Information del paciente

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1 Information del paciente FECHA: / / Informacion de Aseguransa/Seguro medico Aseguransa Primaria Razon primaria de la visita del dia de hoy: Nombre Dirección postal Ciudad, Estado, Codigo postal Que farmacia utilizas? Nombre de la Compania del seguro: ID#: Group#: Nombre de Poseedor de la póliza del seguro: Seguro Social - - Fecha De Nacimiento: / / - - Numero de casa - Numero de Cellular Relacion al Paciente: Sexo: M F Fecha De Nacimiento / / Edad: Informacion de Aseguransa/Seguro Medico Secundario #Seguro Social: - - Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Separado/a Nombre de la compania de seguro: ID#: Group#: Raza: Blanca Negro/AfroAmericano Asiatico Otro Etnicidad: Origen hispano Origen No Hispano Lenguaje: Espanol Ingles Otro Nombre de Poseedor de la póliza del seguro: Seguro Social - - Ocupacion/ Empleador: En caso de Emergencia a quien contactamos? Fecha De Nacimiento / / Relacion al Paciente Nombre número de teléfono

2 MEDICACIONES ACTUALES: DIRECCIONES: RAZON ALERGIAS: REACCION: PORFAVOR CIRCULE TODO LO QUE APLIQUE Fecha ultimo hecho Colonoscopia SI NO / / Vaccuna antigripal/flu SI NO / / Vaccuna contra la neumonia SI NO / / Vaccuna contra el Tetano SI NO / / Dexa Scan SI NO / / Examen Cervico Vaginal (papanicolaou) SI NO / / Mamografia SI NO / / Prueba de esfuerzo cardiaco SI NO / / Ecocardiograma SI NO / / Examen de Vision SI NO / / Examen de los Pies SI NO / / Prueba de Funcion Pulmunar SI NO / /

3 HISTORIA FAMILIAR: Marque lo que corresponda carta relativa a los miembros de la familia: M=Madre P=Padre H= Hermano HA= Hermana M F B S = ADHD (trastorno por deficit de atencion/hiperactividad) M F B S = Retraso en el desarrollo M F B S = Osteoporosis M F B S = Alcoholismo M F B S = Diabetes M F B S = Osteoarthritis M F B S = Alergia M F B S = Eczema M F B S = Enfermedad renal M F B S = Alzheimer s M F B S = Deficiencia auditiva M F B S = Trastorno convulsivo M F B S = Asma M F B S =Hyperlipidemia M F B S =Hypolipidemia M F B S =Enfermedad de la sangre M F B S =Hypertension M F B S = Hypotension M F B S =CAD M F B S =Cancer M F B S =Insuficiencia renal M F B S =Discapacidad de aprendizaje M F B S =CVA M F B S =Enfermedad mental M F B S =Depresion M F B S =Obesidad M F B S =AlgoMas? Ninguno Directiva Legal por Anticipado de cuidado medico No Recucitar Circule todo lo que aplique Declaracion de ultimas voluntades Procuracion Duradera Circule todo lo que aplique: Usador de Tabaco: Si o No # de anos usando Tipo: Tabaco de masticar Cigarro puro Cigarrillo Tabaco de Pipa Tabaco sin humo Rape de tabaco Ex-Usuario de tabaco #de anos que dejo de usar tabaco No uso tabaco, pero esta expuesto al humo Si o No Usador de bebida alcoholica: Si o No Ultima bebida Ex-usuario # de anos que dejo de beber Caffeina : Tipo cervesa liquor vino Frecuencia Diario Semanal Mensual Una ves al ano Occasional mente Raro Socially Si o N Tipo de caffeine que consume: Chocolate Cafe Soda Tabletas Te

4 Condiciones Crónicas: (circule las que apliquen) ADHD (trastorno por deficit de atención con hiperactividad) Fibrilación Auricular Dependencia del Alcohol Allergic Rhinitis Alzheimer s Anemia Anginas Uso de anticoagulante Ansiedad Asma Bipolar Cańcer de Trastornos del ritmo cardíaco COPD CVA Insuficiencia cardíaca congestiva Crohn s Demencia Depresion Diabetes La Diálisis Síndrome de Down Ulcera Gástrica GERD La Gota Dolor de cabeza Hepatitis Herpes genital VIH Hypertention Hypotension La Hyperlipidemia La Hypolipidemia Insomia Intestino Irritable Enfermedad renal Enfermedad menta Obesidad Trastorno convulsivo Osteoporosis Marcapasos Soriasis Insuficiencia renal Algo más? ================================================================================= Historial Médico Pasado Alergia Anemia Anginas Ansiedad Asma Migraña Coágulos de sangre Cańcer de CVA Depresion Enfermedad de la vesícula biliar GERD 0nfermedad del hígado Ulcera Gastrica Trastorno convulsivo Enfermedad de la tiroides Algo más? ================================================================================= Antecedentes Quirúrgicos: Angioplastia carpelo Liberación del túnel Reemplazo de rodilla Angio con Stent Extracción de la catarata Angioplastia carpelo Apendicectomía Colecistectomía (vesícula biliar) Biopsia del hígado Artroscopia de la rodilla Colectomía Mastectomía Cirugía de la espalda Resección del intestino delgado Marcapasos Thyroidectomy Aumento de pecho Carretera de circunvalación (gástrica) Biopsia de pecho Amigdalectomía de reparación de la hernia Reducción de senos Reemplazo de cadera La ligadura de trompas CABG Histerectomía Lasix D and C C-Sección Algo más?

5 Estimado paciente valorado: Con Franklin County Family Health Center Portal De Paciente, Usted no sólo tener acceso a su expediente médico, pero también una gran cantidad de información general en línea. Cuando inicie la sesión, puede ver fácilmente los mensajes nuevos de la práctica o tomar ventaja de sus muchas funciones de gran alcance ofrecido: Solicitar o confirmar una cita Electrónicamente se corresponden con su doctor o clínica Recibir recordatorios de la cita(s) Ver lista de su medicamentos recetados y solicitud rellena Ver y solicitar sus registros médicos Ver resultados de laboratorio y rayos x Le gustaría tener acceso en línea? Y o N (Si contestó sí, por favor complete el siguiente) Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Fecha de hoy: Nombre de Guaraian: Dirección de correo electrónico/ Fecha de Nacimiento: / / Por favor liste a otros miembros de la familia que desea añadir Nombre: Fecha de Nacimiento / / Nombre: _ Fecha de Nacimiento / / Firma del Paciente / / Fecha

6 Condiciones Crónicas: (circule las que apliquen) ADHD (trastorno por deficit de atención con hiperactividad) Fibrilación Auricular Dependencia del Alcohol Allergic Rhinitis Alzheimer s Anemia Anginas Uso de anticoagulante Ansiedad Asma Bipolar Cańcer de Trastornos del ritmo cardíaco COPD CVA Insuficiencia cardíaca congestiva Crohn s Demencia Depresion Diabetes La Diálisis Síndrome de Down Ulcera Gástrica GERD La Gota Dolor de cabeza Hepatitis Herpes genital VIH Hypertention Hypotension La Hyperlipidemia La Hypolipidemia Insomia Intestino Irritable Enfermedad renal Enfermedad menta Obesidad Trastorno convulsivo Osteoporosis Marcapasos Soriasis Insuficiencia renal Algo más? ================================================================================= Historial Médico Pasado Alergia Anemia Anginas Ansiedad Asma Migraña Coágulos de sangre Cańcer de CVA Depresion Enfermedad de la vesícula biliar GERD 0nfermedad del hígado Ulcera Gastrica Trastorno convulsivo Enfermedad de la tiroides Algo más? ================================================================================= Antecedentes Quirúrgicos: Angioplastia carpelo Liberación del túnel Reemplazo de rodilla Angio con Stent Extracción de la catarata Angioplastia carpelo Apendicectomía Colecistectomía (vesícula biliar) Biopsia del hígado Artroscopia de la rodilla Colectomía Mastectomía Cirugía de la espalda Resección del intestino delgado Marcapasos Thyroidectomy Aumento de pecho Carretera de circunvalación (gástrica) Biopsia de pecho Amigdalectomía de reparación de la hernia Reducción de senos Reemplazo de cadera La ligadura de trompas CABG Histerectomía Lasix D and C C-Sección Algo más?

7 Formulario de liberación de información médica (Forma de liberación HIPPA) Name: _ Fecha de Nacimento: / / Divulgación de información [ ] Authorizar la publication de informacion, incluyendo el diagnostico, registros, examen de mi, esta informacion puede ser divulgada a: [ ] Pareja [ ] Hijos [ ] Otros [ ] Información no debe ser comunicado a nadie. Esta version de informacion permaneceran en efecto hasta que yo rescision en la escritura. Mensajes: Por favor llame a mi casa [ ] en mi trabajo [ ] mi celular [ ] Si no puede contactarme puede: [ ] usted puede dejar un mensaje detallado [ ] por favor deje un mensaje que me pide para regresar la llamada [ ] Otros. La mejor hora para contactarme es dia(s), entre. Firma: Fecha / /. Testigo:

8 Reconocimiento de HIPPA y formulario de consentimiento Entiento que bajo el Health Insurance Portabilityy Accountability Act de 1996 (HIPPA), que tengo ciertos derechos a la privacidad con respecto a mi protegida informacion medica. Entiendo que esta informacion puede y sera usado para: Dirigir, planificar y dirigir mi atencion tratamiento y seguimiento entre los muitiples proveedores de atencion medica que pueden estar involucrados en ese tratamiento, directa o indirectamente Obtener el pago de los pagadores de terceros designados Realizar operaciones de atencion medica normales tales como evaluaciones de calidad o evaluaciones y certificacion de medico. He sido informado por usted de su aviso de privacidad que contiene una descripcion mas completa de los usos y revelaciones de mi informacion de salud (disponible en la oficina en forma impresa.) He revisado tal aviso de practicas de privacidad. Entiendo que esta organización tiene el derecho a modificar su aviso de practicas de privacidad de vez en cuanto, y que puedo contactar con esta organización en cualquier momento a la direccion anterior para obtener unacopia actual de la nota de practicas de privacidad. Entiendo que puedo pedir por escrito que esta organización restringir como mi informacion privada es usada o divulgada para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago o cuidado de la salud. Tambien entiendo que la organización no se requiere de acuerdo a mis restricciones solicitadas, pero si la organización esta de acuerdo, abundan para acatar tales restricciones. Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en mi tiempo, excepto en la medida en que la organización ha tomado accion confiando en este consentimiento. Nombre del paciente Firma (paciente o representante legal) / / Fecha de nacimiento / / Fecha

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