Consejo de Investigación Dirección Médica HIBA

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1 1. Datos Personales: Antecedentes de formación Títulos Universitarios Títulos de Grado Títulos de Post-grado Especialidades: Desempeño en Ámbitos Académicos: Situación Actual en Docencia Universitaria: Grado: Post-grado: Trayectoria (incluir proyectos de educación a distancia): Grado: Post-grado: Formación de Recursos Humanos: Educación Médica Continua: Dirección de Tesis Doctorales: Dirección de Maestrías: Desempeño en Ámbitos no Académicos: Situación actual: Trayectoria (incluye residencia, jefatura de residencia/fellows en el país o en el extranjero): Trabajos Presentados en Congresos: Publicación de trabajos: Publicación de libros: Trabajos premiados: Becas de Investigación: Otras Becas: Actividades como editor y/o revisor de revistas indexadas en Index Medicus: Antecedentes Docentes de Cursos, Congresos y Jornadas: Participación como conferencista o similar (no incluye categoría de asistente): Participación como Autoridad de Cursos, Congresos y/o Jornadas: Realización de cursos para su formación profesional: Actividades societarias Cargos societarios actuales (no incluye membresías): Trayectoria en cargos societarios (no incluye membresías): Desempeño en Administración y Gestión en el Ámbito de la Salud: Cargos actuales de administración y/o gestión en el ámbito de la salud: Trayectoria en cargos de administración y/o gestión en el ámbito de la salud: Actividades de educación y/o investigación en el ámbito de administración y/o gestión en el ámbito de la salud: Otros: Cartas de referencia:

2 1. Datos Personales: Primer Apellido: Otros Apellidos: Primer Nombre: Otros Nombres: Apellido de soltera de la madre: Sexo: Fecha de nacimiento: Nacionalidad: Tipo y Número de documento: Domicilio Particular: Localidad: Provincia: Código postal: Teléfono particular: Teléfono celular: CUIT o CUIL: 2

3 2. Antecedentes de formación 2.1. Títulos Universitarios Títulos de Grado Especificar por cada titulo obtenido: Titulo: Año de obtención: Institución otorgante: Promedio general de la carrera: País: Títulos de Post-grado Especificar por cada titulo obtenido: Titulo: Año de obtención: Institución otorgante: País: 2.2. Especialidades: Especificar por cada especialidad obtenida: Institución u organismo que la otorgó: Año en que fue otorgada: Nombre de la Especialidad: 3

4 3. Desempeño en Ámbitos Académicos: 3.1. Situación Actual en Docencia Universitaria: (incluir proyectos de educación a distancia) Grado: Universidad: Cátedra: Horas por año: Situación (interino/regular): Fecha de iniciación: Post-grado: Universidad: Cátedra (si corresponde): Horas por año: Situación (interino/regular): Fecha de iniciación: 3.2. Trayectoria (incluir proyectos de educación a distancia): (Por cada cargo citado) Grado: Universidad: Cátedra: Horas por año: Situación (interino/regular): Desde (mes/año): Hasta (mes/año): Post-grado: Universidad: Cátedra (si corresponde): Horas por año: Situación (interino/regular): 4

5 Desde (mes/año): Hasta (mes/año): 3.3. Formación de Recursos Humanos: Educación Médica Continua: Formación de residentes: Tiempo de duración (en años): Horas por semana: Formación de post-residentes: Tiempo de duración (en años): Horas por semana: Formación de personal del equipo de salud: Tiempo de duración (en años): Horas por semana: Dirección de Tesis Doctorales: Organismo y titulo del doctorado en que se presentó: Año: Titulo de la tesis: Alumno de la tesis: Dirección de Maestrías: Organizador: Año: Titulo de la maestría: Organismo acreditante: 5

6 4. Desempeño en Ámbitos no Académicos: 4.1. Situación actual: Horas por semana: Fecha de inicio del cargo actual: 4.2. Trayectoria (incluye residencia, jefatura de residencia/fellows en el país o en el extranjero): (Por cada cargo) Horas por semana: Fecha de inicio en el cargo: Fecha de finalización en el cargo: País de realización: 6

7 Antecedentes en Investigación: 4.3. Trabajos Presentados en Congresos: Numero de trabajos presentados en congresos realizados en el país: Numero de trabajos presentados en congresos realizados en Europa, América del Norte, y/o Japón: Numero de trabajos presentados en congresos realizados en el resto del mundo: Cite los trabajos presentados en congresos en los últimos tres años: (Formato: Autor, Año del congreso, Título, Nombre del congreso, Lugar del congreso) 4.4. Publicación de trabajos: Numero de trabajos (a texto completo) publicados en revistas indexadas en el Index Medicus: Numero de trabajos (a texto completo) publicados en revistas indexadas en Lilacs: Numero de trabajos (a texto completo) publicados en revistas no indexadas (en el Index Medicus ni Lilacs): Cite los trabajos publicados en revistas indexadas en el Index Medicus en los últimos 5 años: (Formato: Autor, Año, Título, Revista, Volumen, Capitulo, Paginas) 4.5. Publicación de libros: Cite los libros en los que participó como autor o editor: (Formato: Autor, Año, Título, Ciudad, Editorial, Numero de volúmenes, Numero de paginas, Edición) Cite los libros en los que colaboró en capítulos o secciones (Formato: Autor, Año, Título, Editor, Titulo del libro, Ciudad, Editorial, Volumen, Páginas, Edición) 4.6. Trabajos premiados: (Por cada premio) Nombre del premio: Titulo del trabajo: Año de la distinción: 4.7. Becas de Investigación: (Por cada una) Nombre de la beca: Duración: Titulo de la beca: 7

8 Lugar de cumplimiento de la misma: Año de asignación de la beca: 4.8. Otras Becas: (Por cada una) Nombre de la beca: Duración: Titulo de la beca: Lugar de cumplimiento de la misma: Año de asignación de la beca: 4.9. Actividades como editor y/o revisor de revistas indexadas en Index Medicus: Describirlas: 8

9 5. Antecedentes Docentes de Cursos, Congresos y Jornadas: 5.1. Participación como conferencista o similar (no incluye categoría de asistente): Numero de participaciones en congresos, cursos o jornadas realizadas en el país: Numero de participaciones en congresos, cursos o jornadas realizadas en América del Norte, Europa o Japón: Numero de participaciones en congresos, cursos o jornadas realizadas en el resto del mundo: Cite las conferencias dictadas en los últimos dos años: Nombre del congreso o curso, o institución organizante: País en que se organizó: Tipo de participación (presidente de mesa, panelista, conferencista, etc.): Titulo de la conferencia: 5.2. Participación como Autoridad de Cursos, Congresos y/o Jornadas: Numero de participaciones en congresos, cursos o jornadas realizadas en el país: Numero de participaciones en congresos, cursos o jornadas realizadas en América del Norte, Europa o Japón: Numero de participaciones en congresos, cursos o jornadas realizadas en el resto del mundo: Cite los cargos como autoridad que ha tenido en congresos, cursos y/o jornadas en las últimos tres años: Titulo del Congreso, Curso o Jornada: Institución Organizadora o Acreditante: Cargo ejercido: Fecha de la actividad: Lugar de realización: 5.3. Realización de cursos para su formación profesional: Numero de cursos de más de 50 horas realizados Describa los tres cursos más destacados que realizó Entidad que dicto el curso: Titulo del curso: Carga horaria: Tuvo evaluación final y/o presentación de tesis: Tuvo acreditación universitaria: 9

10 6. Actividades societarias 6.1. Cargos societarios actuales (no incluye membresías): Nombre de la sociedad científica: Fecha en que comenzó: 6.2. Trayectoria en cargos societarios (no incluye membresías): (Tantos como cargos ocupó) Nombre de la sociedad científica: Desde: Hasta: 10

11 7. Desempeño en Administración y Gestión en el Ámbito de la Salud: 7.1. Cargos actuales de administración y/o gestión en el ámbito de la salud: Fecha de inicio: Horas por semanas: 7.2. Trayectoria en cargos de administración y/o gestión en el ámbito de la salud: (Tantos como cargos ocupó) Fecha de inicio Fecha de finalización: Horas por semana: 7.3. Actividades de educación y/o investigación en el ámbito de administración y/o gestión en el ámbito de la salud: Describa Actividades de educación y/o investigación en el ámbito de administración y/o gestión en el ámbito de la salud en los últimos cinco años: 11

12 8. Otros: Si lo considera pertinente o necesario agregue hasta cinco hechos trascendentes de sus antecedentes que no hayan sido vertidas en los ítems anteriores. No utilice más de 50 palabras en la descripción de cada uno de ellos. 12

13 9. Cartas de referencia: Si lo considera pertinente adjunte hasta un máximo de tres cartas de recomendación de colegas no pertenecientes al Hospital Italiano de Buenos Aires. La carta deberá estar dirigida al Director Medico del Hospital. 13

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