INSTRUMENTACIÓN

Transcripción

1 INSTRUMENTACIÓN A. PREPARACIÓN DE LA MESA DE INSTRUMENTAL El instrumental quirúrgico es la herramienta que emplea el cirujano en la intervención quirúrgica. Al armar una mesa se tiene en cuenta lo siguiente: a. Es un procedimiento aséptico, por tanto el instrumentador realiza lavado de manos quirúrgico, colocación de bata estéril y guantes estériles para realizar el procedimiento de armado de mesa. b. Debe armarse lo más cercano posible al tiempo de la cirugía evitando exposición de tiempo prolongado y posible contaminación. c. El circulante abre el primer envoltorio de la caja, paquetes de ropa, como así también de los elementos que alcanza al instrumentador. d. Los elementos y materiales varios se reciben en una mesa auxiliar donde se realiza una inspección del estado del instrumental y de los elementos destinados a la cirugía. e. A la hora de seleccionar el instrumental y los materiales tener en cuenta el tipo de cirugía, sus complicaciones y las preferencias del cirujano. f. Armar la mesa manteniendo siempre el formato y la disposición del instrumental para no perder de vista el campo operatorio y poder tomar el instrumental necesario automáticamente. g. Verificar que de acuerdo al tipo de cirugía se ubique en la mesa instrumental básico de diéresis, prehensión, hemostasia, separación, aspiración, clampeo, síntesis y específico para cirugía cardiovascular. Conocer el tipo de cirugía y sus tiempos con el fin de ordenar su mesa en función de ello. h. Agilizar el proceso de armado en casos de urgencias. i. Antes de la distribución del instrumental en su respectivo lugar se organiza los campos, camisolines y compresas. j. El instrumental delicado mantener ordenado y separado del instrumental grueso. k. Los bordes de los envases que contienen material estéril no se consideran estériles.

2 l. Los campos estériles se preparan inmediatamente antes de su utilización. m. Las personas que están vestidas con ropas estériles se deben mantener cerca de los campos estériles y lejos de las zonas no estériles. n. Las mesas y los campos estériles sólo se consideran estériles en la superficie. o. Apertura y manipulación correcta de todo el material. p. Dejar un margen de seguridad al abrir la caja y montar la mesa de instrumental. q. Mantener las superficies de paquetes y mesas siempre secas, aunque se utilicen impermeables. r. Todos los instrumentos necesarios deben estar colocados de tal modo que su acceso sea rápido y eficaz, resguardando los filos para evitar accidentes. Se hará según los pasos de intervención y para ello hay que conocer el proceso quirúrgico s. Disponer de todo lo necesario para el inicio de la cirugía y proveer el resto según necesidad en el momento oportuno, haciendo uso racional de los insumos. t. Recuento inicial de gasas, agujas, instrumental y otros materiales que por su tamaño pueden extraviarse entre los tejidos del paciente. Registrar. B. MESA DE MAYO / INTRUMENTAL La mesa de Mayo e Instrumental de acero inoxidable, posee ruedas para poder desplazarse, se coloca sobre o cerca del paciente pero no en contacto con él, y se utiliza para colocar aquellos instrumentales y materiales que el instrumentador manejará y pasará al médico cirujano, durante todo el intraoperatorio. La ubicación de la mesa de mayo y del instrumentador, en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos será opuesta a la ubicación del cirujano, de tal manera que el instrumentador quede ubicado entre la mesa y el cirujano. Generalmente en el acomodo de la mesa de mayo, la (el) instrumentista emplea su propia rutina, sin embargo para una preparación eficaz y el desarrollo exitoso de una instrumentación, la instrumentadora debe reflexionar mentalmente sobre la secuencia del procedimiento quirúrgico, y en forma

3 sincronizada llevar las acciones de los procesos junto con el cirujano durante el periodo trans-operatorio. El Instrumental quirúrgico es la herramienta que emplea el cirujano en la intervención quirúrgica. Se diseña de forma tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirúrgicas de manera cómoda, ya que el tamaño, el peso y la precisión del instrumental utilizado puede ser determinante en el resultado de táctica quirúrgica que realiza. C. ARMADO a) Colocar un campo impermeable y luego una sábana (opcional) a la mesa con técnica que evite la contaminación, la cual para su colocación se toma en dobleces tipo acordeón para que facilite su deslizamiento hacia la mesa y a la vez evite la contaminación de los guantes del / de la instrumentador/a, para lo cual se protege con los dobleces que forma, previo a su colocación. Los campos impermeables descartables vienen de fábrica conformando un paquete de ropa - campos cuyo envoltorio estéril se despliega en forma segura sobre la mesa cubriéndola por completo en su parte superior y dejando caer a los lados lo suficiente como para garantizar la no contaminación del material con los bordes de la mesa. b) La circulante pasa al Instrumentador/a todos los materiales e instrumentales necesarios de acuerdo a la cirugía o procedimiento a realizar.

4 c) Una vez abierta la caja del instrumental se procede a colocar el instrumental en la mesa d) Iniciar el acomodo formando a la derecha un rodillo con una compresa, donde se acondicionarán las pinzas con cremalleras: de campo, hemostáticas, de prehensión, clamps vasculares y de tubos según necesidad, dejando visibles las puntas para su rápida ubicación. Debajo del rodillo se acomodarán el instrumental de síntesis de hueso y piel. Entre los dobleces de ese rodillo se colocarán los porta-agujas de sutura delicada. Mientras se ordena su disposición, inspeccionar el estado de las pinzas: alineación de dientes y estrías, imperfecciones y limpieza; apartando aquellos defectuosos que no se utilizarán. e) Hacia la izquierda, se dispondrá de una compresa doblada sobre la cual se colocará el instrumental de diéresis: bisturís, tijeras, pinzas de disección, pinzas vasculares, y separadores dinámicos. En sus dobleces se ordenarán las suturas en el orden de utilización. f) En el centro y adelante el separador estático, junto a los elementos para la asepsia de la piel como primeros elementos de utilización. g) Hacia atrás se colocarán los instrumentos específicos y elementos que se utilizarán en los momentos avanzados de la cirugía, como así también las gasas y bastilladas. h) Hacia la derecha y por fuera del rodillo se dispondrán las batas y campos junto a los guantes estériles. e) Entre los elementos e insumos básicos con que debemos comenzar una cirugía encontramos: Bols, Gasas 40 x 40, 1 x 10 y/o pediátricas, Jeringas, Suturas, campo adhesivo iodado, mango de electrobisturí, pico y tubuladura de aspiración, hojas de bisturí. A estos, acompañan otros elementos específicos para ciertos procedimientos.

5 Imagen tomada desde la izquierda de la mesa Instrumental con cremalleras dispuestos sobre rodillo f) Se dispondrá de un lugar específico para el descarte de punzo-cortantes mientras dura la cirugía. Una vez finalizada se descartarán en forma definitiva en los descartadores correspondientes. g) Durante la intervención el instrumentador debe ser muy cuidadoso con el manejo del instrumental dándole el uso que corresponde y manteniéndolo limpio y ordenado en lo posible; y de los líquidos que pudieran volcarse sobre los campos favoreciendo la contaminación. h) Cada instrumentador/a adoptará la manera que le sea más cómoda para trabajar manteniendo básicamente esta misma disposición. D. CLASIFICACIÓN DEL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO Se puede clasificar en seis grandes grupos: Instrumental de diéresis, prehensión, hemostasia, separación, clampeo, aspiración y de síntesis: INSTRUMENTAL DE DIÉRESIS Se denomina diéresis a la sección de los tejidos. Existen varias formas de realizarla y se la puede clasificar (según las características del instrumento utilizado y los efectos que estos producen en los tejidos) en diéresis aguda y diéresis roma. La diéresis aguda se caracteriza por requerir instrumentos con filo que permitan cortar, separar o extirpar el tejido. La diéresis roma se caracteriza por requerir instrumentos que seccionen el tejido disecándolos sin utilización de filos.

6 INSTRUMENTOS DE CORTE: es cualquier instrumento que posea una superficie cortante ya sea una hoja o una punta. El instrumento de corte tiene bordes filosos, los que protegen durante la limpieza, esterilización y almacenamiento en las cajas de instrumental, sobre todo aquellos que por su tamaño resultan delicados. En una mesa de Cirugía Vascular tenemos: tijeras Metzenbaum, tijeras de Mayo, tijeras de Potts, Tijeras de Castroviejo, tijera de Stevens recta y en S itálica, bisturís hoja n 11, 15 y 24 en mango n 3,4,7; costótomos, curetas, legras, cizallas, gubias, sierras de diferentes hojas, sacabocados, Lebske y martillo. INSTRUMENTAL DE PREHENSIÓN En este grupo se incluyen los instrumentos que abrazan tejidos entre sus mandíbulas y tienen la función de traccionarlos, sostenerlos o movilizarlos en el campo operatorio. Se pueden clasificar en dos grandes grupos: a- PINZAS DE PREHENSIÓN ELÁSTICA: También llamadas pinzas mano izquierda o pinzas de disección. Se consideran una prolongación de los dedos del cirujano. Según la forma de sus ramas se distinguen cuatro tipos: rectas, curvas, acodadas y en bayoneta. Según el largo de sus ramas se distinguen tres tipos: corta, mediana y larga. Estas pinzas a diferencia de otras, solo cuentan con ramas y puntas. La principal característica que determina su uso es la punta, con mandíbulas lisas, con dientes o estrías. En Cirugía Vascular encontramos: pinza de disección, pinza de disección delicada vascular de De Bakey, pinza para coronarias. b- PINZAS DE PREHENSIÓN CONTINUA: También llamadas pinzas de prehensión con cremallera. Están destinadas a la prensión y movilización de tejidos blandos que, por contar con un mecanismo a cremalleras entre sus mangos, no necesitan de la fuerza de la mano para permanecer colocadas en su sitio. Existen muchos modelos de estas pinzas, pero todas poseen mandíbulas, caja de traba, ramas o mangos, cremallera y anillas. Se las puede clasificar según si tienen o no dientes en fuertes y delicadas. Encontramos: pinza Foester, Triangular de Duval y Allis.

7 INSTRUMENTAL DE HEMOSTASIA Muchos consideran a este grupo como un sub-grupo de las pinzas de prehensión. Es el instrumental más numeroso de las cajas de Cirugía Vascular y gozan de la mayor anarquía en cuanto a su denominación y especificaciones. Tienen dos partes prensiles en las mandíbulas con estrías opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen cerrados por la cremallera. Se utilizan para ocluir vasos sanguíneos. Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas. Las mandíbulas pueden ser rectas, curvas o en ángulo; las estrías pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser: puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las mandíbulas y de los mangos puede variar. Las características del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeñas; las ramas más largas y fuertes para vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos más largos permiten alcanzar las estructuras profundas de las cavidades. En la mesa de cirugía Vascular encontramos: Crille, Halsted, Kocher, Bertolas. INSTRUMENTAL DE SEPARACIÓN La separación es la maniobra destinada a la retracción de estructuras (tejidos u órganos) en un sentido tal que se puedan exponer los planos subyacentes y de esta manera dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad a todas las maniobras realizadas por el cirujano. La manera de realizarse la separación establece la clasificación de los separadores: aquellos que necesitan de una mano que traccione de ellos se denominan separadores manuales o dinámicos y por oposición, los que se mantienen solos entre los bordes de la herida se denominan separadores autoestáticos o estáticos. a- SEPARADORES MANUALES: Para cumplir su cometido deben ser manejados por la mano del ayudante, quien los mueve según los requerimientos del cirujano. Generalmente poseen un mango que varía en longitud y ancho para corresponder con el tamaño y la profundidad de la incisión.

8 Entre otros, encontramos: separador de Farabeuff, Valvas de Doyen, Valva Deaver, Valva maleable, separador semb, de Senn-Miller, Cushing, de Cooley. b- SEPARADORES AUTOESTÁTICOS: son instrumentos diseñados para conseguir la separación durante los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas. En general todos tienen principios de funcionamiento semejantes; se fijan en los bordes de incisión, previa colocación de compresas o bastilladas para proteger los tejidos, el cirujano les da la abertura adecuada y quedan en esa posición sin necesidad de ninguna actividad manual. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensión para la separación puede ser por medio de cremallera o por un sistema de mariposas y tornillos. Como ejemplo de estos separadores que se utilizan en Vascular tenemos: separador de Finochietto, separador de Balfour, separador de Gosset, Adson, Gelpi, Travers, de Beckmann, de Weitlaner, de Sellors, de Mamaria de Disyhunkein. Separador de mamaria. Caja de Tórax INSTRUMENTAL DE CLAMPEO El instrumental de clampeo se utiliza para tomar los vasos o los órganos sin agredirlos. Generalmente son de mandíbulas largas con estriaciones longitudinales, pueden ser anguladas e incluso tener doble angulación. Encontramos diferentes modelos: Clamps de Debakey, clamps de Cooley, de Satinsky, Bull Dogs, Derra, de aorta de Crafoord - sellors.

9 INSTRUMENTAL DE ASPIRACIÓN La aspiración es la limpieza del campo operatorio, o sea, la remoción de sangre extravasada que por momentos impide la visión de los órganos o estructuras anatómicas. Este secado se efectúa con gasas libres o montadas en pinzas (formando hisopos), bastilladas o mediantes aspiración central, para la cual se utilizan cánulas. Ejemplos: cánula de Yankauer, de Andreus. Generalmente los aspiradores se acompañan de un mandril que sirve para limpiarlos. INSTRUMENTAL DE SÍNTESIS La síntesis es el tiempo de la intervención destinado a la aproximación de los tejidos que fueron escindidos en la diéresis, con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización. Para lograr este cometido se utilizan suturas quirúrgicas que se disponen ensambladas en agujas que pueden ser traumáticas o atraumáticas. Poseen ojo (parte que se destina a tomar la hebra del material de sutura), cuerpo (porción entre el ojo y la punta) y punta (puede ser redonda o cónica, triangular o lanceolada, roma o chata). Además de suturas y agujas, se utilizan para este tiempo los porta-agujas y los pasahilos. Tenemos: porta-agujas de Mayo-Hegar, porta-agujas de Castroviejo, Portaagujas de Debakey, porta-agujas de Ryder, para hueso el porta-agujas de Baumgartnet junto al alicate para cortar las suturas de acero. Pasa hilos de Lahey, Picardo o Semb. OTROS PINZAS DE CAMPO Están destinadas a sujetar los campos sobre el paciente una vez colocados, Pueden ser con cremallera o elásticas. Ej.: Backhaus. SONDEO Y DILATACIÓN El instrumental de sondeo es utilizado para penetrar en el interior de la luz anatómica del organismo o bien en una luz que se hubiese formado patológicamente como una fístula. En cuanto a los dilatadores se emplean para aumentar el diámetro de la luz. Ej.: dilatador de Debakey.

10 CAJAS DE INSTRUMENTAL El instrumental quirúrgico se dispone en cajas de acero inoxidable cribadas o no y separadas según la delicadez del instrumento como así también la finalidad de los mismos. Para su ornamentación se coloca en las cajas cribadas papel crepado grado médico y se disponen en forma ordenada, los delicados con sus puntas protegidas. Se cuenta con cajas denominadas de Tórax, cuyo contenido son los instrumentales básico grueso necesarios para todo tipo de cirugía mayor. Cajas de cirugía menor, para procedimientos más pequeños. Cajas de Cirugía Pediátrica, con instrumental de diferentes tamaños para cubrir las necesidades de los diferentes pacientes, en cuyo interior se disponen los instrumentales básicos y los específicos delicados dispuestos en un sobre de papel crepado. Caja valvular, con el instrumental específico para cirugías sobre válvulas. Cajas coronarias y Periféricas con instrumental delicado necesario para esos tiempos quirúrgicos. Caja de Urgencias, con instrumental básico grueso necesario para afrontar cualquier procedimiento de cirugía mayor. Esta última caja se mantiene cerrada y no es utilizada con la programación diaria, está destinada a urgencias que pudieran surgir luego de terminada la programación, cuando ya no se cuente con otra. Además, caja de Endarterectomía, cajas de agujas y caja de bujías. Las cajas se envuelven en tela cuyo envoltorio exterior se completa con lona tipo cabeza de toro.

11 Instrumental para cirugía Valvular Instrumental de Caja de Tórax E. GASAS: FUNCIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LAS GASAS Las gasas y bastilladas están diseñadas para absorber y secar la sangre y otros fluidos corporales que se generan en las intervenciones quirúrgicas y así lograr una visión adecuada de las estructuras. Se disponen de diferentes tamaños preestablecidos para cumplir con las necesidades según la dimensión del abordaje quirúrgico. Entre las características principales que deben conservar es estar libre de almidones, tener resistencia que evite la desintegración de la misma y que pudiese dejar fragmentos dentro de la herida quirúrgica; pero que al mismo tiempo sea absorbente. Las gasas particularmente se disponen dobladas de manera tal que las pelusas de sus bordes no queden expuestas a la herida evitando la dispersión de partículas que pudieran generar algún tipo de reacción en el paciente. Así mismo, las bastilladas que se disponen de doble trama cocidas por sus bordes cumplen con este requisito. Se preparan en paquetes de doble envoltorio de papel blanco grado médico de a diez unidades. Las gasas pediátricas están unidas por una hebra de hilo para mantenerlas ordenadas y agrupadas de a diez hasta el momento de su uso.

12 F. PAQUETES DE ROPA Y COMPRESAS Las compresas de tela verde tienen una medida establecida y se disponen dobladas estratégicamente para su uso. Se esterilizan en doble envoltorio de papel blanco grado médico de a cuatro unidades. Los paquetes de ropa para cirugía contienen dos batas y cuatro sábanas dispuestas para el uso, esterilizadas en doble envoltorio de tela siendo el envoltorio exterior de lona tipo cabeza de toro. G. AGENTES HEMOSTÁTICOS Los agentes hemostáticos son productos farmacéuticos derivados de componentes sanguíneos de bovinos y de origen vegetal, que producen coagulación inmediata, entre los que podemos citar: Trombina Tópica La trombina tópica es utilizada en combinación con una espuma de gelatina absorbible, que se coloca en el tejido sangrante. Se fabrica en finas láminas que se pueden recortar según la medida del sitio sangrante. Celulosa Oxidada La celulosa oxidasa es de origen vegetal, fabricados en cuadros de malla, que se colocan sobre los lechos capilares sangrantes para controlar el sangrado, pudiéndose dejar entre los tejidos. La celulosa absorbe la sangre y se empapa, provocando la coagulación en el sitio de aplicación. Cera Ósea La cera de abeja blanqueada es procesada para ser aplicada tópicamente sobre la superficie del hueso, y así controlar el sangrado. Su acción es puramente mecánica al rellenar los espacios dejados en el hueso causados por su corte. Su presentación estéril

13 es en forma de barra, por lo que el instrumentador realiza pequeños cortes (en rajitas) para su aplicación. Pinzas Hemostáticas Las pinzas hemostáticas son los implementos más utilizados como auxiliares en la hemostasia, las cuales se encuentran diseñadas en una gran variedad de tamaños y formas, según las necesidades propias de cada intervención quirúrgica. Fueron descriptos anteriormente al hablar de instrumental hemostático. Clips ligadura Los clips son ligaduras en forma de V fabricados en acero inoxidable como el titanio, platino o de material absorbible de diferentes tamaños que se colocan en el vaso sangrante. También se utilizan como material de sutura en cirugías de incisión profunda, de acceso difícil, que para llegar a él se aplican con una clipera larga diseñado especialmente. El tamaño del clips lo define el grosor del vaso a ocluir. Ver más sobre este tema en anexos. H. SUTURAS De acuerdo al tipo de tejido donde se va a realizar la sutura, el cirujano elige el tipo de sutura, el método y el material con el que están elaborados, así como el calibre, longitud y forma de la aguja. El orden de las suturas es considerado de acuerdo al material con el que están elaboradas, y se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Suturas Absorbibles Las suturas absorbibles son las que pasan a ser parte del tejido donde es aplicada la misma una vez que transcurre el proceso de cicatrización. Se clasifican en sintéticas y no sintéticas.

14 Suturas no Absorbibles Las suturas no absorbibles son aquellas en las que se crea una cubierta fibrosa alrededor del tejido, pero no se integra a él, las cuales se pueden tipificar en sintéticas y no sintéticas. Suturas Absorbibles Sintéticas Las suturas sintéticas absorbibles están hechas de polímeros sintéticos, entre los que podemos mencionar que algunas son de ácido poliglicólico y otras de ácido láctico y glicólico. Existe una gran preferencia dadas las ventajas que ofrecen como sería que producen menos reacción inflamatoria, fácil de manejar y mayor resistencia a la tensión, además de que pueden ser utilizadas en pacientes con presencia de infección. Dentro de este grupo, las de más reciente desarrollo son las suturas de monofilamento, las cuales atraviesan el tejido con menos roce, dando como resultado a que exista mayor resistencia a la colonización bacteriana, lo que conlleva a menor riesgo de infección de la herida quirúrgica. Suturas Absorbibles no Sintéticas Las suturas no sintéticas están fabricadas a base de tejido de los intestinos de oveja y de vaca, o bien manufacturada con colágeno (catgut) en dos presentaciones, el simple que se utiliza en tejidos que cicatrizan rápidamente; y crómico el cual resiste la absorción por un periodo más prolongado. La contraindicación para la utilización de estas suturas sería la presencia de infección que por consiguiente pudiera ocasionar dehiscencia de la herida. Suturas No Absorbibles Sintéticas Las suturas no absorbibles sintéticas están fabricadas en poliéster, material que cuenta con mayor resistencia, entre las que podemos citar el nylon, polipropileno, etc. El poliéster es una sutura de las más resistentes, además de contar con la ventaja en su uso, que produce una escasa reacción de cuerpo extraño en los tejidos, por lo que se emplea especialmente en tejidos en que el proceso de cicatrización es lenta y que además requiera de una resistencia a largo plazo. Se utiliza en implantación de válvulas cardiacas especialmente.

15 El polipropileno se considera una sutura suave, su uso común es las anastomosis de los diferentes vasos entre sí o en anastomosis de prótesis vasculares. Se cuenta con hilos de diferentes calibres al igual que las agujas que las acompañan. El nylon es una sutura que tiene nula o escasa reacción inflamatoria en los tejidos y elevada resistencia, se utiliza para aproximar tejido celular y piel. Su desventaja es la elasticidad que obliga a realizar varios nudos, que a su vez deben estar bien hechos, ya que debido a su textura existe la tendencia a que pudiesen desatarse. Suturas No Absorbibles No Sintéticas Entre las suturas no absorbibles y no sintéticas podemos mencionar la seda, que se fabrica a partir de los filamentos producidos por el gusano de seda, la cual ya sea puesto a disposición como material multifilamento (filamentos trenzados entre sí) para lo cual pasa por un proceso en que es desgomada y teñida de color negro. Entre las ventajas para su uso podríamos decir que es flexible, de fácil manejo y se considera resistente. Las suturas de seda hechas con fibra natural (seda virgen), en su proceso ésta no es desgomada y se encuentra disponible en color blanco y negro. Suturas Mecánicas En el grupo de material para sutura encontramos las suturas metálicas, las cuales están fabricadas en acero inoxidable, el cual es muy resistente pero de difícil manejo. Su empleo estriba especialmente para la aproximación de fragmentos óseos. Para su manejo es necesario contar con tijeras especiales para cortar alambre. En la tipificación de suturas metálicas podemos citar las de monofilamento de plata, las cuales son flexibles y de más fácil manejo que las de acero inoxidable. En especial se utilizan en el cierre de heridas que han sufrido dehiscencia. Ver más sobre este tema en anexos. I. Agujas quirúrgicas Las agujas empleadas para las suturas de heridas quirúrgicas, están elaboradas con acero y diseñadas con gran precisión en cuanto a su forma, curvatura, estilo de la punta y del ojo para ensartar la sutura, asimismo las

16 podemos tener disponibles para ser empleadas en forma desechable y reusable, de ahí que se utilicen específicamente para cada procedimiento, por lo que nos permitimos mencionar algunas de sus características. En lo que respecta a la forma de la aguja existen dos tipos de diseño; curva y recta. La forma, es decir su curvatura varía en cuanto mayor es la profundidad del tejido de la herida, la curvatura de la aguja será mayor. Existen diferentes ángulos de curvatura, la mayor es la del número 5/8, y en orden descendente serían de 1/2, 3/8 y de 1/4. El instrumentador debe estar familiarizado con las medidas de curvatura, además debe presentarlas montadas en el portaagujas correspondiente. J. Documentación y Validación Historia clínica. Libro de Ingresos y egresos. Libro de Informe Quirúrgico. Protocolos Quirúrgicos. Protocolo Anestésico. Protocolo de Perfusión. Check List Quirúrgico.