COMMUNITY MEMORIAL HOSPITAL ASUNTO: POLITICA Y PROCEDIMIENTOS PARA SERVICIOS GRATUITOS FECHA DE PUBLICACION: 01/01/2007 REVISADO: 04/01/2011 POLITICA:

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1 COMMUNITY MEMORIAL HOSPITAL ASUNTO: POLITICA Y PROCEDIMIENTOS PARA SERVICIOS GRATUITOS FECHA DE PUBLICACION: 01/01/2007 REVISADO: 04/01/2011 POLITICA: Es la polftica del Community Memorial Hospital hacer que sus servicios sean disponibles a un costo reducido 0 gratuito para los residentes de Nueva York que tengan un ingreso individual 0 familiar que no sobrepase el 300% del fndice federal de pobreza HHS (Departamento de Salud y Servicios Humanos) Los servicios que se cubren bajo esta polftica son los siguientes: 1. Pacientes admitidos al hospital por enfermedad aguda 2. Servicios de Emergencia, incluyendo transferencias de emergencia segun el Acta Laboral y de Tratamiento Medico de Emergencia. (EMTALA) 3. Pacientes de Cirugfa Ambulatoria 4. Pacientes Ambulatorios Referidos 5. Pacientes de medicos de atenci6n primaria que trabajan en el hospital. PROCEDIMIENTOS: A todos los pacientes se les informa sobre nuestro Programa de Servicio Gratuito al momento de registrarse, mediante avisos en todo el area de registro, con un compendio disponible al momento de registrarse y con una notificacion enviada en todas las facturas por servicios medicos. A peticion del interesado, se Ie entrega al paciente un compendia de nuestro Programa de Servicios Gratuito y una solicitud. En cuanto se recibe la solicitud completa, su estado de cuenta por servicios medicos se coloca en espera y no se requiere pago alguno en tanto la solicitud este en revision. La documentacion que debe adjuntarse a la solicitud es la siguiente: 1. 3 recibos de pago recientes 2. Declaraci6n de Impuestos en caso de trabajar por cuenta propia. 3. Se Ie denegara Medicaid si el ingreso del solicitante es menos del 100% del rndice Federal de Pobreza HHS. (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) 1

2 EI Community Memorial Hospital ha establecido los siguientes requisitos para reducir los costos de asistencia medica. 1. Los individuos 0 familias con un ingreso por debajo del 150% del fndice federal de pobreza son elegibles para una exoneracion de pagos del 100% 2. Los individuos 0 familias con un ingreso entre el 151% y el 250% del fndice federal de pobreza deben pagar en una escala de progresion proporcional de un 20% de, hasta un maximo de la tasa de pago de la tercera parte con mayor volumen de pago en el hospital. 3. Los individuos 0 familias con un ingreso entre el 251% al 300% del fndice federal de pobreza, sus pagos tienen un tope en la tasa de pago de la tercera parte que tiene el mayor volumen de pago en el hospital. Para deducibles, coseguros y balances de copago se ha establecido que los individuos 0 familias que estan por debajo e1150% del fndice federal de pobreza recibiran una exoneracion del 100% de los pagos. Individuos 0 familias que estan por encima del 150% del fndice federal de pobreza no califican para una exoneracion. Para pagos de balances, EI Community Memorial Hospital ofrece una plan de pago mensual que no excede el 10% del ingreso mensual bruto. Los pacientes no tendran un Ifmite de 90 dfas para solicitar Asistencia Medica Gratuita 0 a Costo Reducido sino que pueden enviar una solicitud completa para revisi6n sin importar la antiguedad de su estado de cuenta, en tanto que su caso no se haya transferido a deuda incobrable. Los pacientes van a tener por 10 menos 20 dfas para cumplir con los requisitos de documentaci6n y el hospital aprobara 0 rechazara la solicitud dentro de los 30 dfas de recibida la solicitud completa. EI Departmento de Credito del Community Memorial Hospital revisara la aplicacion y una notificaci6n de eligibilidad se Ie enviara al paciente en un plaza de 30 dfas. Todo el personal del departamento de credito y las agencias de Cobranza que usa el Community Memorial han side entrenados en la polftica de Ayuda Financiera del Hospital. Los pacientes que no estan de acuerdo con la determinacion de eligibilidad por parte del Departamento de Credito tienen el derecho de apelar pidiendo que la Oficina Financiera Principal revise su solicitud para reconsiderarla. Para continuar solicitando Servicios Medicos Gratuitos 0 a Costo Reducido despues de recibir la aprobacion inicial, los pacientes deben contactar el Departamento de Credito y es posible que se requiera enviar documentacion adicional para determinar si el paciente todavfa es elegible. Se requerira una nueva solicitud cada ano. POLITICAS DE COBRANZA 1. Los estados de cuenta por servicios medicos no se enviaran a una agencia de cobranza mientras una solicitud completa este en revision. 2. Se Ie notificara a los pacientes en una factura de pago que manda el hospital por 10 menos 30 dfas antes que su estado de cuenta sea enviado a una agencia de cobranza. 3 EI hospital no forzara una venta 0 el embargo de una residencia prima ria, perc pondra un derecho de retencion para asegurar un pasivo si se justifica. 2

3 4. Toda agencia de cobranza que use el hospital debe obtener consentimiento escrito del personal en el Departamento de Credito antes de emprender cualquier accion legal en una cuenta. 5. Toda agencia de cobranza que usa el hospital requiere seguir las polfticas y procedimientos de Ayuda Financiera, incluyendo como solicitar Atencion Gratuita. 6. EI hospital no procedera a hacer tramites de cobranza a pacientes elegibles para Medicaid al momenta de servicio. INFORMANDO: EI Oficial Jefe de Finanzas del Community Memorial Hospital certifica que las polfticas y procedimientos cumplen con las condiciones de participacion en caso de incurrir en deuda incobrable /atencion caritativa. EI hospital mantendra registros que estan disenados para satisfacer los siguientes requisitos de informacion. 1. Costos incurridos y montos de Servicios Gratuitos por servicios a pacientes elegibles sin seguro, incluyendo pagos nominales recibidos. 2 Costos incurridos y montos no cobrados por deducibles y coseguro. 3 Numero de pacientes que solicitaron ayuda, aprobaciones y rechazos, por codigo postal. 4. Monto de deuda impaga/atencion caritativa 5. Perdidas incurridas por servicios prestados bajo Medicaid 6. Numero de retenciones establecidas en residencias primarias. EI Controlador del Community Memorial Hospital se hara responsable de hacer cumplir las polfticas y procedimientos del Hospital. Aprobado por Firma. Richard Kirby. VP Ejecutivo/CFO 3

4 Community Memorial Hospital 150 Broad Street Hamilton NY Compendio 2012 del Programa para Servicios Gratuitos 0 a Costo Reducido Los Servicios cubiertos par el programa son los siguientes: 1. Pacientes admitidos a cuidado hospitalario por enfermedad aguda 2. Pacientes en servicios de emergencia 3. Pacientes de cirugfa ambulatoria 4. Pacientes ambulatorios referidos EI monto de cargos a descontar se fijara en base a la Guia mas actualizada de Servicios Humanos y de Servicios de Salud. EI cuadro que sigue esta basado en el numero de personas por familia y en el ingreso por familia 0 por persona si su ingreso esta entre el 100% al 300% del fndice Federal de Pobreza. (FPL /IFP) Columna Personas en la unidad familiar 100% 135% 150% FPL /IFP 175% 200% 250% 300% 1 11,170 15,080 16,755 19,548 22,340 n,925 33, ,130 20,426 22,695 26,478 30,260 37,825 45, ,090 25,772 28,635 33,408 38,180 47,725 57,nO 4 23,050 31,118 34,575 40,338 46,100 57,625 69, ,010 36,464 40,515 47,268 54,020 67,525 81, ,970 41,810 46,455 54,198 61,940 77,425 92, ,930 47,156 52,395 61,128 69,860 87, , ,890 52,502 58,335 68,058 77,780 97, ,670 Agregue por cada Persona adicional 3,960 5,346 5,940 6,930 7,920, 9,900 11,880 No se concedera reducci6n alguna en balances por deducible, coseguros 0 copagos en individuos 0 familia con un ingreso por encima del 150% del fndice Federal de Pobreza HHS (Departamento de Salud y Servicio Humano). 4

5 Se solicita la siguiente documentaci6n espedfica: 1. 3 recibos de salario recientes. 2. Declaraci6n de Impuestos actualizada si usted usted trabaja por cuenta propia. 3. Sera necesario denegar los servicios de Medicaid si el ingreso del solicitante esta por debajo del 100% del Indice Federal de Pobreza --vea columna 1. Todo residente del Estado de Nueva York que haya recibido servicios en el Community Memorial Hospital es elegible para aplicar a este programa. Para determinar su elegibilidad haga el favor de completar y devolver la solicitud adjunta con la documentaci6n requerida. Preguntas con respecto a esta politica deben ser dirigidas a la Oficina de Credito del Community Memorial Hospital al

6 COMMUNITY MEMORIAL HOSPITAL DEPARTAMENTO DE FACTURACION CALLE BROAD 150 HAMILTON NEW YORK SOLICITUD PARA DETERMINAR ELEGIBILIDAD DE SERVICIOS GRATUITOS POR FAVOR DEVUELVA ESTE FORMULARIO Y LA DOCUMENTACION REQUERIDA A LA DIRECCION ANTES MENCIONADA DENTRO DE VEINTE DfAS. EL HOSPITAL LE VA A ENVIAR A USTED UNA CARTA DENTRO DE 30 DfAS DESPUES DE COMPLETAR Y ENVIAR LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS DONDE SE INFORMA SI USTED HA SIDO APROBADO Y EL NIVEL DE DESCUENTO RECIBIDO. SI USTED TIENE ALGUNA PREGUNTA 0 NECESITA AYUDA PARA COMPLETAR ESTA SOLlCITUD, HAGA EL FAVOR DE LLAMAR AL DEPARTAMENTO DE CREDITO AL FECHA DE SOLICITUD NOMBRE DEL/DE LA PACIENTE APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO PARTE RESPONSABLE DIRECCION NUMERO DE TELEFONO EMPLEADOR OCUPACION PRUEBA DE INGRESO: 4 RECIBOS DE SALARIO RECIENTES DECLARACION DE IMPUESTOS MAs RECIENTE ( ) sera PRECISO DENEGAR LOS SERVICIOS DE MEDICAID SI SU INGRESO POR FAMILIA ESTA POR DEBAJO DEL 100% DEL fndice FEDERAL DE POBREZA HAGA UNA L1STA DEL INGRESO POR FAMILIA SALARIOS GRANJA/TRABAJO POR CUENTA PROPIA SEGURO SOCIAL DESEMPLEO PENSION ALiMENTICIA/ SUSTENTO DE MENORES DISCAPACIDAD COMPENSACION DEL TRABAJADOR D1VIDENDOS/INTERESES/RENTAS ASIGNACION MILITAR PENSIONES CUALQUIER OTRO INGRESO EI total de los ultimos 3 meses Total de los ultimos 12 meses 6

7 TAMANO DE FAMILIA NOMBRE PARENTESCO NOMBRE PARENTESCO YO AFIRMO QUE LA INFORMACION ANTERIOR ES VERDADERA Y CORRECTA CON PLENO CONOCIMIENTO Y FACULTAD DE MIS ACTOS. FECHA; FIRMA No se requiere pago alguno durante el proceso de revision y hasta que usted reciba una determinacion de esta oficina. 7