" Año de Homenaje al Almirante Guillermo Brown, en el Bicentenario del Combate Naval de Montevideo

Transcripción

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2 FORMULARIO RESAM FICHA DEL CIUDADANO *mbre y Apellido: *Documento: *Sexo: *Fecha de nacimiento: *País de nacimiento: *Domicilio: Tipo: CI DE DNI DNIF DNIM LC LE Número: Femenino Masculino Indeterminado Día / Mes / Año Calle: Número: Depto: Se declara pueblo indígena(*): Si Localidad: Provincia: *Teléfono: Si Número de teléfono: *Cobertura social: Plan o seguro público Obra social Plan de salud privado o mutual Más de uno Ninguno Completo Incompleto Nivel de formación alcanzado: Ocupación (mayores de 12 años): Ciclo EGB (1ro y 2do) Ciclo EBG (3ro) Educación Especial Polimodal Primaria Secundario Terciario Universitario Sin estudios trabaja y busca trabajo Trabaj i a o está de licencia trabaja y no busca trabajo

3 INGRESO Institucion: *Fecha de ingreso a la institución: Día /Mes / Año Diagnóstico *Diagnóstico principal al momento de la internación (CIE 10: diágnostico de salud mental) Comorbilidad de salud mental( CIE 10: diágnosticos de salud mental): Enfermedad médica (CIE 10 excepto diagnósticos de salud mental): *Motivo de internación: Riesgo cierto o inminente para sí Crisis y/o descompensación Problemas asociados con la vivienda Otros * La internación es voluntaria?: Sí Riesgo cierto o inminente para terceros Problemas asociados a la contenc ión familiar Orden judicial Cúales? Situación de la internación * La persona o su representante legal firmó consentimiento informado para la internación actual?: Sí Cantidad de internaciones previas: * Necesita apoyo para efectuar las actividades de la vida diaria?: Si, mucho Si, poco necesita Situación económica, habitacional y vincular Tiene ingreso monetario por jubilación/ pensión/ subsidio, beca de externación y/ o herencia?: Sí En trámite Para su externación dispone de vivienda particular? : Sí Posee grupo de convivencia para el momento de la externación?: Sí Situación Judicial

4 * Tiene jucio de interdicción de la capacidad juridica (insania, inhabilitación)?: Sí } Fue revisado en los últimos 3 años? Sí Posee certificado de discapacidad?: Sí En trámite sabe * La internación actual se ha notificado al juez? Sí Observaciones: ACTUALIZACIÓN ( para ser llenado luego de los 60 días de internación) mbre y apellido: N de documento: *Fecha de actualización: Día / Mes / Año Motivo por el cual continúa internado: Riesgo cierto o inminente para sí Crisis y/o descompensación Problemas asociados con la vivienda Otros Riesgo cierto o inminente para terceros Problemas asociados a la contenc ión familiar Orden judicial Cúales? *Actualmente, realiza alguna labor dentro de la institución?: Sí, remunerada Sí, no remunerada Actualmente, realiza alguna labor por fuera de la institución?: Sí, remunerada Sí, no remunerada La persona o su representante legal, firmó consentimiento internado para la internación actual?: Sí Cuántos días ininterrumpidos de permisos de salida tuvo?: Pensión por discapacidad: Sí En trámite

5 *Fecha de egreso: Día /Mes / Año EGRESO *Motivo de egreso: Alta Derivación Abandono de tratamiento Defunción Otro Institucion de derivacion: Provincia: Localidad: Lugar de residencia: Vivienda propia/ alquilada Vivienda de un familiar o amigo que lo reciba Dispositivo habitacional independiente de la institución Hotel/ Pensión Familia sustituta Dispositivo habitacional dependiente de la institución *Tratamiento ambulatorio : Sí Otro Dónde se realiza el tratamiento ambulatorio?: En la misma institución Otro efector polivalente Centro de salud ( CAPS,CIS,CIC,UPA ) Domiciliario Otro efector monovalente Otro Provincia: Localidad: Existe la prestación de acompañamiento gestionada por la institución?: Sí * Tiene ocupación laboral productiva al momento del egreso? : Si * Recibe algún ingreso monetario por jubilación/ pensión/ subsidio, beca de externación y/o herencias al momento del egreso? : Sí *Diagnóstico principal al momento del egreso (CIE 10: diágnostico de salud mental): *Sin diagnóstico al momento del egreso: Si Comentarios: