SALADIN. Anatomía y fisiología 6ª. edición CASO CLÍNICO CASO 5. PIERNA FRACTURADA RESPUESTAS

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1 SALADIN Anatomía y fisiología 6ª. edición CASO CLÍNICO CASO 5. PIERNA FRACTURADA 1. Una fractura de tibia y peroné es una fractura de ambos en la pantorrilla. 2. En una fractura compuesta, el hueso roto sobresale a través de la piel. 3. Hay más probabilidades de que se infecte la herida por la fractura compuesta de Nicol que una fractura simple, porque el hueso sobresale de la piel. Ésta suele colonizarse con bacterias que podrían infectar tejidos subyacentes cuando la piel se rompió. La herida de Nicol debe lavarse con mucho cuidado para evitar la infección debido a lo difícil que resulta tratar las infecciones del tejido óseo (el hueso). 4. Una tensión lateral impuesta a un hueso (p. ej. en la tibia y el peroné izquierdo de Nicol) en realidad causa (A) compresión del hueso en el lado del impacto y (B) estiramiento (desgarro) en el lado opuesto del impacto. En la parte media del hueso, estas fuerzas compresivas y de desgarro se cancelan entre sí y, por tanto, no se necesita hueso compacto duro en la McGraw-Hill Education LLC / Todos los derechos reservados 1

2 parte media. En cambio, esta área (o cavidad medular ) está llena con médula ósea amarilla y roja. El anillo externo (o cuello de hueso ) es el que experimenta la mayor tensión en el impacto lateral. Aguanta esta tensión en las siguientes maneras: (A) En el lado del impacto, el cuello óseo soporta la compresión excruciante por medio de cristales de hidroxiapatita en su matriz extracelular. Organizados en capas concéntricas dentro de los osteones (sistemas de Havers) del hueso compacto, estos cristales sirven como pilares que soportan peso para el hueso. En el lado opuesto del impacto, el cuello óseo soporta el desgarro mediante los haces con organización vertical de colágeno duro en la matriz extracelular de hueso. Este colágeno se orienta en un patrón vertical en McGraw-Hill Education LLC / Todos los derechos reservados 2

3 espiral, en que las fibras en cada laminilla concéntrica son muy perpendiculares a los de las laminillas adyacentes (un diseño tipo triplay ). 5. El cuello óseo de los cuellos largos ayuda a soportar la presión compresiva mediante el mecanismo descrito en #4A (pilares de hidroxiapatita, que soportan peso). Además, los huesos largos también soportan las fuerzas compresivas mediante hueso esponjoso en las epífisis. La red entremezclada de placas óseas (llamadas trabéculas ) que se encuentran en el hueso esponjoso ayuda a distribuir el peso del cuerpo fuera del cuello óseo de la diáfisis. De esta manera, las placas óseas actúan de manera muy parecida a los soportes o puntales entrecruzados de los puentes antiguos de ferrocarril que distribuyen el peso del tren de manera equitativa sobre todo el puente. McGraw-Hill Education LLC / Todos los derechos reservados 3

4 6. La articulación de la rodilla es una diartrosis. Su cápsula está llena con líquido sinovial lubricante que ayuda a reducir fricción entre el fémur y la tibia durante la flexión y extensión de la rodilla. Las superficies articulares del fémur y la tibia están cubiertos con cartílago hialino liso, que también ayuda a reducir la fricción entre estos dos huesos. Por último, hay dos piezas en forma de medialunas de fibrocartílago, denominadas meniscos medial y lateral, que se encuentran en la parte superior de la superficie de la tibia. Las formas de estos meniscos coinciden con la de los cóndilos medial y lateral en la superficie distal del fémur, lo que permite cierta estabilización de la articulación de la rodilla, además de la función de absorción de choque durante el soporte de peso. 7. Pasos de la reparación: A. Se forma hematoma en la fractura (coágulo sanguíneo). B. Se forma callo de tejido: Los fibroblastos y osteoblastos migran del periostio y (primeras 3 a 4 semanas) el endostio. Los fibroblastos forman una matriz colagenosa; algunos de los fibroblastos se diferencian en condroblastos (células formadores de cartílago) y una tablilla de fibrocartílago (callos de tejido suave). C. Se forma callo óseo: los osteoblastos empiezan a reemplazar la tablilla de fibrocartílago con hueso esponjoso, formando una protuberancia que es, al principio, más ancha que después de la lesión. D. El hueso se remodela: a medida que el paciente empieza a usar el hueso (o a soportar peso), el hueso empieza a remodelarse a lo largo de las líneas de tensión máxima (este proceso de remodelado requiere la actividad de osteoblastos y osteoclastos) y el hueso se remodela a partir del callo óseo (el área abultada se muestra en una radiografía y no debe confundirse con cáncer óseo). McGraw-Hill Education LLC / Todos los derechos reservados 4

5 8. A la hipótesis más popular relacionada con el efecto de soporte de peso sobre el hueso que se remodela se le denomina ley de Wolff. Esta ley establece que el hueso crece y se remodela como respuesta a las tensiones mecánicas impuestas a él (p. ej. del empuje muscular o la atracción gravitacional). Por tanto, el hueso se dispone a lo largo de las líneas de tensión máxima. Éstas son las posibles respuestas: A. Los huesos largos son los más gruesos hacia abajo de la diáfisis, donde la tensión es la mayor. B. Los huesos curvos son los más gruesos donde es más probable que se doblen. C. Las placas óseas en el hueso esponjoso están orientados como soportes inclinados. D. Las apófisis óseas largas están localizadas donde los músculos se unen al hueso (y tiran de él). En el nivel microscópico, los sistemas de Havers en los huesos tienden a distribuirse a lo largo de las líneas de tensión máxima. A medida que cambian las actividades de ejercicio, la arquitectura microscópica de los huesos cambia. Por ejemplo, una mujer que viste zapatos planos por varios años tienen remodelado óseo significativo si empieza a usar zapatos de tacón alto. Y los individuos que están expuestos a entornos libres de gravedad por períodos prolongados (como los astronautas) experimentan desorganización lenta y microscópica de los sistemas de Havers. Es muy notable la capacidad de un hueso para desarrollar la estructura mecánica más eficiente para adecuarse a sus necesidades, como lo ilustra el uso de injertos de peroné. En este procedimiento, a los pacientes a quienes se les extirpa la parte media de la tibia (p. ej. para extirpar cáncer) se les reemplaza éste con un injerto de peroné. Se retira el peroné, que tiene muy poca función de soporte de peso, y una parte de él se coloca en el área de la porción faltante de la tibia. Con el tiempo, a medida que los individuos empiezan a soportar peso en el injerto, el peroné injertado llega a bloquearse de la misma manera que la tibia anterior. Los injertos de peroné también pueden usarse para reemplazar huesos perdidos del brazo, y aquí también ocurre un proceso similar de remodelado. 9. A pesar de su aspecto muerto, los huesos tienen mucha vida y cuentan con una buena irrigación sanguínea. Por otra parte, el cartílago tiene una irrigación sanguínea más deficiente, y a menudo recibe sus nutrientes de McGraw-Hill Education LLC / Todos los derechos reservados 5

6 manera indirecta a través de tejidos vecinos y líquido sinovial. Debido a su buena irrigación sanguínea, los huesos sanan con rapidez relativa. Por otra parte, el cartílago sana con mucha lentitud y, en ocasiones, nunca sana. Tendones y ligamentos, cuya irrigación sanguínea es intermedia entre hueso y cartílago, sanan, de manera correspondiente, con mayor que el hueso pero con mayor rapidez que el cartílago. Los meniscos de Nicol aún estaban dañados seis meses después de la lesión. En ocasiones, el cartílago roto de los meniscos debe renovarse mediante cirugía artroscópica. En las personas de edad avanzada con osteoartritis, toda la articulación de la rodilla se reemplaza en ocasiones por medios quirúrgicos con una articulación protésica. McGraw-Hill Education LLC / Todos los derechos reservados 6