Anatomy is destiny (Siegmund Freud)

Transcripción

1 Anatomy is destiny (Siegmund Freud) 1

2 ÍNDICE Planos 03 Fiosiología del Hueso 04 Función del Hueso 05 Componentes del Hueso 06 Desarrollo del Hueso 08 Clasificación Ósea 10 Anatomía 12 Cráneo 13 Cara 14 Oído 16 Hueso Hioides 16 Fontanelas 17 Suturas 17 Estructura 18 Superficie 19 Forámenes Importantes 20 Senos 21 Suministro del Nervio 22 Nervio Trigémino 24 Suministro de Sangre 25 Círculo de Willis 26 Función del Cerebro 27 Capas del Cerebro 28 Líquido Cefalorraquídeo 29 Músculos de la Cabeza 30 Músculos de la Masticación 32 Huesos del Cráneo 37 Huesos de la Mitad de la Cara 37 La Mandíbula 40 Dentición 43 Fracturas 44 Tratamiento 51 Indicaciones Quirúrgicas 52 Ortodoncia 52 Intervenciones Mandibulares 53 Reconstrucción Mandibular 54 Intervenciones del Tercio Medio Facial 55 Fracturas Panfaciales 60 Intervenciones Craneales 61 Cirugía Ortognática 63 Distracción Osteogénica 70 Radiografías 71 Terminología 72 Glosario 73 Conclusión 88 2

3 Planos Sagital: divide el cuerpo en partes desiguales izquierda y derecha Horizontal o transversal: divide el cuerpo en partes superior e inferior Frontal o coronal: divide el cuerpo en anterior y posterior Medio: divide el cuerpo en sus mitades izquierda y derecha 3

4 Manual OMF 1 FISIOLOGÍA DEL HUESO 4

5 FISIOLOGÍA DEL HUESO FUNCIÓN DE LOS HUESOS Los huesos son el marco de apoyo (esqueleto) del cuerpo. La porción orgánica consituye alrededor de un tercio de su peso total y está compuesto por células, vasos sanguíneos y material cartilaginoso. La materia inorgánica, está en su mayoría formada por sales de calcio: fosfato de calcio, un porcentaje pequeño de carbonato de calcio, fluorido de calcio, fosfato de magnesio y una pequeña cantidad de cloruro de sodio. Si el material inorgánico fuese extraído, el hueso parecería el mismo pero tendría suficiente flexibilidad como para hacer un nudo con él. De por si, la materia inorgánica es quebradiza y fácilmente desmoronable. De todas maneras, las propiedades combinadas de la materia orgánica e inorgánica del hueso es lo que le da su resistencia. Los huesos están conectados por articulaciones y esto hace posible el movimiento, provee sitios de inserción para el músculo esquelético y participan en la formación de células sanguíneas. Los huesos pueden ser largos, cortos, planos o irregulares en forma. Los huesos largos son los responsables de la estatura y reflejan más dramáticamente el fenómeno del crecimiento. 5

6 COMPONENTES DE LOS HUESOS Una membrana dura llamada Periostio rodea cada hueso. El periostio es un soporte fibroso, celular, vascular, y altamente sensitivo para el hueso, que provee nutrientes sanguíneos a las células óseas y es una fuente de desarrollo de las células del hueso durante el crecimiento y la reparación de una fractura. No cubre el cartílago articular. Sus fibras de colágeno se mezclan con las de los tendones y ligamentos que se encuentran adheridos al hueso. La superficie de las articulaciones de los huesos está cubierta de Cartílago Articular, el cual provee una superficie plana para el movimiento. Debajo del periostio hay una capa gruesa de Hueso Compacto, uno de los tipos de tejido óseo. El hueso compacto es denso y similar en su textura al marfil; está muy lejos de ser sólido. Una capa gruesa de hueso compacto forma el tallo de los huesos largos, a esta zona se le conoce como Diáfisis. El hueso compacto está compuesto de cilindros o tubos de cristales minerales y fibras de proteína llamadas lamelas. En el centro de cada cilindro hay un amplio canal llamado Canal Haversiano que contiene vasos sanguíneos, nervios y osteoblastos. Los vasos sanguíneos corren a través de canales Haversianos interconectados, creando una red que lleva la nutrición al tejido óseo vivo. El Hueso Esponjoso no es suave y esponjoso sino bastante fuerte. Cerca de los extremos de los huesos (epífisis) donde la fuerza es aplicada, el hueso esponjoso está organizado en estructuras que parecen las vigas de apoyo de un puente. La esctructura de los huesos esponjosos ayuda a agregar fuerza al hueso sin necesidad de adicionar masa. Está distribuido a través de puntos de presión o tensión, haciendo los huesos ligeros y fuertes. 6

7 Dentro de los huesos esponjosos y compactos hay células conocidas como Osteocitos, que pueden ya sea depositar las sales de calcio dentro del hueso o absorberlas de nuevo. Los osteocitos son los responsables por el crecimiento del hueso y de los cambios en la forma de los huesos. Las cavidades de los huesos contienen un tejido blanco llamado Médula Ósea. Hay dos tipos de médula ósea que se encuentran en la mayoría de los huesos: Médula Ósea Amarilla se encuentra en la mayoría de los huesos, pero principalmente llena el tallo de los huesos largos y está hecha de vasos sanguíneos, células nerviosas, pero consiste más que todo en células de grasa. Sirve como reserva de energía. También puede convertirse en médula ósea roja y producir células sanguíneas cuando ocurra una pérdida severa de sangre. Médula Ósea Roja se encuentra en los huesos esponjosos, en el extremo de los huesos largos, las costillas, la vértebra, el esternón y la pelvis produce células rojas y células blancas especiales llamadas linfocitos y otros elementos de la sangre. Al menos una gran Arteria Nutriente entra en la cavidad medular de cada hueso largo a través del forámen nutriente (usualmente localizado cerca del centro del hueso). El hueso es muy vascularizado. Los vasos sanguíneos en el hueso compacto vienen de una larga red de vasos. En el periostio estos vasos entran y salen del tejido a través de muchos canales de células llamados Canales de Volkmann. En un hueso esponjoso, los vasos sanguíneos vienen a través de cavidades del hueso esponjoso. 7

8 DESARROLLO DE HUESOS El hueso está formado (osificado) de dos maneras: en la superficie del cartílago que ha calcificado (formación ósea endocondral o intracartilaginosa), o directamente del mesénquima (formación ósea intramemebranosa). Formación Ósea Endocondral o Intracartilaginosa El crecimiento del hueso largo empieza mucho antes de nacer. La forma básica de un hueso largo, como un brazo, empieza siendo solamente un cartílago (Formación Ósea Cartilaginosa). El cartílago es un tejido conectivo duro pero flexible que, a diferencia del hueso, no tiene vasos sanguíneos. Las células del cartílago deben apoyarse en la difusión de nutrientes de pequeños vasos sanguíneos (capilares) en el tejido circundante. Las células que hacen el cartílago están distribuidas en una red de fibras compuestas de una proteína elástica llamada Colágeno. El cartílago es denso y fibroso, puede soportar peso, pero todavía es muy flexible. Muchos de los huesos de un recién nacido están compuestos de cartílago, por ejemplo, los puntos suaves de la cabeza de un bebé. Después, las células de cartílago serán reemplazadas por las células que forman los huesos. El cartílago es reemplazado durante la osificación (proceso de formación de hueso). La osificación comienza a tomar lugar siete meses antes del nacimiento en la medida en que los depósitos minerales (calcio y fósforo) se instalan cerca del centro del hueso (centro de osificación) en cada hueso. El tejido óseo se conforma como depósito de minerales de osteocitos que reemplazan al cartílago o una matriz ósea gradual. Los huesos largos se desarrollan y crecen a través de la infancia en centros de osificación en sus epífisis (extremos). El crecimiento ocurre en el Disco o Placa Epifisial (placas de crecimiento) y en la articulación de la diáfisis con cada epífisis (a cada extremo del hueso). En el extremo de la diáfisis, los Osteoblastos células que producen matriz ósea reemplazan al cartílago. Entre las edades de 16 y 25 años, todo el cartílago del disco epifiseal es reemplazado por hueso. Esto se conoce como cierre del disco epifiseal y el proceso de alargamiento del hueso cede. En los adultos el cartílago se encuentra en esas partes del cuerpo en las que se necesita flexibilidad. Tales lugares incluyen la punta de la nariz, la fosa nasal, los componentes óseos internos de la nariz, el hueso occipital y la base craneal, el oído externo, la caja de voz (laringe) y los extremos de los huesos en donde se forman articulaciones. El cartílago también está donde las costillas se encuentran con el esternón, permitiendo de esta manera que las costillas se muevan durante la respiración. 8

9 Formación de hueso intramembranosa En la formación de hueso membranosa el proceso de osificación se da por medio de deposición mineral directa dentro de la matriz orgánica del tejido conectivo o mesenquimal. En el cráneo está el mayor mecanismo observado. El hueso frontal, parietal y nasal, maxilar, cigoma y la mandíbula son de origen membranoso. 9

10 CLASIFICACIÓN ÓSEA Tipos de Hueso Huesos Planos Son amplios y planos y los encontramos en el cráneo y la escápula donde el requerimiento principal es protección extensiva o provisión de superficies amplias para la inserción muscular. Estos huesos están compuestos de dos delgadas capas de tejido compacto adjunto y entre ellos a una cantidad variable de tejido esponjoso. En los huesos craneales, las capas de tejido compacto son familiarmente conocidas como tablas del cráneo; la externa es gruesa y dura; la interna es delgada, densa y quebradiza, y por tanto es conocida como la tabla vítrea. El tejido esponjoso en el medio, es llamado el diploe y están en ciertas regiones del cráneo. Los huesos planos en el esqueleto craneal son: el hueso occipital, parietal, frontal, nasal, lacrimal y vómer. Otros ejemplos: las costillas y el ilion. Huesos Irregulares Los huesos irregulares, llamados así por su forma peculiar, son de tejido esponjoso rodeado de una delgada capa de hueso compacto. Son huesos irregulares en el cráneo: el hueso temporal, esfenoides, etmoides, cigomático, maxilar, mandíbula, palatino, concha nasal inferior e hioides. Otro ejemplo: las vértebras. Huesos Largos Se encuentran en las extremidades. Son huesos cuya longitud es mayor que su ancho. Los huesos largos tienen un tallo y dos extremos expandidos. Son usualmente tubulares y generalmente sirven de palancas. Ejemplo: la tibia y el húmero. Huesos Cortos Caracterizados por una forma de cubo compacto para su resistencia. Formados de hueso esponjoso con una cubierta de hueso compacto. Ejemplos: huesos carpo y tarso. Huesos Sesamoideos No están clasificados por forma. Los sesamoideos son huesos flotantes, encontrados en tendones, los cuales se deslizan a lo largo de huesos largos. No tienen periostio y tienen una superficie libre, cubierta con cartílago articular. Los huesos Sesamoideos sirven para mejorar el ángulo de aproximación de un tendón hacia su inserción. Ejemplo: la patela o la rótula. 10

11 Se suele discutir si el origen del hueso juega un papel significativo en los procesos de reparación posteriores. Esta pregunta todavía no ha llegado a ser formulada de una manera totalmente entendible, pero no hay evidencia de que las posibles diferencias en los procesos de reparación que se observan en los huesos largos se deban realmente al origen embriológico más que a condiciones de límites locales o regionales, como las dimensiones de las estrcuturas óseas, suministro de sangre e historia de carga. 11

12 MANUAL OMF 2 ANATOMÍA DEL ESQUELETO ORAL Y MAXILOFACIAL 12

13 El cráneo está formado por 28 huesos: Cráneo (8 huesos) Frontal (1) Parietal (2) Temporal (2) Occipital (1) Esfenoides (1) Etmoides (1) 13

14 Cara (14 huesos) Catorce huesos faciales forman el frente de la cara, Quijada, nariz, órbitas y el techo de la boca. Nasal (2) Maxilar (2) Cigomático (malar) (2) Mandíbula (1) Lagrimal (2) Palatino (2) Concha Inferior (turbinas) (2) Vómer (1) 14

15 Grosor (promedio) del Hueso 15

16 Oído (6 huesos) Seis huesos conforman los oscículos del oído interno. Martillo (2) Yunque (2) Estribo (2) Hueso Hioides (1) El hueso hioides es un hueso con forma de U que se encuentra en el cuello superior, justo debajo del cráneo. Generalmente, se considera como uno de los huesos del cráneo, en la medida en que está adherido con ligamentos y músculos a los procesos estiloides del hueso temporal y facilita el movimiento de la cabeza. El hueso hioides es el único en el cuerpo que no se encuentra directamente conectado con otro hueso. Los huesos del cráneo son relativamente delgados, pero debido a su forma curva, como cáscara de huevo o casco de motociclista, son muy fuertes. Los huesos del cráneo empiezan como 28 huesos separados. 16

17 FONTANELAS En los bebés, las membranas cartilaginosas flexibles son llamadas fontanelas. Ellas conectan los huesos entre sí. La membrana se convierte en hueso con el paso del tiempo, formando las estructuras rígidas del cráneo humano. Los huesos del cráneo forman una caja fuerte y protectora, que protege nuestro cerebro y otros órganos de mayor sensibilidad. SUTURAS Los huesos del cráneo, con excepción de la mandíbula, se mantienen unidos por suturas muy delgadas o costuras, en donde el periostio de los huesos individuales se entretejen y se adhieren por medio de un tejido conectivo fibroso. Las suturas externas más evidentes del cráneo incluyen: - La sutura coronal, articula los huesos frontal y parietales - La sutura sagital, aritcula entre sí a los huesos parietales - La sutura lamboidea, articula los huesos occipitales y parietales - La sutura escamosa, articula los huesos temporal y esfenoides al hueso parietal a cada lado del cráneo. 17

18 ESTRUCTURAS DE SOPORTE DE CARGA EN EL ESQUELETO ORAL-MAXILOFACIAL La anatomía del esqueleto oral-maxilofacial está diseñado para proveer protección a estructuras blandas de vital importancia y para permitir la masticación. Las funciones protectoras más importantes son: protección del sistema nervioso central, los ojos y las vías respiratorias. El armazón de la bóveda craneal consiste en una estructura compuesta, incluyendo una capa compacta externa e interna conectada por un esponjoso intermedio. El diseño hemisférico, junto con la estructura por capas, los hace especialmente apto para contrarrestar el impacto diario. Durante la masticación, la mandíbula se mueve con relación al resto del cráneo. Las fuerzas actúan en los sitios de inserción de la musculatura masticatoria y en el plano oclusal. Estas fuerzas son transmitidas desde los dientes hasta el hueso alveolar y de ahí a las estructuras óseas de la mandíbula y maxilar. El maxilar está conectado por cuatro trayectorias principales al marco orbito-cigomático, el cual está conectado al neuro-cráneo. Estas estructuras son de enorme importancia en la reparación de fracturas faciales. El diagrama de los pilares maxilares muestra: 1 medio o nasomaxilar y 2 lateral o cigomaticomaxilar y el pilar posterior: 3 pterygomaxilar. Se ve la relación de estos pilares a la base craneal anteriormente, la mandíbula debajo y la oclusión correcta. Ellos se resisten o transmiten las fuerzas a la base del cráneo. 18

19 SUPERFICIE DE LOS HUESOS Si se examina la superficie de los huesos, ciertas eminencias y depresiones pueden ser encontradas. Estas eminencias y depresiones se presentan de dos maneras: articular y no articular. Ejemplos bien marcadas de eminencias articulares se encuentran en las cabezas del húmero y el fémur. Ejemplos de depresión articular se encuentran en la cavidad glenoidea de la escápula y el acetábulo del hueso de la cadera. Las eminencias no articulares están diseñadas de acuerdo con su forma. - Una elevación ancha, áspera, no uniforme se llama una tuberosidad, protuberancia o proceso - Una prominencia pequeña y áspera se llama tubérculo - Una eminencia afilada y fina se llama una espina - Una elevación estrecha, áspera, que de alguna manera recorre la superficie se conoce como espina, cresta o línea. Las depresiones no aritculares también son de forma variable y son descritas como fosa, orificios, depresiones, ranuras, surco, fisuras o escotaduras. Estas depresiones y eminencias no articulares sirven para incrementar la extensión de la superficies para la inserción de ligamentos y músculos y están usualmente bien marcadas con relación a la musculatura del sujeto. Una perforación corta se llama forámen, un pasaje más largo se conoce como canal. 19

20 FORÁMENES IMPORTANTES El forámen Magnum es una abertura larga y redonda en la base del cráneo que admite el paso de la médula espinal. En la base de cada hueso temporal está el meato auditivo externo, el cuál sirve de canal auditivo (oído). Justo encima de cada órbita en el hueso frontal se encuentran pequeñas muescas u orificios, llamados formámen supraorbital y justo debajo de cada órbita, en el hueso maxilar, hay un forámen infraorbital. Dos aberturas más, una en cada lado del cráneo, pueden ser encontradas en la parte frontal de los huesos malares (cigomático) y se conocen como forámen cigomáticofacial. En cada lado de la mandíbula, justo debajo de los caninos inferiores, están los forámen mentales. Estos forámen faciales sirven para admitir vasos sanguíneos y nervios a través de los huesos. 20

21 SENOS El cráneo cuenta con un número de senos (cavidades). Cuatro pares de senos flanquean la cavidad nasal y por tanto se llaman senos paranasales. Dos se encuentran en el hueso maxilar y se llaman senos maxilares. El hueso esfenoides forma dos huesos paranasales llamados esfenoidales y el hueso etmoide forma dos senos paranasales llamados etmoidales. Los senos frontales están localizados en el hueso frontal justo detrás del techo de cada órbita. 21

22 SUMINISTRO DEL NERVIO Doce pares de nervios craneales se conectan a la superficie inferior del cerebro, principalmente en el tronco. Los nervios craneales pasan a través de un pequeño forámen en la cavidad craneal, permitiéndoles extenderse de sus destinaciones periféricas. Se identifican con números o nombres. Sus nombres sugieren ya sea su distribución o su función. Sus números indican el orden en el cual ellos se conectan al cerebro de anterior a posterior. Como todos los nervios, los nervios craneales tienen axones. Los nervios craneales mezclados contienen axones de neuronas sensitivas y motoras. Los nervios sensoriales craneales consisten en axones sensoriales. Los nervios craneales motrices consisten principalmente en axones motrices. Los nervios craneales clasificados como `nervios motrices contienen un pequeño número de fibras sensoriales. Estas fibras sensoriales son fibras proprioceptivas que llevan información con relación a la tensión en los músculos controlados por las fibras motrices del mismo nervio. Nombre N Función Clasificación Olfatorio I El olor Sensorial Óptico II La visión Sensorial Oculomotor III Movimiento del párpado y globo ocular Motora Troclear IV Giros hacia abajo y laterales Motora Trigeminal V Masticación, toque de la boca y dolor Mixta Abductor VI Giros laterales del ojo Motora Facial VII Controla las expresiones faciales, secreción Mixta de lágrimas y saliva Vestibulo Coclear VIII Escuchar y sensación de equilibrio Sensorial Glosofaríngeo IX Sabor, sentidos y tensión arterial de Mixta la carótida Vago X Controla la tensión arterial de la aorta y Mixta estimula órganos digestivos Accesorio XI Controla el trapecio, el esternocleidomastoideo Motora y los movimientos al tragar Hipoglusal XII Controla los movimientos de la lengua Motora En el esqueleto craneal estaremos principalmente interesados en el Nervio Trigémino (V par) y el Nervio Facial (VII par). 22

23 El nervio trigémino como lo indica su nombre está compuesto por tres largas ramas. Ellas son la rama oftálmica (V1, sensitiva), la maxilar (V2 sensitiva) y la mandibular (V3 motora y sensitiva). Las tres ramificaciones sensitivas del nervio trigémino emanan desde el ganglio para formar las tres ramificaciones del nervio trigémino. 23

24 RAMIFICACIONES DEL NERVIO TRIGÉMINO Rama Oftálmica La rama oftálmica viaja a través de la fisura orbital superior y pasa a traves de la órbita para llegar a la piel de la frente y a la cumbre de la cabeza. Rama Maxilar El nervio maxilar entra en el cráneo a través del forámen redondo via de la fosa pterigopalatina. Sus ramificaciones sensoriales llegan a la fosa pterigopalatina por la fisura inferior orbital (cara, mejilla y dientes superiores) y el canal pterigopalatino (paladar blando y duro, cavidad nasal y faringe). Rama Mandibular La raíz motora se origina de células localizadas en el núcleo del motor masticador del nervio trigémino localizado en los medios puentes del tallo cerebral. La raíz motora pasa a través del ganglio trigémino y se combina con las correspondientes raíces sensoriales para convertirse en el nervio mandibular. Está distribuido a los músculos de masticación, el músculo milohioideo y la parte anterior del digástrico. La parte sensorial del nervio mandibular está compuesta por ramificaciones que llevan la información general sensorial a las membranas mucosas de la boca y mejilla, los dos tercios anteriores de la lengua, los dientes inferiores, la piel de la mandíbula, el lado de la cabeza y el cuero cabelludo y las meninges de la fosa media craneal anterior. 24

25 SUMINISTRO DE SANGRE El cerebro utiliza 20% del oxígeno que el cuerpo requiere, con la variación fluctuante del nivel de oxígeno utilizado dependiendo del grado de actividad mental. El suministro de sangre al cerebro es crucial para la supervivencia y una interrupción del flujo podría resultar en una pérdida de conciencia. La función óptima del cerebro depende de una variedad de factores, siendo la más importante el suministro de sangre al cerebro y los nutrientes y contenido de oxígeno de esta sangre. Bajo circumstancias normales, el cerebro utiliza un suministro continuo de glucosa como fuente de energía. Sin constante reabastecimiento las reservas de glucosa del cerebro serían utilizadas en aproximadamente 10 minutos. La sangre es suministrada al cerebro, cara y el cuero cabelludo a través de dos grandes conjuntos de vasos: las arterias carótidas comunes derecha e izquierda y las arterias vertebrales derecha e izquierda. Las arterias carótidas comunes tienen dos divisiones. Las arterias carótidas externas suministran sangre a la cara y el cuero cabelludo. Las arterias carótidas internas suministran sangre a las tres-quintas partes anteriores del cerebro, excepto a partes de los lóbulos temporal y occipital. Las arterias vertebrobasilares suministran sangre a las dos-quintas partes posteriores del cerebro, parte del cerebelo y de la protuberancia. Cualquier disminución del flujo de sangre a través de una de las arterias carótidas internas, traerá cierto deterioro de a función de los lóbulos frontales. Este deterioro puede generar debilidad o parálisis en el lado opuesto del cuenrpo a la obstrucción de la arteria. La oclusión de una de las arterias vertebrales puede causar muchas consecuencias serias que van desde la ceguera hasta la parálisis. 25

26 Círculo de Willis La sangre es suministrada al cerebro por dos pares de arterias: las arterias carótidas internas y las arterias vertebrales. Como se puede ver en la figura, las arterias vertebrales derecha e izquiera vienen juntas en la base del cerebro para formar una arteria basilar simple. La arteria Basilar se une con el suministro de sangre de las arterias carótidas internas en un anillo en la base del cerebro. Este anillo en la base del cerebro se llama círulo de Willis. El círculo de Willis provee un mecanismo de seguridad... si una de las arterias se bloquea, el círculo todavía le suministraría sangre al cerebro. 26

27 FUNCIÓN DE LAS DIFERENTES PARTES DEL CEREBRO Cerebro: sede de los procesos de conciencia mental. Cerebelo: se ocupa principalmente de la coordinación entre los músculos y el mantenimiento del equilibrio corporal. Cerebro medio: alrededor del Acueducto de Silvio conecta el tercer y cuarto ventrículo en las funciones básicas inconcientes del cuerpo. Espina dorsal: sirve no solamente como camino para los impulsos nerviosos desde y hacia el cerebro sino como un centro para llevar a cabo y coordinar muchas acciones reflejo indenpendiente del cerebro. Puentes: es un conjunto de fibras nerviosas que unen la médula oblongada y el cerebelo con el cerebro medio. Los origenes de los nervios craneales V, VI, VII, VIII están al borde del Puente. 27

28 Capas externas del cerebro Las meninges (meninge singular), son tres capas membranosas la pia madre, el aracnoide y la dura madre que rodean el cerebro y le médula espinal. El líquido cefalorraquídeo llena los ventrículos del cerebro y el espacio entre la pia madre y el aracnoides. La función principal de las meninges y el líquido cefalorraquídeo es de proteger el sistema nervioso central. Píamadre: es la capa de las meninges que se adhiere firmemente a la superficie del cerebro y de la columna vertebral. Es una membrana muy delgada compuesta de tejido fibroso que está cubierta en su superficie exterior por una lámina de células planas que se cree son impermeables al fluído. Agujereada por vasos sanguíneos que pasan a través de ella para llegar al cerebro y a la médula espinal, la pia madre lleva estos vasos sanguíneos hasta el fondo del cerebro. Aracnoides: es la meninge intermedia que protege al sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal). Se encuentra por debajo de la duramadre y se encarga de la distribución del líquido cefalorraquídeo que corre en el espacio subaracnoideo, entre la piamadre y el aracnoides. Está formado por una lámina externa homogénea, la aracnoides propiamente dicha, y una capa interna areolar, de grandes mallas, que constituye el espacio subaracnoideo, por donde circula el líquido cefalorraquídeo. La lámina externa adhiere a la duramadre. La cavidad subaracnoidea es cilíndrica, rodea a la médula y a las raíces en toda la longitud del conducto vertebral, hasta el fondo del saco dural. Sus trabéculas adhieren a la píamadre, pero el líquido cefalorraquídeo circula libremente por el espacio correspondiente a las envolturas encefálicas. Es la meninge más delicada de las tres que protegen el cerebro. Duramadre: la más exterior de las tres meninges es la duramadre, una membrana fuerte, gruesa y densa. Está compuesta por un denso tejido fibroso rojo. Puede ser recordada como una bolsa que cubre el aracnoide y que ha sido modificada para servir varias funciones. Entre el craneo y la duramadre y alrededor se soporta unos grandes canales venosos (senos durales) que llevan sangre desde el cerebro hasta el corazón. 28

29 Líquido cefalorraquídeo (LCR) El cerebro está protegido por las meninges, una cubierta que lo rodea y es contínua con las meninges espinales. El cráneo es la caja ósea que protege al cerebro. El LCR le proporciona al cerebro y al resto del sistema nervioso central protección adicional, el cual actúa como una especie de absorbente de shock. El LCR circula a través y alrededor del cerebro y de la espina dorsal y ayuda a reducir el trauma a esta parte del cuerpo actuando como una especie de colchón. El LCR tienen distintas funciones, como son: 1. Protección: el LCR protege al cerebro de daños amortiguándolo. En otras palabras, el LCR actúa para amortiguar un golpe a la cabeza y disminuir el impacto. 2. Flotación: porque el cerebro está inmerso en fluído, el peso neto del cerebro es reducido de 1,400g a cerca de 50g. Por tanto, la presión en la base del cráneo se reduce. 3. Excreción de productos de desecho: el LCR limpia la sangre de metabolitos, drogas y otras sustancias potencialmente dañinas al cerebro. 4. Conducto endocrino para el cerebro: el LCR sirve para transportar hormonas a otras áreas del cerebro. Las hormonas liberadas en el LCR pueden ser transportadas a lugares remotos del cerebro en donde pueden actual. 29

30 MÚSCULOS DE LA CABEZA Los músculos de la cabeza pueden ser clasificados en dos grupos: músculos de expresión facial y músculos de masticación. Como trabajan y funcionan los músculos depende de la acción de cada músculo (movimiento), el tipo de articulación a la que está asociado y de la forma en la que el músculo está adherido en ambos lados de la articulación. Los músculos usualmente se adhieren de dos partes: un extremo siendo unido a una porción fija o inmóvil y el otro extremo siendo unido a una porción móvil en el otro lado de la articulación. La porción inmóvil se llama origen del músculo y la porción móvil se llama la inserción. Cuando los músculos de la cabeza se contraen, el extremo de la inserción se hala hacia el origen. Músculos de Expresión Facial. Los músculos que están debajo de la piel de la cara son responsables de ayudar a comunicar nuestros sentimientos a través de la expresión facial. Los músculos de la boca nos ayudan a expresar sorpresa, tristeza, furia, miedo y dolor. A diferencia de otros músculos, los faciales se insertan directamente en la piel. La contracción de los músculos obliga a la piel a moverse. Señales de la compleja serie de nervios a los distintos músculos son los que instruyen a los músculos a moverse en combinaciones al igual que individualmente. La Parálisis de Bell inhabilita temporalmente al nervio de transmitir señales a los músculos causando debilidad o parálisis. Otra forma de como los músculos faciales difieren de los músculos esqueléticos es que ellos no empiezan inmediatamente a atrofiarse por la falta de uso. Los estimativos del tiempo que se demora para que haya una atrofia significativa varían, pero ahora se cree que pasan años antes de que esto ocurra. El occipitofrontal o epicraneano son en realidad dos músculos. Una porción se encuentra sobre la frente (hueso frontal) y la otra cubre el hueso occipital en la parte posterior de la cabeza. Las dos partes musculares o vientres están unidos por un tejido conectivo (aponeurosis) que cubre la cima del cráneo. La porción frontal de occipitofrontal levanta las cejas (sorpresa) y frunce la piel de la frente horizontalmente. El corrugador superciliar junta las cejas, produciendo arrugas verticales sobre la nariz (fruncir). El orbicular ocular circula y cierra el ojo (parpadear). El orbicular oral y bucinador arrugan la boca (besar) y presionan los labios y las mejillas contra los dientes. El cigomático mayor lleva la esquina de la boca hacia arriba (risa). 30

31 MARCO GLOBAL. MÚSCULOS DE EXPRESIÓN FACIAL Nombre Origen Inserción Accion Orbicular de los ojos Bucinador Septum nasal y fosa canina de la mandíbula Proceso alveolar maxilar ligamento pterigomandibular bucinador de la mandíbula Bucinador y músculos adyacentes Orbicular de los ojos Cerrar y estirar los labios Comprime la mejilla y retracta el ángulo de la boca Risorio Fascia sobre masetero Ángulo de la boca Dibuja el ángulo de la boca y comprime las mejillas Elevador del labio superior y alas de la nariz Proceso nasal maxilar Cartílago de alas de la nariz y labio superior Eleva el labio superior y dilata los orificios nasales Elevador del labio superior y alas de la nariz Elevador del ángulo ocular Margen inferior de la órbita Labio superior Eleva el ángulo de la boca Fosa canina del maxilar Ángulos de la boca y orbicular de los ojos Eleva el ángulo de la boca Cigomático mayor Hueso malar y arco cigomático Ángulo de la boca Dibuja el ángulo de la boca arriba y atrás Cigomatico menor Elevador del labio inferior Depresor del labio inferior Hueso malar tras el arco maxilar Fosa incisiva de la mandíbula Línea externa oblícua mandibular Ángulos de la boca y orbicular de los ojos Integumento del mentón Labio inferior y orbicular de los ojos Dibuja el ángulo de la boca arriba y atrás; forma el surco nasolabial Eleca y destaca el labio inferior Deprime el labio inferior Depresor del ángulo ocular Masetero Músculo del cuello Línea externa oblícua mandibular Ángulo de la boca Deprime el ángulo de la boca Eleva la quijada Baja la mandíbula 31

32 MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN La masticación es el proceso de masticar comida para tragar y digerir. Cuatro pares de músculos en la mandíbula hacen posible los movimientos de masticación. Estos músculos pueden ser agrupados en dos funciones diferentes. El primer grupo incluye tres pares de músculos (Masetero, Temporal, Pterigoides) que elevan la mandíbula y cierran la boca como una mordida. El último grupo incluye un par que puede deprimir la mandíbula (abrir la boca), hacer acciones de molido de lado a lado y puede hacer que la mandíbula vaya hacia adelante en una moción de proyección. Temporal Todos los músculos de masticación tienen los nervios de la tercera ramificación del Nervio Trigémino. El temporal reside dentro de la fosa temporal, la cuál es más honda en aterior y más contenido en posterior. Por tanto el temporal anterior es más grueso y fuerte y provee la fuerza de elevación contra resistencia (variando la dureza de la comida y los objetos) mientras que el temporal posterior es más delgado y débil. Las fibras posteriores son horizontales y llenan el requerimiento de retrusión mandibular, el cuál solamente es necesario después de que la mandíbula ha sido proyectada. El temporal se adhiere a la mandíbula, justo debajo del hueso de la mejilla. A diferencia del masetero, cuya adhesión permite una gran cantidad de aplicaciones, la adhesión enfocada del temporal permite una función específica: cerrar la mandíbula hasta que los dientes hagan contacto. El papel evolucionario del temporal ha sido de ayuda al momento de atrapar la presa con los dientes caninos lo que explica la fuerya del temporal es mayor cuando la mandíbula está abierta. Un vez los dientes se juntan, el temporal tiene una resistencia y puede contraerse tantas veces como su intensidad lo requiera. En los carnívoros (animales con dientes caninos prominentes) y en los humanos, el temporal es el músculo de masticación más fuerte y más evidente. Lo fuerza de gravedad ayuda a abrir la mandíbula durante la masticación y los musculos bucinadores juegan una función importante sosteniendo la comida entre los dientes mientras la mandíbula se mueva arriba y abajo y de lado a lado. 32

33 Masetero El origen ancho y la inserción del masetero le permiten aplicar fuerza de masticación sobre un área más amplia. Cuando hay un masetero funcionando, sus fibras se acortan y ayudan a mover la mandíbula lateralmente para masticar. La forma del masetero realiza su función más eficiente, masticación unilateral. Cuando hay un masetero contrayéndose, la orientación de sus fibras ayuda a posicionar la mandíbula lateralmente. En la medida en que el masetero eleva la mandíbula, asienta al cóndilo superiormente y anteriormente. Los maseteros son los músculos de masticación más fuertes que tienen los herbívoros. Mientras mayor sea la necesidad de masticar lateralmente (como una vaca o un caballo, o cualquier animal sin dientes caninos prominentes pero con molares largos y planos) mayor la fuerza del masetero. En los humanos, el masetero es el segundo músculo masticatorio más eficiente. Pterigoideo Laterales y Mediales En la base del cráneo están los platos Pterigoides (Pteri significa en forma de alas). Los músculos pterigoides están adheridos a ellos. Los pterigoides laterales se originan en el lado lateral del plato pterigoide. El superior se tensiona durante es aseguramiento, mientras que el inferior se adhiere al cuello del cóndilo. La función del pterigoides inferior lateral sigue a su forma. Una contracción unilateral, empujará al cóndilo en la dirección de sus fibras anteriormente y medialmente. El pterigoideo lateral, es responsable por la tensión y carga que puede ser ejercida a la articulación temporomandibular (ATM) durante los actos parafuncionales. Si los dientes no están en contacto, no hay resistencia a las contracciones simultáneamente, asi avanzando y entonces abriendo la quijada. El pterigoideo medial originado sobre la parte medial de la placa pterigoide, y completando la mitad medial de la musculatura alrededor de la mandíbula con el m.masetero. Su mayor función cuando muerde es sobre el sitio opuesto. El m.pterigoide mesial proporciona estiremiento hacia lateral de la mandíbulo durante la mordida. 33

34 LOS HUESOS DEL CRÁNEO Hueso Frontal El hueso frontal es uno de los huesos craneales planos que forma la frente y hace de techo de las órbitas. También forma la parte superior de la cavidad nasal así como parte del piso del cráneo en donde está el cerebro. Dos cavidades, los senos frontales, se encuentran dentro del hueso frontal, justo encima de cada órbita. En el centro de la frente se levanta una porción de hueso llamada glabela. El hueso frontal también tiene dos forámenes, una justo encima de cada órbita (y por lo tanto se llaman forámen supraorbital). Hueso Temporal Los dos huesos temporales forman los lados inferiores del cráneo y parte del piso del cráneo. También protegen los órganos responsables de oír y de dar equilibrio. Un canal (llamado el meato auditivo externo) pasa a través de la parte inferior del hueso temporal y admite el canal del oído. También tiene el proceso cigomático, el cual es una protrusión desde la parte trasera del hueso temporal que dobla hacia adelante para empatar con el hueso cigomático (malar) para formar el arco cigomático. 34

35 Hueso Occipital El hueso occipital forma la parte trasera del cráneo. Está unido a los dos huesos parietales y al proceso mastoide de los huesos temporales por la sutura lambdoidea. En la base del hueso occipital la parte basilar está unida al hueso esfenoides. Los cóndilos occipitales (superficies redondas en la base del hueso occipital) se articulan con el atlas (primera vértebra de la espina) permitiendo el movimiento de la cabeza relativo a la columna vertebral. Tiene una larga abertura llamada Forámen Mayor o Magno que permite a los nervios de la médula espinal superior pasar a través del cráneo hacia el cerebro. Hueso Parietal Los dos huesos parietales son huesos planos del cráneo y forman el techo y los lados superiores del cráneo. La sutura sagital que corre longitudinalmente por el techo del cráneo une a los huesos parietales entre sí y ambos huesos son unidos al hueso frontal por la sutura coronal y al hueso occipital por la sutura lambdoidea. 35

36 Hueso Esfenoides La forma del hueso esfenoides rememora un murciélago con sus alas desplegadas y sus piernas extendidas hacia abajo y atrás. El hueso esfenoides forma una parte central del piso del cráneo. Aquí sirve como la piedra angular en la arquitectura del cráneo, anclando los huesos frontal, parietal, occipital y etmoides. El hueso tiene cuatro alas: dos mayores y dos menores. Las alas mayores forman parte de los lados del cráneo con un ala mayor a cada lado y extendiéndose hacia adentro para formar también parte de la superficie trasera de cada cavidad orbital. Las dos alas menores forman una pequeña parte de las superficies traseras de las cavidades orbitales y se encuentran en la mitad del cerebro. Hueso Etmoides El hueso etmoides se encuentra anterior al hueso esfenoides, pero posterior a los huesos nasales. Ayuda a amoldar la parte anterior del piso del cráneo, las paredes mediales de las órbitas, las partes superiores del septum y las paredes laterales de la cavidad nasal. El segmento del hueso etmoides que forma parte de la pared interna de la cavidad orbital es llamado el plato orbital, mientras que otro segmento, que forma el techo y la parte trasera del septum de la cavidad nasal es llamado el plato perpendicular. Dos proyecciones irregulares, con forma de caparazón del hueso etmoides, son llamadas turbinas superiores y medias (conchas), las cuales forman repisas en las paredes internas de la cavidad nasal. 36

37 HUESOS DE LA MITAD DE LA CARA Maxilar El maxilar es uno de los principales huesos craneales y define mucho de la cara; se encuentra debajo de la órbita encima de la mandíbula. El maxilar (junto con los huesos etmoides, frontal y malar), forma gran parte de las paredes laterales de la cavidad nasal, la cavidad orbital y parte de la mejilla. El maxilar también arma la hilera superior de los dientes en un fundamento inamovible, de tal manera que mover los dientes mandibulares contra ellos, permite masticar. Las alas exteriores del maxilar, en donde se encuentra con el hueso malar o cigomático, son llamadas procesos cigomáticos. La parte superior del maxilar, forma la superficie inferior interna de la cavidad orbital, es llamada la superficie orbital del maxilar, mientras que la superficie exterior, justo entre la órbita y la cavidad nasal, es llamada el proceso frontal del maxilar. El techo de la boca está formado por hueso del palatino, el cual está adherido al maxilar justo detrás de los dientes. Cada maxilar contiene un seno maxilar que drena el fluído dentro de la cavidad nasal. Hueso Lacrimal Los huesos lacrimales son dos de los huesos más pequeños de la cara y forman parte de la pared interna (medial) de las cavidades orbitales y parte de las paredes laterales de las cavidades nasales. Los huesos lacrimales, en conjunto con parte del maxilar, cuentan con pequeños canales, llamados fosa lacrimal, que permiten que los conductos de la lágrima se puedan drenar dentro de la cavidad nasal. Hueso Cigomático El hueso malar, o cigomático, forma la mejilla y el margen inferior externo de las órbitas. El proceso temporal del hueso da curva alrededor del lado del cráneo para encontrarse con el proceso cigomático. La parte superior frontal del cigoma, que forma el margen exterior de la órbita y que se encuentra con el hueso frontal, se llama proceso frontal. Cada cigoma cuenta con un forámen cigomático facial o apertura, cerca de la esquina inferior de la órbita. 37

38 Hueso Nasal El hueso nasal forma el techo de la cavidad nasal y el puente de la nariz. Son los huesos nasales los que dan forma a la nariz. El cartílago forma y moldea la parte inferior de la nariz. El hueso está soportado por el hueso etmoides y está unido al proceso frontal del hueso maxilar y al hueso frontal justo debajo de la glabela. Concha Inferior Nasal Hay dos clases de concha nasal, una inferior y una superior. Cada una se proyecta en la cavidad nasal desde su pared lateral. Ellas forman las cavidades nasales. Hueso Palatino El hueso palatino consiste en una parte vertical y un plato horizontal y hace parte del suelo orbital; la cavidad nasal y la parte de atrás del paladar (techo de la boca). Los huesos (son 2), están unidos en el paladar por la sutura media palatina. El hueso palatino también se encuentra articulado con el vómer y la conjunción de estos huesos forma la espina dorsal posterior. Las porciones verticales de cada hueso palatino se articulan con la concha inferior nasal y los huesos etmoides. Los platos horizontales de los huesos palatinos también juntan los dos procesos palatinos de los huesos maxilares en la sutura palatina transversal. 38

39 Vómer El vómer es un hueso delgado y plano que forma la porción inferior trasera de la cavidad nasal. El vómer soporta la lámina perpendicular del hueso etmoides, el cuál forma la porción superior del septum. También forma articulaciones inamovibles con cuatro huesos: esfenoides, etmoides, palatino y maxilar. Separa las cavidades nasales en lados derecho e izquierdo. La Órbita La órbita, está formada por la unión de varios huesos. Frontal Etmoides Lagrimal Esfenoides Cigomático Maxilar Palatino techo frontal de la órbita pared medial pared medial pared lateral pared lateral piso piso 39

40 LA MANDÍBULA La mandíbula, es el único hueso móvil en el cráneo y el único hueso en el cuerpo donde ambas articulaciones no son independientes entre sí. Ej.: la articulación del tobillo se puede mover separadamente de la articulación de la rodilla. La mandíbula se articula de una manera de rotula en el proceso condilar. La cabeza condilar de este proceso entra en la fosa mandibular del hueso temporal, justo en frente del meato externo auditivo y se anida abajo y un poco hacia el fondo del tubérculo articular de proceso cigomático. Al frente de esta articulación está la protrusión llamada el proceso coronoides, el cual encaja cómodamente debajo del arco cigomático cuando la boca está cerrada. Una depresión curva se encuentra en medio del cóndilo y el proceso coronoide en esta sección superior de la mandíbula. Los ángulos mandibulares son las esquinas inferiores traseras del hueso inferior de la mandíbula mientras que la rama es la sección en cada lado de la mandíbula entre la cabeza del proceso condilar y el ángulo. En la superficie interna de la rama está el forámen mandibular que permite el paso a vasos a los dientes inferiores. La principal parte de la mandíbula se llama cuerpo y este ayuda a formar el mentón junto con el área sinfisial. En cada lado del mentón hay una apertura llamada forámen mental en donde se transmiten ramificaciones terminales de los nervios y vasos que entran al hueso através del forámen mandibular. Los anestésicos son inyectados a través de este forámen. 40

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42 Articulación Temporo-Mandibular La Articulación Temporo-Mandibular (ATM o TMJ Temporomandibular Joint) es la articulación entre el cóndilo de la mandíbula y la porción escamosa del hueso temporal. El menisco es una estructura fibrosa con forma de silla que separa al cóndilo del hueso temporal. Fuerza Muscular Las mayores fuerzas musculares en la mandíbula se encuentran en el área del ángulo y en la rama ascendente. Las fuerzas reactivas en el plano oclusal son generadas durante la masticación. Esto tiende a doblar la porción anterior de la mandíbula; de esta manera, un importante componente tensor es creado en la porción alveolar de la mandíbula. En el caso de una interrumpida integridad mecánica de la mandíbula la reparación debe concentrarse primariamente en éstas zonas de tensión y la colocación correcta de los implantes está determinada por la ubicación y tipo de fractura y su relación con las zonas de tensión. De todas maneras, no se puede asumir que la colocación de un implante en el supuesto lugar de tensión, inmovilice una fractura bajo todas las condiciones fisiológicas de carga posibles. 42

43 Dentición Los dientes están alojados en el hueso maxilar y en la mandíbula y son unidos por la masticación debido al movimiento estilo visagra de la mandíbula. Un adulto promedio debe tener treinta y dos dientes, organizados de igual manera en el maxilar y en la mandíbula. Un niño con dentición primaria debe tener veinte dientes. 43

44 FRACTURAS INTRODUCCIÓN A LAS FRACTURAS El esqueleto provee un marco rígido para la actividad física y para la protección de órganos. El requerimiento básico para una óptima función es la adecuada forma anatómica y la rigidez (resistencia a la deformación bajo carga). Las fracturas son el resultado de una sobrecarga mecánica. Dentro de una fracción de segundo la integridad estructural y por tanto la rigidez del hueso puede verse interrumpida. La forma de la fractura depende principalmente del tipo de carga ejercida y de la energía liberada. Un fenómeno especial es la implosión el cual ocurre inmediatamente después de la fractura. Tal implosión es seguida de un daño al tejido blando, debido a una cavitación comparable al mecanismo dañino de una herida de arma de fuego. Así, además de la ruptura de los vasos sanguíneos intracorticales, el daño vascular se extiende a las regiones de tejido blando circundantes. Este daño es después sobrepuesto a la acción directa del trauma, incluyendo daño vascular y nervioso, contusion del tejido blando y otras lesiones. Tipo de Fractura Blowout Conminuta Compuesta Dislocada Fractura Greenstick Fractura instracapsular Fractura simple Avulsión Fractura en espiral Transversa Multifragmentaria Cerrada Múltiple Descripción del Tipo de Fractura Fractura que involucra o relaciona el piso orbital Varias fracturas en la misma región Fractura abierta al ambiente externo Cerca de la articulación, desplaza al hueso de su posición normal en la articulación Sólo involucra una cortical Fractura con compromiso de la cápsula articular (ATM) Fractura cerrada, con trazo bien definido Porción del hueso expulsado o perdido Fractura con una línea helicoidal Fractura cuya línea forma un ángulo recto con el eje del hueso Varias partes rotas del mismo hueso En la cual la piel está intacta en el sitio de la fractura En dos o más lugares del hueso 44

45 Probabilidad de Fracturas en la Mandíbula Clasificación de Fracturas Faciales 1. Fracturas oclusofaciales 2. Fracturas centrofaciales 3. Fracturas laterfaciales 45

46 PROCESO DE CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS La consolidacion normal de una fractura es un proceso biológico fascinante, particularmente porque un hueso fracturado, a diferencia de cualquier otro tejido que ha sido rasgado o dividido, es capaz de sanar sin dejar una sola cicatriz. Las fracturas son heridas del hueso y al igual que todas las heridas, el tratamiento debe ser diseñado para cooperar con las leyes naturales de consolidación biológica. El proceso de consolidación generalmente es el mismo para todas las fracturas; a través de una serie de etapas el hueso nuevo se forma y se fija al área fracturada. Si la fractura es severa, pueden ocurrir problemas que frenen el proceso de consolidación. Cómo consolida una fractura? (5 etapas del proceso de consolidación) Formación de un Hematoma Cuando un hueso se fractura, la sangre se extravasa (o escapa) invadiendo la zona existente entre los fragmentos, alrededor de los mismos, y la medula ósea. Obvio es que en principio, las dos superficies del hueso no pueden contribuir a las primeras etapas de consolidación. La formación de un hematoma o acumulación de sangre extravasada, comienza veinticuatro horas después de haberse producido la fractura. Si una fractura está gravemente desplazada, rasgados los músculos y el tejido adiposo, y la sangre escapa penetrando en el tejido blando, se produce un hematoma masivo. El coágulo local actúa como una red de fibrina, para la posterior invasión celular. Invaden el coágulo, fibroblastos jóvenes y capilares de formación reciente, y se forma tejido de granulación para reemplazar al hematoma. Proliferación Celular Esta etapa se produce en el lugar de la fractura donde los extremos rasgados (rotos) de periósteo, endósteo y medula ósea suministran las células que proliferan y se diferencian en fibrocartílago, cartílago hialino, y tejido conectivo fibroso. El rasgado del periósteo, por efecto del trauma, hace las veces de factor estimulante (o catalizador) para las capas más profundas, de forma que también tiene lugar la proliferación de osteoblastos. Las osteogénesis es rápida. Apartada del hueso, la capa fibrosa de periósteo es elevada. Después de varios días, la combinación de elevación perióstica y el tejido de granulación, forman un collar alrededor de la extremidad de cada fragmento. Eventualmente los collares avanzan, se unen, y forman un puente que une la zona de fractura. Formación de Callo Los fibroblastos en el tejido de granulación de formación reciente, se diferencian en cartílago o hueso, según sea su ubicación en relación con la circulación capilar. Los que están adyacentes a la superficie de la diáfisis, y especialmente en el sitio donde el periósteo se repliega de la diáfisis, forman el hueso canceloso. Los fibroblastos internos a nivel de la fractura, y más alejados de la circulación capilar, tienden a formar cartílago. En este punto en concreto, la formación de cartílago también puede deberse a movimiento producido durante la consolidación. Esta masa grande de tejido diferenciado que puentea la fractura, es el denominado callo óseo. Cerca del lugar de la fractura, en las cavidades medulares de los fragmentos, se produce el crecimiento gradual del hueso canceloso. El callo óseo cartilaginoso también pasa por un período de transformación para convertirse en hueso. El tamaño y la forma del callo 46