Programa De Ayuda Economica

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1 Programa De Ayuda Economica Estamos Aquí Para Usted Cuando Usted Nos Necesita Más. Marshall Medical Centers provar el servicio de buen Saluda usted y su familia. Ayuda financiero. Financiero ed dominate a resolver nuestra mission. Califico? Complete la aplicación y los documentos que demuestran la resedencia, renta y otros recursos determiner si uste califica. Si usted necesita ayuda con esta aplicación. Llame Lunes Viernes 7:30-5: Brittany Road Guntersville, AL (256) Como Aplico? La aplicación completa mande con documentos: Marshall Medical Centers Attn: Financial Assistance 227 Brittany Road Guntersville, Alabama Los Documentos Con Su Aplicación Prueba de resedencia (como lecensia de manajar, o un bil de luz o agua) Talon de un Cheque Documentacion de Impuestos: Federales de Año Pasado W Hoja de su employee de su trabajo Talones de su cheques Hoja de persona que de ayuda Hoja de que usted recibe Estampillas de Comida O otra ayudas

2 Proceso De Aprobacion Basado sobre la informacion proporccione satisfaga permiten seis semanas que haran una determinacion. Eligiblidad de determinacionde agar es por la Federal Poverty Income Guidelines, La coleccion continuata en su cuenta hasta documentacion reqerida se vuelva a Marshall Medical Centers. Si el documentation si mira qu es falso de cual que porcion tenemos la derecha de no pagar la cuenta. *Este programa on incluye a el doctor o otras cuentas aparte de la hospitalo médicos de medicina de la emergencia. Haga clic en este enlace para una lista completa de nuestros médicos de medicina de la emergencia. Recomendaciones Y Instrucciones El siguiente es una aplicación de tres (3) paginas para ayuda financiera para servicio que hay proveido por Marshall Medical Centers. Informacion que usted dar nos ayuda da dererminacion. Toda documentacion tiene que estar completados. (*Si no incluye toda la informacion, tendra que pagar toda la cuenta.) Mande la aplicación completa a la direccion abajo de esta hoja. Los formularios tienes que estar completados y mandao denteo de 21 dias. Al recibir la aplicación completa, le notificaremos a uste por escrito de la condicion de su aplicación. Gracias por usando Marshall Medical Centers. Si necesita ayud con esta aplicación, por favor llame Patient Financial Services: Marshall Medical Center North ( ) Marshall Medical Center South ( )

3 APLICACION PARA AYUDA FINANCIERA Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Direccion de Paciente: Cuantos años ha vivido alli: Numero(s) de telefono: Numero seguro social: Persona Responsible Para Pagar: Fecha de Nacimiento de Persona Responsible: Direccion de Correro de Persona Responsible: Nombre(s) de Personas en la Familia: EMPLEO Esta trabajando usted? Si, si trabajo ( ) No, no trabajo ( ) Escriba donde trabaja o ultimo trabajo que hizo: Donde trabaja del paciente Direccion Telefono Lo que hace - Posicion Numero de años trabajando alli Donde trabaja la Responsible Direccion Telefono Lo que hace - Responsible Numero de Años Trabajando alli Escribe porque usted esta solicitando Ayuda Financiera. (Incluye, la salud, una incapacidad, la muerte, divorcido, etc.,.) Aplicación: Página 1 of 3

4 DECLARACION DE INGRESOS Y RECURSOS INGRESOS: PACIENTE ESPOSO(A) Y/O PERSONA RESPONSABLE PARA PAGAR Salario (mensual) Seguro Social SSI/Incapacitado Jubilación Negocio Cupones de Alimentos Otros Ingresos TOTAL DE LOS INGRESOS: RECURSOS: (Cuánto vale cada recurso) PACIENTE ESPOSO(A) Y/O PERSONA RESPONSABLE PARA PAGAR Cuenta de Cheques Cuenta de Ahorros Otra Propiedad Otro Está pagada la casa? Sí ( ) No ( ) Compra la casa? Rentando? Cantidad del Pago $ GASTOS CADA MES: Casa $ Comida $ Seguranza $ Apoyo para los Hijos $ Préstamo de Carro $ Tarjetas de Crédito $ Préstamo de Terreno $ Medico/Dental $ Utilidades $ Medicinas $ ** Para el uso interno sólo** Monthly Income$ Monthly Expenses$ Difference$ Aplicación: Página 2 of 3

5 DOCUMENTOS SECUNDARIOS: LEA CON CUIDADO Para poder dar su aplicación la consideración más completa que podemos, usted TIENE QUE entregar los documentos siguientes. Usted puede usar esta hoja y la parte a la espalda de esta hoja y incluir otros documentos. Documentación de los ingresos (incluye talons de cheque(s) de pago, cupones de alimentos, etc.). Documentación de Impuestos Federales del Año Pasado o W-2. Declaración de la cuenta de Tarjeta de Crédito de este mes o el mes pasado. Prueba de residencia (como licencia para manejar, etc.) (*Puede utilizar el fondo o la espalda de esta forma, o incluir fijaciones en su respuesta.) Yo entiendo que la información que yo proveo sera verificada y repasada por los Departamentos de Seguridad del Estado y Federal y otros si requieren. Certifico que la información que proveo es verdad y correcta. Firma: Firma del Suplicante Fecha : **Si no prove la documentación, la negará la Ayuda Financiera. TIENE QUE completar la aplicación y devolverla a la dirección en la primera página dentro de 21 dias. Aplicación: Página 3 of 3

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