NOTICIAS EPIDEMIOLÓGICAS Nº 8. Situación de la malaria en Venezuela

Transcripción

1 RED DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS MÉDICAS DE VENEZUELA COMISIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA Responsables: Dr. Saúl Peña Dr. José Félix Oletta López Dra. Ana Carvajal Asesores Científicos: Dr. Ángel Rafael Orihuela Dr. Francisco Larrea, Dr. Luis Echezuría Marval, Dr. Rafael Borges, Dr. José Avilán R., Dr. Alejandro Rísquez. Dr. Héctor Parra NOTICIAS EPIDEMIOLÓGICAS Nº 8. Situación de la malaria en Venezuela 1. Evolución de la malaria desde En Venezuela la malaria abarca una zona de transmisión del 23% de la superficie del país por debajo de 600 m.s.n.m., donde viven cerca de habitantes. Desde 1996 ha estado limitada a 45 municipios, ubicados la mayoría en los estados: Bolívar, Sucre, Amazonas, Barinas, Delta Amacuro, Apure y Táchira.

2 En el año 1.990, se notificaron casos con una tasa de 237,7 por habitantes, lográndose disminuir en el año a casos con una tasa de 59,7 por habitantes. En los años siguientes, se presentaron oscilaciones y en el año 2004, un aumento considerable de casos, con una tasa de 177,0 por habitantes, casi alcanzando el número presentado en (1) (Gráficos Nº 1 y Nº 2). Gráfico Nº 1. Fuente MPPS. Boletines Epidemiológicos La tendencia de la tasa de morbilidad en el período es al ascenso. La ecuación de la recta indica que si se mantiene las condiciones iguales, esta podrá aumentar en 0,01 por habitantes por año. Es de hacer notar, que una de las metas del milenio es disminuir la tasa de morbilidad por malaria. (1) (Gráficos Nº 2 y 3). Gráfico Nº 2 Fuente: MPPS Boletines Epidemiológicos La malaria es una enfermedad concentrada localmente (2) y en Venezuela los estados en los cuales durante las últimas tres décadas se ha originado el mayor número de casos de esta enfermedad son: Bolívar, Sucre y Amazonas; las variaciones significativas que ocurren en cualquiera de ellos, determinan actualmente los cambios principales en la situación epidemiológica de este ente nosológico en el país. En 2008

3 se presentaron casos, con una tasa de 180 por , procedentes de los estados: Bolívar , Amazonas 5.800, Anzoátegui Sucre 659, Delta Amacuro 462, Monagas 226, Zulia 135, Apure 87, Miranda 7, Barinas 7, Guárico 8 y Mérida 1 caso. (3) Preocupa la reemergencia en Anzoátegui dado principalmente por un peligroso foco urbano de malaria en la capital del estado y la extensión a varios municipios del estado. Los estados con mayor incidencia parasitaria anual por cada 1000 habitantes en 2008 fueron: Amazonas (52,3), Bolívar (14,6), Delta Amacuro (2,9), Anzoátegui (0,8) y Sucre (0,7). (3,4). Gráfico Nº 3. Incidencia Parasitaria Anual de malaria en los estados mas afectados hasta semana epidemiológica Nº 51 de Fuente: MPPS Boletines Epidemiológicos La distribución de la fórmula parasitaria en 2003 fue así: casos (82,3%) debidos a Plasmodium vivax; casos (16,7%) debidos a Plasmodium falciparum; 190 casos (0,6%) debidos a una combinación de Plasmodium vivax y Plasmodium Falciparum, y 0,1% casos debidos a Plasmodium Malariae. No ha habido grandes variaciones de la fórmula parasitaria en los últimos cinco años. La mortalidad por malaria alcanzó 24 casos en el año 2004 (año pico). Desde entonces no se han registrado oficialmente nuevos fallecimientos. Durante las dos últimas décadas se han presentado diversos factores de riesgo y problemas que han incidido de manera negativa en la situación epidemiológica de la enfermedad, facilitando la dispersión y difusión de la malaria con la consecuente re infección de las áreas en donde se había erradicado la enfermedad y la aparición de brotes en áreas donde nunca antes se había presentado.

4 La dispersión de la enfermedad ha aumentado la población total expuesta a riesgo ecológico desde 2003 hasta 2007 de 5,19 millones a 7,89 millones de personas. Especialmente, la población de riesgo medio que se incrementó desde 2000 hasta 2007, 19 veces y de 2006 a 2007, 34 veces. (Gráfico Nº 4) Gráfico Nº 4 Población en Riego Ecológico a malaria Fuente PAHO Durante el segundo quinquenio de la década de los noventa se registraron incidencias maláricas tendientes a la estabilización: alrededor de 120 casos por cada mil habitantes en riesgo. Sin embargo, en 2003 se evidenció una incidencia de 129 casos por mil habitantes y la incidencia en 2004 culminó en 186 casos por mil habitantes. El índice epidémico acumulativo del año 2003 se situó en 126 (IC 95%; 124,3-127,2), con respecto a la media tricentral del quinquenio , lo cual representa un incremento de 26%. La incidencia en los años 2004 a 2007 estuvo cercana o por encima de 150 casos por cien mil habitantes.

5 Gráfico Nº 5 El Índice Parasitario Anual (IPA) casi se triplicó entre 2000 y 2004 de 3,40 por 1000 habitantes a 8,99 por 1000 habitantes, para luego estabilizarse cercano a 5 desde 2005 a 2007 (5,28 por 1000 habitantes). Gráfico Nº 6 Índice Parasitario Anual de Malaria, Venezuela, Fuente: OPS

6 En 2008 se registró un descenso de 23,3 % en la incidencia en relación al año anterior de casos a casos. La incidencia parasitaria anual (IPA) del país fue de 1,8 por cada 1000 habitantes. La región central del país está prácticamente en situación de erradicación (excepto casos aislados en Miranda). La región occidental tiene gran tendencia a disminución. En la región nororiental se ha logrado un importante descenso en Sucre, estado que fue el principal problema de control en las décadas de los 90 ; mientras que en Anzoátegui y Monagas ha habido preocupante reemergencia de la enfermedad. Anzoátegui exhibe un peligroso foco urbano en el eje Barcelona - Puerto La Cruz - Guanta. Delta Amacuro sigue siendo de pronóstico reservado. Bolívar y Amazonas son estados altamente neurálgicos, con focos importantes en 14 parroquias. (3) Casos Gráfico Nº 7. Canal Endémico de Malaria. Venezuela. Hasta semana epidemiológico Nº 53 Diciembre de Boletín Epidemiológico Nº 53 Fuente: Dirección General de Salud Ambiental El comportamiento de otros indicadores de control como el Índice de Láminas Positivas (ILP) o (SPR, Slide Positiviy Rate), se han mantenido elevados de 11,36 en 2000 hasta 11,10 en Desde entonces mostraron un leve descenso a 7,73 en 3006 y 8,69 en Malaria en Venezuela y Metas del Milenio El Objetivo Nº 6 a cumplir en el área de salud para dar cumplimiento a las Metas del Milenio, es el control y reducción de las enfermedades infecciosas endémicas, entre ellas el VIH/SIDA, la malaria, el dengue, la tuberculosis. La Meta 8 dice: haber detenido y comenzado a reducir para el año 2015 la incidencia de paludismo y otras enfermedades graves.

7 Para hacer seguimiento al cumplimiento de las Metas del Milenio, la OMS publica periódicamente informes del avance a nivel continental y por países. El Informe de Indicadores Básicos de 2007 ( al analizar los casos reportados de paludismo en el año 2000 y compararlos con los de 2006 en 21 países que sufren la enfermedad y las metas a alcanzar en 2015, se observó un avance en la reducción del número de casos a nivel continental y al menos en 13 países. 3 países se mantuvieron sin cambios importantes y 5 países retrocedieron en alcanzar el objetivo, entre ellos Venezuela.(5) (Gráfico Nº 5) Venezuela Gráfico Nº 5. Malaria en las Américas, en 2000 y 2006 y alcance De la Meta del Milenio Nº 8. Fuente: OPS, Indicadores Básicos.

8 Está bien documentado que la frecuencia de la malaria registrada por el programa de control de la malaria presenta unos picos cíclicos como resultado de los movimientos migratorios internos hacia áreas con alto riesgo de contraer malaria, por razones laborales principalmente. Como consecuencia de estos ciclos, la confiabilidad de los resultados de las proyecciones dependerá mucho de si los ciclos están contenidos o no en la serie utilizada para la estimación de la proyección. En tal sentido, la proyección de la malaria hasta el 2015 se calculó con base en promedios móviles. De acuerdo con esta proyección, la incidencia de casos de malaria revelaría una tendencia a estabilizarse entre 2003 y 2008 (predicción que se cumplió parcialmente porque el número de casos del quinquenio duplicó las del quinquenio anterior), con fluctuaciones que se evidenciarían entre los años 2010 a Sin embargo, es necesario señalar que el comportamiento de la malaria en Venezuela no opera de manera pura, exenta de las intervenciones sanitarias. Sólo la intervención sanitaria oportuna determinará fluctuaciones descendentes en la morbilidad. Sin temor a equivocaciones, la tendencia para los próximos años desbordará las expectativas del Programa de Control de la Malaria si no se toman medidas preventivas intensas durante estos años, y en especial en los años epidémicos, de trascendente magnitud. La meta más próxima para los países endémicos es lograr la reducción de 50 % de casos para 2010 en comparación a Para Venezuela esto significa alcanzar en 2010 un número inferior de casos. La Meta del Milenio para 2015 es alcanzar la reducción de 75 % o sea menor de casos (PAHO Malaria Morbidity Trend in the Americas, 2007.) 3. Lineamientos de Políticas y Programas A partir de febrero del año 2000, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social resolvió crear con carácter permanente la Comisión Nacional de Lucha Antimalárica, que formuló un Plan que contempla la integración activa y permanente de los equipos de epidemiólogos nacionales, regionales y locales adscritos a los servicios, programas y direcciones de salud de cada entidad federal con incorporación de la Malaria a las labores ordinarias de vigilancia epidemiológica, además de la capacitación del personal de salud, miembros de la comunidad y voluntarios en el diagnóstico, tratamiento y control integral del paludismo. La estrategia general de combate a la Malaria en Venezuela se basa en el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno, al igual que en el conocimiento de la dinámica de la población en las áreas maláricas. Incluye también actividades regionales de investigación, tanto para conocer la situación como para evaluar las potenciales medidas de intervención.

9 4. Objetivos Estratégicos del Programa Nacional de Control de la Malaria El progresivo mejoramiento y fortalecimiento de la capacidad local. La detección, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de los casos. El desarrollo de medidas preventivas adecuadas. La lucha antivectorial adaptada a la epidemiología local. La vigilancia epidemiológica sustentada en la red de centros dispensadores de salud para la detección temprana de brotes y de cepas de Plasmodium resistentes. El fortalecimiento de la capacidad local, en particular, en cuanto al desarrollo de investigaciones básicas de los factores ecológicos y socioeconómicos determinantes de la enfermedad, así como mediante el seguimiento y la evaluación de las medidas aplicadas. 5. Situación de Malaria en las Américas y Programas Regionales En 1900 existía transmisión de malaria en todos los países del Continente. En 1942 la malaria era considerada como la enfermedad que mas daño había producido en las Américas. En 1945 Venezuela fue pionera en el uso del DDT en la lucha contra la enfermedad. La exitosa erradicación de la enfermedad en territorios extensos en nuestro país, estimuló en 1954 la campaña de global de erradicación, primero continental y luego en 1955 a nivel mundial. En 1982 son abandonados los esfuerzos de erradicación global y en 1992 se adopta la estrategia de control global y se reduce el uso del DDT. En 1998 la OMS-OPS crea la iniciativa Hacer retroceder la Malaria, Desde 2000, la meta es reducir la carga de enfermedad a 50 % para el año En el momento actual, la enfermedad es endémica en 11 países de América del Sur, entre ellos Venezuela. También en 8 países Centroamericanos y en la isla Española. Diez y ocho millones de personas están sometidas a riesgo alto, 22 millones a riesgo moderado y 237 a riesgo bajo. En el área de riesgo ecológico viven 276 millones de personas (uno de cada tres habitantes). ( ) Figura Nº 1. Fuente OPS

10 Los esfuerzos de erradicación han dado como resultado que 18 países están libre de transmisión, sin reintroducción establecida. Bahamas y Jamaica reportaron reintroducción en En los países de Sur América con transmisión endémica, predomina el P. vivax 73 %, el resto es P. falciparium. Muy poco P. malarie que se limita a Guyana, Suriname y Brasil. Entre 2000 y 2007 la reducción de casos en las Américas fue de 30,5 % (n: ) y 37 % en la mortalidad. 15 países presentaron reducción de casos, 4 de ellos mas de 75 %. Seis países aumentaron el número de casos: Colombia, Panamá, Haití, República Dominicana, Guayana Francesa y Venezuela. En nuestro país el ascenso fue de 25 %. Figura Nº 2. Figura Nº 2

11 En el mismo período, otros indicadores clave se han mantenido elevados en Venezuela: (Índice Parasitario Anual - IPA) (Un índice IPA <1 es un criterio para considerar a un país en Fase de Pre-eliminación) y la Tasa de Positividad de Láminas (ILP) de 7,73 (Un valor menor de 5 es un criterio de buen control de la enfermedad) (PAHO Annual Malaria Country Report, 2007). El Plan Estratégico Regional de la Malaria aprobado por OPS contempla cinco componentes alineados a las áreas de trabajo del Programa Global de Malaria ( ): 1. Prevención de la malaria, vigilancia, detección temprana y contención de epidemias. 2. Manejo integrado de vectores. 3. Diagnóstico y tratamiento de malaria. 4. Ambiente propicio para prevención y control de malaria. 5. Fortalecimiento de sistemas de salud y desarrollo de capacidades a nivel de los países. La aplicación de la estrategia requiere como requisitos: 1. Compromiso político constante de todos los niveles y sectores de gobierno. 2. La lucha contra la malaria forma parte integral del sistema de salud y está coordinada con los programas de desarrollo en sectores distintos a salud. 3. Las comunidades están plenamente incorporadas a las actividades de lucha contra el paludismo. 4. Deben movilizarse recursos humanos y financieros. Deben aprovecharse las lecciones y experiencias de programas exitosos: Programa regional de acción y demostración de alternativas sostenibles para el control de malaria sin uso de DDT (México-Centro América); RAVEDRA-Iniciativa de Malaria Amazónica (Vigilancia de resistencia a antimaláricos y luego extendida a control de vectores y resistencia a insecticidas; otras propuestas exitosas de cooperación entre países. Hay un creciente interés de pasar de la estrategia de control a la de eliminación de la malaria (es decir: de reducir la carga de enfermedad a un nivel donde no sigue siendo un problema de salud pública a la interrupción de la transmisión local de malaria por mosquitos vectores en un área geográfica definida. Significa cero incidencia de casos infectados localmente; los casos importados van a seguir ocurriendo y las medidas de control van a seguir siendo necesarias. Para eso será necesario que el ILP constantemente sea menor de 5 % durante el año y que el IPA sea menor de 1 (menor de un caso nuevo de malaria por año en un área

12 donde habitan 1000 personas) y que no existan casos autóctonos. La certificación de la OMS de eliminación se logra después de 3 años libre de transmisión local. Varios países han acelerado el paso hacia la eliminación: El Salvador, Argentina, Paraguay y México. Otros tienen potencial para hacerlo. Varias intervenciones son indispensables para la eliminación: 1. Red de diagnóstico y confirmación de todos los casos de malaria mediante microscopía de calidad certificada. 2. Cobertura completa de medicamentos eficaces distribuidos gratuitamente. 3. Adherencia al tratamiento. 4. Sistema de cadena de suministros eficiente. 5. Reducción del contacto hombre-vector, incluye cobertura por rociado residual intra domiciliario preventivo en focos activos (cobertura > 85 %). 6. Buen sistema de información a todo el sistema de salud. 7. Sistema de vigilancia en tiempo real para clasificar casos y focos. 8. Búsqueda activa de casos. 9. Reconocimiento geográfico. Las intervenciones van seguidas de monitoreo y evaluación de compromisos. Las mayores dificultades se encuentran en aquellas áreas con vectores mas eficientes y tiempo de transmisión mas largo que el resto del país; escaso desarrollo general, poblaciones marginales; sistemas de salud deficientes con cobertura inadecuada; fronteras comunes con países vecinos con alta carga de la enfermedad; movilización intensa en fronteras y alta tasa de inmigración desde países endémicos. Dificultades de accesibilidad por razones geográficas o políticas. Mientras tanto se pueden expandir áreas libres de malaria gradualmente, a la vez que se enfoca en problemas específicos. Los principales desafíos son: migración dentro y entre países; cambios en los sistemas y organizaciones de salud; trasladar información y conocimiento científico a intervenciones políticas implementadas; insuficiente participación de comunidades y otras organizaciones; problemas de vivienda y ambientes; enfoque de programas verticales con mínima orientación, articulación e integración con la estrategia de atención primaria de salud; esfuerzos no sustentables y no institucionalizados; evitar la reintroducción en sitios ya eliminados. Bibliografía 1. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Boletínes Epidemiológicos Semanas 52. Venezuela.

13 2. OMS, (1992). Conferencia Ministerial sobre paludismo. Informe de la reunión interregional sobre paludismo en las Américas, Brasilia. Documento OMS. CTD/MCM/IM/ Ministerio del Poder Popular para la Salud. (2008) Boletín Epidemiológico Semana Venezuela. 4. Diagnóstico del Sector Salud en Venezuela. Estudio de las Enfermedades Emergentes y Re emergentes. Ponencia Central LXIII Reunión Ordinaria de la Asamblea. Federación Médica Venezolana. Punto Fijo, estado Falcón de octubre de OPS. Indicadores Básicos Programa Nacional de Control de la Malaria. MSDS