CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGÍA DE CÁNCER DE PIEL

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2 INSTRUCCIONES Éste es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado para ayudar a su cirujano plástico a informarle sobre la cirugía de cáncer de piel, sus riesgos y los tratamientos alternativos. Es importante que lea toda esta información cuidadosamente. Escriba sus iniciales en cada página para indicar que la ha leído y firme el consentimiento para la cirugía propuesta por su cirujano plástico y con la que usted está de acuerdo. INFORMACIÓN GENERAL La extirpación quirúrgica del cáncer de piel es un procedimiento frecuentemente realizado por los cirujanos plásticos. Dado que el cáncer de piel no desaparece espontáneamente, la extirpación quirúrgica es una opción de tratamiento. Existen muchas técnicas diferentes para extirpar el cáncer de piel. Después de la extirpación del cáncer de piel, puede haber varios procedimientos quirúrgicos involucrados en la reconstrucción. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS Las formas alternativas de tratamiento consisten en no tratar la condición de cáncer de piel, el uso de medicamentos aplicados al cáncer de piel y la destrucción mediante técnicas no quirúrgicas. Existen riesgos y complicaciones potenciales asociados con los métodos de tratamiento del cáncer de piel alternativos. RIESGOS DE LA CIRUGÍA DE CÁNCER DE PIEL Todos los procedimientos quirúrgicos implican un cierto riesgo y es importante que usted comprenda estos riesgos y las complicaciones posibles asociados con dichos procedimientos. Además, todos los procedimientos tienen limitaciones. La elección de una persona de someterse a un procedimiento quirúrgico se basa en la comparación del riesgo con el beneficio potencial. Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan estas complicaciones, usted debe discutir cada una de ellas con su cirujano plástico a fin de asegurarse de comprender todas las consecuencias posibles de la cirugía de cáncer de piel. Hemorragia- Es posible, aunque no muy frecuente, experimentar un episodio de hemorragia durante o después de la cirugía. Es posible que se requieran transfusiones de sangre durante la cirugía. En caso de que se presente hemorragia después de la operación, es posible que requiera un tratamiento de emergencia para drenar la sangre acumulada o una transfusión de sangre. No tome aspirinas ni antiinflamatorios durante los diez días anteriores y posteriores a la cirugía, ya que estos pueden aumentar el riesgo de hemorragia. Las hierbas de venta libre y los suplementos dietéticos pueden aumentar el riesgo de hemorragia en la cirugía. Los hematomas pueden presentarse en cualquier momento luego de la cirugía. Si es necesario realizar transfusiones para tratar la pérdida de sangre, existe el riesgo de infecciones transmitidas por la sangre como la hepatitis y el VIH (SIDA). Las heparinas que se utilizan para evitar los coágulos sanguíneos en las venas pueden producir hemorragia y una disminución de las plaquetas en la sangre. Infección- La infección es poco frecuente después de la cirugía. En caso de que se presente una infección, puede ser necesario un tratamiento adicional que incluya antibióticos, hospitalización o cirugía adicional. Cicatrización- Todas las cirugías dejan cicatrices, algunas más visibles que otras. Aunque se espera una buena cicatrización de la herida después de un procedimiento quirúrgico, pueden presentarse cicatrices anormales en la piel y los tejidos más profundos. Las cicatrices pueden ser poco atractivas y de diferente color que el tono de la piel circundante. La apariencia de la cicatriz también puede variar dentro de la misma cicatriz. Existe la posibilidad de marcas visibles de las suturas utilizadas para cerrar la herida después de la extirpación del cáncer de piel. Es posible que las cicatrices limiten el movimiento y la función. En algunos casos, las cicatrices pueden requerir revisión quirúrgica o tratamiento. Daño a las estructuras profundas- Existe la posibilidad de lesiones a estructuras profundas como los nervios, los vasos sanguíneos, los músculos y los pulmones (neumotórax) durante cualquier procedimiento quirúrgico. La posibilidad de que esto ocurra varía según el lugar del cuerpo en el que se realiza la cirugía. El daño a las estructuras profundas puede ser temporario o permanente.

3 Diseminación sistémica del cáncer de piel- Ciertos tipos de cáncer de piel pueden diseminarse a otras áreas del cuerpo. Según el tipo de célula y el grado de invasión del cáncer de piel, puede necesitarse cirugía adicional o tratamiento del cáncer. En algunas situaciones que involucran el cáncer de piel de tipo melanoma, se puede recomendar a los pacientes que consideren un procedimiento de estadificación mediante una biopsia del ganglio linfático centinela en el momento de la extirpación de la lesión de cáncer de piel. Recurrencia del cáncer de piel- En raras ocasiones el cáncer de piel puede reaparecer después de la extirpación quirúrgica. Puede ser necesario un tratamiento adicional o cirugía secundaria. Decoloración/inflamación de la piel- Habitualmente se presentan moretones e inflamación luego de la cirugía. La piel en el sitio quirúrgico, o cercana al mismo, puede parecer más clara o más oscura que la piel que lo rodea. Aunque es poco frecuente, la inflamación y la decoloración de la piel pueden continuar durante un largo tiempo y, en raras ocasiones, pueden ser permanentes. Sensibilidad de la piel- Después de la cirugía puede presentarse comezón, dolor o reacciones exageradas al calor o al frío. Generalmente, esto desaparece durante la cicatrización, pero en raras ocasiones puede ser crónico. Dolor- Usted experimentará dolor después de la cirugía. Puede presentarse dolor de variada intensidad y duración después de la cirugía, y éste puede persistir. En raras ocasiones puede presentarse dolor crónico debido a nervios que quedan atrapados en el tejido cicatricial. Suturas- Algunas técnicas quirúrgicas utilizan suturas profundas. Éstas se pueden ver después de la cirugía. Las suturas pueden atravesar la piel espontáneamente, hacerse visibles o producir irritación, y es necesario sacarlas. Cicatrización lenta- Es posible que haya una ruptura o una cicatrización lenta de la herida. Algunas áreas de la piel pueden no cicatrizarse normalmente y pueden tardar mucho tiempo en cicatrizarse. Incluso es posible que se presente la pérdida de piel o de tejido del colgajo utilizado para la reconstrucción de la extirpación del cáncer de piel. Es posible que mueran algunas áreas de la piel; esto puede requerir cambios frecuentes en el vendaje o cirugía adicional para retirar el tejido no cicatrizado. Los fumadores tienen mayor riesgo de pérdida cutánea y de complicaciones en la cicatrización de la herida. Irregularidades en el contorno de la piel- Pueden presentarse irregularidades y depresiones en el contorno después de la cirugía de cáncer de piel. También pueden presentarse arrugas visibles y palpables en la piel. Siempre existe la posibilidad de que se produzcan irregularidades residuales en la piel en cada extremo de la incisión u "orejas de perro y puede requerir cirugía adicional. Esto se puede corregir con el tiempo, o mediante un procedimiento quirúrgico. Reacciones alérgicas- Rara vez se han informado reacciones alérgicas a la cinta, a los materiales de sutura y los pegamentos, a los productos sanguíneos, a las preparaciones tópicas o a los agentes inyectables. Pueden presentarse reacciones sistémicas graves, inclusive shock (anafilaxia), a los fármacos utilizados durante la cirugía y a los medicamentos recetados. Las reacciones alérgicas pueden requerir tratamiento adicional. Anestesia quirúrgica- Tanto la anestesia general como la local implican riesgos. Existe la posibilidad de complicaciones, daño e incluso muerte debido a todas las formas de anestesia o sedación quirúrgica. Imprecisión de la congelación intraoperatoria- Las técnicas de congelación intraoperatoria utilizadas para determinar la patología del tejido y la extirpación completa del tumor pueden ser imprecisas. Es posible que un análisis posterior de tejido identifique que pudo haber una extirpación incompleta del cáncer de piel o la presencia de una patología de tejido diferente. Puede ser necesaria una cirugía adicional si se determina que la extirpación del cáncer de piel es incompleta.

4 Cambio en la sensibilidad de la piel- Es común experimentar disminución (o pérdida) de la sensibilidad de la piel en las áreas en las que se ha realizado el procedimiento quirúrgico. Es posible que la disminución (o pérdida completa de la sensibilidad de la piel) no se recupere completamente. Resultado insatisfactorio- Aunque se esperan buenos resultados, no hay garantía expresa o implícita sobre los resultados que se pueden obtener. Existe la posibilidad de un resultado deficiente de la extirpación del cáncer de piel. Esto podría incluir riesgos como deformidades visibles inaceptables, pérdida de la función, mala cicatrización, ruptura de la herida, muerte de la piel y pérdida de la sensibilidad. Aún si el cáncer de piel se extirpa con éxito, usted puede desilusionarse con los resultados de la cirugía reconstructiva. Puede ser necesario realizar una cirugía adicional para intentar mejorar los resultados. AVISOS ADICIONALES Información para las pacientes mujeres- Es importante informar a su cirujano plástico si está tomando píldoras anticonceptivas, terapia de reemplazo con estrógenos o si cree que puede estar embarazada. Muchos medicamentos, incluyendo los antibióticos, pueden neutralizar el efecto preventivo de las píldoras anticonceptivas, lo que permite la concepción y el embarazo. Hábito de fumar, exposición al humo ingerido por terceros, productos de nicotina (parche, chicle, aerosol nasal)- Los pacientes que actualmente fuman, consumen productos de tabaco o productos de nicotina (parche, chicle o aerosol nasal) tienen un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas importantes como muerte de la piel, cicatrización lenta y formación de cicatrices residuales. Las personas expuestas al humo ingerido por terceros también presentan el riesgo potencial de complicaciones similares atribuibles a la exposición a la nicotina. Además, el hábito de fumar puede tener un efecto negativo significativo sobre la anestesia y la recuperación de la anestesia, con tos y posiblemente mayor hemorragia. Las personas que no están expuestas al humo del tabaco o a productos que contienen nicotina tienen un riesgo significativamente menor de este tipo de complicación. Indique su estado actual con respecto a estos puntos a continuación: No soy fumador y no uso productos de nicotina. Comprendo el riesgo de que la exposición al humo ingerido por terceros cause complicaciones quirúrgicas. Soy fumador o uso productos de tabaco/nicotina. Comprendo el riesgo de complicaciones quirúrgicas debido al hábito de fumar o al uso de productos de nicotina. Es importante abstenerse de fumar al menos 6 semanas antes de la cirugía y hasta que el médico indique que es seguro retomar, si lo desea. Trastornos de la salud mental y cirugía- Es importante que todos los pacientes que desean someterse a una cirugía tengan expectativas realistas que tengan como objetivo la mejoría en vez de la perfección. Las complicaciones o los resultados menos que satisfactorios a veces son inevitables, pueden requerir cirugía adicional y a menudo son estresantes. Antes de la cirugía, hable abiertamente con su médico sobre cualquier antecedente que pueda tener de depresión emocional significativa o trastornos de la salud mental. Aunque muchas personas se pueden beneficiar psicológicamente de los resultados de una cirugía, no se pueden predecir con exactitud los efectos sobre la salud mental. Medicamentos- Pueden presentarse muchas reacciones adversas como resultado de tomar medicamentos de venta libre, a base de hierbas y/o recetados. Asegúrese de consultar con su médico acerca de las interacciones entre los fármacos que pueden existir con los medicamentos que ya está tomando. Si tiene una reacción adversa, suspenda los fármacos inmediatamente y llame a su cirujano plástico para obtener indicaciones adicionales. Si la reacción es grave, acuda inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. Cuando tome los medicamentos recetados para el dolor después de la cirugía, tenga en cuenta que pueden afectar el proceso del pensamiento y la coordinación. No maneje, no opere equipos complejos ni tome decisiones importantes y no consuma bebidas alcohólicas mientras tome estos medicamentos. Asegúrese de tomar los medicamentos recetados como le indicaron. NECESIDAD DE CIRUGÍA ADICIONAL

5 En caso de que se presenten complicaciones, es posible que se necesite cirugía adicional u otros tratamientos. Aunque los riesgos y complicaciones no son frecuentes, los riesgos citados son los que están asociados particularmente con la extirpación del cáncer de piel. Pueden presentarse otras complicaciones y riesgos, pero son aún menos frecuentes. La práctica de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta. Aunque se esperan buenos resultados, no hay garantía expresa o implícita sobre los resultados que se pueden obtener. CUMPLIMIENTO DEL PACIENTE Siga las indicaciones de su médico cuidadosamente; esto es esencial para el éxito del resultado. Es importante que las incisiones quirúrgicas no estén expuestas a fuerza excesiva, inflamación, abrasión o movimiento durante el período de cicatrización. Los vendajes protectores y los drenajes no deben quitarse a menos que su cirujano plástico se lo indique. La función postoperatoria exitosa depende tanto de la cirugía como del cuidado posterior. La actividad física que aumenta el pulso o la frecuencia cardíaca puede producir moretones, inflamación, acumulación de líquido y necesidad de realizar una nueva cirugía. Es prudente abstenerse de las actividades físicas íntimas después de la cirugía hasta que su médico le indique que es seguro. Es importante que usted participe en la atención de seguimiento, que vuelva para la atención posterior, y que promueva su recuperación después de la cirugía. SEGURO DE SALUD La mayoría de las compañías de seguros de salud excluyen la cobertura para los procedimientos quirúrgicos cosméticos u otras complicaciones que puedan resultar de la cirugía. Lea cuidadosamente el folleto de información para el abonado de su seguro de salud. La mayoría de los planes de seguro excluyen la cobertura para la cirugía secundaria o de revisión. RESPONSABILIDAD FINANCIERA El costo de la cirugía incluye diversos cargos por los servicios prestados. El total incluye los honorarios de su médico, el costo de los insumos quirúrgicos, la anestesia, las pruebas de laboratorio, y los posibles cargos hospitalarios de paciente externo, que dependen del lugar en donde se realizó la cirugía. Dependiendo de si el costo de la cirugía está cubierto por un plan de seguros, usted será responsable de los copagos necesarios, deducibles y cargos no cubiertos. Los cargos cobrados por este procedimiento no incluyen los costos futuros potenciales para los procedimientos adicionales que usted elija o requiera a fin de revisar, optimizar o completar su resultado. Puede haber costos adicionales en caso de que surjan complicaciones debido a la cirugía. Los cargos por cirugía secundaria o los cargos hospitalarios por cirugía ambulatoria relacionados con la cirugía de revisión también serán su responsabilidad. Al firmar el consentimiento para esta cirugía/este procedimiento, usted reconoce que ha sido informado acerca de sus riesgos y consecuencias y acepta la responsabilidad de las decisiones clínicas que se tomaron junto con los costos económicos de todos los tratamientos futuros. DESCARGO DE RESPONSABILIDAD Los documentos de consentimiento informado se utilizan para comunicar información sobre el tratamiento quirúrgico propuesto para una enfermedad o condición, así como para divulgar los riesgos y formas de tratamiento(s) alternativo(s), inclusive tratamientos no quirúrgicos. El proceso de consentimiento informado tiene como objetivo definir los principios de la divulgación de los riesgos que generalmente deben satisfacer las necesidades de la mayor parte de los pacientes en la mayoría de las circunstancias. Sin embargo, no se debe considerar que los documentos de consentimiento informado incluyen todos los aspectos sobre otros métodos de atención y los riesgos que conllevan. Su cirujano plástico puede brindarle información adicional o diferente que se basa en todos los hechos de su caso en particular y en el estado actual del conocimiento médico. Los documentos de consentimiento informado no tienen como objetivo definir o servir como el estándar de la atención médica. Los estándares de la atención médica se definen sobre la base de todos los hechos implicados en un caso individual y están sujetos a cambios a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan y a medida que se desarrollan modelos de la práctica médica. Es importante que usted lea la información anterior cuidadosamente y que haya

6 respondido todas sus preguntas antes de firmar el consentimiento de la página siguiente.

7 CONSENTIMIENTO PARA CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO 1. Por el presente autorizo al Dr., y a los ayudantes que elija, a realizar el siguiente procedimiento o tratamiento: CIRUGÍA DE CÁNCER DE PIEL He recibido el siguiente folleto informativo: CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGÍA DE CÁNCER DE PIEL 2. Reconozco que durante el curso de la operación y el tratamiento médico o anestesia, pueden surgir situaciones imprevistas que requieran procedimientos diferentes de los mencionados anteriormente. Por lo tanto, autorizo al médico citado y a sus ayudantes o personas designadas a realizar otros procedimientos que, según su criterio profesional, sean necesarios y deseables. La autoridad otorgada bajo este párrafo incluirá todas las afecciones que requieran tratamiento y que mi médico desconozca en el momento en que comenzó el procedimiento. 3. Autorizo la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o recomendables. Comprendo que todas las formas de anestesia implican un riesgo y la posibilidad de complicaciones, daños e incluso la muerte. 4. Reconozco que nadie me ha dado garantías o representación con respecto a los resultados que se pueden obtener. 5. Autorizo a fotografiar o televisar, en cualquier momento, la operación u operaciones o el procedimiento o procedimientos que se realizarán, inclusive las partes adecuadas de mi cuerpo, con fines médicos, científicos o educativos, siempre que mi identidad no se revele en las imágenes. 6. A los fines de avanzar en la educación médica, autorizo el ingreso de observadores en la sala de operaciones. 7. Autorizo a desechar cualquier tejido, dispositivos médicos o partes del cuerpo que se extraigan. 8. Autorizo la utilización de productos sanguíneos si mi médico y/o sus personas designadas lo consideran necesarios, y tengo conocimiento de que existen riesgos potenciales significativos para mi salud por su utilización. 9. Autorizo la divulgación de mi número de Seguro Social a las entidades pertinentes con fines legales y de registro de dispositivos médicos, si corresponde. 10. Comprendo que los honorarios de los médicos están aparte de los cargos de anestesia y hospital, y los acepto. Si es necesario un segundo procedimiento, se requerirán más gastos. 11. Soy conciente de que tengo la opción de no someterme a la operación. 12. ME HAN EXPLICADO DE MANERA QUE PUEDA ENTENDER LO SIGUIENTE: a. EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO A REALIZAR DESCRITO ANTERIORMENTE b. PUEDE HABER PROCEDIMIENTOS O MÉTODOS DE TRATAMIENTO ALTERNATIVOS c. EXISTEN RIESGOS CON EL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO DOY MI CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO Y LOS PUNTOS CITADOS ANTERIORMENTE (1-12). LA EXPLICACIÓN ME SATISFACE. Paciente o persona autorizada a firmar por el paciente Página { PAGE } de 5 Iniciales del paciente Versión 05-

8 Fecha Testigo Página { PAGE } de 5 Iniciales del paciente Versión 05-

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