INFORMACION DEL PACIENTE CONDITION DEL PACIENTE. Fecha de hoy : / / Edad: Fecha de Nacimiento : / / Mes Día Año

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1 1325 Satellite Blvd. Suite # 601, Suwanee GA Tel) INFORMACION DEL PACIENTE Fecha de hoy : / / Nombre: Apellido Nombre Preferido : Primer nombre Fecha de Nacimiento : / / Mes Día Año Edad: Sexo: Masculino Femenino Seguro Social: - - Dirección: Ciudad Estado Código Postal Casa # : - - Trabajo # : - - Celular # : Ocupación : Díganos quien le recomendó nuestra clínica para que podamos agradecerle Amigo Familiar Compañero de trabajo Nombre TV / Periódico / Anuncio Web Otro ** Persona a contactar en caso de emergencia Nombre : Casa # : - - Relación : Celular # : - - CONDITION DEL PACIENTE Cuál es el motivo de su visita el día de hoy? Lesión automovilística Lesión en el trabajo Lesión deportiva Dolor en el cuello Dolor en la sección media de la espalda Dolor en la sección baja de la espalda Dolor en la cadera Dolor en el coxis Dolor en la Ciática Dolor de cabeza Dolor en la quijada Dolor en las costillas Hombro / brazo / codo Mano / Muñeca / Dedo Pierna / Rodilla / Espinilla Pie / Tibió / Pantorrilla Examen General Otro Cuando empezó esta condición? Ha visitado a un doctor o terapeuta por este problema? Sí No Si la respuesta es sí, Nombre del Doctor o Terapeuta Que tratamientos fueron dados? Ningún Tratamiento Prescripción Acupuntura Inyección Cirugía Otro

2 DESCRIPCION DEL DOLOR Por favor marque las áreas de su dolor en el diagrama abajo siguiendo la indicación de la descripción Ha tenido alguna cirugía? Sí No Si la respuesta es sí, por favor explique Alguna vez ha tenido huesos rotos o dislocados? Sí No Si la respuesta es sí, por favor explique Padece actualmente o ha padecido en el pasado de las siguientes enfermedades o condiciones? Anemia Ataque cardiaco Problemas de próstata Asma Hernia Problema Psiquiátrico Artritis Herpes Polio Cáncer Presión alta Artritis reumática Diabetes Colesterol alto Derrame Problemas con los discos Enfermad del riñón Toroide Enfermedad del corazón Enfermedad del hígado Enfermedad pulmonar Múltiple Esclerosis Migraña Tumores Gota Osteoporosis Otros que no estén listados No tengo ninguna enfermedad o condición médica que yo sepa () ********** SOLO PARA MUJERES********** Está embarazada? Si No No estoy segura Cuanto tiempo? Toma pastilla anticonceptivas? Si No Firma del Paciente Fecha / / Nombre del Padre o Representante Firma del Padre o Representante

3 SUGARLOAF PAIN & REHAB 1325 Satellite Blvd. Suite 601 Suwanee, GA FORMULARIO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS MEDICOS EL PACIENTE IDENTIFICADO ARRIBA AUTORIZA Sugarloaf Pain & Rehab A USAR Y O COMPARTIR INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA (PHI por sus siglas en Ingles) DE ACUERDO CON LOS SIGUIENTE: AUTORIZACIONES ESPECÍFICAS Doy permiso a SUGARLOAF PAIN & REHAB a usar y compartir cualquier información necesaria para completar el reclamo de pago a pagadores externos incluyendo a, pero no limitados, compañías de seguro, organizaciones para el mantenimiento de salud, organizaciones que son proveedores preferidos y sus representantes. Si SUGARLOAF PAIN & REHAB me contacta por teléfono, yo les autorizo a que me dejen un mensaje en mi grabadora telefónica o mi correo de voz. Yo doy permiso a SUGARLOAF PAIN & REHAB a compartir información de salud protegida en presencia de cualquier persona que me acompañe al cuarto de tratamiento o al cuarto de consulta si lo pido. Yo doy permiso a SUGARLOAF PAIN & REHAB a usar mi dirección, número telefónico y registros médicos para contactarme con recordatorios sobre citas, notificaciones sobre citas perdidas, tarjetas de cumpleaños, tarjetas de días festivos, información acerca de alternativas para tratamientos u otra información relacionada con la salud. EXPIRACION La Autorización deberá tener efecto mientras el paciente es un paciente en esta clínica. DERECHO A REVOCAR LA AUTORIZACION Usted tiene el derecho de revocar esta AUTORIZACION, por escrito, en cualquier momento. Sin embargo, su solicitud por escrito para revocar esta AUTORIZACION no es efectiva en los casos en que hemos provisto servicios o tomado acciones de acuerdo es esta autorización. Usted puede revocar esta AUTORIZACION enviando por correo o entregando personalmente una nota escrita al Oficial de Privacidad de SUGARLOAF PAIN & REHAB. La nota escrita debe contener la siguiente información: Su nombre, Número de Seguro Social y fecha de nacimiento; una explicación clara sobre su deseo de revocar esta AUTORIZACION; la fecha de su solicitud y su firma. La revocación no es efectiva hasta que no sea recibida por el Oficial de Privacidad. Esta AUTORIZACION es solicitada por SUGARLOAF PAIN & REHAB con el propósito de usa y declarar su uso de PHI. (Estándares mínimos necesarios aplican.) Usted tiene el derecho de reusarse a firmar esta AUTORIZACION. Si se reúsa a firmar esta AUTORIZACION, SUGARLOAF PAIN & REHAB no le negará tratamiento. Usted tiene el derecho de inspeccionar o copiar la PHI que se va a usa o compartir. * UNA COPIA DE LA AUTORIZACION FIRMADA LE SERA ENTREGADA* Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: / / Firma del Paciente: Nombre del Padre o Representante: Firma del Padre o Representante: Fecha de Hoy: / /

4 1. Fecha del Accidente: / / Reporte de Accidente de Auto 2. Fue usted el...? Conductor Pasajero delantero Pasajero trasero Peatón 3. Dónde fue golpeado su vehículo? Atrás En frente Lado izquierdo Lado Derecho 4. Hacia dónde miraba al momento del impacto? Otro Al frente A la izquierda A la derecha Hacia abajo Hacia atrás 5. Estaba usando el cinturón de seguridad? Sí No 6. Se disparó la bolsa de aire? Sí No 7. Se golpeó contra el respaldo? Sí No 8. Perdió la conciencia? Sí No Por cuánto tiempo? 9. Llego la policía al accidente? Sí No 10. Tiene el reporte de la policía? Sí No Aun no 11. Recibió un estimado para la reparación Sí No Por cuánto? del automóvil? 12. Fue a cualquier otro centro médico? Sí No Si la respuesta es sí, nombre el centro médico: Cuándo fue? Inmediatamente Al día siguiente 2 o más días después Exámenes: Rayos-X CT Scan MRI scan Ninguno / Otro Tratamiento: Medicina Compresa de hielo Vendajes Entablillado Ninguno/Otro 13. Ha tenido un accidente de auto en el pasado? Sí No Cuando? / Si la respuesta es sí, cuándo fue su último tratamiento para el accidente anterior? / mes año Nombre de la Clínica/Doctor: 14. Que ha estado haciendo para controlar el dolor y molestia en casa hasta el momento? 15. Notas: Nombre del Paciente: Fecha: / / Firma del Paciente: Nombre del Padre o Representante: Firma del Padre o Representante

5 SUGARLOAF PAIN & REHAB 1325 Satellite Blvd. Suite 601 Suwanee, GA ASIGNACION DE BENEFICIOS A Quien le Interese: Por este medio dirijo y autorizo, sin equivocación, a mi compañía de seguro, o abogado, a hacer pagos directamente a Sugarloaf Pain & Rehab por cualquiera y todos los costos por beneficios como resultado de mi tratamiento. Por lo tanto, al firmar este documento, otorgo a Sugarloaf Pain & Rehab los derechos y privilegios y las causas de acciones que no violen el articulo O.C.G.A contra mi proveedor de seguro u otro proveedor que pueda ser responsable por pagos a cualquier reclamo incurrido. Esta asignación de beneficios deberá excluir expresamente cualquier asignación de reclamos por heridas personales del paciente. Esta autorización reemplazara y tendrá precedencia sobre cualquier acuerdo previo. También estoy consciente de que Yo soy responsable personalmente por cargos y/o cualquier monto que no sea recuperado por Sugarloaf Pain & Rehab a través de cualquier pago de la aseguradora o distribución de liquidación. Nombre del Paciente: Firma del Paciente Fecha: / / Nombre del Padre o Representante: Firma del Padre o Representante: UNA FOTOCOPIA DE ESTA ASIGNACION DEBERA SER CONSIDERADA TAN VALIDA Y VIGENTE COMO LA ORIGINAL.