Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal:

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1 FORMULARIO DE REGISTRO PARA EL CENTRAL VIRGINIA HEALTH SERVICES PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA: No. de cuenta: Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal: Masculino o Femenino(circule uno) No. de telefono de Casa: No. de Celular: Nombre del Empleador: Telefono: INFORMACION DEL PACIENTE: No. de cuenta: No. de Expediente: Primer Nombre: Inicial: Apellido: Direccion (1) Direccion (2) Ciudad: Estado: Codigo Postal: No. de telefono de casa No. de Celular Recibir mensaje de texto: Si o No (circule uno) No. de Seguro Social: Genero M o F Fecha de Nacimiento: Idioma de preferencia: Ingles / Espanol Otro Medico de Cabezera: Estado Civil: S, C, D, V, Seperado Raza: Hispano(H) Otro-no Blanco, Afro-Americano(A) mas de una Raza Latino(a) Si o No Veterano: Si o No Tiene seguro medico? Si o No Seguro Dental Si o No Nombre de su empleador; Direccion: Ciudad Estado Codigo postal Telefono Contacto de emergencia: Relacion al paciente: Numero de telefono de casa: Numero de Celular: Ha sido informado de la escala de descuento: Si o No Presento prueba de ingreso: Si o No No aplica DIVULGACION DE INFORMACION MEDICA A MIEMBROS DE FAMILIA Y AMISTADES Las nuevas regulaciones bajo el HIPPA del consentimiento del paciente para que el medico comparta su informacion medica con familiares, amigos o personal que le provee de cuidado medico, exepto en caso de emergencia. Favor de escribir abajo el nombre de las personas autorizadas a recibir/discutir su informacion privada medica (como su esposa(o) hijos o personal que le provee de cuidado medico) recuerde que aunque sea su conyuge igual su nombre deber aparacer en esta lista para poder hablar con la persona. Nombre: Nombre: Fecha de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Telefono: Relacion: Telefono: Relacion:

2 CONSENTIMIENTO PARA LOS SERVICIOS DE CUIDADO MEDICO, AUTORIZACIONES Y CERTIFICACIONES El Central Virginia Health Services (CVHS) esta compuesto de 14 clincas medicas en Virginia donde proveemos cuidado medico comprensible y accessible para la comunidad. Nuestros servicios incluyen medicina general, servicio de salud mental, educacion al paciente, servicio dental, farmacia, radiologia y laboratorios dependiendo de la clinica. Su informacion medica sera compartida entre su doctor y el resto del personal para asi poder coordinar su cuidado medico con mas eficiencia toda su informacion sera completamente confidencial hasta donde sea permitido por la ley (ver Aviso de Practicas de Privacidad). Cargos adicionales podrian ser aplicados por distintos/varios servicios que sean necesarios para su cuidado medico. Aceptamos la mayoria de planes medicos y ofrecemos una escala de descuento para aquellos pacientes que califiquen. (Vea la informacion adjunta sobre ayuda financiera para mas detalles). YO POR LO PRESENTE AUTORIZO LO SIGUIENTE: Central Virginia Health Services atravez de su personal apropiado y/o su personal medico a actuar, administrar o recetar, o haber actuado, administrado o recetado para mi o cualquier miembro de mi familia (incluyendo ninos menores de edad) los cuales sus nombres aparecen en este documento y/o todo examen medico, vacunas e injecciones y procedimiento por diagnostico, servicios dentales asi como evaluaciones y tratamientos para la salud mental segun lo que el medico considere necesarios. Tambien certifico que toda la informacion contenida aqui es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento y que ningun dato ha sido omitido. Autorizacion y Asignacion de Asenguranza: Al Central Virginia Heath Services a darle informacion a la(s) compania(s) de aseguranza sobre mi enfermedad y tratamientos y asigno todos los pagos por servicios medicos rendidos a mi o cualquiera de mis dependientes a mi doctor o doctores. Yo entiendo que soy responsible por cualquier cantidad no cubierta por mi aseguranza. Autorizacion Por Vida de Medicare por servicios de cuidado medico y pido que los pagos o beneficios autorizados por el Medicare se hagan directamente a mi o en mi nombre al Central Viriginia Health Services por cualquier servicios que sus medicos me han rendido. Autorizo tambien al que mantiene mi informacion medica que se la provea a la administracion financiera y a sus agentes cualquier informacion necesaria para determinar estos beneficios. Consentimiento Designado para Patogenicos Cargados en la Sangre: La ley del estado de Virginia requiere que todos los proveedores del cuidado de la salud le hagan de su conocimiento que se le hara una prueba de Hepatitis B y C o del VIH (virus del sida) en caso de que algun trabajador del cuidado de la salud o sus agentes sea expuesto a su sangre u otros fluidos de su cuerpo. La siguiente informacion es para informarle que este procedimiento esta en efecto en esta facilidad medica. Bajo El Acta de la Asamblea de Virginia, Seccion cuando cualquier trabajador de salud asociado con o que trabaje para el Central Virginia Health Services (CVHS) que haya sido expuesto directamente a fluidos del cuerpo del paciente de una manera que, segun las reglamentaciones del Centro para el Control de Enfermedades, puede transmitir VIH o Hepatitis B y/o C, el CVHS procedera a examinar la sangre del paciente para asi llevar acabo los analisis necesarios para el VIH o Hepatitis B y/o C. El CVHS le proveera los resultados del examen al paciente por medio de su medico como tambien al proveeder de cuidados medicos que fue expuesto. La poliza del CVHS tambien lo proteje a usted como paciente en caso de que usted sea expuesto a los fluidos del cuerpo de algun trabajador del cuidado de salud. Certifico que he recibido copia de las Practicas de Privacidad (HIPAA) del CVHS como tambien copia de los Derechos y Responsabilidades del Paciente. (iniciales) Certifico quehe leido y entiendo la poliza de recaudacion de pago del CVHS y estoy dispuesto a atenerme a la misma. (iniciales) La informacion proveida en este formulario de Registracion es verdadera, correcta y complete a lo mejor de mi conocimiento. FIRMA: FECHA: TESTIGO: FECHA:

3 Solicitud de Descuento Office Use Only Annual Renewal Required Account # Slide Effective Dates from thru A/R # Review Date Nombre del Paciente Personal Responsable No. de personas en la familia: Prueba de Ingreso presentada: Copia de talones de pago recientes Copia del cheque del Seguro Social Copia de la carta de Asistencia Social/Desempleo Estado de Cuenta Bancario Copia de la Declaracion de la Rentas Formulario W-2/Formulario 1099 Carta de Ayuda Economica Otro DECLARACION DE ENTENDIMIENTO La informacion que yo les he dado sobre el numero de personas en mi familia y el ingreso anual familiar y de todos mis recursos, es verdad, exacto y completo a lo mejor de mi entendimiento. He dado esta informacion acerca de mi situacion financiera y de mi habilidad para pagar con el proposito de obtener para mi y mi familia el benefico de recibir descuento en los servicios medicos que me proveera el Central Virginia Health Services. Entiendo que el CVHS tomara en cuenta mi informacion para asi determinar el descuento que le aplicaran a mi cuenta. Autorizo tambien al Central Virginia Health Services que utilize esta informacion con propistos de Auditoria. Yo tambien reconosco que dando informacion falsa, sabiendo que es falsa, puede resultar en persecucion criminal bajo las leyes del Estado de Virginia. Yo estoy de acuerdo en reportar cualquier cambio ya sea en mis ingresos o el tamano de mi familia al CVHS antes de o el dia de mi proxima consulta. Entiendo que la informacion que he dado estara en vigencia hasta la fecha que yo la cambie. Yo entiendo que mi descuento sera revisado anualmente y que al tiempo de la revision sera ajustado en acuerdo al ingreso y el tamano de mi familia. Si el CVHS tiene motivos para sospechar que mi inforamacion es falsa, incompleta o inexacta o que no he reportado los cambios apropiadamente, el CVHS podra iniciar una revision de mis ingresos yo dare autorizacion a tener acceso a mis finanzas. Si yo rehuso o no autorizo esta revision, el CVHS no descontara mi cuenta. Persona Responsible Fecha:

4 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE EN EL CVHS DERECHOS DEL PACIENTE EN EL CVHS DESEAMOS OFRECERLE EL MEJOR CUIDADO MEDICO POSIBLE. COMO PACIENTE AQUI, USTED PUEDE ESPERAR SER TRATADO CON RESPETO Y CONSIDERACION. HONRAREMOS SU DERECHO DE SER INFORMADO Y PARTICIPAR EN TOMAR DECISIONES SOBRE SU CUIDADO MEDICO. USTED TENDRA LOS SIGUIENTES DERECHOS COMO UN ADULTO COMPETENTE. 1 USTED TENDRA EL DERECHO DE SER INFORMADO SOBRE SU ENFERMEDAD, TRATAMIENTO Y LO QUE PODRIA SUCEDER MAS ADELANTE. ESTA INFORMACION SERA COMUNICADA A USTED EN SU PROPIO IDIOMA. 2 USTED TIENE EL DERECHO A TOMAR DECISIONES SOBRE SU TRATAMIENTO. USTED TAMBIEN TIENE EL DERECHO DE SABER EL PORQUE USTED NECESITA EL TRATAMIENTO Y QUE DOCTOR LLEVARA ACABO DICHO TRATAMIENTO. 3 USTED TIENE EL DERECHO A RECHAZAR ATENCION MEDICA Y TRATAMIENTO Y SABER LO QUE PUEDE SUCEDER SI NO RECIBE ESTA ATENCION Y/O TRATAMIENTO. 4 USTED TIENE EL DERECHO DE SABER QUE SU INFORMACION MEDICA Y TRATAMIENTO SOBRE SU ENFERMEDAD ES TOTALMENTE CONFIDENCIAL. 5 USTED TIENE EL DERECHO DE SABER EL NOMBRE DEL MEDICO QUE ESTA A CARGO DE SU CUIDADO MEDICO. USTED TAMBIEN TIENE EL DERECHO DE CONOCER LOS NOMBRES DEL PERSONAL QUE CUIDA DE USTED EN LA CLINICA. 6 USTED TIENE EL DERECHO DE CONOCER LAS CERTIFICACIONES Y ANOS DE EXPERIENCIA DE SU MEDICO. ASI COMO SU EXPERIENCIA EN LA REALIZACION DE DETERMINADOS PROCEDIMIENTOS. USTED TAMBIEN TIENE EL DERECHO DE CONOCER EL FUNDAMENTO DE LA CLINICA Y LA EXPERIENCIA EN LA PRESTACION DE DETERMINADOS SERVICIOS Y PARA RESOLVER LAS QUEJAS. 7 USTED TIENE EL DERECHO DE NEGARSE O ESTAR DE ACUERDO A PARTICIPAR EN CUALQUIER ESTUDIO O EXPERIMENTO SOBRE SU ESTADO MEDICO. 8 USTED TIENE EL DERECHO DE RECIBIR RESPUESTA RAPIDA Y RAZONABLE AL SOLICITAR NUESTROS SERVICIOS SIN MIEDO A SER DESCRIMANDO. 9 USTED TIENE EL DERECHO A CONOCER LOS SERVICIOS QUE PROVEEMOS Y SU COSTO. USTED TAMBIEN TIENE EL DERECHO A CONOCER EL NOMBRE DE LOS SEGUROS MEDICOS CON LOS CUALES PARTICIPAMOS. 10 USTED TIENE EL DERECHO A REVISAR SU CUENTA MEDICA Y DE HACER CUALQUIER PREGUNTA QUE USTED CREA NECESARIA AL RESPECTO.

5 RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE EL CUIDADO MEDICO ES MEJOR CUANDO EXISTE UNA RELACION MUTUA DE CONFIANZA Y ABIERTA ENTRE EL PACIENTE Y EL PERSONAL QUE CUIDAN DE SU SALUD. EN NUESTRA CLINICA HAREMOS TODO EL ESFUERZO POSIBLE PARA QUE USTED RECIBA EL MEJOR CUIDADO MEDICO Y PARA QUE ESTO SE PUEDA LLEVARSE ACABO NECESITAMOSR QUE USTED Y SU FAMILIA SEAN RESPONSABLES DE LO SIGUIENTE. 1 PROVEER INFORMACION EXACTA ACERCA DE SU ENFERMEDAD Y TODO SU HISTORIAL PERTINENTE. 2 HACER PREGUNTAS CUANDO SEA NECESARIO ASI PODRA ENTENDER MEJOR SU PROBLEMA DE SALUD E IGUAL EL PLAN PROPUESTO POR SU MEDICO. 3 SEGUIR COMPLETAMENTE EL PLAN MEDICO ACORDADO ENTRE USTED Y SU DOCTOR. 4 CONSIDERAR Y RESPETAR LOS DERECHOS DE OTRAS PERSONAS. 5 SEA CORDIAL 6 PROVEER AL CVHS INFORMACION CORRECTA PARA LAS RECLAMACIONES AL SEGURO MEDICO Y TRABAJAR CON EL CVHS PARA CUANDO SEA NECESARIO HACER ARREGLOS DE PAGO Y ASI CONTINUAR OFRECIENDO EL MEJOR CUIADO MEDICO POSIBLE A UN BAJO COSTO. LE ANIMAMOS A QUE SE COMPROMETA CON EL CUIDADO DE SU SALUD Y CON LAS DECISIONES HECHAS POR SU MEDICO PARA QUE ASI PUEDA DESARROLLAR BUENOS HABITOS DE SALUD. DESEAMOS NOS COMUNIQUE SI TIENE ALGUNA PREOCUPACION ACERCA DEL CUIDADO DE SU SALUD O SUS TRATAMIENTOS. POR FAVOR HABLE CON SU MEDICO. EL CVHS LE ANIMA A QUE USTED Y CUALQUIER MIEMBRO DE SU FAMILIA REPORTE CUALQUIER PREOCUPACION EN RELACION AL USO DE MEDICAMENTOS Y EL CUIDADO DE SALUD A SU MEDICO.