Danielle Beachler, MD Jason Fullmer, MD Brian Kang, MD Bennie McWilliams, MD Jordan Scalo, MD

Transcripción

1 Danielle Beachler, MD Jason Fullmer, MD Brian Kang, MD Bennie McWilliams, MD Jordan Scalo, MD Research BLVD. Suite 300 Austin Barbara Jordan BLVD. Suite 303 Austin Links Ln. Suite 200 Round Rock Estimado padre / tutor legal, Bienvenido a Austin Niños Asociados pecho. Se adjunta una copia de la documentación que deberá ser completado antes de la cita de su hijo. Si un artículo no se aplica en la historia clínica, por favor marque "N/A". En el día de la cita de su hijo, por favor traiga lo siguiente: 1) Completado paquete papeleo. 2) Tarjeta de seguro (s) y/o carta de cobertura elegibilidad mensual. 3) el estado del padre/tutor emitió la tarjeta de identificación. 4) Cualquier y todos los medicamentos que el niño esté tomando al momento de la visita. NO SHOW Y CANCELACIÓN TARDÍA, POLÍTICA copago Nuevas citas de los pacientes no serán reprogramadas después de dos citas perdidas confirmados. Garantes de pacientes establecidos serán notificados por escrito después de las citas perdidas y tres citas perdidas resultará en la terminación de la relación médico-paciente. Si necesita cancelar o reprogramar una cita, le pedimos que nos proporcione un aviso de 24 horas (un día hábil). Los mensajes dejados en el buzón de voz de cancelación o reprogramar son aceptables, pero todavía necesitan un aviso de 24 horas. Le pedimos que llame si va a llegar tarde a una cita. Tenga en cuenta que si usted llega 15 minutos más tarde que la hora de su cita programada su hijo no puede ser visto. Será a criterio de nuestros médicos si tienen o no pueden todavía ver a su hijo ese día. Re-programación por favor llame al (512) Para Fax Registros Médicos (512) Co-pago y / o coaseguro y deducible se aplica en el momento del servicio. Los ejemplos más comunes son: $ 40 de copago por visita al consultorio del especialista o un 10% de co-seguro de los cargos totales para la visita, después de cumplir con el deducible de $ 500. Por favor tenga su forma de pago listo al momento del servicio. Aceptamos VISA, MasterCard, American Express, cheque y efectivo. Si el seguro (s) de su hijo requiere que usted obtenga una remisión o autorización previa para las visitas al consultorio del especialista es su responsabilidad asegurarse de que se obtiene la remisión / autorización. Por favor, póngase en contacto con la oficina de su médico de atención primaria, médico remitente o compañía de seguros para obtener la remisión o autorización previa.

2 Un padre o tutor legal debe estar presente en la primera visita y cada visita a partir de entonces para que el cuidado óptimo de las necesidades de su hijo. Por favor, tenga en cuenta si el padre o tutor legal no acompaña al niño en el momento de la visita, es posible que su hijo no puede ser visto. El nombramiento será re-programado para la próxima vez disponible en los calendarios médicos. LLAMADAS TELEFÓNICAS, PREGUNTAS Y PRESCRIPCIÓN re-llena Si su hijo está experimentando una verdadera emergencia médica, por favor llévelos al centro de emergencia más cercana o llame al 911. Vamos a hablar de inmediato con el médico de atención de emergencia u otro personal del centro de emergencias después de su llegada allí. Todas las recetas deben ser puesto en su farmacia o correo prescrito. La farmacia se pondrá en contacto con nosotros, por favor permita hasta 72 horas para que nuestra oficina para completar la solicitud. Rellenos serán tratados durante la semana laboral de 08 a.m.-4:30 de la tarde, por favor tenga en cuenta que nuestra oficina está cerrada todos los días de 24:00-13:00, por favor, tomar vacaciones y fines de semana en consideración. Por favor, tenga la farmacia nos envía una solicitud para rellenar. Si usted nos deja un mensaje relativo a una re-llenado por favor proporcione el nombre del niño, fecha de nacimiento y nombre del medicamento, la dosis y la farmacia. Las llamadas urgentes izquierda antes de la 16:00 se devolverán mismo día por el personal clínico. Permiten a favor de 24 horas para todas las llamadas no urgentes a ser devueltos basándose en el volumen de llamadas. El neumólogo de guardia volverá llamadas urgentes / enfermos los fines de semana / después de horas tan pronto como sea posible en función de la gravedad de la situación. Tenga en cuenta que el neumólogo de guardia es también en la llamada para hospitales de la zona. Los proveedores de ACCA no devolverán las llamadas a buscapersonas, servicios de mensajes o vecinos. Todas las llamadas relativas a problemas médicos no pulmonares o no respiratorias, o acerca de los medicamentos que el neumólogo no prescriben, deben ser remitidos directamente al pediatra de su hijo o el médico especialidad apropiada. Doy permiso para ACCA dejar mensaje en mi contestador. Esperamos poder ofrecer atención médica de su hijo. Gracias por elegir para Niños de Austin Asociados tórax usted. POR FIRMAR ESTOY DE ACUERDO EN TODO LO ANTERIOR: Firma del Garante Nombre de Paciente

3 AUSTIN CHILDREN S CHEST ASSOCIATES RECONOCIMIENTO O REVISIÓN DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD He revisado el Aviso de prácticas de privacidad, que explica cómo se utilizará mi información médica y divulgada. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este documento. Firma del paciente o representante personal Nombre del Paciente o Representante Personal Nombre del paciente (si es diferente a la anterior)

4 Consentimiento para tratar y Acuerdo de Cuidado de la Salud 1. El consentimiento para tratar Doy mi consentimiento para la evaluación, los procedimientos de diagnóstico, pruebas y tratamiento según las indicaciones del médico de mi hijo o su designado / a. Entiendo que de Austin Children s Chest Associates incluye instalaciones de enseñanza y por lo tanto mi hijo pueden ser atendidos por los estudiantes y residentes de varias disciplinas y afiliado con diversos programas educativos. Entiendo que puedo solicitar y recibir información sobre la afiliación específica (s) de cualquier proveedor de atención médica especial que me encuentro durante el cuidado de mi hijo. Entiendo que este consentimiento para tratar será válida por cada visita a mi hijo hace para Niños de Austin Asociados pecho hasta que yo la revoque por escrito. 2. El consentimiento para divulgar información Reconozco que de Austin Children s Chest Associates puede revelar información médica confidencial de mi hijo cuando sea necesario para tratamiento, pago y operaciones de atención de salud y reconocer que para Niños de Austin Pecho Asociados Aviso de prácticas de privacidad proporciona información sobre cómo la información protegida de salud de mi hijo puede ser usada y / o revelada para esos fines. Entiendo que la información de salud protegida se refiere al diagnóstico y / o tratamiento de mi hijo, e incluye, pero no se limita a, información relacionada con la historia de la salud de mi hijo, el diagnóstico, el tratamiento, el pronóstico, la enfermedad mental (excluyendo notas de psicoterapia), el uso de alcohol o medicamentos, recetas y resultados de pruebas de laboratorio, incluyendo el VIH o el diagnóstico de SIDA. Entiendo que el uso o divulgación de información de salud protegida de mi hijo puede ser necesario antes de que mi compañía de seguros pagará por el costo del tratamiento médico de mi hijo y que si me niego a dar su consentimiento a esta comunicación se me puede exigir que pagar todo el costo de la atención médica proporcionado por Austin Children s Chest Associates. Reconozco y consentimiento para permitir que para Austin Children s Chest Associates para usar sistemas de intercambio de información de salud para transmitir electrónicamente, recibir y / o acceder a la información médica de mi hijo, que puede incluir, pero no se limita a, los tratamientos, recetas, laboratorios, historia médica y la prescripción información de salud y otros protegidos. Puede que "opt out" y no tener información de salud protegida de mi hijo divulgada a través de sistemas de intercambio de información de salud mediante notificación escrita. 3. Asignación de Beneficios del Seguro / Responsabilidad Financiera del Paciente Cedo y transfiero a Niños de Austin Pecho Asociados todos los derechos, títulos e intereses en los pagos de los terceros pagadores, incluyendo pero no limitado a, los planes de salud, aseguradores de salud, protección contra lesiones personales (PIP) / Conductor sin seguro / Bajo motorista Asegurado (UIM / UM), auto o seguro de vivienda. Entiendo que es mi responsabilidad de saber seguro de mi hijo y si o no los servicios que mi hijo recibe son un beneficio cubierto. Entiendo y acepto que seré responsable por cualquier, copago o deducible

5 debido equilibrio que de Austin Children s Chest Associates no pueden cobrar a pagador tercero de mi hijo por cualquier razón. Si la cuenta de mi hijo se convierte en delincuente y que es necesario que la cuenta que se hace referencia a los abogados "o agencias de cobro, o demanda presentada, estoy de acuerdo en pagar todos los gastos de los pacientes, los honorarios razonables de abogados y gastos de cobranza. 4. Beneficios / Medicaid / Seguros Medicare Si mi hijo es elegible para los beneficios de salud bajo cualquier programa federal o estatal, incluyendo, pero no limitado a Medicare o Medicaid, certifico que la información dada por mí en solicitar el pago bajo cualquiera de esos programas es correcta. Autorizo a cualquier poseedor de información médica o de otro tipo sobre mi hijo para liberar a la Administración del Seguro Social o de Contratistas cualquier información necesaria para cualquier reclamación relacionada con los programas federales o estatales. Solicito que se hagan los beneficios de pago o autorizadas para Niños de Austin Asociados tórax en nombre de mi hijo. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier, copago o deducible debido equilibrio en estos programas. 5. Laboratorio/ De rayos X / Servicios de Diagnóstico Entiendo que puedo recibir una factura por separado si la atención médica de mi hijo incluye laboratorio, rayos x, o servicios de diagnóstico que no se ofrecen de Austin Children s Asociados de tórax o de sus empleados. También entiendo que soy financieramente responsable de cualquier, copago o deducible debido equilibrio para estos servicios si no son reembolsados por pagador tercero de mi hijo por cualquier razón. 6. Consentimiento para Fotografía / Imagen Digital Doy mi consentimiento para fotografías / imágenes digitales para su tratamiento, y para verificar la identidad para fines de pago. Entiendo que los Niños de Austin Asociados tórax se reservan los derechos de propiedad sobre estas fotografías / imágenes digitales, pero que se me permitirá el acceso a verlas u obtener copias. 7. La exposición accidental de Trabajador del cuidado médico Entiendo que la ley de Texas ofrece y doy consentimiento que, en el caso de que un trabajador de la salud está expuesto a sangre o fluidos corporales de mi hijo, la sangre de mi hijo puede ser probado para el anticuerpo del VIH y otras enfermedades transmisibles, sin costo para mí. 8. Aviso de Prácticas de Privacidad Acuso recibo de la "Notificación de prácticas de privacidad" de Austin Children s Chest Associates Paciente (letre de imprenta) de Nacimiento Padre / Tudor Legal Firma Testigo

6 INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Nombre: MI Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfonos: (H) (W) (C) preferido: HWC de nacimiento: SEXO: M/F SSN: Padres Estado Civil: M D W Dirección De Correo Electrónico: Raza: Raza: Idioma: Médico de atención primaria: Teléfono: Refiriéndose Médico: Teléfono: Contacto de Emergencia: Telefono: INFORMACIÓN GARANTE Nombre: MI Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfonos: (H) (W) (C) Los teléfonos de contacto: (Casa) (Trabajo) (Celular) de nacimiento: SSN: Relación: Dirección De Correo Electrónico: Farmacia preferida E INFORMACIÓN PRUEBAS

7 Farmacia Nombre / Lugar: Teléfono: Laboratorio Nombre / Lugar: Teléfono: Radiología Nombre / Lugar: Teléfono: SEGURO DE PRIMARIA Compañía de seguros: ID # Grupo # Información de los tomadores de seguros (si no es el paciente): Nombre: MI Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: de nacimiento: SSN: Relación: Dirección De Correo Electrónico: SEGURO DE SECUNDARIA Compañía de seguros: ID # Grupo # Información de los tomadores de seguros (si no es el paciente): Nombre: MI Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Zip: de nacimiento: SSN: Relación: Dirección De Correo Electrónico: Usted tiene una directiva avanzada? (Marque con un círculo) SÍ NO CESIÓN Y LIBERACIÓN:

8 Por la presente asigno mis beneficios de seguros a pagar directamente al médico. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los servicios no cubiertos, copagos, deducibles y / o co-seguro. Yo autorizo y doy consentimiento para que mi proveedor me facturan directamente por los servicios recomendados realizadas bajo los términos de mi plan de salud. Autorizo al médico a dar cualquier información médica necesaria para procesar este reclamo Autorizo a la oficina de mi proveedor de ponerse en contacto conmigo por teléfono para recordarme de mis citas. Yo autorizo a mi consultorio para dejar mensajes en mi buzón de voz o contestador. Firma

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