Ministerio de Salud - INS/CENAN Monitero Nacional de Indicadores Nutricionales

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1 IDENTIFICACION DE ENCUESTA CONGLOMERADO VIVIENDA HOGAR 001 JEFE DE FAMILIA 002 DIRECCION DE LA VIVIENDA CALLE/PASAJE/JIRON/AVENIDA/CARRETERA/CAMINO PATERNO MATERNO NOMBRES Kilómetro Grupo Sección Manzana Lote Número Piso Interior REFRENCIA COMUNIDAD OBSERVACIONES. 100 CARACTERISTICAS Y SERVICIOS BASICOS DEL HOGAR (marca una sola opción en cada pregunta) 101 Material predominante en paredes exteriores 102 Material predominante en el techo 103 Material predominante en el piso 104 Abastecimiento de agua para bebida 1 Ladrillo / Bloque de cemento 1 Concreto 8 Lluvisol 1 Parquet / Madera pulida 1 Red pública DENTRO de la vivienda 2 Adobe / Tapia 2 Madera 9 Palmera 2 Lámina asfáltica / Vinilico o similares 2 Red pública FUERA de la vivienda 3 Quincha (caña de barro) 3 Eternit / Calamina 10 OTROS: 3 Loseta / Terraza ó similares 3 Pilón 4 Piedra con barro 4 Paja / Estera / Caña 4 Madera / Entablado 4 Pozo 5 Madera 5 Plástico / Cartón / Tela 5 Cemento / Falso piso 5 Río / Acequia / Manantial 6 Estera 6 Teja 6 Tierra / Arena / Ripio 6 Camion / Tanque / Aguatero 7 OTROS: 7 Quincha 7 OTROS: 7 OTROS: Disposición de excretas 106 Alumbrado 107 Sin contar baño, cocina, pasadizos, 108 Cuántas habitaciones usan exclusivamente 1 Red pública DENTRO de la vivienda 1 Electricidad ni garage.cuántas habitaciones son en su hogar para dormir? 2 Red pública FUERA de la vivienda 2 Kerosene / Petróleo de uso de su hogar? 3 Letrina (bajo pautas técnicas) 3 Vela 4 Pozo Ciego / Pozo negro (orificio simple) 4 OTROS: 5 Acequia / Canal / Río 5 NINGUNO Habitaciones Habitaciones 6 OTROS (campo abierto, basurales, etc): OTROS (campo abierto, basurales, etc):. Enc Día Mes Año

2 IDENTIFICACION DE ENCUESTA CONGLOMERADO VIVIENDA HOGAR 200 CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR A ESTAD NOMBRES Y APELIDOS SEXO EDAD ESTADO CIVIL EDUCACION 202 B PARENTESCO FISIOL. CON EL JEFE DE IDENT HOGAR Sólo MEF Si >15 a [ Si > 5a ] (Primero el JEFE del hogar, a continuación su cónyuge, y luego los hijos en orden descendente, seguidos por los demás residentesen el hogar) Señor(a), Podría darme los datos de las personas que viven en este hogar? 1.Jefe 2. Conyugue 3.Hijo/hijastro Residente: Persona que ha pernoctado en la vivienda al menos 9 semanas durante los tres meses anteriores a la entrevista. Si ha pernoctado en más de una vivienda, y en ninguna de 4.Hijo político ellas cumple el requisito de 9 semanas, se le considerará residente de aquella vivienda en la cual pernoctó el mayor número de veces 5.Padres 6.Hermanos M F Años cumplidos 1 Gest. 2 Lact 3 No L/G 9 NS/NR 1 Soltero Total 2 Casado años de 3 Viudo estudios 4 Divorciado 5 Conviviente Máximo nivel alcanzado 0 No lee no escribe 1 Solo lee 2 Lee + Esc 3 Primaria 4 Secund. 5 Sup. Téc. 6 Sup. Univ. 9 NS / NR 208 ACTIVIDAD Sem. Ant. [ Si >14 a.] 1 trabaja 2 no trabaja: estudia 3 no trabaja: jubilado 4 no trabaja: desempleado 9 NS / NR 209 VASO DE LECHE 210 COMEDOR POPULAR ALIMENTACION COMPLEMENTARIA 211 DESAYUNO ESCOLAR (MINSA/ INS) 2 = SI (PRONAA) 3 = SI (No precisa) 212 PACFO 213 PANFAR 214 PANTBC 215 OTRO 216 HEMOGLOBINA mg/dl 7.Nietos 8. Abuelos 9.Otros(ahijado, compadre,

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4 IDENTIFICACION DE ENCUESTA CONG VIV HOG 300 SALUD, LACTANCIA Y ABLACTANCIA - NIÑOS 0-59 MESES 301 ID del Niño y su Nombre ID ID ID ID ID Madre Padre MA PA MA PA MA PA MA PA Nombres Madre Padre Fecha Nacimiento día: mes: Año: día: mes: Año: día: mes: Año: día: mes: Año: 302 En las ultimas 2 semanas [NOMBRE] ha presentado diarrea 303 [Solo si 302 = Si] La diarrea de [NOMBRE] presenta sangre? 304 En las ultimas 2 semanas [NOMBRE] ha presentado tos 305 [ Solo Sí 304 = Si ] La tos de [NOMBRE] se acompaña de respiración rápida 306 En las ultimas 2 semanas [NOMBRE] ha presentado fiebre 307 Actualmente le da pecho a [NOMBRE]? 308 A. [ Si 307 = no ] Antes le dio pecho a [NOMBRE]? B. [Si 308 A = si ] EDAD UNIDAD DE TIEMPO EDAD UNIDAD DE TIEMPO EDAD UNIDAD DE TIEMPO EDAD UNIDAD DE TIEMPO A que edad dejo de darle el pecho (1=meses 2=días) (1=meses 2=días) (1=meses 2=días) (1=meses 2=días) a [NOMBRE]? 309 [SI 307 = Sí ] ó [SI 308 A = Sí ] TIEMPO UNIDAD DE TIEMPO TIEMPO UNIDAD DE TIEMPO TIEMPO UNIDAD DE TIEMPO TIEMPO UNIDAD DE TIEMPO Cuánto tiempo después que nació (NOMBRE) empezó Ud. (1=días 2=horas) (1=días 2=horas) (1=días 2=horas) (1=días 2=horas) a darle pecho? 310 A que edad empezó a darle? EDAD UNIDAD DE TIEMPO EDAD UNIDAD DE TIEMPO EDAD UNIDAD DE TIEMPO EDAD UNIDAD DE TIEMPO (1=días 2=meses) (1=días 2=meses) (1=días 2=meses) (1=días 2=meses) Aguita / mate / infusiones Jugo Leche no materna Caldos o sopas Papillas La comida de los grandes?

5 IDENTIFICACION DE LA ENCUESTA CONG VIV HOG 401 ANTROPOMETRIA NIÑOS 0-59 MESES ID Niño ID Niño ID Niño ID Niño Método 1 = echado 2 = pie Método 1 = echado 2 = pie Método 1 = echado 2 = pie Método 1 = echado 2 = pie Talla (cm.) - Talla (cm.) - Talla (cm.) - Talla (cm.) - peso (kg) - peso (kg) - peso (kg) - peso (kg) - P. Nac (gramos) P. Nac (gramos) P. Nac (gramos) P. Nac (gramos) Cantidad Código de prenda Cantidad Código de prenda Cantidad Código de prenda Cantidad Código de prenda 402 ANTROPOMETRIA MEF ID MEF ID MEF ID MEF ID MEF Talla (cm.) - Talla (cm.) - Talla (cm.) - Talla (cm.) - peso (kg) - peso (kg) - peso (kg) - peso (kg) - Cantidad Código de prenda Cantidad Código de prenda Cantidad Código de prenda Cantidad Código de prenda

6 CODIGOS DE PRENDAS DE VESTIR 079 1/2 Polo algodón usado como pañal 153 Chaleco térmico 015 Gorro chalina de lana 037 Pantalón tela corto 069 Ropón Piles, bolitas para el cabello 107 Chalina 013 Gorro lana 036 Pantalón tela largo 135 Sueter de plástico con capucha de peluche 091 Babero 111 Chaqueta 012 Gorro tela 157 Pantaloneta de licra corta 138 Tela de hilo usada como pañal 089 Babero de algodón 108 Chaqueta de algodón M/C 081 Mandil tela usado como pañal 156 Pantaloneta de licra larga 082 Toalla de mano usado como pañal 090 Babero de hilo 109 Chaqueta de algodón M/L 018 Manoplas 042 Panty 048 Treta bombasi 092 Bebecrece 110 Chaqueta de tela 017 Manoplas algadón 040 Panty algodón 045 Treta gasa 093 Bebecrece de lana 117 Chompa 016 Manoplas lana 041 Panty hilo 051 Treta material no descrito 083 Bividi usado como pañal 118 Chompa con capucha 139 Manta de lana 039 Panty lana 070 Truza algodón 084 Blusa usado como pañal 085 Chompa de adulto usado como pañal 140 Manta de tela 038 Panty nylon 071 Vestido 143 Body 114 Chompa de hilo 137 Manta o Frazadita de balleta 060 Pañal bayeta 088 Vestido algodón 144 Body de algodón m/corta 112 Chompa de hilo cerrada o abierta M/C 020 Media nylon 046 Pañal bombasi 087 Vestido jean 142 Body de algodón m/larga 113 Chompa de hilo cerrada o abierta M/L 009 Medias 059 Pañal bombasi mojado con heces 007 Vestido lana 094 Bolsa plástica 115 Chompa de lana cerrada o abierta M/C 019 Medias algodón 061 Pañal completo de franela (2p) 006 Vestido tela 023 Brassier corto 116 Chompa de lana cerrada o abierta M/L 022 Medias hilo 057 Pañal costalillo 073 Zapatilla 160 Brassier largo de tela 002 Chompa/casaca 021 Medias lana 053 Pañal descartable 074 Zapatito de lana pulquito 095 Buzo casaca 119 Chupón 047 Ombliguero bombasi 052 Pañal franela 072 Zapato 096 Buzo pantalón 103 Colchita de bebe 044 Ombliguero gasa 043 Pañal gasa 097 Cafarena de algodón 159 Correa de cuero 050 Ombliguero material no descrito 054 Pañal lana 098 Calzón de plástico 124 Enterizo 031 Overol 049 Pañal material no descrito 099 Calzón de plástico con tela 121 Enterizo corto 029 Overol corto corduroy 058 Pañal mojado 008 Calzón/truza 122 Enterizo de lana 027 Overol corto jean 055 Pañal tela sintético 102 Camisa 123 Enterizo de velour 025 Overol corto tela 056 Pañal tocuyo 146 Camisa de franela m/corta 120 Enterizo largo 030 Overol lana 086 Pañuelo usado como pañal 145 Camisa de franela m/larga 080 Espalda de chompa de lana usado como pañal 028 Overol largo corduroy 010 Pijama corto 100 Camisa o blusa M/C 134 Faja de hilo de oveja 026 Overol largo jean 005 Polo 101 Camisa o blusa M/L 127 Faja de tela 024 Overol largo tela 062 Polo algodón BVD S/M 001 Camisa/blusa 011 Falda 032 Pantalón algodón o felpa corto 063 Polo algodón M/C 150 Casaca de algodón tipo buzo 133 Falda de bayeta 033 Pantalón algodón o felpa largo 077 Polo algodón M/C usado como pañal 147 Casaca de franela c/capucha 126 Falda de diolen 003 Pantalón corto 064 Polo algodón M/L 152 Casaca de franela con forro de piel c/capucha 125 Falda de lana 155 Pantalón corto de jean 076 Polo algodón M/L usado como pañal 148 Casaca de tela c/peluche 129 Frazadita o manta de lana tejida 151 Pantalón de buzo algodón 158 polo de franela m/larga 136 Casaca impermeable con capucha 128 Frazadita o manta de tela 034 Pantalón lana corto 078 Polo usado como pañal 149 Casaca térmica 132 Fustán 035 Pantalón lana largo 065 Poncho 106 Chaleco 130 Fustán de nylon 004 Pantalón largo 066 Pulover de tela 105 Chaleco de lana 131 Fustán de tela 154 pantalón largo de jean 067 Pulover lana 104 Chaleco de tela 014 Gorro 068 Punta