RECONSTRUCCIÓN DE LA MANDÍBULA CON HUESO PERONÉ. SIETE AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO,

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1 RECONSTRUCCIÓN DE LA MANDÍBULA CON HUESO PERONÉ. SIETE AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO, Mandibular reconstruction with fibula bone. Seven years of experience at the National Hospital Dos de Mayo, Francisco Avello Canisto 1,2, Roberto Iwaki Chávez 1, José Saavedra Leveau 1,2, Ladislao Pasache Juárez 1, José Núñez Castañeda 1, Marco Robles Hermenegildo 1 1 Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial del Hospital Nacional Dos de Mayo. 2 Departamento de Cirugía de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Resumen Introducción: La reconstrucción mandibular es tema importante, sobre todo cuando hay pérdida ósea considerable, el colgajo libre de peroné microvascularizado es buena alternativa, dando resultados favorables desde el punto de vista funcional y estético, pudiendo aceptar posteriormente colocación de implantes dentales. Objetivo: Evaluar la realización del colgajo libre de hueso peroné microvascularizado y determinar sus consecuencias. Diseño: Estudio observacional descriptivo. Lugar: Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial del Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima-Perú. Participantes: Pacientes que se les realizó reconstrucción mandibular con peroné microvascularizado. Intervenciones: Recolección de datos registrados en las historias clínicas desde el año 2006 hasta el Principales medidas de resultados: Edad, sexo, causa de pérdida ósea y reabsorción ósea. Resultados: 10 pacientes, estuvieron entre 20 y 60 años de edad, 9 de sexo masculino, en todos los casos la causa de la resección mandibular fue por patología tumoral benigna, en 3 casos hubo reabsorción ósea. Conclusiones: La reconstrucción mandibular es fundamental y dependerá de la causa; se debe actuar oportunamente para evitar mayores secuelas y complicaciones; tratándose de grandes defectos, el colgajo microvascularizado de peroné es adecuado. Palabras clave: Tercio inferior facial; reconstrucción mandibular; colgajo libre microvascularizado; reabsorción ósea. Abstract Introduction: Mandibular reconstruction is important issue, especially when there is significant bone loss, the vascularized fibula free flap is a good alternative, giving favorable results in terms of functional and aesthetically pleasing, can accept later dental implant placement. Objective: Evaluate the performance of free flap vascularized fibula bone and determine their consequences. Design: Observational descriptive study. Setting: Service of Head, Neck and Maxillofacial Surgery of the Dos de Mayo National Hospital, Lima-Peru. Participants: Patients who underwent mandibular reconstruction with vascularized fibula. Interventions: Collection of data recorded in the medical records from 2006 through Main outcome measures: Age, sex, cause of bone loss and bone resorption. Results: 10 patients, were between 20 and 60 years old, male 9, in all cases the cause was mandibular resection for benign tumor pathology, in 3 cases there bone resorption. Conclusions: Mandibular reconstruction is fundamental and depends on the cause; it must act promptly to prevent further sequelae and complications; in the case of large defects, the vascularized fibular flap is suitable. Key words: Facial inferior third; mandibular reconstruction; microvascular free flap; bone resorption. INTRODUCCIÓN La mandíbula o hueso maxilar inferior forma el tercio inferior facial (figura 1), muy importante estructura ósea que contribuye a la formación de la cavidad oral (reborde alveolar y piso de boca), es área de inserción de los músculos masticatorios. Es el único hueso móvil de la cabeza y se articula simultáneamente a través de ambas articulaciones témporo-mandibulares (derecha e izquierda) con el cráneo, a nivel de ambos Revista Médica Carrionica Rev Med Carrionica 2015: 2 (2):20

2 huesos temporales. Está conformada por una porción horizontal y dos porciones verticales, derecha e izquierda. Siendo su función la combinación de movimientos entre el plano vertical de apertura - cierre (más importantes) y el plano horizontal de lateralidad derecha - izquierda y desplazamiento antero - posterior. Figura 1: La mandíbula forma el tercio inferior facial, aquí la vemos destacando sobre el macizo óseo-craneofacial. La pérdida considerable de hueso mandibular por causa traumática severa como es el caso de fracturas conminutas, generalmente ocasionadas por proyectil de arma de fuego o causadas por procesos tumorales extensos son condiciones latentes dentro de la especialidad, llevando a una alteración funcional masticatoria y deformidad facial considerables, esto hace que la reconstrucción mandibular haya sido por años un tema importante y a su vez causa de discusión por los resultados variados obtenidos. Es así que se han usado elementos como acrílico (metilmetacrilato o cemento óseo), hueso liofilizado de cadáver, titanio, hueso del mismo paciente (especialmente de cresta ilíaca); todos ellos con resultados inciertos por el grado de rechazo al material empleado o de reabsorción del hueso colocado al no tener este circulación propia. Hace poco más de diez años se viene empleando a nivel mundial en los centros de mayor especialización, el colgajo libre de hueso peroné vascularizado microquirúrgico para la reconstrucción mandibular, con muy buenos resultados desde el punto de vista funcional y estético, aceptando incluso la colocación de implantes dentales sobre el hueso peroné colocado en reemplazo del segmento mandibular. En el Hospital Dos de Mayo venimos realizando este procedimiento desde el año 2006, con resultados alentadores y comparables a las estadísticas extranjeras, especialmente las de los países pioneros en esta técnica. La edad, sexo y causa de la pérdida ósea son importantes para la realización del procedimiento, de igual manera la evaluación previa del estado nutricional del paciente, competencia vascular local, enfermedades metabólicas previas como la Diabetes Mellitus, Hipercolesterolemia, Obesidad, entre otras. Además de realizar la unión microvascular del peroné con los vasos faciales, el hueso peroné se fija a la mandíbula mediante una placa de reconstrucción mandibular de titanio, la misma que mantendrá la forma del segmento o del arco mandibular faltante y dará la resistencia necesaria durante los movimientos mandibulares. MÉTODOS En el Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial del Hospital Nacional Dos de Mayo se revisaron las Historias Clínicas de pacientes a los que se les realizó reconstrucción mandibular con colgajo libre de hueso peroné microvascularizado. El período comprendido fue desde el año 2006 hasta el Revista Médica Carrionica Rev Med Carrionica 2015: 2 (2):21

3 Se recolectó la información necesaria para la investigación con la posterior revisión de los datos obtenidos, realizándose de esta manera un estudio de tipo observacional descriptivo. RESULTADOS En el Hospital Nacional Dos de Mayo tenemos 10 procedimientos realizados hasta el momento, los mismos que estuvieron entre los 20 y 60 años de edad, 9 pacientes fueron de sexo masculino y todos por resecciones mandibulares amplias como consecuencia de Ameloblastomas extensos (figuras 2 a 13). El ameloblastoma es un tumor odontogénico, de naturaleza benigna que afecta los maxilares, especialmente el inferior, es muy invasivo localmente y con tendencia a la recurrencia si no se extirpa completamente, en raras ocasiones se puede malignizar y dar metástasis. De todos los casos tratados en el hospital, hubo reabsorción ósea en 3 casos (30%), presentándose ésta entre los 6 y 18 meses posteriores al procedimiento quirúrgico. De los tres casos en que se reabsorbió el peroné, el primero correspondió a un paciente de 46 años de edad en el que los segmentos del peroné, para obtener la forma de la porción mandibular faltante, se unieron con varias placas de titanio estándar para mandíbula (a manera de vagones de tren ), a su vez fue el primero de todos los casos y el único en el que se emplearon varias placas de titanio, en el resto se empleó una sola de reconstrucción mandibular; el segundo caso fue un paciente de 59 años de edad, cuyo pedículo vascular peronéo mostró incompetencia durante el procedimiento microquirúrgico; el tercer caso correspondió a un paciente de 40 años de edad, obeso. Figura 2: Tomografía Espiral Multicorte con reconstrucción 3-D, vista frontal que muestra gran proceso tumoral en el lado derecho de la mandíbula, el mismo que corresponde a un ameloblastoma. Revista Médica Carrionica Rev Med Carrionica 2015: 2 (2):22

4 Figura 3: Pieza operatoria que muestra proceso tumoral (ameloblastoma) en el lado derecho de la mandíbula, véase el orificio en el hueso producido por el tumor. Figura 4: Pierna izquierda del paciente en la que se muestra la proyección y esquematización del hueso peroné con su pedículo vascular superior. Revista Médica Carrionica Rev Med Carrionica 2015: 2 (2):23

5 Figura 5: Segmento del hueso peroné con su pedículo vascular superior, durante su extracción e inmediatamente después de la misma. Figura 6: Se moldea la placa de reconstrucción mandibular desde antes de hacer la resección ósea, tratando en lo posible de mantener la curvatura normal de la mandíbula y con ello la oclusión del paciente en el segmento mandibular conservado. Luego se retira la placa moldeada para unirla al peroné, manteniendo la forma lograda y así colocarla nuevamente de manera definitiva. Revista Médica Carrionica Rev Med Carrionica 2015: 2 (2):24

6 Figura 7: Placa de reconstrucción mandibular moldeada, unida ya al hueso peroné, el mismo que se corta en diferentes puntos para conservar la forma lograda de la placa. Este procedimiento puede hacerse manteniendo el pedículo vascular del peroné unido en su origen para no perder circulación durante todo el proceso y con ello que no aumente la posibilidad de pérdida del colgajo libre vascularizado. Revista Médica Carrionica Rev Med Carrionica 2015: 2 (2):25

7 Figura 8: Aproximación de los vasos para su unión microquirúrgica, de la zona dadora (pedículo vascular del hueso peroné) a la zona receptora (vasos faciales). Véase el uso de los clamps microvasculares. Revista Médica Carrionica Rev Med Carrionica 2015: 2 (2):26

8 Figura 9: Unión microquirúrgica vascular, del pedículo vascular del hueso peroné a los vasos faciales. Los clamps microvasculares se liberan una vez terminada la anastomosis y así se comprueba la competencia y circuito vascular. Figura 10: Placa de reconstrucción mandibular moldeada y unida al hueso peroné, colocada en su posición definitiva una vez terminada la microanastomosis vascular. Revista Médica Carrionica Rev Med Carrionica 2015: 2 (2):27

9 Figura 11: Control radiográfico posterior al procedimiento quirúrgico, véase la placa de reconstrucción mandibular moldeada, unida al hueso peroné y colocada en su posición definitiva. En la primera imagen se observa la placa de reconstrucción sin cóndilo, ya que se ha conservado el cóndilo mandibular óseo, mientras que en la segunda imagen la placa de titanio incluye cóndilo. Revista Médica Carrionica Rev Med Carrionica 2015: 2 (2):28

10 Figura 12: Paciente edéntulo luego del procedimiento quirúrgico, véase la simetría facial en la región mandibular (zona operatoria) y el reborde óseo creado con el peroné a nivel de la encía mandibular del lado derecho, pasando incluso de la línea media. Revista Médica Carrionica Rev Med Carrionica 2015: 2 (2):29

11 Figura 13: Imagen tomográfica con reconstrucción 3-D posterior al procedimiento quirúrgico, véase la placa de reconstrucción mandibular con cóndilo moldeada, unida al hueso peroné y colocada en su posición definitiva. DISCUSIÓN El colgajo libre de hueso peroné microvascularizado es una buena alternativa para la reconstrucción mandibular luego de resecciones o pérdidas extensas, siendo estas causadas principalmente por procesos tumorales (benignos y malignos) y traumáticos, como se describen en la literatura consultada. En el presente trabajo, el 100% de los casos fueron resecciones extensas por ameloblastomas, siendo este un tumor odontogénico benigno que afecta principalmente el maxilar inferior. Las zonas mandibulares de mayor compromiso fueron el cuerpo, ángulo y rama ascendente, las mismas que son reportadas en estudios previos. La oclusión en la porción mandibular conservada y la apertura bucal fueron adecuadas luego de la cirugía, no representando problema alguno en el postoperatorio. La reabsorción del hueso peroné se dio en el 30% de los casos, también es un porcentaje comparable con los trabajos consultados, siendo su casuística mayor. Consideramos que la reabsorción ósea presentada en tres de nuestros pacientes se debió, respectivamente, al uso de varias placas de titanio estándar para unir los segmentos de peroné, al pedículo vascular incompetente y a la obesidad. En algunos casos de la literatura evaluada realizan la reconstrucción con varias placas de titanio estándar para mandíbula en lugar de usar una sola de reconstrucción, de manera que unen los segmentos del peroné a manera de vagones de tren, dándoles la forma del segmento mandibular faltante; nosotros creemos que una mayor resistencia para la función mandibular así como para mantener su forma, se obtiene usando una sola placa de reconstrucción mandibular con o sin cóndilo según sea el caso, de igual manera si se da la Revista Médica Carrionica Rev Med Carrionica 2015: 2 (2):30

12 reabsorción del peroné colocado, se mantendrá la movilidad y forma de la mandíbula gracias a la placa de reconstrucción. En ninguno de los 10 casos se presentó defecto o alguna alteración a nivel del miembro inferior dador del hueso peroné, salvo las propias locales de la cirugía que se manifestaron en forma pasajera. La reconstrucción mandibular es de gran importancia y dependerá de la causa que originó la pérdida de hueso. Se debe intentar actuar oportunamente para evitar mayores secuelas y complicaciones. Cuando se trata de grandes defectos, el colgajo microvascularizado de peroné es adecuado. La edad, sexo, el estado nutricional del paciente, competencia vascular local, enfermedades metabólicas previas como la Diabetes Mellitus, Hipercolesterolemia, Obesidad entre otras, son consideraciones a tener presente para la realización de este procedimiento. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Avello A. Cirugía de Cabeza, del Cuello y Maxilofacial. Lima: MAD Corp SA.; Gallegos JF, Martínez A. Trasplante de peroné para reconstrucción mandibular en pacientes sometidos a mandibulectomía por tumores óseos y de la cavidad bucal. Experiencia de 10 años. Gac. Méd. Méx. 2008; 144(2): Oré JF, Broggi OA, La Torre M, Wiegering AG, De Pawlikowski W, Lazo M. Reconstrucción mandibular con colgajo microquigúrgico de peroné en el Instituto Especializado de Salud del Niño, Lima, Perú. Acta Méd. Peruana. 2009; 26(2). 4. Navarro C, Cuesta M, et al. Reconstrucción oromandibular con colgajo libre de peroné e implantes osteointegrados. Acta Otorrinolaringol. Esp. 2003; 54: Tawfilis AR, Byrne P, Kim DW. Facial Trauma, Mandibular Fractures. Department of Surgery, Division of Plastic Surgery, University of California at San Diego Medical Center. Department of Head and Neck Surgery, Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Johns Hopkins University. Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, University of California at San Francisco; Disponible en: 6. Horiuchi K, Hattori A, Inada I, et al. Madibular Reconstruction using the double barrel fibular graft. Microsurgery;1995,16: Urken ML. Composite Free Flaps in Oromandibular Reconstruction. Review of the literature. Arch Otolarylgol Head and Neck. 1991;117: Daura DA, Aguilar Y, Gutiérrez A. Traumatismos maxilofaciales. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional Universitario Carlos Haya y Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga, España. Disponible en: Emergencias/traumaxi.pdf 9. Loré J, Medina J. Cirugía de cabeza y cuello. 4ta Ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; Shah JP, Patel SG. Cirugía y Oncología de Cabeza y Cuello. 3era. Ed. Editorial Mosby. España Rouvière H. Compendio de Anatomía y Disección. 3 ra.ed.reimp.barcelona,españa: Edit. Salvat; Revista Médica Carrionica Rev Med Carrionica 2015: 2 (2):31

13 Correspondencia: Dr. Francisco Avello Canisto Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilo-Facial, Hospital Nacional Dos de Mayo. Parque de la Medicina. Av. Grau s/n (altura cuadra 13), Barrios Altos. Lima 1, Perú. Correo-e: favelloc@hotmail.com Revista Médica Carrionica Rev Med Carrionica 2015: 2 (2):32