Aviso anual de cambios para 2014

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1 Medicare Choice (HNO SNP), ofrecido por Denver Health Medical Plan, Inc. Aviso anual de cambios para 2014 Usted está actualmente inscrito como miembro de Medicare Choice HMO SNP. El próximo año, habrá algunos cambios en los costos y en los beneficios del plan. Este cuadernillo comunica los cambios. Recursos adicionales La información que se presenta está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Para obtener información adicional, llame a Servicios para Miembros al o al (Los usuarios de TTY deberán llamar al o al ). Los horarios de atención son de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. los siete días de la semana. Servicios para Miembros también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés (los números de teléfono se encuentran en la Sección 7.1 de este cuadernillo). Esta información se encuentra disponible de manera gratuita en otros idiomas. Por favor, comuníquese con Servicios para Miembros al o al para obtener más información. (Los usuarios de TTY deberán llamar al o al ). Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. los siete días de la semana. El Departamento de Servicios para Miembros también cuenta con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letras grandes u otros formatos alternativos. Acerca de Medicare Choice HMO SNP Denver Health Medical Plan, Inc. es un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud aprobado por Medicare y tiene un contrato con el Colorado Medicaid Program. La inscripción en el plan Denver Health Medical Plan, Inc. depende de la renovación del contrato. En los lugares en que se habla de "nosotros", a nosotros o "nuestro" en el cuadernillo, se hace referencia a Denver Health Medical Plan, Inc. Donde dice plan o nuestro plan, significa Medicare Choice HMO SNP. H5608_1127_CAEOC14_SP_accepted

2 Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año Medicare le permite cambiar la cobertura de salud y de medicamentos de Medicare. Es importante que revise la cobertura cada otoño para asegurarse de que cubrirá sus necesidades el próximo año. Cosas importantes que debe hacer: Verifique los cambios en los costos y en los beneficios para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que utiliza? Es importante revisar los cambios en los costos y los beneficios para asegurarse de que le servirán el próximo año. Consulte la Sección 2 para obtener información sobre estos cambios en nuestro plan. Revise los cambios en nuestra cobertura de medicamentos con receta médica para ver si le afectan. Tendrá cobertura para sus medicamentos? Han cambiado de nivel? Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que la cobertura de medicamentos le servirá el próximo año. Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre estos cambios. Verifique que sus médicos y sus otros proveedores estén en nuestra red el próximo año. Sus médicos estarán en la red? Qué sucede con los hospitales u otros proveedores que usa? Consulte la Sección 2.3 para obtener información sobre nuestro Directorio de proveedores/farmacias. Considere los costos generales de atención médica. Cuánto gastará de desembolso directo por los servicios y medicamentos con receta médica que usa regularmente? Cuánto gastará en la prima? De qué manera se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare? Piense si está satisfecho con nuestro plan. Si decide permanecer con Medicare Choice HMO SNP Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil, no tiene que hacer nada. Si no hace ningún cambio antes del 31 de diciembre, seguirá inscrito automáticamente en nuestro plan. Si decide cambiar de plan Si piensa que otra cobertura cubrirá mejor sus necesidades, puede cambiar en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, la nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente a la solicitud de cambio. Consulte la Sección 4.2 para conocer más sobre sus opciones.

3 Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para Resumen de costos importantes para 2014 La tabla que se encuentra a continuación compara los costos de Medicare Choice HMO SNP para 2013 y 2014 en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que este es solamente un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso anual de cambios y revisar la Evidencia de cobertura que se adjunta para ver si otros cambios en los costos o en los beneficios le afectan (este año) 2014 (próximo año) Prima mensual del plan* * Su prima puede ser mayor o menor a este monto. Consulte la Sección 2.1 para conocer los detalles. $0 o $26.80 $0 o $26.90 Deducible anual $0 o $147 En 2014, el monto deducible anual de la Parte B fue de $0 o $147 y puede cambiar para 2015 Visitas al consultorio médico Visitas de atención primaria: $0 o 20% del costo por visita Visitas a un especialista: $0 o 20% del costo por visita Visitas de atención primaria: $0 o 20% del costo por visita Visitas a un especialista: $0 o 20% del costo por visita Estancias en el hospital como paciente hospitalizado En 2013 los montos por período de beneficios eran los siguientes: $0 o, Días 1 al 60: $1,156 de deducible Días 61 al 90: $289 por día Días 91 al 150: $578 por día En 2014 los montos para cada período de beneficios son $0 o: Días 1 al 60: $1,216 de deducible Días 61 al 90: $304 por día Días 91 al 150: $608 por cada día de reserva de por vida Estos montos pueden cambiar en 2015

4 Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para Cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D (Consulte la Sección 2,5 para conocer los detalles). Monto máximo de desembolso directo Esto es lo máximo que pagará de desembolso directo por los servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B. (Consulte la Sección 2.2 para conocer los detalles). Deducible: $0 Copagos durante la Etapa de cobertura inicial: Medicamentos genéricos (incluye medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.15 de copago; o $2.65 de copago Para todos los otros medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.50 de copago; o $6.60 de copago $6,700 Deducible: $0 Copagos durante la Etapa de cobertura inicial: Medicamentos genéricos (incluye medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.20 copago; o $2.55 de copago Para todos los otros medicamentos, ya sea: $6,700 $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.35 de copago

5 Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para Aviso anual de cambios para 2014 Índice Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año... 1 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, se le inscribirá automáticamente en Medicare Choice HMO SNP en SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y en los costos para el próximo año... 5 Sección 2.1 Cambios en la prima mensual... 5 Sección 2.2 Cambios en el monto máximo de desembolso directo... 5 Sección 2.3 Cambios en la red de proveedores/farmacias... 6 Sección 2.4 Cambios en los beneficios y en los costos por los servicios médicos... 6 Sección 2.5 Cambios en la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D... 8 SECCIÓN 3 Otros cambios SECCIÓN 4 Qué plan elegir Sección 4.1 Si desea continuar en Medicare Choice HMO SNP Sección 4.2 Si desea cambiar de planes SECCIÓN 5 Fecha límite para cambiar de planes SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare SECCIÓN 7 Programas que ayudan a pagar por los medicamentos con receta médica SECCIÓN 8 Preguntas? Sección 8.1 Cómo obtener ayuda de Medicare Choice HMO SNP Sección 8.2 Cómo obtener ayuda de Medicare Sección 8.3 Cómo obtener ayuda de Medicaid... 13

6 Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, se le inscribirá automáticamente en Medicare Choice HMO SNP en 2014 Si no ha hecho nada para cambiar su cobertura de Medicare antes del 31 de diciembre de 2013, le inscribiremos automáticamente en nuestro Medicare Choice HMO SNP. Esto significa que, a partir del 1 de enero de 2014, recibirá la cobertura médica y de medicamentos con receta médica a través de Medicare Choice HMO SNP. Usted cuenta con opciones a la hora de obtener la cobertura de Medicare. Si lo desea, puede cambiarse a otro plan de salud distinto de Medicare. También puede cambiarse a Medicare Original. La información expuesta en este documento le indica las diferencias entre sus beneficios actuales en Medicare Choice HMO SNP y los beneficios que tendrá a partir del 1 de enero de 2014 como miembro de Medicare Choice HMO SNP. SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y en los costos para el próximo año Sección 2.1 Cambios en la prima mensual 2013 (este año) 2014 (próximo año) Prima mensual $26.80 $26.90 (También debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid lo pague por usted). La prima mensual de su plan aumentará si se ve obligado a pagar una multa por inscripción tardía. Si tiene un ingreso mayor del que presentó en su última declaración de impuestos ($85,000 o más), es posible que deba pagar un monto adicional cada mes, directamente al gobierno, por su cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare. Sección 2.2 Cambios en el monto máximo de desembolso directo Para protegerlo a usted, Medicare exige que todos los planes de salud limiten el monto que se paga de desembolso directo durante el año. Este límite se denomina monto máximo de desembolso directo. Una vez que llegue al monto máximo de desembolso directo, por lo general, deja de pagar por los servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B durante el resto del año.

7 Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para (este año) 2014 (próximo año) Monto máximo de desembolso directo Como nuestros miembros también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos alcanzan el máximo de desembolso directo. Los costos por los servicios médicos cubiertos (como copagos y deducibles) se tienen en cuenta cuando se suma el monto máximo de desembolso directo. La prima del plan y los costos de los medicamentos con receta médica no se tienen en cuenta cuando se suma el monto máximo de desembolso directo. $6,700 $6,700 Una vez que ha pagado $6,700 de desembolso directo por los servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B, dejará de pagar por dichos servicios durante el resto del año calendario. Sección 2.3 Cambios en la red de proveedores/farmacias Habrá cambios en la red de médicos y otros proveedores el próximo año. Puede encontrar un Directorio de los proveedores/farmacias en nuestro sitio web También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener información actualizada sobre los proveedores, o pedirnos que le enviemos por correo electrónico el Directorio de los proveedores/farmacias. Revise el Directorio de proveedores/farmacias de 2014 para ver si sus proveedores estarán en nuestra red. Sección 2.4 Cambios en los beneficios y en los costos por los servicios médicos Tenga en cuenta que el Aviso anual de cambios sólo le informa los cambios en los beneficios y en los costos de Medicare. Estaremos cambiando la cobertura de ciertos servicios médicos el próximo año. La información que se encuentra a continuación describe los cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga), en la Evidencia de cobertura de Le enviaremos la Evidencia de cobertura antes del 31 de diciembre (este año) 2014 (próximo año) Servicios dentales Límite de cobertura del plan de $1,100 para los beneficios dentales suplementarios cada año Límite de cobertura del plan de $1,050 para los beneficios dentales suplementarios cada año

8 Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para Servicios de la vista Límite de cobertura del plan de $200 para los anteojos suplementarios cada año Límite de cobertura del plan de $225 para los anteojos suplementarios cada año Sección 2.5 Cambios en la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D Cambios en el servicio de envíos por correo Nuestro plan permite a los miembros utilizar un servicio de reposición automática para los medicamentos enviados por correo. Si utilizó nuestro servicio de reposición automática con anterioridad, le enviamos automáticamente una reposición de sus medicamentos cuando nuestros registros indiquen que se le están por acabar. A partir de enero de 2014, para asegurarnos de que sólo reciba los medicamentos que le hacen falta, necesitaremos su permiso antes de enviarle una reposición por correo. Cambios en la Lista de medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o Lista de medicamentos. Se incluye una copia de la Lista de medicamentos en este sobre. Hicimos cambios en la Lista de medicamentos, que incluyen cambios en la cobertura de medicamentos y cambios en las restricciones relacionadas con la cobertura de ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si habrá alguna restricción. Si se ve afectado por algún cambio en la cobertura de medicamentos, puede realizar lo siguiente: Trabajar con su médico (u otra persona que le recete) y solicitar al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Los miembros activos pueden solicitar una excepción antes del año que viene y le daremos una respuesta dentro de las 72 horas luego de haber recibido la solicitud (o la declaración de respaldo de la persona autorizada para recetar). Si aprobamos su solicitud, podrá obtener el medicamento al comienzo del año del nuevo plan. o Si desea saber lo que debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame a Servicios para Miembros. Buscar un medicamento diferente que sí esté cubierto. Puede llamar a Servicios para Miembros para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. En algunos casos, cubriremos un suministro temporal por una única vez. (Para saber más sobre cuándo se puede recibir un suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2, de la Evidencia de cobertura). Mientras reciba un suministro temporal del medicamento, debería consultar a su médico respecto de qué hacer cuando se le acabe el suministro temporal. Puede cambiar a un medicamento diferente que el plan cubra o pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual.

9 Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para Los miembros activos pueden solicitar una excepción antes del año que viene y le daremos una respuesta dentro de las 72 horas luego de haber recibido la solicitud (o la declaración de respaldo de la persona autorizada para recetar). Si aprobamos su solicitud, podrá obtener el medicamento al comienzo del año del nuevo plan. Cambios en los costos de los medicamentos con receta médica Nota: si está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ( Extra Help ), es posible que la información sobre los costos de los medicamentos con receta médica de la Parte D no le afecten. Le enviamos un folleto independiente, denominado Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que reciben Extra Help para pagar medicamentos con receta médica (también denominada Cláusula adicional de subsidio por bajos ingresos o Cláusula adicional LIS ), que le explica su cobertura para los medicamentos. Si recibe Extra Help y no ha recibido este folleto para el 30 de septiembre de 2013, comuníquese con Servicios para Miembros y solicite la Cláusula adicional LIS. Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la Sección 7.1 de este cuadernillo. Existen cuatro etapas para el pago de medicamentos. El monto que paga por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en que se encuentre. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2, de su Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre las etapas). La información que se encuentra a continuación muestra los cambios para el año que viene respecto de las dos primeras etapas: la Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros nunca llega a las otras dos etapas, la Etapa de brecha de cobertura o la Etapa de cobertura catastrófica. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte la Explicación de beneficios o el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de Cobertura). Además de los cambios en los costos que se describen a continuación, hay un cambio en el costo compartido diario que puede afectar los costos de la Etapa de cobertura inicial. A partir de 2014, cuando su médico le recete por primera vez menos del suministro total mensual de ciertos medicamentos, puede que ya no deba pagar el copago por el mes completo. (Para obtener mayor información sobre el costo compartido diario, consulte el Capítulo 6, Sección 5.3, de la Evidencia de cobertura). Cambios en la Etapa de deducible 2013 (este año) 2014 (próximo año) Etapa 1: Etapa de deducible anual Como no hay deducible, esta etapa de pago no le afecta. Como no hay deducible, esta etapa de pago no le afecta.

10 Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para Cambios en el copago de la Etapa de cobertura inicial 2013 (este año) 2014 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga por los medicamentos la parte del costo que le corresponde y usted paga la suya. Los costos de esta fila corresponden al suministro de un mes (31 días) cuando adquiere su medicamento con receta médica en una farmacia de la red. Para obtener información sobre los costos de un suministro de largo plazo, en farmacias preferidas, o sobre los medicamentos recetados enviados por correo, consulte el Capítulo 6, Sección 5, de la Evidencia de Cobertura. Su costo por el suministro de un mes que adquiera en una farmacia de la red: Medicamentos genéricos (incluye medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.15 de copago; o $2.65 de copago Para todos los otros medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.50 de copago; o $6.60 de copago Una vez que haya pagado $4,750 de desembolso directo para los medicamentos de la Parte D, saltará a la siguiente etapa (la Etapa de cobertura catastrófica). Su costo por el suministro de un mes que adquiera en una farmacia de la red: Medicamentos genéricos (incluye medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.55 de copago Para todos los otros medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.35 de copago Una vez que haya pagado $4,550 de desembolso directo para los medicamentos de la Parte D, saltará a la siguiente etapa (la Etapa de cobertura catastrófica). Hay otro cambio importante que puede afectar los costos en la Etapa de cobertura inicial. En general, el copago se ha mantenido igual aunque adquiriera el suministro de medicamentos con receta médica para el mes completo o lo hiciera para menos días. Sin embargo, a partir de 2014, el copago para algunos medicamentos se basará en el número real de días en los que recibe el suministro en vez de en un monto fijo mensual. En ciertas ocasiones convendrá que le pregunte a su médico si puede hacerle una receta por un suministro del medicamento que no cubra todo el mes (por ejemplo, cuando por primera vez su médico le receta un medicamento que es conocido por sus efectos secundarios). Si su médico le receta el suministro de un medicamento en particular que no complete el mes, y usted debe pagar un copago, no tendrá que pagar el suministro del mes. Por lo contrario, pagará un copago menor (una tasa diaria de costo compartido) según la cantidad de días para los que reciba el medicamento. Cambios en las etapas de brecha de cobertura y de cobertura catastrófica Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos (la Etapa de brecha de cobertura y la Etapa de cobertura catastrófica) son para aquellas personas con altos costos en medicamentos. La mayoría de los miembros no llega a la Etapa de brecha de cobertura ni a la Etapa de

11 Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para cobertura catastrófica. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte la Explicación de beneficios o el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de Cobertura. SECCIÓN 3 Otros cambios 2013 (este año) 2014 (próximo año) Dirección para los pagos de primas Denver Health Medical Plan, Inc. 777 Bannock St MC 6000 Denver, CO Denver Health Medical Plan, Inc. PO Box 5363 Denver, CO SECCIÓN 4 Qué plan elegir Sección 4.1 Si desea continuar en Medicare Choice HMO SNP Para permanecer en nuestro plan no necesita hacer nada. Si no se inscribe en un plan diferente ni se cambia a Medicare Original antes del 31 de diciembre, seguirá automáticamente inscrito como miembro de nuestro plan en el Sección 4.2 Si desea cambiar de planes Esperamos mantenerle como miembro el próximo año, pero si desea cambiar para el 2014, siga estos pasos: Paso 1: conozca sus opciones y compárelas Puede inscribirse en otro plan de salud de Medicare, O bien, puede cambiar a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, tendrá que decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare y si desea adquirir una póliza complementaria de Medicare (Medigap). Para saber más sobre Medicare Original y los diferentes tipos de planes de Medicare, lea Medicare y usted 2014, llame al Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (consulte la Sección 6), o llame a Medicare (consulte la Sección 6.2). También puede encontrar información sobre los planes de su área a través del Buscador de planes del sitio web de Medicare. Visite y haga clic en Compare Drug and Health Plans (Comparar planes de salud y de medicamentos). Ahí puede encontrar información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad de los planes de Medicare.

12 Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para Paso 2: cambie su cobertura Para cambiar a un plan de salud distinto de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Se cancelará su afiliación a Medicare Choice HMO SNP automáticamente. Para cambiar a Medicare Original más un plan de medicamentos con receta médica, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Se cancelará su afiliación a Medicare Choice HMO SNP automáticamente. Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta médica, usted puede: o Enviarnos una solicitud por escrito para que se cancele su afiliación. Comuníquese con Servicios para Miembros si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la Sección 7.1 de este cuadernillo). o O bien, póngase en contacto con Medicare, llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicite que se cancele su afiliación. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 5 Fecha límite para cambiar de planes Puede cambiar su cobertura Medicare en cualquier momento. Puede cambiar a cualquier otro plan de salud de Medicare (ya sea con la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare o sin dicha cobertura) o puede cambiar a Medicare Original (con un plan separado para medicamentos con receta médica de Medicare o sin él) en cualquier momento. SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare El Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Colorado, el Programa SHIP se llama Centura Health Insurance Counseling for Seniors. Centura Health Insurance Counseling for Seniors es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni ningún plan de salud). Es un programa del estado que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoramiento local gratuito sobre seguros médicos a las personas con Medicare. Los asesores de Centura Health Insurance Counseling for Seniors intentarán resolver los problemas y las preguntas sobre Medicare. Pueden ayudarle a comprender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas acerca del cambio de planes. Puede comunicarse con Centura Health Insurance Counseling for Seniors llamando al Conozca más sobre Centura Health Insurance Counseling for Seniors en su página web SECCIÓN 7 Programas que ayudan a pagar por los medicamentos con receta médica Es posible que usted reúna las condiciones para recibir ayuda con el pago de los medicamentos con receta médica. Hay dos tipos básicos de ayuda: Extra Help de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir Extra Help para pagar los medicamentos con receta médica. Si reúne las condiciones, Medicare podría pagar hasta el setenta y cinco (75) por ciento o más de los costos de sus medicamentos, lo cual incluye primas mensuales por

13 Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para medicamentos con receta médica, deducibles anuales y coaseguro. Además, aquellos que cumplan con los requisitos no tendrán una brecha de cobertura ni una penalización por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para recibir este beneficio y ni siquiera lo saben. Para ver si puede recibirlo, comuníquese con las siguientes entidades: o MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. o La oficina del Seguridad Social llamando al , entre las 7:00 a. m. y las 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY, deben llamar al o Su oficina estatal de Medicaid. Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su estado. Colorado tiene un programa denominado Bridging the Gap que ayuda a las personas a pagar los medicamentos con receta médica según la necesidad económica, la edad o la afección médica. Para saber más sobre el programa, consulte con el Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (el nombre y los números de teléfono de esta organización se encuentran en la Sección 6 de este cuadernillo). SECCIÓN 8 Preguntas? Sección 8.1 Cómo obtener ayuda de Medicare Choice HMO SNP Preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Comuníquese con Servicios para Miembros llamando al o al (los usuarios de TTY solamente, deben llamar al o al ). Estamos disponibles para recibir llamados de las 8 a. m. a las 8 p. m., los siete días de la semana. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea la Evidencia de cobertura de 2014 (tiene detalles sobre los beneficios y los costos del próximo año) El Aviso anual de cambios presenta un resumen de los cambios en los beneficios y en los costos para el Para obtener más detalles, consulte la Evidencia de cobertura de 2014 de Medicare Choice HMO SNP. La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Aclara los derechos y las reglas que debe seguir para obtener los servicios cubiertos y los medicamentos con receta médica. Le enviaremos una copia de la Evidencia de cobertura antes del 31 de diciembre. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web Como recordatorio, el sitio tiene la información más actualizada sobre la red de proveedores (Directorio de proveedores/farmacias) y la lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos).

14 Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para Sección 8.2 Cómo obtener ayuda de Medicare Para recibir información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Tiene información sobre el costo, la cobertura y las calificaciones de calidad que lo ayudarán a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes de su área en el Buscador de planes de Medicare del sitio. (Para ver información sobre los planes, visite y haga clic en Compare Drug and Health Plans (Comparar Planes de salud y de medicamentos)). Lea Medicare y usted 2014 Puede leer el Manual Medicare y usted Se envía por correo todos los años en otoño a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones que ofrece Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes respecto de Medicare. Si no tiene una copia de este manual, puede descargarlo del sitio web de Medicare ( o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY, deben llamar al Sección 8.3 Cómo obtener ayuda de Medicaid Para obtener información sobre Medicaid, puede comunicarse con el Departamento de Políticas y Finanzas de la Atención Médica (Colorado Medicaid) al Los usuarios de TTY deben comunicarse al

15 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Servicios y beneficios médicos que le ofrece Medicare, y cobertura de medicamentos con receta médica que recibe como miembro de Medicare Choice HMO SNP Este cuadernillo le proporciona detalles respecto de la cobertura que ofrece Medicare sobre la atención médica y los medicamentos con receta médica del 1 de enero al 31 de diciembre de Aclara cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta médica que usted necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Denver Health Medical Plan, Inc. ofrece el plan Medicare Choice HMO SNP. (Donde la Evidencia de cobertura dice nosotros, a nosotros o nuestro, significa Denver Health Medical Plan, Inc. Donde dice plan o nuestro plan, significa Medicare Choice HMO SNP). Denver Health Medical Plan, Inc. es un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud aprobado por Medicare y tiene un contrato con el Colorado Medicaid Program. Para estar inscrito en un plan Denver Health Medical Plan, Inc. debe contar con una renovación del contrato. Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Para obtener información adicional, llame a Servicios para Miembros al o al (Los usuarios de TTY deberán llamar al o al ). Los horarios son de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. los siete días de la semana. Servicios para Miembros también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor, comuníquese con Servicios para Miembros al o al , para obtener más información. (Los usuarios de TTY deberán llamar al o al ). Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. El Departamento de Servicios para Miembros también cuenta con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letras grandes u otros formatos alternativos. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima, el deducible y/o los copagos/el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de H5608_1127_CAEOC14_SP_accepted

16 Índice Evidencia de cobertura 2014 Índice Esta lista de capítulos con los números de página es su punto de inicio. Si necesita más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo. Capítulo 1. Introducción... 3 Explica qué significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este manual. Informa sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de miembro del plan y cómo mantener los registros de miembro al día. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le dice cómo puede comunicarse con nuestro plan (Medicare Choice HMO SNP) y con otras organizaciones que incluyen Medicare, el Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para el mejoramiento de la calidad, Seguridad Social, Medicaid (el programa estatal sobre seguro médico para las personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica y la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica cosas importantes que debe saber sobre cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo obtener atención frente a una emergencia. Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga) Da detalles sobre qué tipo de atención médica tiene usted cubierta y qué tipo no tiene usted cubierta como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará en concepto de su parte del costo por la atención médica cubierta. Capítulo 5. Capítulo 6. Uso de la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D Explica las reglas que debe respetar cuándo recibe los medicamentos con receta médica de la Parte D. Le dice cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para saber cuáles medicamentos están cubiertos. Dice qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que corresponden a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde debe llenar las recetas médicas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad y el manejo adecuado de los medicamentos. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D... 92

17 Índice Habla sobre las cuatro etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de brecha de cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo afectan el monto que usted paga por sus medicamentos. Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo puede enviarnos una factura cuando quiere solicitarnos que le devolvamos nuestra parte del costo por sus medicamentos o servicios cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Le dice qué puede hacer usted si cree que sus derechos no están siendo respetados. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le dice paso por paso qué hacer si tiene problemas o preocupaciones como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y realizar apelaciones si tiene problemas para recibir atención médica o medicamentos con receta médica que usted cree que están cubiertos por el plan. Esto incluye la solicitud de excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales de su cobertura de medicamentos con receta, y el pedido de cobertura de atención hospitalaria y de ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura está por terminar. Explica cómo realizar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, los servicios para miembros y otras preocupaciones. Capítulo 10. Cancelar su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía al plan. Explica las situaciones frente a las cuales nuestro plan debe finalizar su membresía. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre la legislación vigente y sobre la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica los términos clave que se utilizan en este manual.

18 Capítulo 1: Introducción 3 Capítulo 1. Introducción SECCIÓN 1 Introducción... 5 Sección 1.1 Usted está inscrito en Medicare Choice HMO SNP, un plan especializado de Medicare Advantage Plan (Plan para necesidades especiales)... 5 Sección 1.2 De qué se trata el cuadernillo de la Evidencia de cobertura?... 5 Sección 1.3 Qué le indica este Capítulo?... 6 Sección 1.4 Qué pasa con los miembros nuevos de Medicare Choice HMO SNP?... 6 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura... 6 SECCIÓN 2 Qué requisitos debe cumplir para ser miembro del plan?... 7 Sección 2.1 Requisitos para recibir la cobertura... 7 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?... 7 Sección 2.3 Qué es Medicaid?... 7 Sección 2.4 Esta es el área de servicio del plan Medicare Choice HMO SNP... 8 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?... 8 Sección 3.1 Sección 3.2 Su tarjeta de membresía a nuestro plan: utilícela para obtener todos los medicamentos con receta médica y la atención médica cubiertos... 8 Directorio de proveedores/farmacias: su guía para encontrar todos los proveedores y las farmacias de la red del plan... 9 Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Sección 3.4 Explicación de beneficios (la EOB ): informes con un resumen de los pagos que se realizan por los medicamentos con receta médica de la Parte D SECCIÓN 4 La prima mensual de Medicare Choice HMO SNP Sección 4.1 Cuánto cuesta la prima de su plan? Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar la prima de su plan Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizados sus registros como miembro del plan... 14

19 Capítulo 1: Introducción 4 Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos la información exacta sobre usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funciona la cobertura si tiene otro seguro y nuestro plan? Sección 7.1 Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?... 15

20 Capítulo 1: Introducción 5 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Medicare Choice HMO SNP, un plan especializado de Medicare Advantage Plan (Plan para necesidades especiales) Cuenta con cobertura tanto de parte de Medicare como de Medicaid: Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o mayores, para algunas personas menores de 65 años de edad con algunas discapacidades y para personas con enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal). Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a determinadas personas con bajos ingresos y recursos limitados a pagar sus costos médicos. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar las primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura por servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Usted ha elegido a Medicare para que cubra su atención médica y sus medicamentos con receta a través de nuestro plan, Medicare Choice HMO SNP. Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Medicare Choice HMO SNP es un plan especializado de Medicare Advantage Plan (un Plan para necesidades especiales de Medicare), lo cual significa que los beneficios están diseñados para personas con necesidades de atención médica especiales. Medicare Choice HMO SNP está diseñado específicamente para las personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia a través de Medicaid. Como usted obtiene asistencia a través de Medicaid, pagará menos por algunos de los servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también le puede proporcionar otros beneficios y cubrir servicios de atención médica que no suelen estar cubiertos por Medicare. También recibirá Extra Help de Medicare para pagar los costos de los medicamentos con receta médica de Medicare. Medicare Choice HMO SNP le ayudará a administrar todos estos beneficios, para que reciba los servicios de atención médica y la asistencia en los pagos, que le correspondan. Medicare Choice HMO SNP funciona bajo el mando de una empresa privada. Como todos los planes de Medicare Advantage Plan, este Plan para necesidades especiales está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Colorado Medicaid para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace brindarle la cobertura de atención médica de Medicare, que incluye la cobertura de medicamentos con receta médica. Sección 1.2 De qué se trata el cuadernillo de la Evidencia de cobertura? Este cuadernillo con la Evidencia de cobertura le informa cómo recibir la cobertura Medicare en la atención médica y los medicamentos con receta médica a través de nuestro plan. Este cuadernillo le explica cuáles son sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.

21 Capítulo 1: Introducción 6 Denver Health Medical Plan, Inc. ofrece el plan Medicare Choice HMO SNP. (Donde la Evidencia de cobertura dice nosotros, a nosotros o nuestro, significa Denver Health Medical Plan, Inc. Donde dice plan o nuestro plan, significa Medicare Choice HMO SNP). Los términos cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y a los servicios médicos, y a los medicamentos con receta médica que tendrá disponibles como miembro de Medicare Choice HMO SNP. Sección 1.3 Qué le indica este Capítulo? Lea el Capítulo 1 de la Evidencia de cobertura para obtener información sobre lo siguiente: Qué requisitos debe cumplir para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nuestra parte? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo se mantiene actualizada la información en el registro de cada miembro? Sección 1.4 Qué pasa con los miembros nuevos de Medicare Choice HMO SNP? Si usted es un miembro nuevo, es importante que conozca cuáles son las reglas del plan y qué servicios tiene disponibles. Le recomendamos que dedique un tiempo para leer el cuadernillo de la Evidencia de cobertura. Si la información es confusa, le surgen dudas o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicios para Miembros de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted La Evidencia de cobertura forma parte del contrato que tenemos con usted respecto de cómo Medicare Choice HMO SNP cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y los avisos que le enviamos sobre los cambios en la cobertura o en las condiciones que afectan la cobertura. Estos avisos suelen denominarse cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Medicare Choice HMO SNP entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Medicare Choice HMO SNP después del 31 de diciembre de También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en otra área de servicios diferente luego del 31 de diciembre de 2014.

22 Capítulo 1: Introducción 7 Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan Medicare Choice HMO SNP cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare vuelva a aprobar el plan. SECCIÓN 2 Qué requisitos debe cumplir para ser miembro del plan? Sección 2.1 Requisitos para recibir la cobertura Usted reúne los requisitos para ser miembro de nuestro plan siempre que se cumpla todo lo siguiente: Vive en nuestra área geográfica de servicios (en la Sección 2.4 que se encuentra a continuación se describe nuestra área de servicios). Cuenta con la Parte A y la Parte B de Medicare. No tiene enfermedad renal en fase terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), con algunas excepciones, como que presente la ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de otro plan que se dio por terminado. Cumple con los requisitos especiales que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad para ser miembro de nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a determinadas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos). Para cumplir con los requisitos de nuestro plan, debe cumplir con los requisitos necesarios para recibir los beneficios completos de Medicare y Medicaid. Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? En un principio, cuando se inscribió en Medicare, usted recibió información sobre qué servicios estaban cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por proveedores institucionales, como los hospitales (para servicios a pacientes hospitalizados), centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios que prestan los médicos, y otros servicios destinados a pacientes ambulatorios) y para ciertos elementos (como el equipo médico duradero y los suministros). Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a determinadas personas con ingresos y recursos limitados a pagar sus costos médicos y de largo plazo. Cada estado decide qué se considera como ingresos y como recursos, quién es elegible, qué servicios

23 Capítulo 1: Introducción 8 están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa siempre que respeten las pautas federales. Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid, que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como por ejemplo, las primas. Estos Programas de Ahorros de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año. Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como los deducibles, el coaseguro y los copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicare (QMB+)). Beneficiario Especificado de Bajos Ingresos de Medicare (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicare (SLMB+)). Sección 2.4 Esta es el área de servicio del plan Medicare Choice HMO SNP Aunque Medicare es un programa federal, Medicare Choice HMO SNP está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio del plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe vivir en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Colorado: Denver. Si piensa mudarse fuera del área de servicio, póngase en contacto con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo). Cuando se mude, tendrá un período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que se ponga en contacto con Seguridad Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Seguridad Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? Su tarjeta de membresía a nuestro plan: utilícela para obtener todos los medicamentos con receta médica y la atención médica cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de miembro de nuestro plan cada vez que reciba servicios cubiertos por el plan y que obtenga medicamentos con receta médica en las farmacias de la red. La siguiente es una tarjeta de miembro como ejemplo para mostrarle el aspecto que tendrá la suya:

24 Capítulo 1: Introducción 9 Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto para los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de un centro de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en un lugar seguro por si la necesita más adelante. Aquí le decimos por qué es tan importante: si recibe los servicios cubiertos y usa la tarjeta Medicare roja, blanca y azul en lugar de usar su tarjeta de miembro de Medicare Choice HMO SNP mientras es miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo. Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, comuníquese de inmediato a Servicios para Miembros y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este cuadernillo). Sección 3.2 Directorio de proveedores/farmacias: su guía para encontrar todos los proveedores y las farmacias de la red del plan En el Directorio de proveedores/farmacias figuran los proveedores y las farmacias de nuestra red. Qué se incluye bajo proveedores de la red? Los proveedores de la red son médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un contrato con nosotros a través del cual aceptan nuestro pago y cualquier participación en los costos como pago total. Tenemos un acuerdo con estos proveedores para que brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Qué se incluye bajo farmacias de la red? Nuestro Directorio de proveedores/farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red; eso comprende todas las farmacias que han aceptado suministrar medicamentos con receta médica cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber cuáles son los proveedores y las farmacias que forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras permanece como miembro de nuestro plan debe utilizar los proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la