COMMUNITY MEMORIAL HOSPITAL ASUNTO: POLITICA Y PROCEDIMIENTOS PARA SERVICIOS GRATUITOS FECHA DE PUBLICACION: 01/01/2007 REVISADO: 04/01/2011 POLITICA:

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "COMMUNITY MEMORIAL HOSPITAL ASUNTO: POLITICA Y PROCEDIMIENTOS PARA SERVICIOS GRATUITOS FECHA DE PUBLICACION: 01/01/2007 REVISADO: 04/01/2011 POLITICA:"

Transcripción

1 COMMUNITY MEMORIAL HOSPITAL ASUNTO: POLITICA Y PROCEDIMIENTOS PARA SERVICIOS GRATUITOS FECHA DE PUBLICACION: 01/01/2007 REVISADO: 04/01/2011 POLITICA: Es la polftica del Community Memorial Hospital hacer que sus servicios sean disponibles a un costo reducido 0 gratuito para los residentes de Nueva York que tengan un ingreso individual 0 familiar que no sobrepase el 300% del fndice federal de pobreza HHS (Departamento de Salud y Servicios Humanos) Los servicios que se cubren bajo esta polftica son los siguientes: 1. Pacientes admitidos al hospital por enfermedad aguda 2. Servicios de Emergencia, incluyendo transferencias de emergencia segun el Acta Laboral y de Tratamiento Medico de Emergencia. (EMTALA) 3. Pacientes de Cirugfa Ambulatoria 4. Pacientes Ambulatorios Referidos 5. Pacientes de medicos de atenci6n primaria que trabajan en el hospital. PROCEDIMIENTOS: A todos los pacientes se les informa sobre nuestro Programa de Servicio Gratuito al momento de registrarse, mediante avisos en todo el area de registro, con un compendio disponible al momento de registrarse y con una notificacion enviada en todas las facturas por servicios medicos. A peticion del interesado, se Ie entrega al paciente un compendia de nuestro Programa de Servicios Gratuito y una solicitud. En cuanto se recibe la solicitud completa, su estado de cuenta por servicios medicos se coloca en espera y no se requiere pago alguno en tanto la solicitud este en revision. La documentacion que debe adjuntarse a la solicitud es la siguiente: 1. 3 recibos de pago recientes 2. Declaraci6n de Impuestos en caso de trabajar por cuenta propia. 3. Se Ie denegara Medicaid si el ingreso del solicitante es menos del 100% del rndice Federal de Pobreza HHS. (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) 1

2 EI Community Memorial Hospital ha establecido los siguientes requisitos para reducir los costos de asistencia medica. 1. Los individuos 0 familias con un ingreso por debajo del 150% del fndice federal de pobreza son elegibles para una exoneracion de pagos del 100% 2. Los individuos 0 familias con un ingreso entre el 151% y el 250% del fndice federal de pobreza deben pagar en una escala de progresion proporcional de un 20% de, hasta un maximo de la tasa de pago de la tercera parte con mayor volumen de pago en el hospital. 3. Los individuos 0 familias con un ingreso entre el 251% al 300% del fndice federal de pobreza, sus pagos tienen un tope en la tasa de pago de la tercera parte que tiene el mayor volumen de pago en el hospital. Para deducibles, coseguros y balances de copago se ha establecido que los individuos 0 familias que estan por debajo e1150% del fndice federal de pobreza recibiran una exoneracion del 100% de los pagos. Individuos 0 familias que estan por encima del 150% del fndice federal de pobreza no califican para una exoneracion. Para pagos de balances, EI Community Memorial Hospital ofrece una plan de pago mensual que no excede el 10% del ingreso mensual bruto. Los pacientes no tendran un Ifmite de 90 dfas para solicitar Asistencia Medica Gratuita 0 a Costo Reducido sino que pueden enviar una solicitud completa para revisi6n sin importar la antiguedad de su estado de cuenta, en tanto que su caso no se haya transferido a deuda incobrable. Los pacientes van a tener por 10 menos 20 dfas para cumplir con los requisitos de documentaci6n y el hospital aprobara 0 rechazara la solicitud dentro de los 30 dfas de recibida la solicitud completa. EI Departmento de Credito del Community Memorial Hospital revisara la aplicacion y una notificaci6n de eligibilidad se Ie enviara al paciente en un plaza de 30 dfas. Todo el personal del departamento de credito y las agencias de Cobranza que usa el Community Memorial han side entrenados en la polftica de Ayuda Financiera del Hospital. Los pacientes que no estan de acuerdo con la determinacion de eligibilidad por parte del Departamento de Credito tienen el derecho de apelar pidiendo que la Oficina Financiera Principal revise su solicitud para reconsiderarla. Para continuar solicitando Servicios Medicos Gratuitos 0 a Costo Reducido despues de recibir la aprobacion inicial, los pacientes deben contactar el Departamento de Credito y es posible que se requiera enviar documentacion adicional para determinar si el paciente todavfa es elegible. Se requerira una nueva solicitud cada ano. POLITICAS DE COBRANZA 1. Los estados de cuenta por servicios medicos no se enviaran a una agencia de cobranza mientras una solicitud completa este en revision. 2. Se Ie notificara a los pacientes en una factura de pago que manda el hospital por 10 menos 30 dfas antes que su estado de cuenta sea enviado a una agencia de cobranza. 3 EI hospital no forzara una venta 0 el embargo de una residencia prima ria, perc pondra un derecho de retencion para asegurar un pasivo si se justifica. 2

3 4. Toda agencia de cobranza que use el hospital debe obtener consentimiento escrito del personal en el Departamento de Credito antes de emprender cualquier accion legal en una cuenta. 5. Toda agencia de cobranza que usa el hospital requiere seguir las polfticas y procedimientos de Ayuda Financiera, incluyendo como solicitar Atencion Gratuita. 6. EI hospital no procedera a hacer tramites de cobranza a pacientes elegibles para Medicaid al momenta de servicio. INFORMANDO: EI Oficial Jefe de Finanzas del Community Memorial Hospital certifica que las polfticas y procedimientos cumplen con las condiciones de participacion en caso de incurrir en deuda incobrable /atencion caritativa. EI hospital mantendra registros que estan disenados para satisfacer los siguientes requisitos de informacion. 1. Costos incurridos y montos de Servicios Gratuitos por servicios a pacientes elegibles sin seguro, incluyendo pagos nominales recibidos. 2 Costos incurridos y montos no cobrados por deducibles y coseguro. 3 Numero de pacientes que solicitaron ayuda, aprobaciones y rechazos, por codigo postal. 4. Monto de deuda impaga/atencion caritativa 5. Perdidas incurridas por servicios prestados bajo Medicaid 6. Numero de retenciones establecidas en residencias primarias. EI Controlador del Community Memorial Hospital se hara responsable de hacer cumplir las polfticas y procedimientos del Hospital. Aprobado por Firma. Richard Kirby. VP Ejecutivo/CFO 3

4 Community Memorial Hospital 150 Broad Street Hamilton NY Compendio 2012 del Programa para Servicios Gratuitos 0 a Costo Reducido Los Servicios cubiertos par el programa son los siguientes: 1. Pacientes admitidos a cuidado hospitalario por enfermedad aguda 2. Pacientes en servicios de emergencia 3. Pacientes de cirugfa ambulatoria 4. Pacientes ambulatorios referidos EI monto de cargos a descontar se fijara en base a la Guia mas actualizada de Servicios Humanos y de Servicios de Salud. EI cuadro que sigue esta basado en el numero de personas por familia y en el ingreso por familia 0 por persona si su ingreso esta entre el 100% al 300% del fndice Federal de Pobreza. (FPL /IFP) Columna Personas en la unidad familiar 100% 135% 150% FPL /IFP 175% 200% 250% 300% 1 11,170 15,080 16,755 19,548 22,340 n,925 33, ,130 20,426 22,695 26,478 30,260 37,825 45, ,090 25,772 28,635 33,408 38,180 47,725 57,nO 4 23,050 31,118 34,575 40,338 46,100 57,625 69, ,010 36,464 40,515 47,268 54,020 67,525 81, ,970 41,810 46,455 54,198 61,940 77,425 92, ,930 47,156 52,395 61,128 69,860 87, , ,890 52,502 58,335 68,058 77,780 97, ,670 Agregue por cada Persona adicional 3,960 5,346 5,940 6,930 7,920, 9,900 11,880 No se concedera reducci6n alguna en balances por deducible, coseguros 0 copagos en individuos 0 familia con un ingreso por encima del 150% del fndice Federal de Pobreza HHS (Departamento de Salud y Servicio Humano). 4

5 Se solicita la siguiente documentaci6n espedfica: 1. 3 recibos de salario recientes. 2. Declaraci6n de Impuestos actualizada si usted usted trabaja por cuenta propia. 3. Sera necesario denegar los servicios de Medicaid si el ingreso del solicitante esta por debajo del 100% del Indice Federal de Pobreza --vea columna 1. Todo residente del Estado de Nueva York que haya recibido servicios en el Community Memorial Hospital es elegible para aplicar a este programa. Para determinar su elegibilidad haga el favor de completar y devolver la solicitud adjunta con la documentaci6n requerida. Preguntas con respecto a esta politica deben ser dirigidas a la Oficina de Credito del Community Memorial Hospital al

6 COMMUNITY MEMORIAL HOSPITAL DEPARTAMENTO DE FACTURACION CALLE BROAD 150 HAMILTON NEW YORK SOLICITUD PARA DETERMINAR ELEGIBILIDAD DE SERVICIOS GRATUITOS POR FAVOR DEVUELVA ESTE FORMULARIO Y LA DOCUMENTACION REQUERIDA A LA DIRECCION ANTES MENCIONADA DENTRO DE VEINTE DfAS. EL HOSPITAL LE VA A ENVIAR A USTED UNA CARTA DENTRO DE 30 DfAS DESPUES DE COMPLETAR Y ENVIAR LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS DONDE SE INFORMA SI USTED HA SIDO APROBADO Y EL NIVEL DE DESCUENTO RECIBIDO. SI USTED TIENE ALGUNA PREGUNTA 0 NECESITA AYUDA PARA COMPLETAR ESTA SOLlCITUD, HAGA EL FAVOR DE LLAMAR AL DEPARTAMENTO DE CREDITO AL FECHA DE SOLICITUD NOMBRE DEL/DE LA PACIENTE APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO PARTE RESPONSABLE DIRECCION NUMERO DE TELEFONO EMPLEADOR OCUPACION PRUEBA DE INGRESO: 4 RECIBOS DE SALARIO RECIENTES DECLARACION DE IMPUESTOS MAs RECIENTE ( ) sera PRECISO DENEGAR LOS SERVICIOS DE MEDICAID SI SU INGRESO POR FAMILIA ESTA POR DEBAJO DEL 100% DEL fndice FEDERAL DE POBREZA HAGA UNA L1STA DEL INGRESO POR FAMILIA SALARIOS GRANJA/TRABAJO POR CUENTA PROPIA SEGURO SOCIAL DESEMPLEO PENSION ALiMENTICIA/ SUSTENTO DE MENORES DISCAPACIDAD COMPENSACION DEL TRABAJADOR D1VIDENDOS/INTERESES/RENTAS ASIGNACION MILITAR PENSIONES CUALQUIER OTRO INGRESO EI total de los ultimos 3 meses Total de los ultimos 12 meses 6

7 TAMANO DE FAMILIA NOMBRE PARENTESCO NOMBRE PARENTESCO YO AFIRMO QUE LA INFORMACION ANTERIOR ES VERDADERA Y CORRECTA CON PLENO CONOCIMIENTO Y FACULTAD DE MIS ACTOS. FECHA; FIRMA No se requiere pago alguno durante el proceso de revision y hasta que usted reciba una determinacion de esta oficina. 7

Deben utilizarse esfuerzos razonables para cobrar todos los montos pendientes. Estos esfuerzos incluyen, entre otros:

Deben utilizarse esfuerzos razonables para cobrar todos los montos pendientes. Estos esfuerzos incluyen, entre otros: Es política de Winthrop University Hospital informar a todos los pacientes respecto de la disponibilidad de ayuda financiera, entendida como la prestación de servicios médicos sin cargo o con cargos reducidos

Más detalles

ALBERT EINSTEIN HEALTHCARE NETWORK MANUAL DE POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS

ALBERT EINSTEIN HEALTHCARE NETWORK MANUAL DE POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS Página 1 de 1 PROPÓSITO: Albert Einstein Healthcare Network ( AEHN ) es un sistema de instituciones de atención médica sin fines de lucro que brinda servicios ambulatorios, de internación y de emergencia,

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

NUESTROS VALORES: Respeto: reconocemos el infinito valor de cada individuo y el cuidado para la persona en su totalidad.

NUESTROS VALORES: Respeto: reconocemos el infinito valor de cada individuo y el cuidado para la persona en su totalidad. Actualizada: 05/09, 06/09, 10/09, 06/15/10, 3/2/11,8/13 Página: 1 de 5 ALCANCE Esta política se aplica a los siguientes centros de Adventist HealthCare: Shady Grove Adventist Hospital, Washington Adventist

Más detalles

Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015

Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Política Procedimiento Lineamientos Otros: Alcance: Sistema Sitio: Departamento: I. PROPÓSITO

Más detalles

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland Suburban Hospital, Johns Hopkins Health System Attention: Patient Financial Services 3910 Keswick Road, 5 th Floor Información sobre usted: Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Más detalles

Resumen de Asistencia Financiera

Resumen de Asistencia Financiera Resumen de Asistencia Financiera Montefiore Medical Center reconoce que hay momentos en los que los pacientes que necesitan atención médica tendrán dificultades para pagar los servicios brindados. La Asistencia

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

N.º de Política: LD-21 CHILDREN S SPECIALIZED HOSPITAL. MANUAL ADMINISTRATIVO Página 1 de 6 FONDO DE BENEFICIOS DE CHILDREN S SPECIALIZED HOSPITAL

N.º de Política: LD-21 CHILDREN S SPECIALIZED HOSPITAL. MANUAL ADMINISTRATIVO Página 1 de 6 FONDO DE BENEFICIOS DE CHILDREN S SPECIALIZED HOSPITAL MANUAL ADMINISTRATIVO Página 1 de 6 Propósito: Definir el Fondo de Beneficios de Children's Specialized Hospital (CSHBF), identificar las situaciones en las que CSHBF estará disponible para el garante

Más detalles

Ayuda Financiera para Pacientes Asegurados con Altos Deducibles y Co-pagos o Cubertura Limitada

Ayuda Financiera para Pacientes Asegurados con Altos Deducibles y Co-pagos o Cubertura Limitada Ayuda Financiera para Pacientes Asegurados con Altos Deducibles y Co-pagos o Cubertura Limitada Propósito Proveer pautas y procedimientos para la identificación, la documentación y solicitud para pacientes

Más detalles

ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 1 de 4. DEPARTAMENTO: A Nivel Distrital Fecha Vigente: 01/01/2013

ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 1 de 4. DEPARTAMENTO: A Nivel Distrital Fecha Vigente: 01/01/2013 ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 1 Propósito KIT CARSON COUNTY HEALTH SERVICE DISTRICT (Distrito de Servicios de Salud del Condado Kit Carson) Esta política sirve para establecer políticas

Más detalles

Política y procedimiento administrativos. Título: Asesoramiento financiero y cobranzas al paciente. Sección: Administración de la información

Política y procedimiento administrativos. Título: Asesoramiento financiero y cobranzas al paciente. Sección: Administración de la información Política y procedimiento administrativos Título: Asesoramiento financiero y cobranzas al paciente Sección: Administración de la información Número de política: IM-2003 Fecha de creación: 1/17/90 Fecha

Más detalles

Título: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP)

Título: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP) Revisado: 1 de junio de 2014 Título: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP) Memorial Hospital se compromete a cuidar a nuestros

Más detalles

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda) Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake

Más detalles

POLÍTICA #: UHC ADM-1608 EFECTIVA EL: 08/01/12 FECHA DE REVISIÓN: 09/24/14; 11/04/15 AYUDA FINANCIERA

POLÍTICA #: UHC ADM-1608 EFECTIVA EL: 08/01/12 FECHA DE REVISIÓN: 09/24/14; 11/04/15 AYUDA FINANCIERA AYUDA FINANCIERA Nuestro plan estratégico presenta claramente la misión de University Healthcare: mejorar la salud de los residentes de Virginia Occidental y de todas las personas a las cuales atendemos

Más detalles

Newton Medical Center Plan de Asistencia Financiera. Preparada con la Asistencia y Asociación de The Midland Group

Newton Medical Center Plan de Asistencia Financiera. Preparada con la Asistencia y Asociación de The Midland Group Newton Medical Center Plan de Asistencia Financiera Preparada con la Asistencia y Asociación de The Midland Group Póliza de Asistencia Financiera de Newton Medical Center 1.0 Póliza Como parte de la missión

Más detalles

Pautas/Procedimientos:

Pautas/Procedimientos: Declaración de política: Para aportar a la salud financiera de Anderson Hospital y al continuo servicio a la comunidad, Anderson Hospital tiene la responsabilidad de facturar y cobrar a los pacientes según

Más detalles

Manual de Política y Procedimiento Administrativo

Manual de Política y Procedimiento Administrativo Alcance: Abarca todo el hospital Página 1 de 9 Índice I. Objetivo II. Declaraciones sobre políticas III. Definiciones A. Período de solicitud B. Acciones Extraordinarias de (ECA, por sus siglas en inglés)

Más detalles

MUSC Health: POLITICA DE CICLO INGRESOS INTEGRADA

MUSC Health: POLITICA DE CICLO INGRESOS INTEGRADA 1 MUSC Health: POLITICA DE CICLO INGRESOS INTEGRADA POLITICA APLICABLE A LAS SIQUIENTES AFILIADOS DE LA UNIVERSIDADA MEDICA DE CAROLINA DEL SUR. Hospital de la Universidad Medica y MUSC Médicos (MUSC Health)

Más detalles

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: N. de exp. médico: La siguiente información la

Más detalles

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas.

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas. Estimado/a Paciente: Junto con esta carta le enviamos una solicitud para asistencia financiera. Esta solicitud está diseñada para asistir a los pacientes de Dean que están experimentando dificultades para

Más detalles

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año)

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año) New Patient Renewal MRN# Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo este Estado Financiero del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en La Clínica JFK del Hospital Mercy.

Más detalles

Asistencia Financiera No. 178

Asistencia Financiera No. 178 Sujeto Asistencia Financiera No. 178 Experto en contenido / Departamento(s) de Coordinación Previo a la fecha de emisión Fecha de emisión Administración Corporativa 06/20/2008 12/29/2015 PROPÓSITO El propósito

Más detalles

HUNTERDON MEDICAL CENTER POLÍTICA ADMINISTRATIVA Y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

HUNTERDON MEDICAL CENTER POLÍTICA ADMINISTRATIVA Y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Página: 1 De: 12 POLÍTICA: La política del Hunterdon Medical Center ( HMC ) es la de proporcionar atención médicamente necesaria o de emergencia a todas las personas, independientemente de su capacidad

Más detalles

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si

Más detalles

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial Rev. 07/12 Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Oficina por Genética y Personas con Necesidades Especiales de Atención Médica Solicitud de Servicios Médicos para Niños (CMS) Programa Office

Más detalles

Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera.

Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera. Adjunta encontrará una solicitud de asistencia financiera. Guiada por la misión y los valores de Ministry Health Care, la asistencia financiera se encuentra disponible para los pacientes elegibles que

Más detalles

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO

POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO El objetivo de esta Política de facturación y cobro es describir el enfoque del Regions Hospital en cuanto a la obtención del pago por la atención provista a pacientes.

Más detalles

Es un paciente hospitalizado o ambulatorio?

Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare - Pregunte! Revisado mayo de 2014 Sabía usted que incluso si se queda en un hospital durante la noche, es posible que aún sea considerado un

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente

Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente Nombre: Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Domicilio donde vive: INFORMACION DEL PACIENTE Apellido: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Correo electrónico: Numero de teléfono: Casa: Celular: Otro numero

Más detalles

Programa de ayuda financiera 100-18

Programa de ayuda financiera 100-18 GWINNETT HOSPITAL SYSTEM ADMINISTRACIÓN Programa de ayuda financiera 100-18 Fecha inicial Fechas de revisión Fechas de modificación 04/1987 01/2004; 03/2007 03/1989; 09/1989; 06/1994; 04/1998; 04/2001;

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

No. No. Este plan no tiene límite de gastos del bolsillo. No aplicable porque no hay límite de gastos del bolsillo sobre sus gastos.

No. No. Este plan no tiene límite de gastos del bolsillo. No aplicable porque no hay límite de gastos del bolsillo sobre sus gastos. Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.simnsa.com o llamando al 1-800-424-4652 o 619-407-4082

Más detalles

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618) 988-6153

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618) 988-6153 Memorial Hospital of Carbondale 405 W. Jackson Carbondale, IL 62902 (618) 549-0721 Ext. 64572 Fax (618) 457-3004 Herrin Hospital 201. 14 th th treet Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618)

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Gracias por su interés en nuestro Programa de Asistencia de Ayuda financiera para personas que no tienen seguro médico. Nos gustaría

Más detalles

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561 CARIDAD DE CUIDADO DE ASISTENCIA Charity Care está destinado a aquellos pacientes que por razones económicas y financieras no pueden cumplir con los requisitos de la política de cobro de Servicios de Salud

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

Resumen de la Política de Asistencia Financiera de Mount Sinai Hospitals Group

Resumen de la Política de Asistencia Financiera de Mount Sinai Hospitals Group Resumen de la Política de Asistencia Financiera de Mount Sinai Hospitals Group Los hospitales que son parte del Mount Sinai Hospitals Group, Inc. reconocen que hay veces en que los pacientes que necesitan

Más detalles

Esboza el propósito del Cuidado Caritativo o de ayuda financiera y las pautas para recibirlos en el hospital Children s Hospital.

Esboza el propósito del Cuidado Caritativo o de ayuda financiera y las pautas para recibirlos en el hospital Children s Hospital. Número de la Política / AD-3005 Procedimiento Nombre de la Política / Ayuda Financiera / Cuidado Caritativo Procedimiento Tipo de Política / Procedimiento Administrativo Fecha de Aprobación 06/12 Próxima

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510

310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510 310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510 DECLARACIÓN DE LA POLÍTICA: El hospital y las clínicas de Río Grande se dedican a proporcionar servicios médicos; estos servicios son accesibles a todos,

Más detalles

St. Dominic-Jackson Memorial Hospital

St. Dominic-Jackson Memorial Hospital Título: Facturación y cobro St. Dominic-Jackson Memorial Hospital Applies To: St. Dominic-Jackson Memorial Hospital Document Type: Policy Approved By: St. Dominic-Jackson Memorial Hospital Board of Directors

Más detalles

COALITION FOR HUMANE IMMIGRANT RIGHTS OF LOS ANGELES

COALITION FOR HUMANE IMMIGRANT RIGHTS OF LOS ANGELES COALITION FOR HUMANE IMMIGRANT RIGHTS OF LOS ANGELES LA REFORMA DE SALUD ES LEY Y HORA QUE? Julio - 2010 El año pasado el Congreso de los Estados Unidos de Norte América estuvo debatiendo una propuesta

Más detalles

Confidencial NewYork-Presbyterian/Hudson Valley Hospital Solicitud de Asistencia financiera. Nombre del solicitante: Fecha de nacimiento: Direccion:

Confidencial NewYork-Presbyterian/Hudson Valley Hospital Solicitud de Asistencia financiera. Nombre del solicitante: Fecha de nacimiento: Direccion: Confidencial NewYork-Presbyterian/Hudson Valley Hospital Solicitud de Asistencia financiera Nombre del solicitante: Fecha de nacimiento: Direccion: Teléfono: N. de cuenta Relación del paciente con el solicitante:

Más detalles

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6)

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Por favor tomar en cuenta que - califica a asistencia financiera total. Solicitud de Asistencia Financiera puede tener acceso a fuentes externas

Más detalles

Solicitud de ayuda financiera

Solicitud de ayuda financiera Solicitud de ayuda financiera El Hospital y Clínicas de Stanford tienen una variedad de opciones disponibles para los pacientes que no tienen seguro médico o que no tienen cobertura completa. Nuestras

Más detalles

Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare

Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare Usted tiene dos opciones para obtener la cobertura de Medicare para medicamentos. Si usted

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

SOLICITUD DE ATENCION NO COMPENSADA

SOLICITUD DE ATENCION NO COMPENSADA SOLICITUD DE ATENCION NO COMPENSADA El sistema de salud de Beloit tiene como una norma proporcionar una cierta cantidad de sus servicios gratuitamente 0 con cargos reducidos, a personas aceptables que

Más detalles

Cómo apelar ante la Junta de Revisión

Cómo apelar ante la Junta de Revisión State of Illinois Department of Employment Security Cómo apelar ante la Junta de Revisión Introducción del IDES El Departamento de Seguridad Laboral de Illinois (IDES, por su sigla en inglés), se compromete

Más detalles

Approved by: Last Reviewed Date: 5/1/2010 Página 1 de 11

Approved by: Last Reviewed Date: 5/1/2010 Página 1 de 11 Nombre de la Política: Programa de Beneficencia Policy Name: Charity Care Program Owner (Title/Dept, Commitee, or Counsel): Senior Vicepresident and Chief Revenue Officer Effective Date: Approved by: Last

Más detalles

Adventist Health System Company-Wide

Adventist Health System Company-Wide Objetivo El Adventist Health System (AHS) está comprometido con la excelencia en la prestación de atención médica de alta calidad, a la vez que satisface las diversas necesidades de las personas que viven

Más detalles

Título: Política de Asistencia Financiera ID/versión: 10227 / 1 Fecha de vigencia: Enero 1, 2016 Página: 1 de 7

Título: Política de Asistencia Financiera ID/versión: 10227 / 1 Fecha de vigencia: Enero 1, 2016 Página: 1 de 7 ID/versión: 10227 / 1 Fecha de vigencia: Enero 1, 2016 Página: 1 de 7 ALCANCE: Política de Asistencia Financiera para Methodist Hospital, Methodist Children s Hospital, Methodist Specialty and Transplant

Más detalles

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline

Más detalles

Su guía para las nuevas leyes de atención médica. La atención médica está cambiando, al igual que sus opciones.

Su guía para las nuevas leyes de atención médica. La atención médica está cambiando, al igual que sus opciones. Su guía para las nuevas leyes de atención médica La atención médica está cambiando, al igual que sus opciones. No hay nada más importante que su salud. Creemos que usted merece estar al día con los cambios

Más detalles

Tarjeta Benny de Prestaciones prepagadas Preguntas más frecuentes

Tarjeta Benny de Prestaciones prepagadas Preguntas más frecuentes Qué es la tarjeta Benny de prestaciones prepagadas? La tarjeta Benny de prestaciones prepagadas es una tarjeta MasterCard para fines específicos que le ofrece a los participantes una forma fácil y automática

Más detalles

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable DE LA COBERTURA AL CUIDADO DE SU SALUD Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable Paso 4 Encuentre un proveedor Guía para su salud 1 COMIENCE AQUÍ 2 Entienda su cobertura de salud Comuníquese

Más detalles

TORRANCE MEMORIAL MEDICAL CENTER ******************************************************************************

TORRANCE MEMORIAL MEDICAL CENTER ****************************************************************************** TORRANCE MEMORIAL MEDICAL CENTER ****************************************************************************** Departamento: ADMINISTRACIÓN Política o procedimiento: ******************************************************************************

Más detalles

Nueva Guía del usuario para el Sistema de pago de nómina por Internet. Tabla de contenido

Nueva Guía del usuario para el Sistema de pago de nómina por Internet. Tabla de contenido Nueva Guía del usuario para el Sistema de pago de nómina por Internet Tema Tabla de contenido Información General para Hojas de asistencia para empleados Información General Para Vendedores Contratistas

Más detalles

Su guía para las nuevas leyes de atención médica. La atención médica está cambiando, al igual que sus opciones.

Su guía para las nuevas leyes de atención médica. La atención médica está cambiando, al igual que sus opciones. Su guía para las nuevas leyes de atención médica DE La atención médica está cambiando, al igual que sus opciones. No hay nada más importante que su salud. Creemos que usted merece estar al día con los

Más detalles

cambios en la vida Cómo Solicitar El Retiro por Incapacidad

cambios en la vida Cómo Solicitar El Retiro por Incapacidad cambios en la vida Oficina del Contralor del Estado de Nueva York Thomas P. DiNapoli Sistema de Retiro del Estado de Nueva York y Locales Un Mensaje del Contralor Thomas P. DiNapoli A nadie le gusta pensar

Más detalles

Política de Asistencia Financiera Lehigh Valley Health Network-Muhlenberg

Política de Asistencia Financiera Lehigh Valley Health Network-Muhlenberg Política: Administrativo Tema: Política de Asistencia financiera Política de Asistencia Financiera Lehigh Valley Health Network-Muhlenberg I Política Consistente con la misión y valores del Lehigh Valley

Más detalles

ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE

ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE Este Acuerdo de Asistencia por Adopción ha sido realizado por y entre el Departamento de Servicios

Más detalles

P R O C E S O - D E E X P E N D E R

P R O C E S O - D E E X P E N D E R ASISTENCIA MÉDICA ESTATAL E L P R O C E S O - D E E X P E N D E R Como Calificar?... icuándo Sus Ingresos Son Muy Altos! Adult Services Bureau of Assistance Programs State of Connecticut Department of

Más detalles

Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015)

Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015) Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015) Empleadores 1. Se me notificó anteriormente que mi cobertura de Health Republic

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia

Más detalles

Factura del Hospital

Factura del Hospital Una guía para su Factura del Hospital Números importantes Lunes a viernes 8:00 a. m. a 4:30 p. m. Asesores financieros (504) 894-5166 Servicios financieros del paciente (facturación) (888) 73-1896 TRATAMIENTO

Más detalles

Paquete de Solicitud para el Propietario

Paquete de Solicitud para el Propietario Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100

Más detalles

DISTRITO ESCOLAR SAN LUIS COASTAL DIVISIÓN DE SERVICIOS EDUCATIONÁL Marzo 2008

DISTRITO ESCOLAR SAN LUIS COASTAL DIVISIÓN DE SERVICIOS EDUCATIONÁL Marzo 2008 DISTRITO ESCOLAR SAN LUIS COASTAL DIVISIÓN DE SERVICIOS EDUCATIONÁL Marzo 2008 PREGUNTAS Y RESPUESTAS COMUNES SOBRE LA MATRÍCULA ABIERTA Qué es Matrícula Abierta Dentro del Distrito? La Matrícula Abierta

Más detalles

Glosario de términos médicos y seguros de salud

Glosario de términos médicos y seguros de salud Glosario de términos médicos y seguros de salud El glosario contiene muchos de los términos médicos usados comúnmente, pero no todos. Los términos se definen con propósito educativo y pueden diferir de

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACPF (Cuidados para niños)

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACPF (Cuidados para niños) INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACPF (Cuidados para niños) Siga estas instrucciones si su hogar recibe SNAP, TANF o FDPIR: Parte 1:

Más detalles

Ayuda Financiera para Pacientes Sin Seguro Médico (Servicios de Atención Médica Descontados o de Caridad)

Ayuda Financiera para Pacientes Sin Seguro Médico (Servicios de Atención Médica Descontados o de Caridad) Ayuda Financiera para Pacientes Sin Seguro Médico (Servicios de Atención Médica Descontados o de Caridad) Propósito Proveer pautas y procedimientos para la identificación, documentación y aplicación para

Más detalles

Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.

Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Escuelas Públicas de Portland Fideicomiso: Cuidado de la SaludDuración de la póliza: 1/1/2014 12/31/2014 cuenta de Reembolso Cobertura de: Empleado+dependientes Resumen de beneficios y cobertura: Lo que

Más detalles

Family Shared Cost Program

Family Shared Cost Program Family Shared Cost Program Gracias por su interés en el Programa Familiar de Costos Compartidos de CCHC. Creemos que usted tiene el derecho de recibir cuidado médico independientemente de su estado financiero

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

Entendiendo los Porcentajes de Descuento del Programa de Ayuda Financiera

Entendiendo los Porcentajes de Descuento del Programa de Ayuda Financiera Entendiendo los Porcentajes de Descuento del Programa de Ayuda Financiera Propósito Definir los porcentajes de descuento, períodos aplicables y la metodología del método conocido en inglés como look back

Más detalles

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es

Más detalles

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera

Más detalles

PREGUNTAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES DE NEMOURS QUE ESTÁN ASEGURADOS CON UNITED COMMERCIAL

PREGUNTAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES DE NEMOURS QUE ESTÁN ASEGURADOS CON UNITED COMMERCIAL PREGUNTAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES DE NEMOURS QUE ESTÁN ASEGURADOS CON UNITED COMMERCIAL A continuación encontrará algunas preguntas y respuestas importantes que pensamos pueden ayudar a su familia

Más detalles

Qué es un plan Medicare Advantage?

Qué es un plan Medicare Advantage? CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Qué es un plan Medicare Advantage? Un plan Medicare Advantage (como un PPO o HMO) es una manera de obtener sus beneficios de Medicare. Distinto al Medicare Original,

Más detalles

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (también llamada Obamacare o ley de salud) incluye beneficios

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

ARIA HEALTH SYSTEMS PÓLIZA ADMINISTRATIVA

ARIA HEALTH SYSTEMS PÓLIZA ADMINISTRATIVA ARIA HEALTH SYSTEMS PÓLIZA ADMINISTRATIVA SUJETA: Charity Care and Assistencia Financiera FECHA: Enero 2011 Proposito Consistente con su missión y valores, Aria health toma bajo consideración la capacidad

Más detalles

Lista de términos y definiciones de seguros para traducción uniforme

Lista de términos y definiciones de seguros para traducción uniforme Término valor actuarial Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act) cargo permitido Definición El porcentaje del total de costos promedio para beneficios cubiertos en un plan. Por ejemplo, si

Más detalles

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700 UNIVERSITY HEALTHCARE ALLIANCE SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA University HealthCare Alliance ( UHA ) ofrece una variedad de opciones para las personas sin seguro médico o con un seguro insuficiente. Estos

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

Preguntas Frecuentes FAQs. Información General. Cómo obtener una copia de la hoja de explicación de beneficios (EOB)?

Preguntas Frecuentes FAQs. Información General. Cómo obtener una copia de la hoja de explicación de beneficios (EOB)? Preguntas Frecuentes FAQs Información General Cómo obtener una copia de la hoja de explicación de beneficios (EOB)? Cigna le mandará una copia de su explicación de beneficios una vez que hayan procesado

Más detalles

Política de facturación y cobranza para servicios financieros para pacientes

Política de facturación y cobranza para servicios financieros para pacientes System Fairview Health Services Política Política de facturación y cobranza para servicios financieros para pacientes Patient Financial Services Billing & Collection Policy Propósito: Esta política describe

Más detalles

Qué hacer en caso de Reclamación:

Qué hacer en caso de Reclamación: Qué hacer en caso de Reclamación: 1. Lleve siempre consigo la Tarjeta Línea Azul que le entregamos con su póliza. Esta tarjeta acompañada de una identificación oficial con fotografía le permitirá ingresar

Más detalles

Solicitud de Asistencia Financiera

Solicitud de Asistencia Financiera Solicitud de Asistencia Financiera Envíe por correo electrónico o fax la solicitud completada a: pfs@thenccs.org (314) 735-2014 (fax) Fondo de Asistencia de Transporte Transporte para un niño y cuidador

Más detalles

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre USO DE CUENTAS DE ADMISIONES/PACIENTE SÓLO Solicitud de asistencia financiera de Freeman Aprobado 100% Representante de pendiente/n Aprobado escala y el paciente debe: % Representante de estado/n UB Denegado

Más detalles

Riverside Pediatric Group

Riverside Pediatric Group 714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346

Más detalles

Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare

Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare Revisado en septiembre de 2014 Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare Existen 2 formas de obtener cobertura de medicamentos recetados. Puede afiliarse a un Plan

Más detalles

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre del padre/madre o tutor: Dirección si es diferente a la anterior: Telefono: Ciudad: Estado: Código postal:

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre del padre/madre o tutor: Dirección si es diferente a la anterior: Telefono: Ciudad: Estado: Código postal: Fecha: Motivo de su visita: INFORMACION DEL PACIENTE Apellidos: Nombre: Dirección: Apt: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono Domicilio: Celular: Sexo: M /F Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): Persona

Más detalles

FORMULARIO DE RECLAMO

FORMULARIO DE RECLAMO SERVICIO DE EMERGENCIA MÉDICA INDEMNIZADA FORMULARIO DE RECLAMO Muchas Gracias por comunicarse con nosotros. Lamentamos que haya sufrido una emergencia médica durante su viaje. Favor de completar el formulario

Más detalles

Preguntas Importantes Respuestas Por qué Importa:

Preguntas Importantes Respuestas Por qué Importa: Esto es solamente un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en la póliza o documento del plan en tuftshealthplan.com o llamando al 888-257-1985.

Más detalles