ADOPCIÓN NACIONAL / INTERNACIONAL

Transcripción

1 CUESTIONARIO PERSONAL Rogamos cumplimente este cuestionario de forma participativa, voluntaria e individual. En aquellas preguntas en las que no se pueda contestar de forma exacta, tales como fechas, cantidades, etc., se podrá dar una respuesta aproximada. Este cuestionario tiene por objeto obtener una primera información sobre ciertos aspectos de su vida, que nos permita llevar a cabo posteriores entrevistas y luego reflexionar conjuntamente sobre la adopción. Es comprensible que se preocupe por lo que ocurra con la información sobre su vida, ya que muchos de estos datos son personales. Todos los datos recibidos son estrictamente confidenciales y ninguna persona ajena a los equipos de adopción tendrá acceso a la información sin su consentimiento. 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN: APELLIDOS NOMBRE D.N.I. N.º DATA DE NACIMIENTO / / LUGAR DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL TELÉFONOS DE CONTACTO: E.C. EN CASO DE TENER PAREJA, TIEMPO DE CONVIVENCIA 2. ÁREA FAMILIAR: 2.1. Estructura familiar Personas que conviven contigo (en caso de tener algún hijo, especificar si es biológico o adoptivo). NOMBRE EDAD NIVEL DE ESTUDIOS PROFESIÓN PARENTESCO - 1 -

2 2.2. Historia familiar PADRE PROFESIÓN VIVE: Sí No EN CASO DE FALLECIMIENTO PONER FECHA / / EDAD LUGAR DE RESIDENCIA MADRE PROFESIÓN VIVE: Sí No EN CASO DE FALLECIMIENTO PONER FECHA / / EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HERMANOS NOMBRE EDAD E.C. LUGAR DE RESIDENCIA Nº.HIJOS EDADES Alguna de las personas que convive contigo padece alguna enfermedad crónica? Sí No En caso afirmativo señalar quién y la causa: Tienes hijos? Sí No En caso negativo, señalar la causa: Realizaste alguna prueba o tratamiento para poder tener hijos? Sí No En caso afirmativo, indicar cuál: Te falleció algún hijo? Sí No En caso afirmativo, en qué fecha / / Causa: Te falleció algún hermano? Sí No En caso afirmativo, en qué fecha / / Causa: Viviste con anterioridad en otros lugares? Sí No En caso afirmativo, indicar donde: - 2 -

3 3. ÁREA DE SALUD: 3.1 En el pasado, padeciste alguna enfermedad física? Sí No En caso afirmativo, indica las más importantes 3.2 Fuiste alguna vez intervenido quirúrgicamente? Sí No En caso afirmativo, indica de qué se trató 3.3 En el pasado, tuviste alguna enfermedad psíquica? Sí No En caso afirmativo, de qué tipo? e qué apoyos tuviste? 3.4 Padeciste recientemente alguna enfermedad física? Sí No Cuál? 3.5 En la actualidad, padeces alguna enfermedad psíquica? Sí No En caso afirmativo, de qué tipo y qué apoyos tuviste? 3.6 Cómo evaluarías tu estado de salud? Muy bueno Bueno Regular Malo 3.7 Tienes cobertura sanitaria? Sí No 3.8 Cuentas con algún seguro privado de salud? Sí No En caso afirmativo, indicar cuál 4. ÁREA FORMATIVO-EDUCATIVA: 4.1 Estudiaste en colegio? Público Privado 4.2 Nivel de estudios alcanzado Sin estudios Primarios F. P. Bachillerato-BUP COU Formación Universitaria de Grado Medio Licenciado Universitario Otros Indicar cuáles Titulación que posees - 3 -

4 5. ÁREA LABORAL: 5.2 Actividad laboral: Activo Parado Pensionista (Invalidez) Amo/a de casa 5.2 A qué edad comenzaste a trabajar? 5.3 Profesión y actividad que desarrollas actualmente 5.4 Empresa en la que trabajas actualmente y puesto de trabajo que ocupas 5.5 Antigüedad en el trabajo 5.6 Horario de trabajo 5.7 Localidad de trabajo 5.8 Tipo de contrato: Fijo Temporal Autónomo 5.9 Estás contento con tu trabajo? Mucho Bastante Poco Nada 5.10 Tuviste otras ocupaciones anteriores? Sí No En caso afirmativo, indicar cuáles 5.11 A cuánto ascienden tus ingresos salariales al mes? 5.12 Tienes otros ingresos? Indicar cuáles 5.13 A cuánto ascienden los gastos fijos que tienes al mes? 6. ÁREA VIVIENDA Y ENTORNO: 6.1 Vivienda Propia Alquiler Área aproximada de superficie m 2 Nº cuartos Nº baños/aseos 6.2 Localización 6.3 Descripción de la zona 6.4 Equipamiento básico Agua caliente Ordenador personal Frigorífico Equipo de Música Lavadora Vídeo Calefacción Ascensor Teléfono Televisión Cuántos? Otros Indicar cuáles 6.5 Condiciones sanitario-educativas con las que cuenta la zona Centro de salud Sí No Escuela infantil Sí No Colegios, institutos Sí No Centros de servicios sociales Sí No Zonas de recreo y ocio Sí No - 4 -

5 7. ÁREA DE RELACIONES: 7.1 Relaciones familiares y con el entorno Cómo definiría sus relaciones con sus padres? Muy buenas Buenas Normales Malas Sin relaciones Y con los padres de su pareja? Muy buenas Buenas Normales Malas Sin relaciones Y con sus hermanos? Muy buenas Buenas Normales Malas Sin relaciones Y con los amigos? Muy buenas Buenas Normales Malas Sin relaciones A qué dedica el tempo libre o de ocio? 7.2. Relaciones de pareja (si hubiera) Cuándo y cómo se conocieron? Qué es lo que más le agrada de su pareja? Y lo que menos? Tuviste alguna dificultad con la pareja? Sí No En caso positivo, indicar cuáles y si tuviste algún apoyo y de quién: - 5 -

6 7.3. Respecto a ti mismo Qué es lo que más te gusta de ti mismo? Y lo que menos? 8. MOTIVACIONES: 8.1 Cuándo y por qué decidiste adoptar un niño? 8.2 Lo comentaste con la familia? Sí No En caso afirmativo, Qué les pareció la idea? 8.3 Conoces a alguien que adoptara un niño? Sí No 8.4 Podrías asumir la adopción de dos o más hermanos? Sí No En caso afirmativo, hasta cuántos? 8.5 Podrías adoptar algún niño con dificultades físicas o psíquicas? Sí No En caso afirmativo, en qué grado?: Leve Moderado Grave 8.6 Podrías adoptar un menor de otra etnia? Sí No 8.7 Cuál crees que podría ser la edad máxima del menor que deseas adoptar? 8.8 Consideras necesario el asesoramiento y el apoyo técnico cuando el niño ya conviva contigo? 9. OBSERVACIONES: Se quiere, puede hacer las observaciones que considere oportunas - 6 -

7 Las preguntas que figuran a continuación deberán ser contestadas sólo por los solicitantes de Adopción Internacional Tenías alguna información sobre la adopción internacional antes de decidir presentar la solicitud? Sí No Por qué decidiste adoptar un niño de otro país? A qué país deseas dirigirte? Qué motivos te llevaron a inclinarte por ese país? La tramitación del expediente tienes pensado hacerla: Por cuenta propia Por mediación de una Ecai (Entidad Colaboradora) En caso de hacerla por mediación de una Ecai, indícanos el nombre de la Ecai y la provincia o Comunidad Autónoma donde está situada En caso de hacerla por cuenta propia, bien ahora o bien en su momento, deberá indicarnos: a) Designación y datos del traductor jurado (caso de ir a un país de habla no castellana), junto con el compromiso (comparecencia escrita y firmada), de hacerse cargo de los costes de traducción y legalización b) Designación y datos de la persona, apoderado, o representante que dispone en el país de origen c) Designación del estado o provincia del país al que va dirigido, en caso de que el país estuviese diferenciado en estados o provincias, por ejemplo: Brasil, México, Federación Rusa...) Podrías asumir la adopción de dos o más hermanos? Sí No En caso afirmativo, hasta cuántos? Podrías adoptar algún niño con dificultades físicas o psíquicas? Sí No En caso afirmativo, en qué grado: Leve Moderado Grave Podrías adoptar a un menor de otra etnia? Sí No Cuál crees que podría ser la edad máxima del menor que deseas adoptar? Consideras necesario el asesoramiento y el apoyo técnico cuando el niño ya conviva contigo? - 7 -

8 REFERENCIAS PERSONALES: Qué parientes más próximos nombrarías para asumir el cargo del menor en caso de ausencia de los adoptantes? NOMBRE Y APELLIDOS EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN - 8 -