APLICACION DE AYUDA FINANCIERA ADJUNTA

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1 APLICACION DE AYUDA FINANCIERA ADJUNTA Usted ha recibido esta carta en respuesta a su petición al Sistema de Salud de la UAB. Para que nosotros podamos evaluar si usted es elegible para recibir ayuda financiera con sus gastos médicos, debemos recibir toda la información enlistada en la parte de abajo. Sino recibimos los documentos que solicitamos antes de su próxima visita al Sistema de Salud de la UAB, usted será responsable de hacer los pagos el día de su visita. Una vez que haya completado la aplicación adjunta y juntado todos los requisitos enlistados en la parte de abajo, por favor envié la información en el sobre que recibió o llame a nuestra oficina al teléfono ó al (877) para conseguir una cita con uno de nuestros asesores financieros. Si usted decide traer la información en persona por cita, recuerde que debe visitar nuestra oficina antes de su próxima consulta al Sistema de Salud de la UAB. Si usted necesita ayuda para completar la aplicación adjunta o tiene preguntas sobre los requisitos que le pedimos, por favor llame a nuestra oficina al ó al (877) para ayuda. Si no recibimos la información solicitada, su aplicación será negada. 1. Aplicación de Ayuda Financiera Completa y firmada. 2. Comprobante de Ingreso de usted y su esposo(a) y de cualquier otra persona viviendo con usted. La siguiente información referente a su situación, deberá ser recibida: Una copia completa de su más reciente Declaración de Impuestos. Deberá incluir una copia de la forma W-2(s), Anexo C, Anexo F, 1099, etc. Si usted no declara impuestos, un comprobante de no declaración del IRS es requerida. (IRS - # ) Copia de dos (2) o mas talones de cheques (o una carta de su patrón notariada o en una carta membretada de la compañía verificando el ingreso bruto.) Comprobante de pensión alimenticia, asistencia al menor, desempleo, pensión, etc. Comprobante de ingreso del Seguro Social, si aplica. 3. Si usted no puede trabajar debido a una enfermedad o invalidez, una carta de su médico confirmando su incapacidad para trabajar es requerida. Formulario adjunto. 4. Si usted no recibe un ingreso y recibe ayuda de familiares o amigos, una carta notariada explicando estos arreglos es requerida. La carta deberá ser firmada por la persona que le ayuda económicamente. 5. Si alguien que pueda trabajar vive con usted y no tiene trabajo, una carta del médico verificando que esta persona no puede trabajar debido a una enfermedad es requerida 6. Si usted o alguien en su casa recibe vales de comida, deberá mostrar una copia de su más reciente carta de comprobación. 7. Una copia de la carta de no aceptación al Programa de Asistencia a personas sin recursos (Medicaid) indicando que no fue elegible para Programa. 8. Solicite a su farmacia una copia de todas las recetas medicas que ha comprado en los últimos seis (6) meses.

2

3 Fecha: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Número De Expediente: Nombre (Apellido) (Nombre) Fecha de nacimiento (MM/DD/AA) Domicilio actual Domicilio Anterior Número de Teléfono ( ) ( ) Casa Trabajo Número De Seguro Social INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE Nombre (Apellido) (Nombre) Fecha de nacimiento Domicilio Actual Domicilio Anterior Número de Teléfono ( ) ( ) Casa Trabajo Número de Seguro Social Relación con el paciente Número De personas en la vivienda NOMBRE EDAD Jef e de familia Esposo (a) Hijos Otros dependientes

4 INGRESO GASTOS DESCRIPCIÓN INGRESO MENSUAL DESCRIPCIÓN GATO MENSUAL Enliste el Ingreso Mensual para cada una de las fuentes A. SALARIO BRUTO DEL PACIENTE $ A. HIPOTECA O RENTA DE CASA $ SALARIO NETO DEL PACIENTE $ B. COMIDA $ NOMBRE DEL PATRÓN C. SERVICIOS PÚBLICOS $ B. SALARIO BRUTO DEL ESPOSO ( A$ (Electricidad, agua, teléfono, gas) SALARIO NETO DEL ESPOSO (A) $ D. REPARACIONES $ NOMBRE DEL PATRÓN (Casa o carro) C. DIVIDENDOS E INTERESES $ E. PRESTAMOS A PAGOS - LISTA: D. INGRESO POR RENTAS $ F. $ E. PENSIÓN $ G. PAGO DEL AUTO $ F. MANUTENCIÓN INFANTIL $ H. OTROS GASTOS $ G. PENSIÓN ALIMENTICIA $ I. VISA/MASTER CARD $ H. INGRESO ADICIONAL $ J. TELÉFONO CELULAR/PAGER $ I. BENEFICIOS SEGURO SOCIAL $ K. CABLE TV $ J. BENEFICIOS DE VETERANO $ L. MANUTENCIÓN INFANTIL $ K. ASISTENCIA SOCIAL $ M. PENSIÓN ALIMENTICIA $ L. OTROS - LISTA $ N. GUARDERÍA $ O. TRANSPORTE MEDICO $ P. EDUCACIÓN (solo estudiantes) $ Q. MEDICINAS (mensual) $ M. TOTAL DE INGRESO MENSUAL $ R. TOTAL DE GASTOS MENSUALES$ ACTIVO DESCRIPCIÓN VALOR DESCRIPCIÓN A. B. C. D. E. Cuenta de Cheques $ Carro $ Nombre del Banco Cuenta de Ahorros $ G. OTROS lista: Nombre del Banco $ Plan de Pensiones (IRA) $ $ PÓLIZA DE SEGURO $ $ CASA $ H. ACTIVO TOTAL $ Entiendo que la información que presento esta sujeta a verificación por parte de la Fundación del Sistema de Salud de la Universidad de Alabama y sujeta a ser revisada por el estado y otras autoridades federales que se requieran. Doy mi consentimiento a la UAHSF para llevar a cabo los servicios administrativos del Programa de Cuidados Caritativo para el Hospital de la Universidad y doy consentimiento a la UAHSF proveer información al Hospital de la Universidad. Cerifico bajo los códigos de leyes de perjurio que la información en esta pagina es verdadera y correcta y que no tengo los medios financieros para pagar los cuidados médicos recibidos por el paciente mencionado. Si su situación financiera cambia en el siguiente año, estos cambios deberán ser reportados a la Fundación del Sistema de Salud de la Universidad de Alabama, inmediatamente. ** Mi firma en esta aplicación verifica que tengo derecho a otros beneficios médicos, incluyendo pero sin limitarse a póliza de Seguro suplementario, que proveeré a la Fundación Sistema de Salud de la Universidad de Alabama con esta información. Si decido no dar información sobre mi Seguro suplementario mi aplicación para ayuda puede ser negada y seré responsable de la cantidad total de cargos acumulados a la Fundación del Sistema de Salud de la Universidad de Alabama y/o al Hospital de la Universidad. ** La Ayuda financiera no incluye medicamentos. Firma de la persona responsable Fecha de la firma

5 Comment [UHS1]: Información de Seguro Médico: Tiene usted seguro medico? Si tiene, anote abajo: Nombre de aseguranza Número de póliza Número de Grupo Tiene aseguranza de salud disponible por su trabajo? Si No Ha negado la aseguranza medica en su trabajo? Si No Piensa recibir o ha recibido algún reclamo, de una tercera persona, que sea relacionado a un accidente resultando en su estancia en UAB? Si No Si su estancia es un resultado de un accidente vehicular, ha contactado a un abogado? Si No Nombre del abogado Domicilio del abogado Número de teléfono del abogado Certifico bajo los códigos de leyes de perjurio que la información en esta página es verdadera y correcta y que no tengo los medios financieros para pagar por los cuidados recibidos. *Falsificar información en la Aplicación de Ayuda Financiera puede causar que le quitemos la ayuda brindada hasta la fecha y hacerlo responsable de los pagos de sus gastos médicos. Firma de la persona responsable Fecha

6 Por favor conteste las siguientes preguntas: Actualmente recibe dialisis por enfermedad renal? Si No Es usted un paciente de Transplante de Riñón? Si No El Programa de Cuidados Caritativos y Descuentos no cubren los siguientes servicios: Cirugía Reconstructiva Cirugía Cosmética Transplantes de órganos Implantes de pecho Reducción de pecho Cirugía Oral - excluyendo tratamientos de transplante y radiación. Placas y piezas dentales Tratamientos de infertilidad, incluyendo pero sin limitarse a Inseminación Artificial. Medicamentos Equipo Medico Servicios que normalmente no son cubiertos por un Seguro Medico Examenes genéticos requeridos para determinar el tratamiento seran los únicos cubiertos Servicios de recuperación de adicción. Esto es un ejemplo de los servicios que no son cubiertos bajo el Programa de Caridad o Descuento. Esta lista puede no incluir todas las exclusiones del programa. Si usted tiene preguntas respecto a su plan en particular, por favor llame a nuestra oficina. Nos reservamos el derecho de cambiar o actualizar servicios cubiertos y no cubiertos sin notificación. Mi firma verifica que he leído y entendido la lista y las declaraciones mencionadas anteriormente. Firma Fecha

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