INFORMACIÓN PACIENTE

Transcripción

1 INFORMACIÓN PACIENTE Fecha: Apellido: Primero: I: Dirección: Apartamento: Ciudad: Estado: Código postal: Correo electrónico: Número de teléfono: (H): (W): (C): El Método preferido de Contacto: Correo Teléfono Correo electrónico Fecha del nacimiento: Mujer Hombre SS: Raza: Asiático Africano Nativo Americano Pacifico Isleño Caucásico Otro Etnicidad: Hispano No-Hispano Idioma: Verifique por favor todo que aplica: Menor edad Soltero Viuda Retirado Casado Divorciado Pareja/Guarda Legal (Menor edad): Nombre de Contacto de emergencia: Número de teléfono de contacto de emergencia: Relación: 300 N Milwaukee Avenue Suite L Lake Villa IL T: F:

2 Empleador: Ocupación: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono: Quién le se refirió?: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono: Médico general: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono: Información primaria del sostenedor del seguro: Iguales que arriba Sí No (Si no; Completa lo siguiente) Nombre: Dirección: Número de teléfono: Fecha del nacimiento: Número del seguro social: La relación al paciente:

3 AUTORIZACION DE DEJAR MENSAJE DE CORREO DE VOZ NOMBRE DE PACIENTE (por favor imprima) Yo autorizo a Jacksoneye dejar mensajes de voz en mi contestador. CASA: NO SI CELULAR: NO SI TRABAJO: NO SI PACIENTE INFORMATION AUTORIZACION Yo autoriza la siguiente persona / personas para tener acceso a información relativa a mis citas. NOMBRE RELACION En el caso de mi condición requiere el médico o el personal para hablar con los miembros de mi familias, yo autorizo a las personas a recibir dicha información. Firma Del Paciente Fecha 300 N Milwaukee Avenue Suite L Lake Villa IL T: F:

4 Jacksoneye,S.C. Politica Financiera EL pago completo del paciente parte de cargos es debida al tiempo de servicio este incluye todos los copagos, DEDUCIBLES, coaseguro, honorarios de refracción, lentes de contacto honorarios y cualquier otro servicio cargos relacionados. Aceptamos efectivo, cheque, Visa, MasterCard, Discover y Care Credit financiación el adulto que acompaña a un menor, o sus padres (tutores) son responsables de los pagos en el momento del servicio. El seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. NO somos parte de este contrato en la mayoría de los casos. Reclamar como cortesía a nuestros pacientes. Nos no ser involucradas en cualquier disputa entre usted y su compañía de seguros con respecto a los deducibles, copagos, cargos cubiertos, seguro secundario, cargos habituales & consuetudinarios, etc., que suministrar información objetiva como sea necesario. Que son responsables para el oportuno pago de su cuenta le pediremos que produce sus datos seguros en cada visita a nuestra oficina. Nosotros no podemos ser parte de compensación del trabajador o accidente de Auto - relacionados con las controversias. Si pago por los servicios prestados en estas circunstancias no se paga a nosotros de manera oportuna, usted será responsable del pago. No se convertirá en parte en las controversias relativas a las partes responsables médicos de divorcio. Si una persona que no sea usted es responsable del pago, es su responsabilidad poner esta informaci ón disponible a tiempo de servicio que podemos facturar a la persona adecuada. Si no realiza esta información disponible para nosotros, usted va ser responsable de pago en el tiempo de servicio. Si después de recibir varias declaraciones, usted no hace los pagos oportunos contra tu cuenta, nos reservamos el derecho a su cuenta de la vuelta a una colección o perseguir todas las opciones legales disponibles a nosotros para recoger todo el dinero debido a nosotros, incluyendo todos los manejo aplicable y los gastos legales incurridos por nuestra oficina. Por favor ayúdenos a reprogramar su ranura de tiempo asignado a otra persona que necesita una cita por notificar a nuestra oficina de veinticuatro horas antes de su cita programada, si es posible, o al comienzo de la jornada de negocios de su cita. Se cargará a su cuenta de $50.00 para todos los cheques devueltos debido al estatus de cuenta cerrada o no suficientes fondos. Nos reservamos el derecho de cambiar cualquiera o todos de nuestra políza financiera que se estime oportuna por nuestra oficina en cualquier momento. Al firmar a continuación reconocer, entiendo y acepto la poliza financiera anterior. Firma Fecha

5 Paciente consentimiento para el uso o divulgación de salud protegida información para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención médica. siguiente:, declara por la presente que al firmar este consentimiento, comprendo y acepto lo 1. Aviso de privacidad de la práctica ha sido proveído a mí antes mi firmar este consentimiento. El aviso de privacidad se incluye una descripción completa de los usos o revelaciones de mi información de salud protegida (PHI) necesario para la práctica de proporcionar tratamiento a mí, y también es necesario para que la práctica para obtener pago por ese tratamiento y llevar a cabo es opciones de cuidado de la salud. La práctica me explicó que aviso de privacidad estará disponible para mí en el futuro a mi petición. La práctica ha explicado aún más mi derecho a obtener una copia de la notificación de privacidad antes de firmar este consentimiento y me ha animado a leer el aviso de privacidad cuidadosamente antes de mi firmar este consentimiento. 2. La práctica se reserva el derecho a modificar sus prácticas de privacidad que se describen en su aviso de privacidad, de conformidad con la legislación aplicable. 3. Que entiendo y consentimiento a las siguientes citas que serán utilizados por la práctica: a) una postal enviada a mí en la dirección proporcionada por mí; y b) llamando mi casa y dejar un mensaje en mi contestador, o con la persona que contesta el teléfono. 4. La práctica puede usar o revelar mi PHI (que incluye información acerca de mi salud o condición y el trato dado a mí) para que la práctica me tratan y obtener el pago para que el tratamiento y como sean necesarios para la práctica para llevar a cabo sus operaciones de atención médica específicas. 5. Entiendo que tengo derecho a solicitar la práctica restringe cómo mi PHI es utilizada o divulgada para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago o atención médica. Sin embargo, la práctica no es necesario llegar a un acuerdo a cualquier restricción que he pedido. Si está de acuerdo en la práctica a una restricción solicitada, entonces la restricción es vinculante para la práctica. 6. Entiendo que este consentimiento es válido para 7 siete años. Además entiendo que el derecho a revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento para todas las transacciones futuras, con el entendimiento de que cualquier tal revocación no se aplicará en la medida en que la práctica ya ha tomado medidas en la dependencia de este consentimiento. 7. Entiendo que si yo revocar este consentimiento en cualquier momento, la práctica tiene el derecho a negarse a tratar a mí. 8. Entiendo que si no firmo este consentimiento que acrediten mi consentimiento a los usos y divulgaciones describen me arriba y contenidas en el aviso de privacidad, entonces la práctica va a tratar no me. He leído y entendido el aviso anterior, y todas mis preguntas han sido contestadas a mi plena satisfacción en una manera que puedo entender. Nombre del paciente (imprima) Firma del paciente Firma del Representante Legal Relación (por ejemplo, abogado en hecho, tutor, padres si es menor) Fecha firma Firma del testigo 300 N Milwaukee Avenue Suite L Lake Villa IL T: F:

6 Jacksoneye, S.C. Firma en archivo, asignación de beneficios, acuerdo financiero Beneficiario( nombre del paciente Seguro De Numero De Medicare MEDICARE: solicito hacer pago de los beneficios de Medicare autorizados en mi nombre a Jacksoneye, por servicios prestados me Jacksoneye. Autorizo a cualquier poseedor de información médica acerca de mí para liberar a los centros para Medicare y Medicaid Services (anteriormente administración de financiamiento del cuidado de la salud) y sus agentes toda la información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Entiendo mis peticiones de firma que pagar y autoriza la divulgación de información médica necesaria para pagar la reclamación. Si otro seguro de salud es indicado en el artículo 9 del formulario HCFA 1500 o en otros lugares en otras formas de reclamo aprobado, mi firma autoriza compartir la información a la aseguradora o la agencia que se muestra. Jacksoneye acepta la determinación de la carga de la contratista de Medicare como la carga completa, y soy responsable sólo por el deducible, coaseguro y servicios no cubiertos. Deducible y coaseguro se basan en la determinación de la carga de la Medica. MEDIGAP: Entiendo que si una póliza MediGap u otro seguro de salud es indicado en el artículo 9 del formulario HCFA 1500 o en otros lugares en otras formas de reclamo aprobado, mi firma autoriza la divulgación de la información a la aseguradora o la agencia que se muestra. Solicito que pago de beneficios de seguros autorizados secundarias realizará en mi nombre a Jacksoneye, si es posible o de lo contrario me. LIBERACIÓN de información: Jacksoneye puede revelar todo o cualquier parte de mi expediente médico o contabilidad financiera, incluyendo información sobre abuso de alcohol o drogas, enfermedades psiquiátricas, enfermedades transmisibles o VIH, a cualquier persona o Corporación (1) que es o puede ser responsable o bajo contrato con Jacksoneye para el reembolso por los servicios prestados y (2) cualquier médico para continuó el cuidado del paciente. Jacksoneye también puede revelar de forma anónima cualquier información referente a mi caso, que es necesario o apropiado para el adelanto de la ciencia médica, educación médica, investigación médica, para la recogida de datos estadísticos o en virtud de la ley estatal o Federal, estatuto o Reglamento. Una copia de esta autorización puede utilizarse en lugar del original. OTROS seguros: Entiendo que Jacksoneye mantiene una lista de planes de servicio de atención médica con la que se contrae. Una lista de tales planes está disponible en la Oficina de negocios. Y que Jacksoneye no tiene ningún contrato, expresa o implícita, con cualquier plan que no aparece en la lista. El abajo firmante está de acuerdo en que soy individualmente obligado a pagar la carga de todos los servicios prestados a mí por Jacksoneye si pertenezco a un plan que no aparece en la lista mencionada. SERVICIOS no cubiertos: Entiendo que los contratos de Jacksoneye con planes de servicio de cuidado de la salud (HMO, PPO) se refieren sólo a artículos y servicios que están "cubiertos" por los planes de servicio de salud. En consecuencia, el abajo firmante acepta plena responsabilidad financiera para todos los artículos o servicios, que están determinados por los planes de servicio de atención médica no para cubrirse. Ejemplos de servicios no cubiertos incluyen, pero no se limitan a, servicios no especificados como ser cubiertos en el contrato del paciente con un plan de servicio de atención médica o en el Resumen de beneficios que proporciona el plan de servicio de atención médica al paciente; y tratamiento o pruebas no autorizadas por el plan de servicios de salud. El abajo firmante se compromete a cooperar con Jacksoneye para obtener las autorizaciones del plan de servicios de salud necesarios ACUERDO financiero: estoy de acuerdo en que a cambio de los servicios prestados al paciente por Jacksoneye, voy a pagar mi cuenta en el momento servicio es prestado o hará arreglos financieros satisfactorios para Jacksoneye para el pago. Si una cuenta se envía a un abogado para la colección, me comprometo a pagar los gastos de recogida y honorarios razonables de abogados, según lo establecido por el Tribunal y no por un jurado en cualquier acción judicial. Entiendo y acepto que si mi cuenta es delincuente, me puede cobrar intereses a la tasa legal. Los beneficios de cualquier tipo bajo cualquier póliza de seguros asegurar al paciente, o cualquier otra persona responsable para el paciente, por la presente se asigna a Jacksoneye. Si los copagos y deducibles son designados por mi compañía de seguro o plan de salud, estoy de acuerdo en pagar a Jacksoneye. Sin embargo, se entiende que el suscrito o el paciente es principalmente responsable por el pago de mi factura. Firma De Beneficiario Fecha