PROTOCOLO DE EVALUACIÓN PARA SILLA DE RUEDAS

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1 PROTOCOLO DE EVALUACIÓN PARA SILLA DE RUEDAS LLENAR POR EL MÉDICO SOLICITANTE INFORMACIÓN GENERAL Apellido y mbre: Edad: Fecha pedido: DNI: Teléfono: Posee Certi cado de Discapacidad: Padre o tutor en caso de ser menor DNI: Centro de Salud / Hospital: Médico Referente: Usuario previo de lla de Ruedas: desde año: Último pedido de lla: año: DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD BREVE RESUMEN HISTORIA CLÍNICA: Riesgo de UPP OBJETIVOS TERAPÉUTICOS PLANTEADOS:

2 DETALLAR LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Posee Control cefálico Posee Control de tronco Usa ambos miembros superiores Puede propulsar una silla de ruedas Usa solo uno de sus miembros superiores Cual: El paciente puede pararse El paciente puede deambular dentro de su casa El paciente puede deambular fuera de su casa Se solicita SILLA DE RUEDAS PARA: Uso Temporario Uso De nitivo Uso Diario Escolaridad Rehabilitación Centro de día otros Detalle cual Firma y Sello del Médico Prescriptor

3 PROTOCOLO DE PRESCRIPCIÓN DE SILLA DE RUEDAS TIPO DE SILLA DE RUEDAS SOLICITADA Estándar Manual Postural Pediatrica modelo paragüitas lla de Ruedas Motorizada con comando eléctrico PESO DEL USUARIO Hasta 100 Kg Más de 100 Kg TIPO plegable Plegable Ultraliviana MATERIAL Acero CromoMod Otros FRONTAL Aluminio LATERAL RESPALDO Fijo a 90 Lona Postural de base sólida Otros Reclinable Ancho CaracterÍsticas Alto ALTURA DEL RESPALDO Entre Entre Entre Entre Otro: stema TILT APOYA BRAZOS Estándar Desmontable Ángulo predeterminado de TILT Modelo Escritorio Rebatibles Regulable en altura

4 APOYA PIES Metálico Con cincha en talón Estándar jo TIPO DE PEDANA Plásticas Desmontables Aluminio Con cincha en dorso de pie Articulados Móvil en plano sagital Regulables en altura Métálicos Rebatibles Con apoya pierna n cinchas Móvil en plano frontal Regulables en altura RUEDAS TRASERAS Tamaño diámetro In ables Llanta rayos de acero Aro de Propulsión aluminio Comando de aro de propulsión Bimanual Con freno de mano Bimanual Macizas Llanta rayos de plástico Aro de Propulsión antideslizantes Comando de aro Unimanual Con freno de mano Unimanual Otras Tetones (Pines) n Freno RUEDAS DELANTERAS Diámetro: Macizas Neumáticas Otras ACCESORIOS Mesa escotada Tipo Ruedas Antivuelco Pechera Cinturón Tipo Tipo Apoya cabeza Tipo Cantidad de componentes de apoya cabeza Con Cincha de Frente Desmontable Desmontable

5 Otros modelos de sujeción cefálica Estabilizadores Laterales Fijos Desmontables Cuñas abductoras Fijos Desmontables Eje trasero Retrasado cm Estándar Otras aclaraciones: MEDIDAS DE LA SILLA Ancho de Asiento Profundidad Altura de pedana-asiento Altura del respaldo Altura del apoya brazos Altura de apoya cabeza Altura del asiento desde el piso Altura de estabilizadores laterales Anterior Posterior NOMBRE Y APELLIDO DEL PROFESIONAL: Lugar de Trabajo: FIRMA Y SELLO

6 FORMULARIO PARA SER LLENADO POR EL PACIENTE O FAMILIAR MEDIO AMBIENTE Domicilio: Barrio: Ciudad: ZONA DONDE VIVE: Urbana Suburbana Rural Calles de Tierra Mejorado Asfalto ACCESIBILIDAD HOGAR TRABAJO / ESTUDIO INGRESO INGRESO Rampa: Rampa: Ancho de puerta: Ancho de puerta: Ascensor Ascensor Ancho: Ancho: Profundidad: Profundidad: INTERIOR INTERIOR Ancho de puerta más angosta Ancho de puerta más angosta Usa transporte público? Realiza transferencias? ( Transferencia da cuenta si se puede pasar sólo de una silla de ruedas a la cama o al Auto, entre otras cosas). El paciente Conduce? TRANSPORTE AUTOMÓVIL: Independiente Dependiente / Montacargas VAN: Independiente Dependiente / Montacargas FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE

7 SOLICITUD DE PRESUPUESTO PROVEEDOR: DOMICILIO: CALLE Y N LOCALIDAD: ELEMENTO: NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE: EDAD: SE ADJUNTA AL PRESENTE FOTOCOPIA DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA EXTENDIDA POR EL PROFESIONAL: RECIBIDO: FECHA: / / FIRMA Y ACLARACIÓN: NOTA: A LOS FINES DE SU EVALUACIÓN LOS PRESUPUESTOS DEBERÁN CONTENER INFORMACIÓN DETALLADA DEL PRODUCTO OFRECIDO. LA EVALUACIÓN DE ELEMENTOS ESTARÁ A CARGO DE UN MÉDICO FISIATRA QUIEN REALIZARÁ SU RECOMENDACIÓN EN RELACIÓN AL DIAGNÓSTICO, EDAD Y PRONÓSTICO DEL PACIENTE Y POSTERIOR COMPARATIVA DE COSTOS.