Solicitud para Beneficios Lo que necesita hacer para comenzar:

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1 Para uso con las Formas 08MP002S, Información de Elegibilidad para Beneficios, y 08MP003S, Derechos, Responsabilidades, y Firma para Beneficios. Fecha: Nombre del caso: Número del caso: Número del condado: Número del supervisor/trabajador: / Solicitud para Beneficios Lo que necesita hacer para comenzar: Lea las siguientes descripciones e indique todos los programas para los cuales le gustaría aplicar. Llene esta forma o haga que alguien más le ayude a llenarla por usted. Programa Descripción Aplicar? Programa de Asistencia Suplementaria de Alimentos (SNAP) Subsidio para el Cuidado Infantil Seguro (aseguranza) que cubre gastos médicos - SoonerCare (Medicaid) Ayuda a pagar por los alimentos. Antes conocido como Cupones para Alimentos o Estampillas para Alimentos. Ayuda a pagar por la guardería para que usted pueda ir a trabajar, estudiar o recibir capacitación. Ayuda a pagar los gastos médicos de mujeres embarazadas y familias con niños. Ayuda a pagar los gastos médicos de ancianos o personas incapacitadas. Ayuda a pagar el costo del cuidado de ancianos, ya sea en sus hogares o en hogares de ancianos. Ayuda a pagar las primas de Medicare partes A y B. Pago Suplementario del Estado (conocido como SSP por sus siglas en inglés) proporciona un pequeño pago en efectivo a personas de bajos recursos que son individuos ciegos, tienen 65 años o más o que reciben Seguro Social Suplementario (conocido como SSI por sus siglas en inglés) o pagos de Incapacidad de Seguro Social. Servicios de Planificación Familiar ayuda a pagar los servicios de planificación familiar y los anticonceptivos. Form 08MP001S (PS-1-SV) revised may continue on next page, page 1 of 7

2 Programa Descripción Aplicar? Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) Ayuda a través de pagos en efectivo y servicios temporales para las familias de bajos recursos que tienen niños. Cuando usted pide ayuda de DHS, tiene el derecho de: presentar una solicitud incompleta llenando la información de contacto bajo la sección Como le podemos contactar?, firmando su nombre en la línea de la firma, y sometiendo la información a DHS; que sus beneficios de SNAP, TANF o SSP asistencia de efectivo comiesen desde la fecha de solicitud, si es elegible; que los beneficios de cuidado infantil comiencen desde la fecha que complete la entrevista y provea toda la información necesaria, si es elegible; recibir ayuda de DHS para completar su solicitud o en obtener el comprobante que usted necesita para ser aprobado; tener su solicitud procesada a tiempo o de recibir un aviso explicando la razón por la tardanza; que la información que usted provea a DHS se mantenga confidencial; recibir tratamiento igual sin considerar raza, color, edad, sexo, incapacidad, religión, creencia política u origen nacional; pedir una audiencia justa, oralmente o por escrito, si usted está en desacuerdo con cualquier acción tomada en su caso. Cualquier persona que usted escoja puede representarlo/la en la audiencia. Cómo le podemos contactar? Primer nombre Inicial del segundo nombre Apellido Dirección postal, Calle o Apartado Postal Ciudad Estado Código Postal Número de apartamento o lote Número telefónico dónde lo/la pueden encontrar Correo electrónico Domicilio o direcciones para llegar a su casa, si es diferente a su dirección postal Lea esta información y entonces debe firmar abajo: Le doy permiso a DHS para verificar la información que yo di en esta forma para asegurar que es verdad. Entiendo que los nombres y números del Seguro Social que proveí se usarán para obtener información de otras agencias estatales y federales. Le doy permiso al DHS para compartir esta información con otras agencias. Firma La fecha de hoy Form 08MP001S (PS-1-SV) revised may continue on next page, page 2 of 7

3 Que pasa después de que nos da esta forma Nosotros programaremos su entrevista. Durante su entrevista, nosotros le: ayudaremos a completar el resto de su solicitud y decirle cuales beneficios usted puede ser elegible para recibir; proveerle con una forma que le muestre cuales comprobantes usted debe de proveer antes de que su solicitud sea completada; y decirle el tiempo que se tomará para procesar su solicitud. Planifique mi entrevista. Ponga por favor una X en la tabla en los días y tiempos que usted está disponible para su entrevista: Mañana Tarde Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Lo que usted necesita traer a su entrevista comprobante de identidad, tal como una licencia de conducir o identificación de estudiante; número o tarjeta de seguro social para todos los que quieren recibir beneficios. Si usted solo está solicitando beneficios para cuidado infantil, los números de seguro social no son requeridos; comprobante de ciudadanía para todos los que quieren recibir beneficios; comprobante de estatus inmigratorio legal para cualquier persona que no es ciudadano estadounidense y que quiere recibir beneficios; comprobante de ingresos de todos los que viven con usted, tal como talones de cheques o cartas de verificación de beneficios gubernamentales; comprobante de todos los recursos, tal como cuentas bancarias, títulos de carros o terreno; y comprobante de su necesidad del cuidado infantil, tal como su horario laboral o escolar, y el nombre de la guardería que quiere usar para el cuidado de su niño. Puede ser que le pidan a usted más información después de la entrevista. Usted tiene el derecho de negarse a proveer cualquier dato o toda la información solicitada. Sin embargo, si no nos da la información que necesitamos, puede que no podamos ayudarle. Díganos sobre todas las personas que viven en su hogar comenzando con el adulto cabeza del hogar. Esta persona será quien recibe los pagos. Debe escoger sí o no en la sección para indicar si es ciudadano estadounidense para cada persona, y luego proporcionar el número de seguro social para cada persona que quiere recibir beneficios. Si hay más de seis personas en su hogar, adjunte otra hoja de papel anotando su información. Form 08MP001S (PS-1-SV) revised may continue on next page, page 3 of 7

4 Persona 1. Nombre del adulto cabeza del hogar Nombre en el acta de, si es diferente Fecha de Nombre de su madre, tal como aparece en el acta de - Nombre, inicial del segundo Ciudadano/a de Número de seguro social EE.UU. Usted mismo Raza marque todas las que apliquen Persona 2. Nombre Fecha de Nombre en el acta de, si es diferente Nombre de su madre, tal como aparece en el acta de - Nombre, inicial del segundo Número de seguro social Persona 3. Nombre Nombre en el acta de, si es diferente Fecha de Nombre de su madre, tal como aparece en el acta de - Nombre, inicial del segundo Form 08MP001S (PS-1-SV) revised may continue on next page, page 4 of 7

5 Persona 4. Nombre Nombre en el acta de, si es diferente Fecha de Nombre de su madre, tal como aparece en el acta de - Nombre, inicial del segundo Persona 5. Nombre Nombre en el acta de, si es diferente Fecha de Nombre de su madre, tal como aparece en el acta de - Nombre, inicial del segundo Form 08MP001S (PS-1-SV) revised may continue on next page, page 5 of 7

6 Persona 6. Nombre Nombre en el acta de, si es diferente Fecha de Nombre de su madre, tal como aparece en el acta de - Nombre, inicial del segundo Si usted necesita cuidado infantil Corre el riesgo de perder un trabajo por falta de cuidado infantil? Sí Ha hecho arreglos de pago con el proveedor de cuidado infantil hasta que una decisión pueda ser hecha en su solicitud de cuidado infantil? Está comenzando un nuevo trabajo? Si es así, cuándo lo comienza? Para subsidio de cuidado infantil, usted debe de completar una entrevista y proveer toda la verificación necesaria, incluyendo el nombre del proveedor de cuidado infantil que usted desea usar. Si se determina elegible, la fecha más próxima para que usted reciba asistencia con el cuidado infantil será la fecha que usted traiga toda la información a su oficina local de DHS. Si usted necesita asistencia de alimentos, conteste estas preguntas para ver si usted los puede recibir dentro de siete días calendarios. 1. Cuánto dinero recibió o va a recibir este mes de su trabajo (la cantidad total antes de impuestos)? $ 2. Cuánto otro dinero recibió o va a recibir de todas otras fuentes en este mes (la cantidad total)? $ 3. Cuánto dinero en efectivo tiene usted? $ 4. Cuánto dinero tiene usted en cuentas bancarias? $ 5. Cuánto dinero paga usted de renta o hipoteca? $ 6. Paga usted la factura de la calefacción o aire acondicionado de dónde vive? 7. Es usted un trabajador agrícola temporal o migrante? 8. Hay alguien en su casa que recibe mercancía alimenticia de las tribus? No Form 08MP001S (PS-1-SV) revised may continue on next page, page 6 of 7

7 Los hogares que tendrán una decisión dentro de siete días en cuanto a su solicitud para beneficios de alimentos son: los hogares con menos de $150 de ingresos mensuales brutos y recursos líquidos de menos de $100; los hogares que pagan renta o hipoteca mensual y/o servicios públicos que cuestan más de los ingresos mensuales y recursos líquidos combinados; y los hogares de trabajadores migrantes o temporales agrícolas destituidos con recursos líquidos de menos de $100. Si esto describe a su hogar, por favor quédese para una entrevista o para obtener la fecha y el tiempo de su cita. Límite de tiempo para procesar la solicitud Las solicitudes deben ser procesadas dentro de los plazos que se especifican por el programa. Los plazos son: TANF 30 días calendarios; SNAP 30 días calendarios a menos que usted califique para servicio acelerado. Servicio acelerado es de 7 días calendarios. Subsidio de cuidado infantil 2 días laborales de la fecha de cuando se completó la entrevista y se proveyó los comprobantes requeridos; SSP (Pago Suplementario del Estado) 30 días calendarios para Asistencia a los Ancianos y 60 días calendarios para Asistencia a los Ciegos o Incapacitados; y SoonerCare (Medicaid) para los ancianos, ciegos, o incapacitados 30 días calendarios para Asistencia a los Ancianos y 60 días calendarios para Asistencia o los Ciegos o Incapacitados. Por favor entregue esta forma a la recepcionista o envíela por fax o correo a la oficina local de DHS. Para uso de DHS solamente: Date form was received: Date screened: Screened by: Is the household eligible for expedited food benefits? Yes No Interview date: Interviewed by: DHS información de envío: La original es escaneada o archivada en el expediente del caso. A petición, una copia se le da al cliente. Form 08MP001S (PS-1-SV) revised may continue on next page, page 7 of 7

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