POLK MEDICAL CENTER MANUAL DE OLITICA Y PROCEDIMIENTO SERVICIOS FINANCIEROS PARA PACIENTES

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1 POLK MEDICAL CENTER MANUAL DE OLITICA Y PROCEDIMIENTO SERVICIOS FINANCIEROS PARA PACIENTES Page 1 of 7 TITLE: Politica de asistencia Financiera (FAP) Purpose: Para establecer los criterios de elegibilidad y proceso relativo con Polk Medical Center que provee la ayuda financiera para pacientes calificados en caso de emergencia y otro tipo de atención médicamente necesaria. Policy No.: Developed Date: 03/25/2013 Review Date: Revised Date: Review Responsibility: Servicios Fiscales Reference Standards: IRC 501(r) Politica: Polk Medical Center proporcionará a los pacientes aptos gratis o con descuento de emergencia y otro tipo de atención médica necesaria en un acuerdo con los criterios y procesos establecidos en este documento. Siguiendo una determinación de la elegibilidad del paciente para asistencia financiera, Polk Medical Center no le cobrará al paciente más por emergencia u otro cuidado medico necesario que equivale generalmente a la cantidad anunciada al individuos que tienen seguro de salud entre esos cuidados, determinado de acuerdo con esta política. Como se describe más adelante, esta política de asistencia financier 1. Incluye criterios de sostenibilidad para la asistencia financiera y el conjunto de las circunstancias en las que un paciente va a calificar para la atención gratuita o con descuento 2. Describe la base para calcular las cantidades cobradas a los pacientes elegibles para recibir asistencia financiera bajo esta política, así como a la cantidad a los que se le aplicarán descuentos. 3. Limita la cantidad que Polk Medical Center cobraría en caso de emergencia o de otro tipo de atención médicamente necesaria prestada a los pacientes elegibles para la ayuda financiera a no más de la cantidad facturada por lo general a las personas que tienen un seguro que cubra tales cuidados. 4. Describe el método por el cual Polk Medical Center determina el monto facturado por lo general las personas que tienen seguro. 5. Describe el método por el cual los pacientes pueden solicitar asistencia financiera. 6. Describe cómo Polk Medical Center dará a conocer ampliamente la política dentro de la comunidad a la que sirve.

2 Page 2 of 7 7. Estados de acciones que Polk Medical Center puede tomar en caso de falta de pago se describen en una facturación por separado y la política de colección explica cómo un individuo puede obtener una copia gratuita de la facturación y la política de colección. Como lo requiere la ley, Polk Medical Center ofrece atención de emergencia para todos los pacientes, independientemente de su capacidad de pago. Tenga en cuenta que la asistencia financiera proveida vajo esta política se aplica sólo a los cargos de Polk Medical Center. Polk Medical Center no puede ofrecer ayuda financiera a los cargos de las prácticas de los médicos privados, incluidos los que ofrecen servicios a Polk Medical Center, y los pacientes tendrán que hacer arreglos de pago directamente con estas prácticas médicas. DEFINICIONES Montos generalmente facturados Polk Medical Center aplicará el "metodo de mirada hacia atrás" para determinar los montos facturados en general. En particular, Polk Medical Center determinará los montos facturados en general en caso de emergencia o otra atención médicamente necesaria multiplicando los cargos brutos por el cuidado por el porcentaje de AGB. AGB Porcentaje Polk Medical Center calculará el porcentaje AGV por lo menos anualmente, dividiendo la suma de todas las reclamaciones que se han pagado en su totalidad en caso de emergencia y otro tipo de atención médica necesaria por Medicare gratis por servicio y todos los seguros médicos privados juntos como pagador principal de estos reclamaciones durante un previo doce (12) meses - por la suma de los cargos brutos asosiados a esas reclamaciones. A estos efectos, Polk Medical Center incluirá en "todas las reclamaciones que se han pagado en su totalidad tanto las porciones de los siniestros pagados por Medicare o el seguro privado y las partes asociadas de las reclamaciones pagadas por los beneficiarios de Medicare o personas aseguradas en forma de coseguro, copagos o deducibles. Las pautas federales de pobreza Las actuales normas federales de pobreza de ingresos publicadas de vez en cuando por El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Los Estados Unidos. La ayuda financiera Emergencia gratis o con descuentos u otros servicios médicamente necesarios proporcionados por Polk Medical Center a los pacientes que cumplen los criterios de Polk Medical Center de asistencia financiera y que no pueden pagar la totalidad o una parte de los servicios. Cargos brutos Polk Medical Center establesera tarifas completas para la prestación de los artículos y servicios de salud.

3 Page 3 of 7 Bienes del Hogar Los activos combinados (distintos de los ingresos del hogar) de todos los garantes de la cuenta y los miembros de la familia del paciente, ajustado de acuerdo con esta política. Bienes del hogar incluyen, sin limitación, los fondos depositados en cuentas bancarias y cuentas de inversión, bonos, certificados de depósito, propiedades aparte dr du hogar y los activos del fideicomiso. Se excluyen de activos de los hogares son: los activos del plan de pensiones (incluyendo 401 (k) los planes) proporcionados por el empleador si la persona sigue trabajando bajo el plan y si el despido es necesario para poder recibir los beneficios; propiedad (incluyendo vehículos) utilizados para producir ingresos, un vehículo por cada miembro de la familia de edad de conducir, los activos de propiedad conjunta por parte del paciente y una persona que no sea miembro de la familia, pero sólo si el aceso al paciente es exclusivamente para el beneficio del miembro no doméstico. Los solicitantes de la ayuda financiera tal vez estan obligados a proporcionar la documentación relativa a los activos de los hogares de valor. Ingresos de los hogares La cantidad combinada, antes de impuestos, para todos los garantes de las cuentas y de los miembros de la familia del paciente de ingresos, compensación por desempleo, compensación de trabajadores, el Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario, asistencia pública, pagos de veteranos, beneficios de sobreviviente, pensión o ingresos de jubilación, rentas, intereses, dividendos, rentas, regalías, rentas de propiedades, fideicomisos, asistencia educativa, pensión alimenticia, manutención de menores, la asistencia de los hogares exterior, y otras fuentes. Médicamente necesario Según la definición de Medicare (es decir, los servicios o artículos razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión). Garante Una persona que no sea el paciente, quien es responsable del pago de la factura de los pacientes. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD PARA ASISTENCIA FINANCIERA Un paciente no es elegible para recibir asistencia financiera en caso de que el activos de los hogares de los pacientes y cualquier garante se valoran en o más, sin importar el ingreso del paciente o del garante. Un paciente puede acogerse a la política de emergencia gratuita o otra atención médicamente necesaria cuando el ingreso familiar del paciente y de cualquier garante sea igual o inferior al 125% del nivel de pobreza federal actual y activos del hogar del paciente y de cualquier garante que el valor es menos de $ Un paciente sin seguro podrán acogerse a esta política de descuentos de emergencia u otra atención médica necesaria cuando tanto los activos del hogar (i) del paciente y de cualquier garante sea valorado en menos de y (ii) el ingreso familiar del paciente y de cualquier garante es un acceso de 125%, pero igual o inferior a 325% del nivel de pobreza.

4 Page 4 of 7 Un paciente asegurado podrán acogerse a esta política de emergencia con descuento u otro tipo de atención médica necesaria para que tanto los activos del hogar (i) del paciente y de cualquier garante son valorados en menos de $ 25,000 y (ii) es el ingreso familiar del paciente y de cualquier garante es por encima del 125% pero igual o inferior al 235% del nivel federal de pobreza. Además de cumplir con el ingreso del hogar y bienes del hogar disponibles los criterios establecidos anteriormente, con el fin de ser elegible para recibir asistencia financiera bajo esta política, el paciente también debe: Completar el formulario de solicitud de asistencia financiera proporcionado por Polk Medical Center: Se incluirá toda la documentación solicitada por Polk Medical Center de acuerdo con esta política y el formulario de solicitud de ayuda financiera: Aplica para todos los programas de asistencia pública solicitada por Polk Medical Center, incluyendo, por ejemplo, Medicaid, Seguro Social, discapacidad, víctimas de la delincuencia, etc, y Cooperar con Polk Medical Center para determinar si el paciente es elegible para recibir ayuda financiera bajo esta política. Polk Medical Center proporcionará una asistencia razonable a los pacientes en busca de beneficios públicos para los que puede calificar (como, por ejemplo, Georgia Medicaid, la Seguridad Social, las víctimas de la delincuencia, etc.) Polk Medical Center puede utilizar los servicios de proveedores externos para ayudar a los pacientes en la búsqueda de estos beneficios. BASE PARA EL CÁLCULO DE LAS CANTIDADES COBRADAS A LOS PACIENTES Polk Medical Center no cobrara a los pacientes aprobados para ayuda financiera bajo esta política de emergencia o de otro tipo de atención médicamente necesaria más que la cantidad facturada por lo general a las personas que tienen un seguro (es decir, Polk Medical Center no cobrara a los pacientes aprobados para la asistencia financiera bajo esta póliza en caso de emergencia u otros cuidados médicos necesarios más que los costos brutos de dicha atención multiplicado por el porcentaje AGB). Las personas pueden solicitar el porcentaje AGB vigente en cada momento en particular poniéndose en contacto con el departamento de orientación financiera o la oficina de facturación en las direcciones y teléfonos que estan a continuación. Además, Polk Medical Center de emergencia proporcionará gratis o con descuento u otro tipo de atención médica necesaria para ciertos pacientes que están aprobados para ayuda financiera bajo esta política de acuerdo con la tabla adjunta a esta política como. Los porcentajes de descuento que se muestran en el Anexo A deberán aplicarse a los cargos brutos para el cuidado de tales multiplicado por el porcentaje ABG. La cantidad de dólares en el Anexo A sera actualiza de vez en cuando ya que es necesario para reflejar los vigentes en ese momento del monto de las x directrices federales de pobreza.

5 Page 5 of 7 Los pacientes elegibles para ayuda financiera bajo esta política se pagan menos que los cargos brutos por servicios que no sean de emergencia o de otro tipo de atención médicamente necesaria. MÉTODO POR EL CUAL LOS PACIENTES PUEDEN SOLICITAR ASISTENCIA FINANCIERA Los pacientes o sus avalistas deben solicitar ayuda financiera completando el formulario de solicitud de servicios financieros proporcionados por Polk Medical Center y proporcionar toda la documentación solicitada por Polk Medical Center de acuerdo con esta política. En particular, todos los solicitantes de ayuda financiera deben presentar prueba de ingresos de los hogares y los bienes del hogar, proporcionando copias de todo lo siguientes que son aplicables: Talones de cheque de pago durante al menos cuatro semanas o una declaración del empleador verificando el salario bruto IRS W-2 emitido durante el último año Lo más reciente IRS forma 1040 La mayoría de los últimos dos meses de estados de cuenta para cada cuenta de cheques, ahorros, money market o otro banco o cuenta de inversión Las declaraciones escritas correspondientes a los últimos dos meses para que todos los otros ingresos (por ejemplo, compensación por desempleo, invalidez, jubilación, préstamos estudiantiles, etc) La compensación de una carta negada por desempleo Documentación de los valores de los activos, incluyendo, sin limitación, las declaraciones de impuestos de propiedad Contribución declaraciones de individuos que contribuyen ayuda económica o en especie para el paciente Polk Medical Center generalmente tomará una decisión con respecto a si una persona califica para ayuda financiera dentro de los cinco días hábiles siguientes despues que una solicitud de asistencia financiera a sido recivida completa. Las solicitudes incompletas y aquellas que carecen de datos de respaldo serán devueltos al solicitante junto con una descripción por escrito de la información y / o documentación necesaria para que la persona llene la solicitud. Polk Medical center hará asesores financieros razonablemente disponibles para proporcionar asistencia con la solicitud de asistencia financiera. Aprobación de la asistencia financiera en forma de servicios gratuitos o descuentos, en su caso, se aplicará sólo al episodio de la atención para los que se haya dado. ACCIONES QUE POLK MEDICAL CENTER PUEDE TOMAR EN CASO DE FALTA DE PAGO La acción que Polk Medical Center puede tomar en caso de falta de pago se describen en la facturación Polk Medical Center y la política de colecciones. Las personas pueden obtener una copia de la factura y la política de colecciones en el sitio web Polk Medical Center en tanto en Inglés y Español.

6 Page 6 of 7 ACCIONES QUE POLK MEDICAL CENTER LLEVA A DAR A CONOCER AMPLIAMENTE EN ESTA POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA Polk Medical Center hace esta política de asistencia financiera, el formulario de politica de solicitud de asistencia financiera y un resumen en lenguaje sencillo de esta política de asistencia financiera ampliamente disponible en su sitio web tanto en Inglés y Español. Además, Polk Medical Center hace copias en papel de esta política de asistencia financiera, la forma de asistencia para las políticas financieras de aplicación y un resumen en lenguaje sencillo de esta política de asistencia financiera disponible, previa solicitud y sin cargo, y las admisiones en las áreas de registro y, durante la actividad normal de horas, en los siguientes lugares: Financial Counseling Department Polk Medical Center 2360 Rockmart Highway Cedartown, GA Billing Office Floyd Medical Center Corporate Support 420 E.Second Avenue Suite 102 Rome,GA Las personas también pueden recibir una copia de estos documentos por correo poniéndose en contacto con un consejero del Departamento financiero y la oficina de facturación indicada arriba. Una descripción escrita libre de otras medidas que Polk medical Center a dar a conocer ampliamente esta política de ayuda financiera está disponible a pedido poniéndose en contacto con Polk Medical Center del Departamento de Relaciones Públicas en la siguiente ubicación: Floyd Public Relations 420 East Second Avenue Suite 104 Rome, GA

7 Anexo A HH Size POLK INSURED DISCOUNT SCALE 2013 Percent of Federal Poverty Guidelines 2013 Annual 100% 125% 150% 175% 185% 200% 225% 235% Discount 100% 100% 80% 70% 65% 60% 50% 43% 1 $ 11,490 $ 14,363 $ 17,235 $ 20,108 $ 21,257 $ 22,980 $ 25,853 $ 27,002 2 $ 15,510 $ 19,388 $ 23,265 $ 27,143 $ 28,694 $ 31,020 $ 34,898 $ 36,449 3 $ 19,530 $ 24,413 $ 29,295 $ 34,178 $ 36,131 $ 39,060 $ 43,943 $ 45,896 4 $ 23,550 $ 29,438 $ 35,325 $ 41,213 $ 43,568 $ 47,100 $ 52,988 $ 55,343 5 $ 27,570 $ 34,463 $ 41,355 $ 48,248 $ 51,005 $ 55,140 $ 62,033 $ 64,790 6 $ 31,590 $ 39,488 $ 47,385 $ 55,283 $ 58,442 $ 63,180 $ 71,078 $ 74,237 7 $ 35,610 $ 44,513 $ 53,415 $ 62,318 $ 65,879 $ 71,220 $ 80,123 $ 83,684 8 $ 39,630 $ 49,538 $ 59,445 $ 69,353 $ 73,316 $ 79,260 $ 89,168 $ 93,131 * $ 4,020 $ 5,025 $ 6,030 $ 7,035 $ 7,437 $ 8,040 $ 9,045 $ 9,447 * add for each additional family member. Page 7 of 7 HH Size POLK UNINSURED DISCOUNT SCALE 2013 Percent of Federal Poverty Guidelines 2013 Annual 100% 125% 150% 175% 185% 200% 225% 235% 250% 275% 300% 325% Discount 100% 100% 80% 70% 65% 65% 50% 43% 43% 43% 43% 43% 1 $ 11,490 $ 14,363 $ 17,235 $ 20,108 $ 21,257 $22,980 $25,853 $27,002 $28,725 $ 31,598 $ 34,470 $ 37,343 2 $ 15,510 $ 19,388 $ 23,265 $ 27,143 $ 28,694 $31,020 $34,898 $36,449 $38,775 $ 42,653 $ 46,530 $ 50,408 3 $ 19,530 $ 24,413 $ 29,295 $ 34,178 $ 36,131 $39,060 $43,943 $45,896 $48,825 $ 53,708 $ 58,590 $ 63,473 4 $ 23,550 $ 29,438 $ 35,325 $ 41,213 $ 43,568 $47,100 $52,988 $55,343 $58,875 $ 64,763 $ 70,650 $ 76,538 5 $ 27,570 $ 34,463 $ 41,355 $ 48,248 $ 51,005 $55,140 $62,033 $64,790 $68,925 $ 75,818 $ 82,710 $ 89,603 6 $ 31,590 $ 39,488 $ 47,385 $ 55,283 $ 58,442 $63,180 $71,078 $74,237 $78,975 $ 86,873 $ 94,770 $102,668 7 $ 35,610 $ 44,513 $ 53,415 $ 62,318 $ 65,879 $71,220 $80,123 $83,684 $89,025 $ 97,928 $106,830 $115,733 8 $ 39,630 $ 49,538 $ 59,445 $ 69,353 $ 73,316 $79,260 $89,168 $93,131 $99,075 $108,983 $118,890 $128,798 * $ 4,020 $ 5,025 $ 6,030 $ 7,035 $ 7,437 $ 8,040 $ 9,045 $ 9,447 $10,050 $ 11,055 $ 12,060 $ 13,065 * add for each additional family member.

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