por los siguientes motivos: Si recibe servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) mientras sea afiliado del plan, es posible que deba pagar el costo total usted mismo. Si la tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o es robada, llame al Servicio de atención para afiliados inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono del Servicio de atención para afiliados están impresos al dorso de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores de la red del plan El Directorio de proveedores enumera los proveedores de nuestra red y los proveedores de equipos médicos duraderos. Visite los siguientes enlaces para acceder a una lista de proveedores participantes de Medicaid: Provider/tabId/49/Default.aspx Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de atención médica, grupos médicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen acuerdos con nosotros para aceptar nuestros pagos y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos realizado convenios para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a afiliados de nuestro plan. También puede acceder a nuestra lista más reciente de proveedores y vendedores en nuestro sitio web en Por qué necesita saber qué proveedores son parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, salvo pocas excepciones, mientras usted sea afiliado de nuestro plan, debe utilizar los proveedores de la red para obtener atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias y los servicios de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que el PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) autorice el uso de proveedores fuera de la red.

13 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 13 Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. En caso de necesitar asistencia no cubierta por Medicare, usted debe averiguar quiénes son los proveedores participantes de Medicaid. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Si no posee la copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una al Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). Puede solicitar más información sobre los proveedores de la red, incluyendo sus calificaciones, al Servicio de atención para afiliados. También puede acceder al Directorio de proveedores en o descargarlo desde este sitio web. Tanto el Servicio de atención para afiliados como el sitio web pueden ofrecerle la información más actualizada sobre los cambios en la red de proveedores. Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía para las farmacias en nuestra red Qué son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son todas aquellas que han acordado surtir recetas cubiertas para los afiliados de nuestro plan. Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red? Puede utilizar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea usar. Hay cambios para el próximo año en nuestra red de farmacias. Nuestro sitio cuenta con un Directorio de farmacias actualizado en También puede comunicarse con el Servicio de atención para afiliados para obtener información actualizada de proveedores o pedirnos que le enviemos por correo el Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias de 2018 para saber qué farmacias se encuentran en nuestra red. Si no posee el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través del Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). Puede comunicarse en cualquier momento con el Servicio de atención para afiliados para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (formulario). La llamamos Lista de medicamentos para decirlo más brevemente. Informa sobre qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos en virtud del beneficio de la Parte D incluido en el PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP). Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos por sus beneficios de Medicaid. La lista de medicamentos le indica cuáles son los medicamentos cubiertos por Medicaid. Los medicamentos incluidos en esta lista fueron seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos de PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP).

14 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 14 La lista de medicamentos también le informa si existe alguna regla que restrinja la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o comunicarse con el Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). Sección 3.5 La explicación de los beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): informes que incluyen un resumen de pagos realizados por los medicamentos recetados de la Parte D Cuando utiliza los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender y hacer un seguimiento de los pagos realizados por los medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de los beneficios de la Parte D (o la EOB de la Parte D ). La Explicación de los beneficios de la Parte D le informa sobre el importe total que usted u otras personas en su nombre han gastado en medicamentos recetados de la Parte D y el importe total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que le corresponderá pagar por los medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de los beneficios de la Parte D y del modo en que puede ayudarle a hacer un seguimiento de la cobertura de medicamentos. También se encuentra disponible a solicitud un resumen de la Explicación de los beneficios de la Parte D. Para obtener una copia, póngase en contacto con el Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) Cuánto cuesta la prima de su plan? Como afiliado de nuestro plan, usted paga una prima mensual correspondiente al plan. La prima mensual de PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) para 2018 es de $ En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser más En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser superior al importe detallado en la sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. l Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D porque no se unieron a un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque transcurrió un periodo continuo de 63 días o más durante el cual no tuvieron cobertura de medicamentos recetados acreditable. ( Acreditable hace referencia a la cobertura de medicamentos que, según lo previsto, pagará en promedio por lo menos el mismo importe que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare). Para estos afiliados, la multa por inscripción tardía de la Parte D se agrega a la prima mensual del plan. El importe de su prima será la prima mensual del plan sumada al importe de la multa por inscripción tardía de la Parte D.

15 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 15 l Si recibe ayuda adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no pagará ninguna multa por inscripción tardía. l Si alguna vez pierde su subsidio de bajos ingresos ( ayuda adicional ), estará sujeto a la multa mensual por inscripción tardía en la Parte D si no tuvo cobertura acreditable de medicamentos recetados por un período de 63 días o más. l Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, el monto de la multa dependerá de cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de obtener la elegibilidad. Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la Sección 2 anterior, para ser elegible en nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid como también para la Parte A de Medicare e inscribirse en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los afiliados de PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP), Medicaid paga su prima de la Parte A (si no califica para eso automáticamente) y la prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe continuar pagándolas para continuar estando afiliado al plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual; esto se denomina Ajuste mensual acorde al ingreso (IRMAA). Si sus ingresos son superiores a $85,000 en el caso de una persona (o personas casadas que se presentan por aparte) o superiores a $170,000 en el caso de parejas casadas, debe pagar una suma adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) en concepto de cobertura de la Parte D de Medicare. l Si debe pagar un importe adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta que le informará cuál será el importe adicional. Si sufrió un acontecimiento que cambió su vida a raíz del cual su ingreso disminuyó, puede solicitarle al Seguro Social que reconsidere su decisión. l Si debe pagar el importe adicional y usted no lo paga, se cancelará su inscripción en el plan. l También puede visitar el sitio en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al O bien, puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al En la copia de la guía Medicare y Usted 2018 puede obtener información acerca de estas primas en la sección denominada Costos de Medicare de Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de la guía Medicare y Usted todos los años en el otoño. Las personas nuevas en Medicare la reciben dentro del mes siguiente a la inscripción por primera vez. También puede descargar una copia de la guía Medicare y Usted 2018 del sitio web de Medicare ( O bien, puede pedir una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al

16 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 16 Sección 4.2 Existen diversas formas de pagar la prima de su plan Hay dos formas de pagar la prima de su plan. Se le pidió que elija una de estas formas cuando se inscribió, pero puede cambiar su método en cualquier momento si se comunica con el Servicio de atención para afiliados. Si decide cambiar la forma en que paga su prima, pueden transcurrir hasta tres meses para que el nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que se pague a tiempo la prima de su plan. Opción 1: Puede pagar con cheque Le enviaremos una factura todos los meses. La prima siempre vence el primer día del mes. Asegúrese de seguir estos pasos, de modo que no haya demoras en el procesamiento de sus pagos. l Haga su cheque a nombre de PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP). También puede usar un giro si no tiene una cuenta corriente. l Siempre incluya el cupón que compaña su factura y envíelo a la dirección que figura en la factura. l Escriba su identificación de afiliado de PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) ID en el cheque. Puede encontrar la identificación de afiliado en la factura o en su tarjeta de identificación. l Si una persona realiza el pago por usted, asegúrese de que su nombre e identificación de afiliado estén escritos en el cheque. l Si desea pagar las primas correspondientes a más de un mes, simplemente escriba los meses que está pagando y haga el cheque por el importe total. Opción 2: Puede hacer que se descuente la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Puede hacer que se descuente la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Póngase en contacto con el Servicio de atención para afiliados para obtener más información sobre cómo pagar la prima de su plan de esta forma. Con gusto lo ayudaremos con esto. (Los números de teléfono del Servicio de atención para afiliados están impresos al dorso de este folleto). Qué hacer si tiene dificultades para pagar la prima de su plan La prima de su plan vence en nuestra oficina el primer día del mes. Si no recibimos el pago de la prima antes del día 15, le enviaremos un aviso para informarle que la membresía del plan terminará si no recibimos la prima dentro de 2 meses calendario. Si recibe una multa por inscripción tardía, deberá pagarla para mantener la cobertura de medicamentos recetados. Si está teniendo dificultades para pagar la prima a tiempo, póngase en contacto con el Servicio de atención para afiliados para determinar si lo podemos dirigir a los programas que lo ayuden con la prima del plan. (Los números de teléfono del Servicio de atención para afiliados están impresos al dorso de este folleto). Si terminamos su membresía a raíz de que no pagó la prima de su plan, tendrá cobertura de salud con Medicare Original. Mientras esté recibiendo Ayuda adicional para los costos de sus medicamentos

17 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 17 recetados, continuará teniendo la cobertura de medicamentos de la Parte D. Medicare lo inscribirá en un nuevo plan para medicamentos recetados para su cobertura de la Parte D. A la fecha en que terminemos su membresía, es posible que aún nos adeude las primas que no ha pagado. Tenemos derecho a cobrar las primas que nos debe. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el importe que adeuda antes de poder inscribirse. Si cree que hemos terminado su membresía de manera injusta, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión presentando una queja. El capítulo 9 de la sección 11 de este manual le informa cómo presentar una queja. Si tuvo una circunstancia de emergencia fuera de su control que le impidió poder pagar las primas dentro de nuestro periodo de gracia, puede solicitarnos que reconsideremos esta decisión llamando al Horario de atención: Desde las 8 a. m. hasta las 8 p. m., los siete días de la semana (salvo los días de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los días feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Debe realizar su solicitud a más tardar 60 días después de la fecha en que finalice su membresía. Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? No. No tenemos permitido cambiar el importe que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan el año próximo, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de membresía Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted El registro de membresía contiene información extraída de su formulario de inscripción, como su dirección y número telefónico. Muestra la cobertura específica de su plan, incluido su proveedor de atención primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores en la red del plan necesitan contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los importes de costos compartidos que le corresponden a usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos sobre los siguientes cambios: l Cambios de nombre, domicilio o número telefónico l Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que usted tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, una indemnización por accidentes de trabajo o Medicaid) l Si tiene algún reclamo de responsabilidad civil por daños y perjuicios, como reclamos a raíz de un accidente automovilístico l Si ha ingresado en un asilo de ancianos

18 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 18 l Si recibe atención en un hospital o una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red l Si cambia la persona responsable que usted designó (como un cuidador) l Si está participando en un estudio de investigación clínica Si cualquier parte de esta información cambia, infórmenos llamando al Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o si cambia de domicilio. Puede encontrar números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2 de la Sección 5. Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare requiere que recopilemos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios que ofrece nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta que indique cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Lea esta información detenidamente. Si es correcta, no necesita realizar nada. Si la información es incorrecta o si tiene alguna otra cobertura que no esté enumerada, llame al Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información médica personal. Nuestro plan protege su información médica personal conforme a estas leyes. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal, vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal del empleador), hay reglas establecidas por Medicare según las cuales se decide si nuestro plan o su seguro pagará primero. El seguro que paga primero se denomina pagador principal y paga hasta alcanzar los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado pagador secundario, solo paga si hay costos que no cubrió la cobertura principal. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.

19 Capítulo 1 Cómo comenzar como afiliado 19 Estas reglas se aplican para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o gremio: l Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero. l Si la cobertura de su plan de salud grupal se basa en el empleo actual suyo o de un afiliado de la familia, el que paga primero depende de su edad, la cantidad de personas empleadas por su empleador y si tiene Medicare basado en su edad, una discapacidad o la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD): l Si tiene menos de 65 años y tiene una discapacidad, y usted o el afiliado de su familia aún trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que cuenta con más de 100 empleados. l Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que cuenta con más de 20 empleados. l Si tiene Medicare a raíz de una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero por los primeros 30 meses después de que usted obtenga la elegibilidad para Medicare. Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo: l Seguro exento de sanción de culpabilidad (incluido el seguro del automotor) l Seguro de responsabilidad civil (incluido el seguro del automotor) l Beneficios por enfermedad de pulmón negro l Indemnización por accidentes de trabajo Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare y/o los planes de salud grupales del empleador hayan pagado. Si tiene otro seguro, coménteselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas respecto de quién paga primero o si necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame al Servicio de atención para afiliados (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto). Es posible que deba proporcionar su número de identificación de afiliado del plan a los demás aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) de modo que sus facturas se paguen de manera correcta y a tiempo.

20 Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes

21 Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes 21 Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo ponerse en contacto con el Servicio de atención para afiliados del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) Organización de Mejoramiento de la Calidad (que paga Medicare para verificar la calidad de la atención a las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos) Información acerca de los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios SECCIÓN 9 Tiene un seguro grupal u otro seguro de salud de un empleador?... 35

22 Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes 22 SECCIÓN 1 Contactos de PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo ponerse en contacto con el Servicio de atención para afiliados del plan) Cómo comunicarse con el Servicio de atención para afiliados del plan Para obtener ayuda relacionada con reclamos, facturación o preguntas sobre su tarjeta de afiliado, llame o escriba al Servicio de atención para afiliados de PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP). Con gusto lo atenderemos. Método LLAMADA Servicio de atención para afiliados: información de contacto Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: Desde las 8 a. m. hasta las 8 p. m., los siete días de la semana (salvo los días de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los días feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. El Servicio de atención para afiliados también ofrece servicios de interpretación gratuitos para las personas que no hablen inglés. TTY/TDD 711. Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: Desde las 8 a. m. hasta las 8 p. m., los siete días de la semana (salvo los días de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los días feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. FAX CORREO SITIO WEB PruittHealth Premier PO Box 2190 Glen Allen, VA customerservice@pruitthealthpremier.com

23 Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes 23 Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica o sobre los medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y su cobertura o acerca del monto que cubriremos por los servicios médicos o por los medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]). Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisiones sobre cobertura. Método LLAMADA TTY/TDD Decisiones de cobertura para la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: Desde las 8 a. m. hasta las 8 p. m., los siete días de la semana (salvo los días de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los días feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: Desde las 8 a. m. hasta las 8 p. m., los siete días de la semana (salvo los días de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los días feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. FAX Llame primero a este número antes de enviar la información por fax para solicitar decisiones rápidas (aceleradas) fuera del horario comercial. CORREO SITIO WEB PruittHealth Premier PO Box 2190 Glen Allen, VA Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hemos tomado acerca de su atención médica o sobre los medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información sobre cómo realizar una apelación relacionada con su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]).

24 Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes 24 Método LLAMADA TTY/TDD Apelaciones a la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: Desde las 8 a. m. hasta las 8 p. m., los siete días de la semana (salvo los días de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los días feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: Desde las 8 a. m. hasta las 8 p. m., los siete días de la semana (salvo los días de Acción de Gracias y Navidad), desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los días feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. FAX CORREO Llame primero a este número antes de enviar la información por fax para realizar apelaciones rápidas (aceleradas) fuera del horario comercial. PruittHealth Premier PO Box 2190 Glen Allen, VA SITIO WEB Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica o sobre los medicamentos recetados de la Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluso una queja relacionada con la calidad de la atención. Este tipo de queja no implica controversias relativas a pagos o cobertura. (Si el problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, deberá consultar la sección anterior sobre apelaciones). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja acerca de su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]).