COVENTRY HEALTH AND LIFE INSURANCE COMPANY (Maryland) 2751 Centerville Road, Suite 400 Wilmington, DE

Transcripción

1 COVENTRY HEALTH AND LIFE INSURANCE COMPANY (Maryland) 2751 Centerville Road, Suite 400 Wilmington, DE PÓLIZA COLECTIVA Esta Póliza colectiva resume los términos y condiciones dispuestos por la Compañía para la prestación de servicios de atención médica a los empleados del Titular de la póliza que reúnen los requisitos. La prestación de servicios de atención médica se realiza de conformidad con el Certificado de Seguro, Programa de beneficios, Solicitud colectiva, Formularios de inscripción colectiva y cualquier suplemento adjunto. Se entiende que ninguno de los beneficios se proporcionará hasta tanto la Compañía no haya firmado la presente Póliza. Esta Póliza colectiva sólo podrá ser emitida a Empleadores con cincuenta (50) o más Empleados elegibles. I. EMPLEADORES INCLUIDOS Los Empleadores incluidos de conformidad con esta Póliza son: el Titular de la póliza y sus Subsidiarias y Afiliadas, si las hubiere, que se enumeran en la Solicitud colectiva. A los efectos de la presente Póliza, todo Empleado de más un Empleador incluido será considerado Empleado de uno solo de tales Empleadores. Los servicios que presta ese Empleado a los demás Empleadores incluidos serán considerados servicios prestados a ese Empleador. En cualquier fecha en que el Empleador deje de ser un Empleador incluido, la presente Póliza será considerada terminada para los Empleados de dicho Empleador. Lo expuesto rige para todos los Empleados a excepción de aquellos que, al día siguiente de la terminación de la Póliza, sigan integrando las Clases cubiertas de la Póliza como Empleados de otro Empleador incluido. El Titular de la póliza debe notificar a la Compañía por escrito, tan rápido como sea posible dentro de los treinta (30) días anteriores a la fecha en que un Empleador indicado como Subsidiaria o Afiliada deja de ser una de sus Subsidiarias o Afiliadas. II. DISPOSICIONES PARA EL TITULAR DE LA PÓLIZA A. Efecto de las acciones del Titular de la póliza En todos los asuntos referidos a esta Póliza, el Titular de la póliza actúa en representación del Empleador y de todas las Subsidiarias y Afiliadas indicadas en la Solicitud colectiva. Todos los contratos celebrados con el Titular de la póliza tendrán carácter vinculante para tales partes. Las notificaciones dirigidas al Titular de la póliza se considerarán dirigidas a todas esas partes. B. Registro de empleados asegurados Según sea necesario para la administración de este seguro, el Titular de la póliza suministrará a la Compañía o a su Administrador, información sobre las Personas cubiertas: 1. Las personas que reúnen los requisitos para obtener el seguro; 2. Los asegurados cuyo monto de seguro se modifica; 3. Los asegurados cuya clase de cobertura se modifica, o 4. Los asegurados cuyo seguro termina. En caso de que el Titular de la póliza cometiera algún error al suministrar dicha información, la Póliza se administrará como si dicha información se hubiera suministrado correctamente. CHL(MD)

2 La Compañía puede controlar los registros del Empleador o del Titular de la póliza, que en su opinión. estén relacionados con este seguro. C. Incorporación de miembros De conformidad con los términos de esta Póliza, se podrán incorporar periódicamente al grupo originalmente asegurado nuevos Empleados elegibles o Personas a cargo de Empleados elegibles. D. Pago de primas Todas las primas pagaderas en virtud de esta Póliza, incluidos los ajustes, deberán ser pagadas por el Titular de la póliza a la Compañía o a su Administrador a la fecha de vencimiento o con anterioridad a ella. La fecha de vencimiento se especifica en la Solicitud colectiva. Las Primas serán consideradas efectivas únicamente una vez que hayan sido recibidas por la Compañía o por el Administrador. El pago de la Prima de renovación no mantendrá la vigencia de este seguro más allá del día inmediato anterior a la fecha de vencimiento de la siguiente Prima de renovación, a excepción de lo dispuesto por el Artículo II.E siguiente. E. Período de gracia Se concederá un período de gracia de treinta (30) días para el pago de cada vencimiento de prima con posterioridad a la primera. No se concederá ningún período de gracia para el pago de la prima en los siguientes casos: la Compañía no tiene intenciones de renovar la Póliza más allá del período aceptado para la prima; y se notificó al Titular de la póliza la intención de no renovar el seguro con 45 días de anticipación, como mínimo, a la fecha de vencimiento de la prima. La Póliza continuará vigente durante el Período de gracia. En caso de que el Titular de la póliza notifique por escrito a la Compañía, con anterioridad al Período de gracia o durante dicho período, su deseo de terminar esta Póliza antes del vencimiento del Período de gracia, esta Póliza terminará: en la fecha en que la notificación fue recibida por la Compañía, o en la fecha indicada en la notificación, de ambas fechas la más lejana. El Titular de la póliza deberá pagar a la Compañía o a su administrador todas las Primas adeudadas a la fecha de terminación de la póliza. Las primas adeudadas pueden incluir cualquier prima impaga por el Período de gracia que se inicia el primer día del Período de gracia hasta la fecha en que la notificación es recibida, o la fecha de terminación indicada en la notificación, de ambas fechas la más lejana. F. Reintegro de primas Porción del empleado Si alguno de los seguros de la presente Póliza es contributivo, todo reintegro de la Prima en exceso de cierto monto equivalente al aporte del Titular de la póliza a la Prima, se debe usar para beneficio exclusivo de los Empleados. El Titular de la póliza, y no la Compañía, será responsable de asegurar que los reintegros de Prima se utilicen de ese modo. G. Declaraciones En los casos en que no haya fraude, las manifestaciones del Titular de la póliza serán consideradas declaraciones y no garantías. H. Certificado de seguro CHL(MD)

3 La Compañía emitirá al Titular de la póliza, a fin de que éste los distribuya a todos los Empleados asegurados, un Certificado de seguro y un Programa de beneficios. Tales documentos resumirán las características y beneficios esenciales que les corresponden a los Empleados y a las personas a su cargo que estén aseguradas. El Empleado y/o las personas a su cargo recibirán un solo ejemplar de tales documentos. La Compañía paga los beneficios por los servicios cubiertos según se detalla a continuación: La Compañía paga a un Proveedor participante directamente. La Compañía paga a un Proveedor no participante cuando el Proveedor presenta una reclamación ante ella. La Compañía paga al Miembro cuando éste paga a un Proveedor no participante por los servicios prestados. I. Tarjetas de identificación del empleado El Titular de la póliza entregará tarjetas de identificación a los Empleados asegurados. Cuando termina el seguro de un Empleado, el Titular de la póliza recogerá todas las tarjetas del Empleado. El Titular de la póliza será responsable por cualquier beneficio pagado por error, en los siguientes casos: si el pago se realiza porque el Titular de la póliza no le retiró la tarjeta a un Empleado cuyo seguro había terminado, si el Titular de la póliza no notificó con la debida diligencia a la Compañía la terminación de la cobertura del empleado. III. COVENTRY HEALTH AND LIFE INSURANCE COMPANY A. Totalidad de lo acordado El contrato entero consta de lo siguiente: el Certificado de seguro el Programa de beneficios la Solicitud colectiva los Formularios de inscripción colectiva los Suplementos o la Explicación de los beneficios adicionales las Enmiendas, y la Póliza colectiva. Los cambios realizados en la Póliza no tendrán validez hasta tanto no sean aprobados por un funcionario ejecutivo del Plan de salud y siempre y cuando la aprobación esté avalada en la Póliza o adjunta a ella. B. Cálculo de las Primas Las Primas de esta Póliza se basarán en las tarifas de la Compañía, ajustadas de modo que reflejen el riesgo de la suscripción del seguro. La Compañía puede modificar estas Primas: 1. En cualquier Aniversario de la póliza, oportunidad en la que enviaremos una notificación de renovación al Titular de la póliza con, al menos, 45 días de anticipación a la fecha de vencimiento del plan de beneficios médicos en la que se indicarán las fechas, tarifas y términos de la cobertura del plan de beneficios médicos de la renovación, o 2. En cualquier fecha de vencimiento de la Prima, en caso de que la Compañía notifique el cambio al Titular de la póliza con, al menos, 45 días de anticipación a la fecha de vencimiento de la Prima, o 3. Cada vez que se modifiquen los términos de esta Póliza. Las Primas no se modificarán como se ha indicado en el apartado (2) anterior durante los primeros doce meses de la Fecha de emisión. CHL(MD)

4 Las Primas modificadas se aplicarán a todas las Primas futuras así como a la pagadera en ese momento. Si las Primas se deben pagar en cualquier otra modalidad distinta de la mensual y si se produce un cambio durante el período de pago de una Prima que afecta a todas las Primas, se realizará un cargo o crédito prorrateado en concepto de dicho cambio en la siguiente fecha de vencimiento más cercana de la Prima. Las Primas también se podrán calcular por cualquier otro método que la Compañía y el Titular de la póliza acuerden. C. Póliza no participante Esta Póliza no se considera como participación en las ganancias de la Compañía. D. Enmiendas y modificaciones contractuales Esta Póliza se podrá modificar según se indica a continuación: 1. Solamente el Presidente, un Vicepresidente o un Secretario de la Compañía tienen autoridad para firmar o realizar una enmienda a la presente Póliza en representación de la Compañía. Ninguna otra persona tendrá la autoridad de obligar a la Compañía de ninguna manera. Todo cambio que se realice en la Póliza se practicará mediante una enmienda aprobada por el Titular de la póliza con la firma de la Compañía. Dicha enmienda no exigirá el consentimiento de ninguna de las personas cubiertas. 2. La Compañía también podrá enmendar la Póliza cuando considere que dicha enmienda es necesaria para una aplicación coherente de las disposiciones de la póliza debido a la existencia de legislación nueva o enmendada, o nuevos descubrimientos o procedimientos médicos. Se notificará al Titular de la póliza de tales enmiendas por escrito con, al menos, sesenta (60) días de antelación a su fecha efectiva. El pago de la Prima con posterioridad a la fecha efectiva de la enmienda será interpretado como la aceptación de la enmienda por parte del Titular de la póliza. 3. La Compañía no quedará obligada por ninguna promesa realizada por ningún agente o persona que no sea Funcionario de la Compañía. E. Terminación de la póliza La Compañía se reserva el derecho de cancelar la Póliza según se indica más abajo previa notificación por escrito con treinta y un (31) días de anticipación al Titular de la póliza. Sin perjuicio de las disposiciones de la Artículo II.D, el Titular de la póliza puede cancelar esta Póliza con motivo previa notificación por escrito con sesenta (60) días de anticipación a la fecha de aniversario de la Póliza. Nosotros podemos terminar la Póliza en cualquiera de los siguientes casos: 1. falta de pago de la prima; 2. en los casos en que el Titular de la póliza haya realizado un acto o una práctica que constituya un fraude; 3. en los casos en que el Titular de la póliza haya tergiversado intencionalmente hechos esenciales de conformidad con los términos de la cobertura; 4. en los casos en que el Titular de la póliza no haya cumplido con una disposición esencial del plan relacionada con los aportes del Empleador o las normas de participación colectiva; 5. en los casos en que la Compañía opte por no renovar todos los planes de beneficios médicos colectivos en el Estado, o CHL(MD)

5 6. en los casos en que la Compañía opte por no renovar todas las coberturas de este tipo en el Estado. F. Terminación de la Póliza por bajo nivel de inscripción La Compañía se reserva el derecho de terminar esta Póliza en cualquiera de sus Fechas de aniversario mediante una notificación por escrito dirigida al Titular de la póliza con, al menos, treinta y un (31) días de anticipación a dicha fecha, si en cualquier momento durante el año de la póliza: 1. la participación es menor al cincuenta por ciento (50 %) de los Empleados elegibles, o 2. si la cantidad de Empleados inscriptos es menor de diez (10). G. Cláusula de irrenunciabilidad a las disposiciones de la Póliza El incumplimiento o la demora por parte de la Compañía en exigir o ejercer, en cualquier momento, cualquiera de las disposiciones, derechos o recursos de esta Póliza no será interpretado en ningún caso como una renuncia a tales disposiciones, derechos o recursos, así como tampoco se podrá interpretar que tal renuncia puede afectar de algún modo a la validez de la Póliza ni a los derechos de la Compañía a exigir la aplicación o el ejercicio de tales disposiciones, derechos o recursos en el futuro. La renuncia a cualquier incumplimiento de esta Póliza no se interpretará como una renuncia a cualquier otro incumplimiento o un incumplimiento subsiguiente. H. Relación entre las partes afectadas por la Póliza de seguro colectiva La relación entre la Compañía y cualquiera de los proveedores de atención médica es la de contratista independiente. Ningún proveedor de atención médica se desempeña como agente ni empleado de la Compañía. La Compañía ni ninguno de sus empleados se desempeña como empleado o agente de ningún proveedor de atención médica. Los proveedores de atención médica mantendrán una relación proveedor-paciente con las personas cubiertas por esta Póliza. Los proveedores de atención médica son los únicos responsables ante las Personas cubiertas por los suministros y servicios prestados a las Personas cubiertas. Ni el Titular de la póliza ni ninguna de las Personas cubiertas por esta Póliza se desempeña como agente o representante de la Compañía. Ni el Titular de la póliza ni ninguna de las Personas cubiertas por la Póliza será responsable por cualquier hecho u omisión de la Compañía, sus agentes, o sus Empleados, ni cualquier proveedor de atención médica con los que la Compañía, sus agentes o Empleados hayan acordado la prestación de servicios y suministros a las Personas cubiertas. I. Conformidad con la Ley Si las disposiciones de esta Póliza no se ajustan a los requisitos de alguna ley estatal o federal aplicable a esta Póliza, la Póliza se modificará automáticamente para satisfacer los requisitos mínimos de dicha ley. J. Hora La norma horaria será a las a.m. del lugar en que se emita la póliza. IV. REGISTROS El Titular de la póliza llevará un registro que mostrará en todo momento: CHL(MD)

6 A. El nombre de todos los Empleados asegurados, y B. La fecha en que se cada Empleado fue asegurado, y C. La fecha efectiva de cualquier incremento o reducción del monto del seguro de cada Empleado, y D. Cualquier otra información que resulte necesaria para administrar este seguro. El Titular de la póliza suministrará a la Compañía una copia de dicho registro a la Fecha de emisión de esta Póliza. El Titular de la póliza informará a la Compañía de cualquier cambio que sufra tal registro tan pronto como sea posible dentro de los treinta (30) días de producido el cambio. (Funcionario) Coventry Health and Life Insurance Company 2751 Centerville Rd., Suite 400 Wilmington, DE CHL(MD)