INSPECCION VEHICULO MOTORIZADO

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Hugo Montes Soler
hace 5 años
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1 ASEGURO ELLIETTE UGARTE BROCHET Nº INSP. EXTERNO RUT DOMICILIO TELEFONOS 1 1 CORREDOR CONTACTO LA CUMBRE 1320 VITACURA AGENCIAS BRINER CORRED. DE SEGUROS SPA ELLIETTE UGARTE BROCHET INSPECTOR Cristian Cepeda (Domicilio) (Cod: ) SUCURSAL Casa Matriz SOLICITANTE Cristian Cepeda (Domicilio) SECTOR Rural LUGAR INSPECCIÓN Domicilio Cliente DIRECCIÓN INSPECCIÓN LA CUMBRE 1320 VITACURA VEHICULO AUTOMOVIL USO Particular (Vehículos de uso personal y/o familiar destinado al transporte sin fines de lucro) COLOR BLANCO MARCA PORSCHE MODELO PANAMERA AÑO FAB 2014 PATENTE GFLX77 Nº MOTOR Nº VIN WP0ZZZ972EL Nº CHASIS WP0ZZZ972EL KILOMETRAJE REPUESTO DAÑO GRAVED OBSERVACIÓN ALFOMBRA INTERIOR CABINA Sin Daño - - ALFOMBRA PISO MALETERO Sin Daño - - BAJA TECHO Sin Daño - - BICEL CROMO OPTICO LH Sin Daño - - BISEL CAPOT Sin Daño - - BUTACA Sin Daño - - CABINA Sin Daño - - CAPOT Sin Daño - - CARROCERIA Sin Daño - - CLIMATIZOR Sin Daño - - CONO LLANTA DELANERA DERECHA Sin Daño - - CONO LLANTA DELANTERA IZQUIERDA Sin Daño - - CONO LLANTA TRASERA DERECHA Sin Daño - - CONO LLANTA TRASERA IZQUIERDA Sin Daño - - COSTO DERECHO CABINA Sin Daño - - COSTO FURGON TRAS DER Sin Daño - - COSTO TRASERO DERECHO Sin Daño - - COSTO TRASERO IZQUIERDO Sin Daño - - CROMO Sin Daño - - CUBIERTA RUEDA REPUESTO Sin Daño - - ESPEJO EXT DERECHO Sin Daño - - ESPEJO EXT ELECTRICO IZQ Sin Daño - - ESTANQUE HIDRAULICO Sin Daño - - FOCO PUNTA DERECHO Sin Daño - - FOCO PUNTA IZQUIERDO Sin Daño - - FOCO TRASERO DEREC. TAPA MALETA Sin Daño - - FOCO TRASERO DERECHO Sin Daño - - FOCO TRASERO IZQUIERDO Sin Daño - - FRONTAL DELANTERO Sin Daño - - FRONTAL TRASERO Sin Daño - - LANZA TIRO REMOLQUE Sin Daño - - LLAVE DE RUEDA Sin Daño - - LONA Sin Daño - - LUNETA Sin Daño - - MANILLA PUERTA DEL DER Sin Daño - - MANILLA PUERTA DEL IZQ Sin Daño - - MANILLA PUERTA TRAS DER Sin Daño - - MANILLA PUERTA TRAS IZQ Sin Daño - - MANOS DE AIRE Sin Daño - - MASCARA Sin Daño - - MATAPERRO Sin Daño - -

2 REPUESTO DAÑO GRAVED OBSERVACIÓN MOLDURA BAJO FOCO TRAS DER Sin Daño - - MOLDURA BAJO FOCO TRAS IZQ Sin Daño - - MOLDURA BAJO OPTICO DER Sin Daño - - MOLDURA BAJO OPTICO IZQ Sin Daño - - OPTICO DERECHO Sin Daño - - OPTICO IZQUIERDO Sin Daño - - PARABRISAS Sin Daño - - PARACHOQUE DELANTERO Sin Daño - - PARACHOQUE TRASERO Sin Daño - - PASO RUEDA DELANTERA Sin Daño - - PASO RUEDA DELANTERO IZQUIERDO Sin Daño - - PASO RUEDA TRASERO DERECHO Sin Daño - - PASO RUEDA TRASERO IZQUIERDO Sin Daño - - PILAR CENTRAL Sin Daño - - PILAR CENTRAL IZQUIERDO Sin Daño - - PILAR DELANTERO Sin Daño - - PILAR DELANTERO IZQUIERDO Sin Daño - - PILAR TRAS DER Sin Daño - - PILAR TRAS IZQ Sin Daño - - PINTURA Sin Daño - - PISO MALETA Sin Daño - - PORTA REPUESTO Sin Daño - - PUERTA DELANTERA Sin Daño - - PUERTA DELANTERA DERECHA Sin Daño - - PUERTA DELANTERA IZQUIERDA Sin Daño - - PUERTA TRASERA DERECHA Sin Daño - - PUERTA TRASERA IZQUIERDA Sin Daño - - REFUERZO PARACHOQUE DELANTERO Sin Daño - - REFUERZO PARACHOQUE TRASERO Sin Daño - - REFUERZO PARACHOQUES DELANTERO Sin Daño - - SET DE HERRAMIENTAS Sin Daño - - SWITCH DEFROSTER Sin Daño - - TAPA MALETA Sin Daño - - TAPA PICK UP Sin Daño - - TAPABARRO DELANTERO DERECHO Sin Daño - - TAPABARRO DELANTERO IZQUIERDO Sin Daño - - TAPABARRO TRASERA DERECHO Sin Daño - - TAPABARRO TRASERA IZQUIERDA Sin Daño - - TAPICERIA Sin Daño - - TAPIZ Sin Daño - - TECHO Sin Daño - - VIDRIO PUERTA DEL DER Sin Daño - - VIDRIO PUERTA DEL IZQ Sin Daño - - VIDRIO PUERTA TRAS DER Sin Daño - - VIDRIO PUERTA TRAS IZQ Sin Daño - - VISERA Sin Daño - - ZOCALO DERECHO Sin Daño - - ZOCALO IZQUIERDO Sin Daño - - AIRBAG X 10 Sin Daño - ORIGINAL -. AIRE ACONDICIONO X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. ALARMA X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. ALERON ALFORJAS LATERALES ALZA VIDRIOS ELECTRICO X 4 Sin Daño - ORIGINAL -. AMPLIFICOR ANTENA X 1 Sin Daño - ORIGINAL -.

3 AROS CROMOS BALIZA BARRA PORTA EQUIPAJE BARRAS ANTIVUELCO BLUETOOTH CAJA CD/DVD CAJA PICKUP CÁMARA DE RETROCESO CAPACITOR CAPOTA ELECTRICO CARROCERIA CARTUCHERA DOCUMENTOS CIERRE CENTRALIZO X 4 Sin Daño - ORIGINAL -. CINTURONES COCO ARRASTRE COMPUTOR CONOS DE RUEDA CONTROL CRUCERO CORTA CORRIENTE CUBRE PICK UP CUPULA DEFENSAS LATERALES DEFLECTOER AIRE DIRECCION ASISTIDA DVD ECUALIZOR EJES EQUIPO DE FRIO ESCOTILLA ESPEJO LATERAL DERECHO X 1 Sin Daño - ELECTRICO -. ESPEJO LATERAL IZQUIERDO X 1 Sin Daño - ELECTRICO -. ESTANQUE ESTANQUE ICIONAL ESTANQUE AÑO FABRICACIÓN ESTANQUE CAPACID ESTANQUE NO. SERIE ESTANQUE SOBRE CAMION FALDONES LATERALES FRENOS ABS FRENOS DE AIRE GARNICH GPS RASTREOR SATELITAL GRABO PATENTE GUARDA FANGO HUINCHE INHIBIDOR DE COMBUSTIBLE INSIGNIA DELANTERA INSIGNIA TRASERA LAMINA DE SEGURID EN VIDRIOS LIMPIA LUNETA LIMPIA PARABRISAS LLANTAS DE RAYOS LLANTAS ESPECIALES X 4 Sin Daño - ALEACION -. LOGOTIPO LUCES DE XENON

4 LUZ DE FRENO TRASERA ESPECIAL MALETAS LATERALES MANILLARES MARCORES MOLDURAS PASO RUEDA MUELA DE ENGANCHE NEBLINEROS X 2 Sin Daño - ORIGINAL -. NEUMATICOS DELANTEROS X 2 Sin Daño - MICHELIN -. NEUMATICOS TRASEROS X 2 Sin Daño - MICHELIN -. OTROS ACCESORIOS PANTALLA PARABRISAS X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. PARLANTES X 4 Sin Daño - ORIGINAL -. PARRILLA AMERICANA PEDALES PISERAS LATERALES PORTA EQUIPAJE PORTA REPUESTO PORTA SKI QUINTA RUEDA RIO CASSETTE RIO CD X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. RIO CON PANTALLA RIO C/PANEL DESMON. RIO TRANSMISOR RESPALDO (MOTO) RUEDA REPUESTO X 1 Sin Daño - SUELTA EN MALETA -. SENSOR DE ACERCAMIENTO X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. SENSORES DE RETROCESO X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. SPOILER SUB WOOFER SUN ROOF X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. TAPA DE RUEDAS APER. TAPIZ DE CUERO TOLVA TOLVA TIPO DE DESCARGA TOLVA TIPO DE LEVANTE TOP CASE TOP CASE CON ACCESORIOS TWEETER X 4 Sin Daño - ORIGINAL -. VISERA VOLANTE X 1 Sin Daño - ORIGINAL -.

5 Poliza Endoso Item Fecha de Asociacion Observaciones: RECHAZA REVISION TECNICA VENCIDA DE OCTUBRE DE ASEGURA DEBE ENVIAR EN UN PLAZO DE 10 DIAS REVISION TECNICA APROBA.- Lugar Inspeccion Fecha Inspeccion / / Hora Inspeccion : Domicilio Cliente FIRMA INSPECTOR FIRMA ASEGURO

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